O Hospital Psiquiátrico Åsgård, em Tromsø, na Noruega, é uma instalação com uma aparência bastante consumida pela passagem do tempo, com seus prédios desproporcionalmente amplos conforme a arquitetura institucional da era da Guerra Fria, e, em termos de sua localização geográfica, dificilmente poderia estar localizado mais longe dos centros da psiquiatria ocidental. Tromsø fica a 215 milhas ao norte do Círculo Ártico, com turistas que lá vão durante os meses de inverno para desfrutar de um vislumbre da aurora boreal. No entanto, é nesse remoto posto avançado, em um andar que fica em um hospital fechado, mas que foi recentemente remodelado, que se pode encontrar um sinal surpreendente na porta da enfermaria: “medikamentfritt behandlingstilbud”.A tradução para o português seria: ‘tratamento livre de medicação‘.
Trata-se de uma iniciativa que o Ministério da Saúde norueguês ordenou que seja criada em todo o país, por meio de suas quatro autoridades regionais de saúde.
A placa com o título – tratamento livre de medicação – não capta precisamente a natureza dos cuidados prestados ali. Essa é uma enfermaria para pacientes psiquiátricos que não querem tomar medicações psiquiátricas, ou que querem ajuda para diminuir o uso de tais drogas. O princípio que governa esta ala, que tem seis leitos, é que os pacientes devem ter o direito de escolher o seu tratamento, e que o cuidado deve ser organizado em torno dessa escolha.
“É uma nova maneira de pensar”, disse Merete Astrup, diretora da unidade sem medicação. “Antes, quando as pessoas queriam ajuda, era sempre com base no que os hospitais queriam, e não no que os pacientes queriam. Nós estávamos acostumados a dizer aos pacientes: ‘Isto é o que é melhor para vocês.’ Mas agora estamos dizendo a eles, ‘o que vocês realmente querem?’ E eles podem dizer: ‘Eu sou livre; posso decidir’. ”
Estando localizada bem longe dos centros de poder na psiquiatria ocidental, essa ala pode ser vista como uma “trincheira” para mudanças profundas, disse Magnus Hald, chefe de serviços psiquiátricos no Hospital Universitário do Norte da Noruega. “Temos de considerar a perspectiva do paciente como tão valiosa quanto a perspectiva do médico. Se os pacientes dizem que é isso o que eles querem, isso é bom o suficiente para mim. Trata-se de ajudar as pessoas a avançar em suas vidas da melhor maneira possível, e devemos ajudar as pessoas a continuar com o uso de drogas se é isso o que elas querem, e se elas querem cantar uma canção livre de drogas, devemos estar apoiando a elas. Devemos fazer com que isso aconteça. ”
Como era de se esperar, essa iniciativa, que há muito vem sendo preparada, está a incomodar a psiquiatria norueguesa. É uma história de muitas dimensões: a organização política bem-sucedida dos grupos de usuários; as respostas negativas dos psiquiatras acadêmicos; os debates sobre os méritos das drogas psiquiátricas; e um esforço – sobretudo em Tromsø, mas também em outras regiões do país – para repensar a assistência psiquiátrica.
“O debate é muito parecido com o que você vê quando há uma mudança de paradigma ameaçando acontecer”, disse Hald.
A voz do usuário é ouvida
A portaria do Ministério da Saúde para o tratamento sem remédios é o resultado de anos de luta e pressão de cinco organizações de usuários, que se reuniram em 2011 para formar Fellesaksjonen para Medisinfrie Behandlingsforlop (Ação Conjunta para Tratamento Livre de Drogas em psiquiatria). O que é particularmente notável nessa portaria é que ela exigiu que o ministério da saúde superasse as objeções da corporação médica, e que ouvisse os argumentos de um grupo de pessoas que geralmente têm pouca posição política na sociedade.
Quando perguntei aos líderes dos grupos de usuários sobre isso, eles falaram – com algum orgulho – de uma cultura política na Noruega que se esforça para ser inclusiva de todos os grupos. Esta prática vem evoluindo há décadas, e vários se referiram a uma mudança na lei do aborto como um momento crucial nessa transformação de sua sociedade.
Antes de 1978, uma mulher que procurava um aborto tinha que se candidatar a uma comissão de dois médicos para ter a permissão de interromper a sua gravidez, com a solicitação feita por seu médico. Se casada, o marido teria que dar o seu consentimento. No entanto, com um forte movimento feminista empurrando para a mudança, naquele ano a Noruega aprovou a lei Aborto por Demanda, que deu à mulher o direito de fazer essa escolha.
Nesse mesmo ano, a Noruega aprovou uma Lei de Igualdade de Gênero, que afirmava que mulheres e homens deveriam ter oportunidades iguais em educação, emprego e promoção cultural e profissional. Hoje, as leis de igualdade de gênero exigem que cada gênero represente pelo menos 40% dos membros dos comitês oficiais, das diretorias das empresas públicas e dos órgãos governamentais locais. Na mesma linha, os sindicatos mantiveram-se forte na Noruega, e as empresas hoje devem realizar reuniões anuais com os seus empregados para discutir suas operações empresarias e como elas podem ser melhoradas.
Tudo isso fala de um país que está determinado a criar uma sociedade onde as vozes de todos os seus cidadãos possam ser ouvidas, e essa ética se espalhou para os cuidados de saúde. Tornou-se habitual para os hospitais e outros prestadores de cuidados de saúde criar ‘conselhos de usuários’, com a compreensão de que “os usuários devem ter uma voz e devem ser ouvidos”, disse Håkon Rian Ueland, líder do Nós Devemos Superar – um grupo de sobreviventes da psiquiatria. “E isso não é apenas em cuidados psiquiátricos. Os usuários e os familiares dos usuários em todas as áreas da medicina devem ser ouvidos. ”
Se por um lado isso criava um solo fértil para o surgimento de grupos de usuários em psiquiatria que teriam acesso a políticos e ao ministério da saúde, por outro lado o seu potencial poder político foi atenuado pelo fato de que os vários grupos tinham filosofias diferentes sobre a psiquiatria e os méritos de seus tratamentos. Por um lado, houve Nós Devemos Superar. Fundado em 1968, pode ser melhor descrito enquanto um grupo de sobreviventes psiquiátricos, com a intenção de lutar – como o próprio nome indica – pelos direitos civis dos ‘ex-pacientes’. Por outro lado, há grupos mais moderados como Mental Helse, que com seus 7.500 membros, é a maior organização de saúde mental na Noruega. Durante muito tempo, essas diferenças tornaram difícil para os grupos de usuários pressionarem com sucesso o governo para a mudança.
“Nós não concordamos em nada”, disse Anne Grethe Terjesen, líder da LPP, uma associação nacional para famílias e ‘cuidadores’ em saúde mental. “Então o governo diz, ‘vocês querem isso, mas há outros que querem outra coisa.’ Isso permitiu que eles nos ignorassem.”
No entanto, durante os últimos 15 anos, todos os grupos de usuários assistiram com consternação como um aspecto particular da psiquiatria moderna – um aumento no tratamento forçado – havia tomado posse na Noruega. Pelo menos um estudo descobriu que a Noruega tem a maior taxa de tratamento forçado de qualquer país na Europa, e tais ordens compulsórias acompanham os pacientes após a sua alta, o que os grupos de usuários consideram vergonhoso e horrivelmente opressivo. Hoje, as equipes ambulatoriais chegam ao domicílio de uma pessoa para garantir o cumprimento de uma ordem para tomar medicamentos, que podem ser para a ‘vida’, disseram os líderes dos grupos de usuários.
“Esse é o problema” – disse Terjesen. “Uma vez que eles tenham escrito que você tem que usar a medicação, é muito, muito difícil sair dessa ordem. Se você disser que não quer, pode queixar-se a uma comissão, mas a maioria perde lá. ”
Overrein, um líder de um grupo de usuários chamado Aurora, adiciona: “Eu nunca ouvi falar de um paciente vencedor” em uma audiência.
Em 2009, Grete Johnsen, ativista de saúde mental de longa data, se uniu a outros ativistas para escrever um manifesto para a mudança intitulado Cooperação para a Liberdade, Segurança e Esperança. “Queríamos criar uma alternativa à psiquiatria”, disse ela. “Queríamos criar algo nosso. Nosso objetivo era criar um lugar, ou um centro, com liberdade e sem tratamento forçado, e sem a medicação como eixo organizador da assistência “.
Em um tempo baste curto, cinco organizações diversas uniram-se para forçar os políticos e as autoridades sanitárias para tal mudança. Muito parecido com Mental Helse, LPP é uma organização mais moderada. O Aurora, Nós Devemos Superar, e o Águia Branca se colocam no mais extremo do espectro psiquiátrico-sobreviventes.
“Os grupos são muito diferentes, e por isso foi preciso um pouco de discussão sobre como dizer as coisas, como chegar a diferentes níveis de governo, e como escolher a melhor pessoa para encontrar uma mensagem unida e unificada, ” disse Ueland.
Embora os grupos estivessem focados em acabar com o tratamento forçado com drogas, eles não pensaram que pudessem atingir esse objetivo, e por isso se concentraram em conseguir que o governo apoiasse o tratamento ‘livre de medicação’ para aqueles que não queriam tomar os remédios. Este não era um pedido tão radical, pois se encaixava no princípio de que os hospitais e outros prestadores de cuidados de saúde deveriam ouvir os grupos de ‘usuários’ e desenvolver cuidados que respondessem aos seus desejos. A partir de 2011, o Ministro da Saúde começou a publicar uma ‘carta’ a cada ano, informando as quatro autoridades regionais de saúde do país para que criassem pelo menos algumas vagas que pudessem fornecer tais cuidados. No entanto, ano após ano, as cartas do ministro foram regularmente ignoradas pelas quatro autoridades, disse Terjesen.
“Eles não queriam ouvir. Os hospitais não estavam fazendo nada. Nada acontecia. Estávamos muito frustrados. Ninguém na Noruega parecia se importar. ”
E então, ela disse, “algo aconteceu.”
O “algo” foi uma cascata de notícias negativas sobre o estado da psiquiatria na Noruega. Havia histórias sobre ‘coisas ilegais acontecendo nas enfermarias psiquiátricas’ e como ‘as camisas de força estavam sendo usadas com tanta frequência’, disse Ueland. Um estudo relatou que o tratamento forçado era 20 vezes mais comum na Noruega do que na Alemanha. E os resultados para pacientes psiquiátricos também não eram particularmente bons.
“Tivemos sorte”, disse Terjesen. “O tratamento não era bom. Se o tratamento tivesse sido muito bom, teria sido mais difícil. Mas tudo vindo do governo agora é que não temos bons resultados, as pessoas estão morrendo cedo, estamos usando muito dinheiro, os usuários não estão satisfeitos, o pacote inteiro não é bom. O ministro diz que não podemos ter isso.“
Em 25 de novembro de 2015, o ministro norueguês da Saúde, Bent Høie, emitiu uma diretriz que transformou efetivamente a ‘recomendação’ contida em cartas anteriores em uma ‘ordem’. As quatro autoridades regionais de saúde do país, em ‘diálogo com organizações de usuários’ necessitavam criar um plano para ‘medidas de tratamento sem drogas’.
“Muitos pacientes em cuidados de saúde mental não querem tratamento com medicamentos”, escreveu ele. “Devemos escutá-los e levá-los a sério. Ninguém será forçado a tomar medicação, na medida em que hajam outras maneiras de fornecer os cuidados necessários e tratamento. Penso que a criação de um tratamento sem drogas está demasiado lenta e, por conseguinte, solicito a todas as autoridades sanitárias regionais que estabeleçam esta oferta (de tratamento sem drogas) até 01 de junho de 2016. ” Além disso”, disse ele, “as autoridades deverão oferecer uma redução planejada da terapia da droga para aqueles pacientes que a quiserem.”
O Ministério da Saúde demarcou o terreno. Essa iniciativa se encaixava com um objetivo maior que Høie havia definido em uma de suas primeiras cartas. “Vamos projetar um sistema de saúde que coloque o paciente no centro. . . O que envolve dar-lhes direitos. . . Os direitos dos pacientes devem ser reforçados “.
A resistência vinda da Psiquiatria
Os líderes de Fellesaksjonen falam hoje sobre como isso foi algo ‘corajoso’ da parte de Høie, e como ele mostrou que ele era ‘uma pessoa que escuta’. Mas eles também sabiam que essa portaria ministerial, que levantava questões sobre os méritos dos antipsicóticos e outras classes de drogas psiquiátricas, iria agitar a oposição vinda de muitos cantos da psiquiatria. O que provou ser o caso. Nenhuma autoridade regional cumpriu o prazo de 1 de junho de 2016 e, em muitos setores da psiquiatria norueguesa, psiquiatras se manifestaram em feroz oposição ao Ministro. Tor Larsen, professor de psiquiatria na Universidade de Stavanger, publicamente ridicularizou-o chamando a sua iniciativa de “erro gigantesco”.
“Tratamento livre de drogas não é apenas uma má ideia, mas simplesmente pode acabar sendo uma introdução de negligência sistemática na psiquiatria norueguesa. E, na pior das hipóteses, vidas perdidas “, escreveu ele. “Aqueles mais seriamente doentes muitas vezes não têm compreensão de sua doença. . . (Eles) não se veem como doentes. A liberdade de escolha que o ministro da saúde quer agora impor levará assim a que muitas pessoas gravemente doentes sejam privadas do direito ao melhor tratamento possível “.
Estes eram os argumentos centrais repetidamente feitos pelos psiquiatras noruegueses contra a iniciativa: as drogas são eficazes; não há tratamentos não-medicamentosos que tenham demonstrado ser eficazes para a psicose; e os pacientes que não querem os medicamentos não entendem que estão doentes e que precisam dos medicamentos.
Esta iniciativa “criará uma atitude que apoia em grande parte um ceticismo pronunciado sobre a terapia medicamentosa”, escreveu Jan Ivar Røssberg, professor de psiquiatria na Universidade de Oslo, em Aftenposten, o maior jornal da Noruega. “Meu medo é que a medida vai significar que as pessoas com transtornos psicóticos venham atrasadas para o tratamento ideal que se sabe que funciona. . . Eu não posso ser responsável pelo ensino de psiquiatria na Universidade de Oslo que apoie este desenvolvimento ” de tratamento sem medicação”.
O debate prosseguiu desde então e, depois de Tromsø ter aberto a sua sala livre de medicamentos no início de janeiro, permaneceu a questão de saber se outras autoridades territoriais iriam aderir ao espírito da diretiva do ministério da saúde. Por sua vez, a Associação Psiquiátrica Norueguesa decidiu oficialmente “manter uma mente aberta” e abordar o tema em sua reunião anual. “Os antipsicóticos funcionam?”, escreveu Anne Kristine Bergem, presidente da Associação. – “Ou não tem o efeito que acreditamos ter? “
O Donald Trump da Antipsiquiatria
A Associação identificou a questão científica no centro desta iniciativa. O tratamento forçado significava o uso involuntário de antipsicóticos. E com a controvérsia em curso, uma organização sem fins lucrativos, Stiftelsen Humania, se juntou com Fellesaksjonen para organizar um debate público sobre essa iniciativa, que foi realizada em 8 de fevereiro último, em Oslo. Eles o intitularam: “Qual é a base de conhecimento para o tratamento com ou sem o uso de drogas psicotrópicas?”
“Eu gostaria de ver isso argumentado”, disse Ueland, na tarde anterior ao debate. “Eles dizem que querem a prova de que as alternativas funcionam. Eu digo, ‘por que você não fornece provas de que seu tratamento funciona? Eu li um monte de artigos e um monte de livros, e eu ainda não vi provas de que seus medicamentos funcionam. Tenho visto provas de que eles fazem as pessoas se sentirem doentes, que lhes tiram as emoções, que tratam os sintomas, mas me deem a prova de que trabalham na psicose, que trabalham no que chamam de esquizofrenia. Sente-se lá com a gente e diga-nos que nós não podemos ter o tratamento sem drogas. ”
O líder da Stiftelsen Humania é Einar Plyhn, um empresário cuja a empresa, Abstrakt Forlag, publica textos acadêmicos. Ele veio para esta batalha depois de sofrer a perda de sua esposa e de seu filho devido ao seu suicídio, nenhum deles havia encontrado alívio vindo da psiquiatria. “Minhas experiências com dois lutos por suicídio me levaram a uma enfermaria psiquiátrica, onde o único tratamento que recebi foi medicação e ECT”, disse ele. “Depois de deixar de tomar todos os remédios, comecei a publicar livros críticos à psiquiatria e organizando conferências”.
Um dos livros que publicou foi uma tradução norueguesa de Anatomia de uma Epidemia. Nesse livro, eu tinha escrito sobre os efeitos a longo prazo dos antipsicóticos (concluindo que a pesquisa mostrou que, no geral, eles pioram os resultados de longo prazo), e por isso Plyhn tinha pedido que eu falasse nesse debate. Os outros oradores foram Ueland, Røssberg e Jaakko Seikkula, que apresentaram sobre a terapia de diálogo aberto no norte da Finlândia (onde pacientes psicóticos não são regularmente colocados em antipsicóticos). Magnus Hald fazia parte do painel.
O debate teve lugar na Litteraturhuset de Oslo e, meia hora antes das portas do auditório se abrirem, havia uma grande multidão de pessoas esperando para entrar, evidência de como a iniciativa ‘sem medicação’ despertou um interesse público considerável. O auditório rapidamente se encheu, com uma sala adjacente totalmente lotada igualmente, onde as pessoas podiam assistir ao debate em vídeo que estava sendo transmitido pela Internet. A audiência incluía profissionais de saúde mental, membros de organizações de usuários e um ou mais representantes da indústria farmacêutica.
Ueland falou primeiro, lendo um poderoso blog de uma mulher de 25 anos em uma enfermaria que descreveu o trauma de ser tratada com força. Então foi a vez de Røssberg, e, é justo dizer, ele veio pronto para a batalha.
Røssberg disse que três dos grupos de usuários eram organizações ‘antipsiquiátricas’; argumentou que não havia terapias não medicamentosas que houvessem sido comprovadamente eficazes enquanto tratamentos de curto prazo para a psicose; e criticou os artigos publicados de Seikkula sobre Diálogo Aberto como sendo cientificamente inúteis. Ele me descreveu como o “Donald Trump da Antipsiquiatria”, e enquanto eu não tinha certeza da analogia que estava sendo feita, todos entenderam que não era um elogio. Ele então apontou para o estudo TIPS da Noruega como prova de que os antipsicóticos proporcionavam um benefício a longo prazo.
Esse estudo foi desenhado para testar o benefício da detecção precoce de um ‘primeiro episódio de psicose não afetiva’. Um grupo amostral teve uma ‘duração de psicose não tratada’ de 5 semanas antes de entrar no tratamento, versus 16 semanas para o grupo de comparação. Ambos os grupos foram tratados convencionalmente com antipsicóticos e seguidos durante 10 anos. No final desse período, entre os pacientes ainda vivos e no estudo, 31% no grupo de tratamento inicial estavam em recuperação, contra 15% no grupo de 16 semanas. Se antipsicóticos piorassem os resultados a longo prazo, argumentou Røssberg, então o grupo de tratamento precoce – porque tinham 11 semanas de exposição adicional a antipsicóticos – deveria ter se saído pior.
“Se você tomar uma pílula que mostra que você irá ter um mau prognóstico, então se você tiver um começo mais cedo com uma pílula, você deve ter um pior resultado. Está claro? “, Ele disse.
Eu apresentei a seguir, contando a história da ciência que eu tinha publicado em Anatomia de uma Epidemia (e desde então sendo atualizada), e então Seikkula revisou o programa do Open Dialogue, com seus bons resultados de longo prazo. O debate do painel foi na maior parte mais do mesmo, com Hald adicionando seus pensamentos à confusão. Ele levantou uma pergunta que parece ressoar em cada psiquiatra.
“Há muitos pacientes que a psiquiatria pensa que não precisam dos medicamentos”, disse ele. “Mas não sabemos quem são eles. E uma vez que não sabemos quem são, poderíamos optar por não dar qualquer medicação, ou poderíamos optar por dar os medicamentos a todos. A psiquiatria escolhe dar todos os medicamentos. Damos neurolépticos às pessoas que vemos que não melhoram com seus sintomas psicóticos. Mas eles continuam recebendo neurolépticos. Então, como é que eles continuam recebendo neurolépticos se não sentem melhoras? ”
Posteriormente, perguntei a Plyhn o que ele pensava sobre o debate. Eu estava um pouco desanimado, em grande parte porque eu pensei que tinha sido mostrado uma vez mais quão difícil é ter uma discussão pública sobre os méritos das drogas psiquiátricas, mas Plyhn teve uma visão mais longa. As mudanças no pensamento social – o que é necessário para que esta iniciativa sem medicação ganhe apoio público – vêm lentamente.
“Minha impressão é que há uma preocupação crescente entre alguns psiquiatras, psicólogos e enfermeiros sobre como a evidência baseada no uso crescente de drogas psicotrópicas realmente é”, disse ele. “Com as conferências que tivemos, esperamos contribuir para alguns repensar” o seu uso.
O estudo TIPS em revisão
Após o debate, lamentei não ter encontrado tempo para discutir o estudo TIPS em detalhe, dado que Røssberg apresentou-o como evidência da eficácia a longo prazo dos antipsicóticos. O estudo foi concebido para avaliar a eficácia do tratamento precoce, em vez dos efeitos a longo prazo desses fármacos, e, embora existissem doentes em ambos os grupos que deixaram de tomar antipsicóticos, não houve relato de resultados de 10 anos agrupados por uso de medicação. Também havia razões para questionar se o grupo de tratamento precoce apresentou melhores resultados. O grupo de comparação era formado por pessoas mais velhas e mais gravemente doentes no início do estudo, embora a sua sintomatologia fosse semelhante ao do grupo de tratamento precoce de 10 anos e uma maior porcentagem neste grupo estava ‘vivendo independentemente’ no final do estudo. Mas indo mais direto ao ponto, os resultados no grupo do tratamento precoce, que enfatizaram o uso imediato e a longo prazo dos antipsicóticos, não indicaram a forma eficaz da assistência.
Esse foi um estudo de pacientes mais jovens experimentando um primeiro episódio de psicose, e muitas vezes esses episódios podem desaparecer sozinhos com o tempo. Havia 141 pacientes no grupo de tratamento inicial, e, no final de 10 anos, aqui estavam seus resultados coletivos:
- 12 morreram (9%)
- 28 tinham haviam abandonado o tratamento e por isso não mais acompanhados (20%)
- 70 ainda estavam no estudo e não se recuperaram (50%)
- 31 estavam ainda no estudo e tinham se recuperado (22%)
Em outras palavras, uma vez que os resultados para os pacientes que morreram ou foram perdidos para o tratamento forem adicionados aos achados, quase 80% deles não se saíram bem (se perder o tratamento for visto como um mau resultado). Esses resultados contrastam com os resultados a longo prazo com a terapia de Diálogo Aberto no norte da Finlândia, onde ao fim de cinco anos 80% estão trabalhando ou de volta à escola, assintomáticos e fora de antipsicóticos. Fico pensando que bem que eu poderia ter preparado um slide comparando os dois, e perguntado ao público norueguês qual dos dois programas eles prefeririam abraçar.
Esses dados por si só teriam permitido uma discussão pública mais interessante, mas depois, algumas semanas a seguir, foi publicado um estudo que acrescentou novas informações sobre o estudo TIPS. Para obter uma visão do processo de recuperação, os pesquisadores do TIPS – uma equipe que incluiu Tor Larsen da Universidade de Stavanger – entrevistaram uma amostra de 20 pacientes ‘totalmente recuperados’ de seu programa. Enquanto muitos dos 20 disseram que pensavam que os antipsicóticos foram úteis durante a fase aguda do tratamento, o uso a longo prazo foi “considerado como comprometendo a contribuição do esforço individual na recuperação” e foi “percebido como uma redução da probabilidade de recuperação funcional”, os pesquisadores relataram.
Sete dos 20 pacientes totalmente recuperados se recusaram a tomar antipsicóticos desde o início e, portanto, “nunca usaram” as drogas. Outros sete tinham parado de tomá-las, significando que 14 dos 20 pacientes completamente recuperados entrevistados para o estudo estavam fora dos antipsicóticos. Røssberg havia citado o estudo TIPS como uma evidência que argumentava contra a iniciativa sem remédios, mas esses dados de resultado falavam de “recuperação total” em pacientes tratados inicialmente sem antipsicóticos e em pacientes que foram deixando de tomar os medicamentos – as formas gêmeas da assistência que a iniciativa se destina a fornecer.
Repensando os medicamentos psiquiátricos
Conforme o debate revelou, a implementação da diretiva do Ministério da Saúde sem remédios está em fluxo. Em Tromsø, onde Magnus Hald é o diretor de serviços psiquiátricos, a autoridade sanitária regional abriu uma enfermaria dedicada a esses cuidados. No resto do país, as autoridades sanitárias regionais dispõem de camas individuais para atendimento sem remédio e, na maior parte, reservam os seis leitos para pacientes não psicóticos, o que significa que a iniciativa ainda não está servindo de alternativa ao tratamento forçado com antipsicóticos.
Mesmo assim, a diretiva é um mandato para a mudança e, no dia seguinte ao debate, dirigi-me com Einar Plyhn e Inge Brorson, um dos membros do conselho de administração da Stiftelsen Humania, ao Hospital Lier, a 25 milhas a sudoeste de Oslo, que é do Grupo no Vestre Viken Trust desenvolvendo tratamento livre de medicamentos para as regiões da Autoridade Sanitária Sul e Oeste. Brorson costumava trabalhar para o trust que opera em vários hospitais psiquiátricos e presta serviços a uma região com cerca de 500.000 habitantes (cerca de 1/10 da população norueguesa), e ele tinha ajudado a suscitar o interesse na iniciativa, incentivando os psiquiatras e as equipes de saúde para a investigação da literatura médica sobre os efeitos a longo prazo de drogas psiquiátricas.
O psicólogo Geir Nyvoll, que liderou o encontro, começou por se referir a esse corpo de pesquisas científicas. Ele havia dedicado quatro meses sem trabalhar para poder estudar de perto a literatura de pesquisa para neurolépticos, e então ele e o psiquiatra Odd Skinnemoen apresentaram suas descobertas à clínica. “O conhecimento e a conscientização são a base da mudança”, disse ele. “Aqui é onde estamos.”
Como um primeiro passo para criar essa mudança, a sua organização está desenvolvendo um ‘programa de melhoria contínua’, que tem como título ‘Direito e Uso Reduzido de Medicamentos.’ No âmbito do programa, o pessoal irá prescrever medicamentos psiquiátricos em doses mais baixas; acompanhar cuidadosamente os efeitos secundários das drogas; evitar o uso de medicação quando ‘tratar problemas normais na vida, tais como eventos negativos da vida’, e interromper medicamentos quando eles não estão produzindo um bom efeito.
Em resposta à diretriz do ministro da Saúde, a organização criou uma cama sem medicação no Hospital Lier para pacientes psicóticos e cinco camas em dois outros hospitais para pacientes com transtornos menos graves. Está sendo adotado o princípio de que “os pacientes devem ter o direito de escolher o tratamento sem medicação”, disse o psiquiatra Torgeir Vethe.
“Cada paciente deve ter essa possibilidade. E se um paciente não quer usar a medicação, devemos dar a melhor ajuda que pudermos, mesmo que nós, como profissionais, possamos dizer que o melhor tratamento é que use a medicação. ”
Com esses dois esforços ‘paralelos’ agora em andamento, está se organizando um programa de pesquisa para avaliar a sua eficácia. A esperança é que isso irá fornecer uma melhor ‘base de evidência’ para a iniciativa livre de medicamentos, e para a ‘tomada de decisão compartilhada’ com os pacientes. “Então estamos nos perguntando, estamos no limiar de algo novo?”, perguntou o psicólogo Bror Just Andersen.
Nas regiões Sul e Oeste foi desenvolvido um registro de pesquisa para o que chamam de terapia de exposição basal, introduzida em 2007, com o objetivo de reduzir a polifarmácia em pacientes ‘resistentes ao tratamento’. A crença por trás dessa terapia é que os hospitais “super-regulam” os pacientes psiquiátricos, o que significa que os funcionários estão constantemente controlando seu comportamento e ajudando-os a evitar situações que provocam uma “ansiedade catastrófica existencial”, disse o psicólogo Didrik Heggdal. Com terapia de exposição basal, o objetivo é o oposto. Eles “sub-regulam” os pacientes, forçando-os a procurar pessoal quando eles querem ajuda e encorajando-os a enfrentar sua ansiedade existencial.
“Damos liberdade ao paciente”, disse Heggdal. “O nível de controle é extremamente baixo na ala. Tratamos o paciente como um adulto, como um igual e com o respeito por uma pessoa que está lá para trabalhar consigo mesma. Estamos aqui para ajudá-los a todos nesse trabalho consigo mesmos. E quando fazemos isso, eles mobilizam seus recursos. Não devemos nos surpreender. “
Num estudo de 38 doentes tratados com terapia de exposição basal (14 dos quais tinham um diagnóstico do espectro da esquizofrenia), o uso de antipsicóticos e outros fármacos psiquiátricos diminuiu notavelmente ao longo de 13 meses. Nove dos 26 que entraram no estudo sobre antipsicóticos estavam fora dessas drogas até o final; 7 de 10 em estabilizadores de humor (antiepilépticos) conseguiram interromper com sucesso esses medicamentos.
Vethe, Andersen, Heggdal e outros falaram de como eles pensavam que estavam entrando numa nova era de assistência, era essa que apresentava oportunidades e desafios. Os desafios eram familiares: colegas que são céticos em relação ao que está sendo feito; as expectativas da sociedade de que eles usam antipsicóticos para lidar com pacientes “violentos”; e preocupações que se eles não seguirem os padrões aceitos de cuidado algo dará errado, eles podem acabar em apuros com as autoridades sanitárias. Suas preocupações são muitas, mas a linha de fundo, disseram vários, é que eles sentem que estão se aproximando de “tempos novos e melhores”.
“Tenho 35 anos de atividade como psiquiatra e diretor clínico, e estou muito grato por poder participar da mudança que vem lentamente para a psiquiatria agora, porque era realmente, realmente necessário”, disse o psiquiatra Carsten Bjerke, chefe médico do Hospital Psiquiátrico Blakstad.
Uma Mudança de Paradigma em Completo Giro
Nos últimos anos, o programa Diálogo Aberto em Tornio, na Finlândia, passou a ser visto nos EUA e em outros países como uma terapia que oferece a promessa de tratar os pacientes psicóticos de uma nova maneira, o que pode levar a uma melhoria muito maior a longo prazo. Envolve a prescrição de antipsicóticos de forma cautelosa e seletiva. Talvez não surpreendentemente, o pensamento e as crenças de Magno Hald – e, portanto, a ideologia presente na enfermaria de Tromsø para o tratamento sem medicação – estão intimamente alinhados com a abordagem do Diálogo Aberto.
Hald era amigo íntimo de Tom Andersen, professor de psiquiatria social da Universidade de Tromsø, quem hoje é lembrado como um dos fundadores dos processos ‘dialógico’ e ‘reflexivo’. Eles começaram a trabalhar juntos no final da década de 1970 e, à medida que desenvolveram ‘equipes de reflexão’, incorporaram a abordagem de Milão à terapia familiar – que envolveu ‘pensamento e práticas sistêmicas’ – em seu trabalho. Um princípio-chave desta abordagem, escreveu Hald, é que “as pessoas mudam de acordo com as circunstâncias em torno delas, e uma parte importante dessas circunstâncias consiste na vida familiar na comunidade local”. Os dois viajaram muito, ensinando seus novos caminhos e, durante a década de 1980, desenvolveram um relacionamento com Jaakko Seikkula e a equipe do Open Dialogue em Tornio, na Finlândia.
Nos anos subsequentes, o grupo finlandês foi mais capaz de documentar seus resultados com práticas dialógicas, porque acreditavam em diagnóstico psiquiátrico, ou pelo menos acreditaram no uso de diagnósticos de DSM III, para relatarem os resultados, enquanto que o grupo de Tromsø não, disse Hald. Em Tromsø, eles também não se concentraram tanto em limitar o uso de antipsicóticos, mesmo que Andersen se tornasse “cada vez mais oposto” ao seu uso. “Em termos de não usar drogas, era difícil de praticar isso, e não tínhamos um compromisso real com essa parte”, disse ele.
Mesmo assim, Hald tinha visto pessoas com diferentes tipos de sintomas psiquiátricos se saírem bem sem drogas, e foi essa filosofia e a sua experiência que o fez ansioso para abraçar a diretiva do ministro da saúde. “Para mim, é uma possibilidade de organizar algo que é muito claro. Devemos dar às pessoas a possibilidade de escolher não serem tratadas com neurolépticos quando estão experimentando um grave problema mental. Eu sempre achei que era uma boa ideia. ”
Com Hald entusiasmado com o mandato, a Northern Regional Health Authority deu ao Hospital Universitário do Norte da Noruega um orçamento anual de 20 milhões de coroas norueguesas (US $ 2,4 milhões EUA) para disponibilizar um tratamento de seis leitos, livre de remédios na sua unidade de Åsgård. Esse apoio permitiu que Hald e seu hospital começassem do zero na contratação de pessoal, com Merete Astrup, uma enfermeira psiquiátrica, trabalhando como diretora da ala desde agosto passado. Ela sempre quis trabalhar em um ambiente que proporcionasse aos pacientes o direito de ‘escolher’ se eles queriam tomar medicamentos, e essa atitude agora está presente com todo o pessoal, que será em número de 21, quando a contratação estiver concluída.
“Estou muito feliz por estar aqui e sei que estou trabalhando da maneira que meu coração quer trabalhar”, disse a arte-terapeuta e enfermeira Eivor Meisler. “Eu tenho sonhado em trabalhar sem medicação.”
Tore Ødegård, um enfermeiro psiquiátrico, disse que tinha crescido resistente ao trabalho em unidades onde as pessoas são coagidas regularmente, razão pela qual ele agarrou-se na oportunidade de trabalhar aqui. “Eu discutia com as pessoas para levá-las a tomar suas drogas. Eu fazia parte desse sistema e agora faço parte de um sistema que não tem como objetivo principal dar drogas, mas ajudar as pessoas a lidar com os problemas, e fazer isso sem medicação. Acho isso muito fascinante, e é um privilégio fazer parte disso. ”
E então Ødegård encolheu os ombros: “Mas nós realmente não sabemos como fazer isso ainda. As pessoas querem vir aqui para se livrar das drogas, e isso pode ser uma luta, com diferentes problemas. O psiquiatra dirá: ” ‘Nós não fomos educados para tirar as pessoas de drogas, apenas para adicionar drogas.’ Nós temos que experimentar isso, e aprender a tirar as pessoas de drogas. ”
Um dos funcionários que tem tal experiência é Stian Omar Kistrand. Ele lutou com a toxicodependência de 2001 a 2002, que se transformou em ataques de mania, depressão, pensamentos suicidas e ouvir vozes. Seu próprio caminho para a recuperação, disse ele, veio “da busca da minha história. Eu me dou conta que eu tenho que aceitar tudo, e então eu acordo em uma manhã e o mundo está totalmente diferente. Eu vi uma luz acerca de aceitar tudo no meu passado e a minha vida. ”
Ele vê as pessoas que vêm para esta unidade assistencial através dessa perspectiva. “As pessoas que vêm aqui não querem remédios. Este é o seu desejo mais profundo. Dizemos: ‘você pode vir até nós, queremos você como você é, venha até nós com suas ilusões, sua doença, seus pensamentos e sentimentos e história – tudo é bom’. Nós podemos encontrá-los como eles são. Quando as pessoas experimentam isso, algo essencial acontece. Desaparece a desconfiança e o medo, e é dito para a pessoa, isso está bem. E então a pessoa pode começar a crescer. Essa é a coisa mais importante.”
“A enfermaria ainda não está servindo como uma alternativa ao tratamento forçado com drogas. Os pacientes vêm aqui como referências de outros hospitais e ambientes psiquiátricos, e eles podem ser transferidos para aqui apenas se eles pedirem por este cuidado e seu psiquiatra supervisor concordar com ele. Mas uma vez que estão aqui, eles estão agora em um ambiente centrado no paciente, que lhes dá autonomia. Não há portas fechadas, e eles são livres para verificar se querem ir para casa, se for isso o que eles querem. E enquanto eles estão ficando aqui, eles podem organizar seu tempo como desejarem. Um dia eu estava lá, e os pacientes saíram ao meio-dia para ir às compras na cidade. ”
Os quartos na divisão de seis camas são bastante espartanos, cada um com uma cama de solteiro e uma escrivaninha, como se fosse um dormitório de uma faculdade. As refeições são preparadas em uma cozinha na ala e servidas em uma grande sala comum, onde as pessoas muitas vezes passam o tempo falando, as janelas emoldurando uma paisagem reconfortante do mar e das montanhas cobertas de neve para o oeste. O sol havia feito a sua primeira aparição de inverno apenas uma semana antes de eu chegar, e a luz da tarde agora demorava horas, banhando as montanhas em um suave brilho rosa.
Os programas terapêuticos fazem para do dia que se desenrola de uma forma bastante preguiçosa, e muito amável. Sessões de terapia reflexiva, caminhadas diárias pelo ar frio, e exercício em um ginásio no andar inferior, fazem parte de uma programação semanal. Na medida em que esta ‘terapia’ ocorre, os pacientes escrevem seus próprios relatos de como foi, o que se torna parte de seus registros de saúde.
“Isso nos dá uma visão muito melhor da perspectiva do paciente”, disse Dora Schmidt Stendal, uma enfermeira psiquiatra e arte-terapeuta. “Normalmente (em espaços anteriores), eu escrevia um relatório de uma conversa, e eu pensava que eu estava transmitindo a voz de meus pacientes, mas a voz dos pacientes em seus próprios termos é muito diferente. Devemos respeitar seu mundo quando eles têm a oportunidade de se expressar livremente. Esta documentação nos torna mais conscientes de suas perspectivas.”
Os pacientes também conseguem ver o que os terapeutas escrevem. “Você tem que pensar com muito cuidado sobre o que você escreve”, disse Dora Stendal. “Os pacientes podem não concordar, e então você pode ter uma conversa sobre isso. Sua opinião importa. Eles estão sendo levados a sério. ”
Embora a equipe não use diagnósticos de DSM para descrever seus pacientes, os pacientes chegam à enfermaria com tais categorizações, e os quatro que estavam lá quando eu visitei poderiam ser descritos – em termos de DSM – em luta contra a depressão, mania e transtorno bipolar, sendo que um ou dois ‘usuários’ com sintomas “psicóticos”. Um falou de ser um para-raios para o mal no mundo, enquanto outro falou de terrores que o vêm visitar à noite. Três dos quatro estavam dispostos a se sentar comigo e contar suas histórias.
* * *
Merete Hammari Haddad, que é em parte Sami (o povo indígena do norte da Noruega), viveu com um diagnóstico de ‘bipolar’ por quase uma década.
Durante a primeira parte de sua vida adulta, tudo tinha ido razoavelmente bem. Ela trabalhou como professora e por um tempo como diretor da escola, e tinha obtido um mestrado, sua pesquisa focada em como as pessoas atingiriam seu maior potencial. Ela se envolveu em treinamento dos outros, residindo por um tempo em Dublin e, em seguida, Oslo. “Eu estava tendo sucesso”, disse ela.
Seu marido também faz parte do povo Sami, e há algum tempo, eles voltaram para Alta, uma comunidade Sami na costa norte da Noruega. Como muitos povos indígenas, a comunidade Sami tem lutado para manter sua cultura e auto-governança, e quando Merete voltou para Alta, ela estava determinada a ajudar a comunidade a se tornar mais otimista e feliz. “Eu fui para lá tão alegre, e eu queria trazer isso para a minha comunidade. Mas eu era ingênua. As pessoas não queriam isso, e eu fui atacada. Eu era tão estúpida. Eu passei a ser negativa comigo mesma. Meu marido via mudanças em mim, só que ele não gostava de falar. Senti-me sozinha.
Por fim, seu marido a hospitalizou. Foi-lhe dito que era bipolar e que teria de tomar lítio pelo resto da vida. “Eu me sentia péssima com a droga”, disse ela. “Eu não tinha sentimentos. Era como se não estivesse viva. ”
Há dois anos atrás, ela decidiu que não poderia mais continuar assim. “Eu precisava me sentir feliz novamente. Eu queria me sentir feliz novamente. E eu aceitei meus sentimentos. Eu conhecia minhas tristezas, meus medos. Quando eu parei, eu podia sentir. Eu podia deixar minhas lágrimas correrem, e eu poderia encher a sala com as minhas tristezas. Mas ninguém aceitou. A minha família não me aceitou, e nem o meu marido. O que me restava era confiar em mim mesma. ”
O tempo que se seguiu continuou a ser tumultuado. Seus relacionamentos familiares e seu relacionamento com sua comunidade permaneceram tensos. Mesmo assim, ela continuou pensando em como poderia ajudar as “pessoas a perceber seu potencial humano”, e em dezembro passado, ela começou uma empresa para perseguir esse fim, obtendo uma subvenção do governo de 100.000 coroas para fazer pesquisa sobre o tema. Mas na medida em ela prosseguia em seu negócio, o seu isolamento com o marido foi crescendo. No final de janeiro, seu marido concluiu que ela estava “demasiadamente entusiasmada” e a internou. “
“Eu fui levada pela força em algemas”, disse ela. “E tudo o que tive foram remédios, remédios, e me forçaram a tomá-los.”
No entanto, depois de pouco mais de uma semana naquele primeiro hospital, ela conseguiu convencer o pessoal para ser transferida para a enfermaria livre de medicamentos em Tromsø. Depois de cinco dias aqui, durante o qual ela e seu marido tinham confrontado seus problemas, ela estava indo para a sua casa.
“Meu marido e eu estamos tão conscientes agora do que estava errado. Encontramos uma nova direção juntos. Estávamos aqui para ter um novo diálogo, e agora temos uma nova direção sobre como queremos estar no futuro “.
Em termos dialógicos, sua angústia tinha sido causada pelos ‘espaços intermediários’ entre ela e seu marido, e assim o alívio do estresse necessário consertou aquele espaço, em oposição a corrigir sua química cerebral. “Eu só precisava de uma cama, comida e cuidados”, disse ela. “Aqui eu fui vista, fui ouvida, e posso falar sobre tudo. Eles nunca disseram que eu estava doente. Agora eu não sinto que há algo de errado em ser um humano. ”
* * *
Quando fui apresentado pela primeira vez a Mette Hansen, durante uma discussão de grupo na sala comum, ela me fez, com um sorriso travesso, uma pergunta que ficou comigo desde então. “Quando você olha no espelho”, ela disse, “o que você vê?”
Aquela é uma pergunta fascinante para qualquer um perguntar, e eu pensei ser o dito de uma sensação da liberdade que ela havia encontrado ao estar nesse novo serviço de assistência. A sua mente podia falar aqui.
Ela tinha sido diagnosticada pela primeira vez com bipolar em 2005, quando tinha 40 anos de idade e sobrecarregada com o trabalho e as obrigações familiares – como uma mãe de três. “Eu não tinha tempo para mim,” ela explicou. “Eu não podia fazer o que as pessoas queriam que eu fizesse.”
Ela achou o lítio útil, porque a acalmou. Depois de um tempo em licença por doença, ela voltou a trabalhar em um supermercado, e sua vida permaneceu estável durante anos. Mas então, em 2015, ela foi diagnosticada com câncer de mama, e depois que ela fez a cirurgia, ela passou vários meses lutando para dormir. Em dezembro daquele ano, ela ‘ficou louca de novo’, o que a levou a um outro período em um hospital. Então, em setembro, com os efeitos colaterais do lítio se acumulando – ganho de peso, mãos inchadas, tremores e problemas de tireoide – decidiu que gostaria de reduzir a medicação.
Este foi um passo dramático para ela tomar. Seu marido e sua família não queriam que ela tentasse isso, porque a droga estava ‘funcionando’, mas ela precisava tomar o controle de sua vida. “Eu disse, depois de 12 anos em lítio, eu tenho que tentar isso. Eu sou meu próprio patrão, e se meu marido não pode aceitar isso, é seu problema. ”
A enfermaria, ela disse, estava deixando-lhe “calma” e ajudando-a a ficar segura no processo de redução do lítio. “Eu não tenho que me preocupar com meus vizinhos ou minha família em casa. Eu posso falar sobre coisas diferentes, sobre a doença e como me comportar. Merete (Astrup) é o primeiro que me tratou com polidez . É algo diferente, e isso é muito bom. Eu adoro isso aqui. ”
Agora que ela estava com a dose de lítio 1/4 a menos do que tinha em setembro, ela também estava começando a questionar se uma droga tão poderosa tinha sido tão necessária. “Eu estou um pouco melhor. Eu chamo isso de mágica. O lítio é como usar um colete salva-vidas quando você está em uma viagem de montanhismo, você não está indo a pescar. Por que você deveria ter um colete salva-vidas? Talvez você precise de um saco de dormir ou de um pouco de madeira. ”
Enquanto olha para o futuro, ela vê agora esta ala no hospital como um refúgio, para onde ela poderá voltar, depois de ir para a casa. “É importante saber que eu poderei voltar aqui e decidir por mim mesmo o que fazer”, disse ela.
* * *
Muito do meu tempo com Hanna Steinsholm foi gasto discutindo seu amor pela música, e nossa memória compartilhada de leitura de On the Road de Jack Kerouac, e os pensamentos sobre Sal Paradise e seu amigo maníaco, Dean Moriarty. “Eu amo a ilustração da mania”, ela disse em um ponto. “Há muita dor e lágrimas para ir para ir ao encontro da sua meta. Há sempre escuridão na luz. ”
Sua entrada no sistema psiquiátrico tinha começado quando ainda era uma criança, quando foi diagnosticada com TDAH, e também por conflitos com outros jovens em sua pequena cidade. “Fui ridicularizada quando era criança. Sentia que algo me faltava quando eu era adolescente. ” Em seguida, ela recebeu outros diagnósticos, e ela lutou de várias maneiras: auto-ferir, lutar contra os pensamentos do mal, e com sentimentos de ansiedade sobre como fazê-lo no mundo como uma cantora popular “Eu sempre pensei que as pessoas esperavam que eu escrevesse uma canção que as explodisse.”
Ela sentiu que era importante que ela pudesse estar aqui sem ter que tomar Abilify, a droga antipsicótica em que estivera até então. Ela precisava de alguma estrutura, e ajudar com seus comportamentos auto-prejudiciais.
“Estar em Abilify foi chato e me deu um sentimento de desespero, e eu não queria fazer isso. Eu não conseguia pensar na droga. E se eu vou estar no mundo, tenho que ser inteligente e ser uma versão de mim que as pessoas gostam. As pessoas sabem que estou doente. Eu tenho que provar que eu posso fazer algo com a destruição, e fazer algo grande fora dela. ”
Ela estivera na enfermaria sem remédios por várias semanas, e não havia horário real para ela sair. “Eu achei melhor do que eu pensava. É fácil ir com o fluxo, e não ser questionada todo o tempo todo, como fazem em outros hospitais, e sempre sob suspeitas, pensando que você vai se tornar um assassino. Isto está levando algum tempo para eu aceitar, que eu não serei questionada o tempo todo. ”
E então voltamos a falar sobre as aventuras de Sal Paradise e Dean Moriarty, personagens de um romance publicado há 60 anos e que ainda de alguma forma permanece tão vivo em ambas as nossas memórias.
Os Desafios a Vencer
Tais são os relatos dos primeiros pacientes a serem tratados nesta enfermaria ‘sem medicação ‘. Mas para este esforço em Tromsø ter um impacto no mundo maior da psiquiatria, os resultados dos pacientes terão de ser rastreados e relatados em revistas médicas. Está ainda a ser elaborado um plano para a realização dessa investigação.
Não será possível fazer um estudo randomizado, observou a psicóloga Elisabeth Klaebo Reitan. Como tal, eles terão principalmente de se basear em entrevistas periódicas, que “descrevem quem são as pessoas que estão recebendo tratamento” e fornecem instantâneos de acompanhamento de “sintomas, funcionamento e atividade social e outras medidas de recuperação” por períodos de cinco e dez anos. Em certo sentido, o resultado final será se eles podem “fazer mudanças” em suas vidas, disse ela.
Os cépticos da iniciativa sem remédios da Noruega já estão levantando dúvidas sobre os tipos de pacientes que serão tratados na ala de Tromsø (e nos outros leitos sem remédios que estão sendo criados no país). O pensamento é que serão pacientes que estão ‘menos doentes’ e sem os problemas comportamentais – comportamentos violentos, e assim por diante – que ‘exigem’ o uso de antipsicóticos. Uma enfermaria livre de medicamentos não pode apresentar-se como uma verdadeira alternativa ao tratamento forçado a menos que possa assumir pacientes mais difíceis também.
Esse será um desafio que gostaríamos de tentar entender”, disse Astrup.
A expectativa é que eles vão trabalhar com pacientes agitados da mesma maneira que eles trabalham com todos os pacientes, envolvendo-se em um diálogo respeitoso com eles, e que a atmosfera da ala irá fornecer seus próprios efeitos calmantes. Se um paciente ficar agitado, eles vão querer saber: “Por que você está tão agitado? Já fizemos alguma coisa contra você que o deixaria tão agitado? O que podemos fazer para torná-lo melhor para você? ”
Será importante, acrescentou, que “não façamos regras que digam, ‘você não deve quebrar um copo’ . Precisamos criar uma atmosfera onde este é um lugar em que tais coisas não acontecem. E se alguém jogou um copo, vamos olhar para ele como a comunidade que se quebra. Nós não queríamos (a pessoa) ter que jogar um copo para chamar nossa atenção.”
Uma e outra vez, Astrup e sua equipe falou sobre como tudo isso é tão novo, e como eles têm muito a aprender. Ao mesmo tempo, eles falaram com confiança de poderem responder bem aos desafios que virão, e com confiança também que sua ala, uma vez que foi criada em resposta a uma diretiva do Ministério da Saúde, terá uma chance real ter sucesso.
Hald, por sua vez, vê esta enfermaria como um passo em direção a uma mudança enorme na psiquiatria norueguesa. “Isso vai funcionar? Eu penso que sim, mas eu não estou certa como nós o faremos. Vai ser um desafio. Mas se isso funcionar bem, todo o sistema de saúde mental tem que mudar. Isso transformaria o sistema. “.
[trad. e edição Fernando Freitas]
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