O controverso estudo sobre TDAH publicado em Lancet Psychiatry: Erros, Críticas e Respostas

Em meio a chamadas para uma retratação, o renomado periódico científico Lancet Psychiatry abre suas páginas para artigos criticando a descoberta original e para uma resposta dos autores.

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Peter SimonsEm 17 de fevereiro de 2017, Lancet Psychiatry publicou um artigo controverso que alegou haver encontrado diferenças cerebrais entre crianças com um diagnóstico de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e crianças sem. Os autores, liderados por Martine Hoogman, do Instituto Donders de Cérebro, Cognição e Comportamento, Holanda, afirmaram que sua evidência apoiou a teoria de que o TDAH é um distúrbio cerebral.

Na verdade, Hoogman e colegas vão tão longe em seu artigo original a ponto de dizerem: “Nós confirmamos, com análise muito rigorosa, que os pacientes com TDAH têm cérebros alterados; portanto TDAH é uma doença do cérebro. ”

Essa conclusão exagerada desencadeou uma tempestade de imediatas controvérsias. Pesquisadores tão proeminentes como Allen Frances, presidente da força tarefa DSM-IV (que escreveu o livro sobre categorias de diagnóstico), se juntou para denunciar o estudo. Um artigo em que Frances é coautor ele declarou explicitamente:

 “O argumento mais importante contra a conclusão dos autores de que ‘pacientes com TDAH têm cérebros alterados’ é que ele não tem suporte em suas próprias descobertas.”

Eles acrescentam que a conclusão de Hoogman e colegas “é extremamente especulativa e perigosamente enganosa num momento em que o TDAH já está superdiagnosticado e ocasião para o sobretratamento com medicação em países de renda média e alta”.

TDAH
Photo Credit: Flickr

Isso fez parte de um esforço maior de pesquisadores em vários países para examinar os dados estranhos e problemáticos apresentados por Hoogman e colegas. O erro mais óbvio no artigo original foi a troca das duas variáveis em uma análise, o que resultou em um gráfico mostrando que os indivíduos com TDAH pareciam ter QIs mais elevados do que os indivíduos saudáveis do grupo de controle – um achado surpreendente que contradiz a pesquisa anterior.

Em resposta à crítica, Hoogman e colegas reexaminaram seus dados e descobriram que isso era, de fato, um erro – seus achados foram consistentes com pesquisas anteriores sugerindo que os sintomas de TDAH estão associados com um desempenho mais pobre em medidas de QI padronizadas.

Os pesquisadores, liderados por Susanne Bejerot, da Universidade de Orebro, Suécia, reanalisaram os dados corrigidos e concluíram que, ao controlar os novos dados de QI, muitas das diferenças cerebrais observadas desaparecem.

“Não encontramos diferença significativa entre os indivíduos com TDAH e aqueles no grupo de controle, em qualquer uma das áreas investigadas do cérebro, quando a diferença de QI é controlada”.

Em sua resposta, Hoogman e colegas reconhecem que “porque um QI ligeiramente mais baixo pode ser uma característica de ADHD, ajustando para o QI removerá efeitos do transtorno em regiões do cérebro associadas com TDAH e QI.” Ou seja, reconhecem que ao controlar as diferenças no QI, suas supostas diferenças cerebrais desaparecem. Eles argumentam que menor QI é causada por TDAH e não deve ser estatisticamente controlado. Esta é uma abordagem controversa para a pesquisa de TDAH, na medida em que a causalidade não foi demonstrada e baixo QI não é um critério para um diagnóstico de TDAH. Assim, quaisquer diferenças cerebrais encontradas são susceptíveis de serem devidas simplesmente a diferenças no QI, não ao diagnóstico de TDAH.

Os críticos do estudo (cf. o relatório do Mad in America)  também vêem este erro como iluminando seu problema fundamental: eles alegam que Hoogman e seus colegas estavam ansiosos demais para provar sua hipótese e não examinaram cuidadosamente quais resultados poderiam ser apoiados por seus dados. Críticos argumentam que esse erro deveria ter sido pego por Hoogman e colegas, pelos revisores que aprovaram o artigo, ou pela equipe editorial da revista que publicou. Que uma descoberta tão incomum e convincente passou completamente despercebida e não reportada indica aos críticos que os autores, revisores e equipe editorial foram tão tendenciosos devido à sua percepção de TDAH como uma desordem cerebral que eles ignoraram provas substanciais mostrando o contrário.

Embora isso tenha levado a uma petição para a retirada do artigo, a equipe editorial da Lancet Psychiatry decidiu publicar uma correção e depois dedicar uma edição inteira a exibir as críticas e uma réplica de Hoogman e colegas.

Entre os artigos críticos do estudo original estava uma análise conduzida por Trudy Dehue da universidade de Groningen, Holanda. Dehue e colegas descobriram que os resultados originais realmente mostram que para adultos não houve diferença no volume cerebral entre aqueles com TDAH e aqueles sem. Mesmo para crianças, Dehue e colegas argumentam que o pequeno tamanho de efeito encontrado indica que havia uma considerável sobreposição no tamanho do cérebro entre os dois grupos (95% das duas populações sobrepostas). Ou seja, mesmo em média havia tanta sobreposição que apenas os extremos eram relevantes. Outra maneira de olhar para esta descoberta é que 95 em cada 100 crianças com diagnóstico de TDAH teve um volume cerebral que corresponde ao de uma criança no grupo de controle de saudáveis.

De acordo com Dehue e colegas, as descobertas originais “não mostraram diferenças significativas no cérebro de adultos com TDAH, o que sugere que as pequenas diferenças nas crianças desaparecem principalmente quando crescem. Esta descoberta poderia ter sido notícia destacada como manchete, dadas as alegações de empresas farmacêuticas comerciais e especialistas patrocinados que TDAH é um transtorno ao longo da vida em necessidade de tratamento durante toda a vida.

Dehue e colegas, de fato, chegam a afirmar explicitamente:

     “Não há nada que nos permita dizer que uma criança com TDAH tem um distúrbio cerebral.”

Outro artigo publicado pela Lancet Psychiatry neste mês abordou a descoberta original de que as áreas de processamento emocional do cérebro estavam implicadas como diferentes entre crianças com diagnóstico de TDAH e crianças sem o diagnóstico. Os autores, Alison Poulton e Ralph Nanan na Universidade de Sydney, Austrália, argumentam que, como antes, Hoogman e colegas deveriam ter destacado esta descoberta inesperada. Poulton e Nanan indicam que não há componente emocional para o diagnóstico de TDAH e questionam por que os pesquisadores encontrariam uma diferença cerebral desse tipo. Seu argumento é que o diagnóstico de TDAH muitas vezes se sobrepõe com outros diagnósticos comumente dados na infância, como transtorno desafiante de oposição (TDO), cuja característica proeminente é a desregulação emocional.

Poulton e Nanan argumentam que muitas das descobertas de Hoogman e colegas são realmente devido à baixa especificidade do diagnóstico de TDAH e sua sobreposição com outros diagnósticos. Se os resultados estão relacionados com TDO ao invés de TDAH, isso põe em questão se os dados podem ser usados para sugerir que o TDAH é um distúrbio cerebral.

Hoogman e colegas simplesmente concordam com esta crítica e afirmam que esperam investigar mais. Eles não abordam as implicações que isso tem para a interpretação de seus resultados.

O diagnóstico de TDAH tem sido controverso. A principal crítica tem sido o afrouxamento das categorias diagnósticas, o que leva ao sobrediagnóstico. Os críticos argumentam que os critérios para o diagnóstico de TDAH são tão frouxos que quase ninguém poderia receber o diagnóstico (um critério é “sentimentos de inquietação”, por exemplo). Outros estudos mostraram que são as crianças mais novas em sala de aula que estão mais propensas a receber um diagnóstico, e são mais de duas vezes mais propensos a receber medicação estimulante do que as crianças mais velhas. Pesquisadores teorizam que as crianças mais jovens brigam mais na escola e estão em estágio de desenvolvimento mais precoce do que as crianças que estão quase um ano mais velhas – o que pode torná-las mais propensas a se encaixar nos critérios comportamentais para o diagnóstico de um transtorno mental.

Um artigo publicado no New York Times em 2013 expôs práticas de publicidade enganosa da indústria farmacêutica (tanto para médicos quanto para consumidores), que resultaram em inúmeras investigações e castigos da agência FDA, ligando tais práticas ao aumento do sobrediagnóstico e sobreprescrição de TDAH.

Dr. Keith Connors, que ajudou a orientar a construção da ideia de TDAH e que conduziu os primeiros estudos sobre metilfenidato (Ritalina), diz que nos últimos anos, ele começou a entender que seu trabalho tem sido desastrosamente mal utilizado. Ele diz que “anunciou aos colegas atordoados que o diagnóstico exagerado do TDAH era ‘uma epidemia de proporções trágicas’ “.

              “Trágico porque muitas crianças recebem o diagnóstico errado e o que realmente têm é algum problema diferente que precisa de um tratamento diferente: ou são jovens normais a quem é dado um tratamento que não precisam; ou as drogas prescritas para eles são dadas ou vendidas a outros estudantes que querem uma solução rápida para estudar ou festejar – uma razão pela qual escolas e faculdades agora têm um grande número de estudantes usando drogas estimulantes e por quê as salas de emergência estão cada vez mais sobrecarregadas com jovens em overdose. “

Hoogman e colegas foram obrigados a responder aos argumentos de pesquisadores proeminentes de que os seus dados apoiam uma ideia de que o TDAH não é um distúrbio cerebral. Eles tiveram a boa vontade para admitir algumas limitações, tais como reconhecer que erraram nos relatos dos escores de QI e que isso afetaria seus resultados. No entanto, apesar de suas descobertas sugerirem exatamente o oposto, eles continuam a argumentar que “TDAH é um transtorno conforme todos os padrões de nosologia psiquiátrica”. Ou seja, mesmo que não seja apoiada por seus dados, eles reivindicam o senso-comum que TDAH é um distúrbio cerebral.

Hoogman e seus colegas resumem bem o argumento de seus críticos:

             “As críticas feitas nessas cartas, cujo efeito é de pequena dimensão, na verdade elas implicam que devemos usar apenas o termo desordem do cérebro quando todo mundo com o transtorno mostra o mesmo padrão de anormalidades cerebrais. Por essa definição, nenhum transtorno psiquiátrico seria uma desordem cerebral. “

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Batstra, L., te Meerman, S. Conners, K., & Frances, A. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30107-4

Bejerot, S., Nilsonne, G., & Humble, M. B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30160-8

Dehue, T., Bijl, D., de Winter, M., Scheepers, F., Vanheule, S., van Os, J. . . . Verhoeff, B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30158-X

Hoogman, M., Buitelaar, J. K., Faraone, S. V., Shaw, P., & Franke, B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults – Authors’ reply. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30200-6

Hoogman, M., Bralten, J., Hibar, D.P., Mennes, M., Zwiers, M. P., Schweren, L. S. J. . . . Franke, B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. Lancet Psychiatry, 4, 310–19. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30049-4

Poulton, A., & Nanan, R. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry.http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30105-0

 

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