Revistas Acadêmicas proeminentes pontuam “Baixo” em Medidas de Transparência e Abertura

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Um novo estudo publicado no Journal of the Royal Society of Medicine conclui que as revistas acadêmicas proeminentes têm pontuação muito baixa em medidas de transparência e abertura.

Antoni Gardener e colegas relatam que embora a pontuação TOP (Transparência e Promoção da Abertura) tenha melhorado ligeiramente durante a pandemia da COVID-19 (de uma média de 5/24 a 7/24), a pontuação geral é perturbadoramente baixa para muitas revistas acadêmicas estabelecidas.

Os periódicos que eles examinaram tiveram a pontuação mais baixa em termos de pré-registo de protocolos de estudo/planos de análise e apresentação de estudos de replicação. No entanto, tiveram a pontuação mais alta em termos de aderência à transparência dos dados. Os autores escrevem:

“A pandemia da COVID-19 destacou a importância da prática da ciência aberta. No entanto, os requisitos para práticas de ciência aberta nas políticas auditadas foram globalmente baixos, o que pode impedir o progresso na saúde e na pesquisa médica”. Como principais interessados na disseminação da pesquisa, as revistas devem promover uma cultura de pesquisa de maior transparência e práticas científicas abertas mais robustas”.

Publicadas em 2015, as Diretrizes de Promoção de Transparência e Abertura fornecem um conjunto de ferramentas para orientar a implementação de uma pesquisa melhor e mais transparente.

Os autores se propuseram avaliar as notas TOP para revistas acadêmicas de destaque e a examinar o impacto da pandemia COVID-19 sobre as práticas de transparência e abertura. Para atingir este objetivo, os pesquisadores selecionaram 19 periódicos das principais publicações de saúde e ciências médicas do google scholar. Depois, examinaram suas políticas de transparência e abertura em fevereiro de 2020 (pré-pandêmico) e maio de 2021 (pós-pandêmico).

Dois autores independentes mediram as notas TOP, com discrepâncias decididas por um terceiro pesquisador independente. As diretrizes TOP abordam oito áreas da política de publicação das revistas: citação de dados, transparência de dados, transparência de códigos, transparência de materiais, transparência de design e análise, pré-registo de estudos, pré-registo de análises e replicação.

As pontuações foram determinadas usando uma escala de 0 a 3 na qual 0 significa que a política do periódico não fez nenhuma menção à categoria correspondente, 1 “revela” como o estudo lidou com a categoria, 2 “requer” que o estudo aborde a categoria, e 3 “verifica” que o estudo abordou a categoria. Além disso, os autores mediram se cada revista era “signatária” do TOP (expressando sua vontade de adotar as normas TOP, não = 0 pontos, sim = 1), se eles permitiram relatórios registrados (não = 0, sim = 2) e se eles usaram crachás científicos abertos (não = 0, sim = 2).

O trabalho atual também examinou os conflitos de interesse nessas revistas utilizando as quatro normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Estas normas são: receber pagamentos de terceiros, ter uma relação financeira com qualquer entidade que possa influenciar a pesquisa, quaisquer patentes relacionadas à pesquisa e quaisquer outras relações que possam impactar a pesquisa. O trabalho atual pontuou a divulgação de conflitos de interesse em uma escala de 0 a 4, com 0 divulgando nenhuma destas normas e 4 divulgando todas.

Com relação aos 8 padrões TOP, as 19 revistas examinadas no trabalho atual tiveram uma pontuação média de 5/24 antes da pandemia COVID-19, melhorando ligeiramente para 7/24 durante a pandemia. 58% dos periódicos examinados não mostraram nenhuma mudança durante a pesquisa atual. 26% melhoraram as políticas TOP, com cerca de 10% vendo uma redução em suas pontuações durante o mesmo período. Os periódicos com pontuação mais alta tiveram pontuação TOP de 14/24, sendo que os mais baixos receberam uma pontuação de 0/24.

Uma revista adicional tornou-se signatária da TOP durante o curso da pesquisa atual (9 foram signatárias antes da pandemia, dez depois). Apenas um periódico aceitou relatórios registrados e o fez tanto antes quanto durante a pandemia. 84% dos periódicos examinados revelaram todos os 4 padrões de conflito de interesses do ICMJE antes da pandemia, aumentando para 95% depois.

Os autores reconhecem várias limitações ao trabalho atual. Primeiro, as normas TOP incluem alguma linguagem ambígua (por exemplo, “deve”, “recomenda-se fortemente” e “espera”). Em segundo lugar, os autores examinaram as políticas da revista e não se os artigos publicados realmente sustentavam ou não essas políticas. Terceiro, as diretrizes TOP podem ser menos aplicáveis a periódicos altamente especializados, que os autores optaram por excluir do estudo atual.

Os autores concluem:

“Descobrimos que as 19 revistas de saúde e ciências médicas altamente classificadas tinham requisitos mínimos de transparência e padrões de abertura em suas políticas. Durante a pandemia da COVID-19, foram observadas melhorias nominais nas políticas dos periódicos. Como os principais guardiões da pesquisa e da disseminação de evidências que impactam os resultados individuais e societais em saúde, as políticas de periódicos devem ser revistas e melhoradas regularmente para refletir a necessidade contínua de pesquisa transparente e aberta”.

Muitas revistas acadêmicas têm demonstrado viés de publicação em estudos clínicos, com pesquisas que mostram resultados estatisticamente significativos com maior probabilidade de serem publicadas. Isto inflaciona a percepção da eficácia de medicamentos (como antipsicóticos e antidepressivos) e terapias, já que estudos que os consideram ineficazes muitas vezes ficam inéditos. Além disso, os periódicos publicam rotineiramente seus próprios editores, pondo em questão sua objetividade.

As pesquisas têm mostrado extensos conflitos de interesse não revelados em pesquisas médicas. Esses extensos conflitos de interesse estão freqüentemente ligados a editoriais “indevidamente favoráveis” escritos por autores com algum interesse no resultado do estudo que eles estão “avaliando”. As questões éticas em torno dos periódicos acadêmicos são tão pronunciadas que um autor comentou recentemente: “os periódicos se transformaram em operações de lavagem de informações para a indústria farmacêutica“.

A publicação acadêmica é uma indústria em grande escala, a par da música e do cinema. Pesquisas sugerem que, semelhante à indústria musical e cinematográfica, fazer com que seu trabalho seja publicado em muitas revistas acadêmicas é mais sobre ter um grande nome ou forte financiamento do que produzir um estudo sólido.

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Gardener, A. D., Hick, E. J., Jacklin, C., Tan, G., Cashin, A. G., Lee, H., Nunan, D., Toomey, E. C., & Richards, G. C. (2022). Open science and conflict of interest policies of medical and health sciences journals before and during the COVID-19 pandemic: A repeat cross-sectional study. JRSM Open13(11), 205427042211321. https://doi.org/10.1177/20542704221132139 (Link)

[Trad. e edição Fernando Freitas]

A Medicalização dos Comportamentos Infantis Faz Mais Mal do que Bem

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Em um novo artigo para uma importante revista brasileira de sociologia, Fernando Freitas  e Luciana Jaramillo Caruso de Azevedo argumentam que a psiquiatria e a psicologia estão medicalizando as partes normais da infância e da adolescência.

O artigo, intitulado “Medicalizando crianças e adolescentes”,  postula que a medicalização da infância, a patologização dos comportamentos e humores típicos e esperados nos jovens, não é científica e desencoraja a neurodivergência e a singularidade.

Através da medicalização, o mundo está culpando as crianças por sua desatenção e tristeza quando, na verdade, o mundo é o culpado.

“A pluralidade de explicações sobre o comportamento das crianças foi minada. A biologia (e seus operadores) tornou-se o dispositivo primordial da psicopatologia contemporânea, embasando correntes de pensamento que afirmam ser ateóricos por estarem fundamentadas na ética naturalista”, escrevem os autores. “Estas correntes reduzem a subjetividade à cognição e têm um menu de terapias e protocolos destinados a tratar todas as nuances das categorias descritas nos manuais psiquiátricos”.

Freitas começa sua argumentação primeiro definindo a medicalização. Ao fazer isso, ele faz perguntas cruciais como: “Em que ponto o sofrimento ‘normal’ se torna patológico?” E “haveria espaço designado para o desconforto ou para o que não está indo bem?”.

Com atenção especial à medicalização dos comportamentos e humores que freqüentemente se apresentam ao longo da infância até a adolescência, os autores demonstram como as explicações psiquiátricas são comumente utilizadas de maneiras que podem ser limitadoras e prejudiciais ao desenvolvimento. A biomedicina, o diagnóstico psiquiátrico e o tratamento farmacêutico têm redefinido a angústia humana e o sofrimento mental como sendo problemas médicos, e o mesmo vale para os comportamentos das crianças considerados como desviantes e difíceis de administrar.

Deste ponto de vista, o campo da psiquiatria rapidamente colonizou e mercantilizou a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade. Tomando proveito de sua mercantilização, faixas de profissionais e especialistas vem se tornando um balcão único de atendimento para a inabilidade das crianças em se concentrar.

Os autores explicam:

“Desta forma, o contexto socioeconômico familiar de crianças e adolescentes começa a ser avaliado através de marcadores biológicos generalistas, que levantam mais perguntas do que respostas. Os impulsos agressivos outrora tolerados, assim como os comportamentos indesejáveis que faziam parte do universo infantil, entraram no universo psiquiátrico. Estes comportamentos representariam indicadores de risco para doenças mentais graves na vida adulta e, portanto, precisariam ser eliminados com fórceps medicamentosos”.

Os autores examinam então as conseqüências da medicalização para os jovens. Notando que a doença mental infantil continua a crescer globalmente, Freitas aponta que as famílias são informadas que seus filhos difíceis estão sofrendo, não por causas sociais, mas por causas biológicas – o que pode ser corrigido através da compra ainda mais no negócio da biomedicina e da patologização. Mas muito pouca atenção está sendo dada ao que significa ser uma criança e adolescente em 2023.

Freitas oferece então quatro observações do contexto brasileiro.

  1. As estruturas e estilos familiares são diferentes – com o aumento da mobilidade vem uma perda dos laços e raízes familiares. No que Freitas chama de “Mundo Ocidental”, há cada vez menos ênfase na família, e em seu lugar há uma ênfase na gratificação individual e imediata.
  2. A própria infância é diferente hoje em dia- as novas tecnologias, da Wikipédia à mídia social, têm alterado fundamentalmente a forma como crianças e adolescentes navegam e vêem o mundo.
  3. O marketing para crianças mudou – as crianças devem olhar, agir, comer e ser cuidadas de maneira muitas vezes difícil e cara.
  4. A educação é diferente hoje em dia – Há uma ênfase mais forte do que nunca no desempenho acadêmico, na produtividade e na competição.

Cada uma destas diferenças na experiência da infância e da adolescência no século XXI só é exacerbada pelo que Freitas chama de uma “cultura do narcisismo”. Ou, em outras palavras, um mundo impregnado de individualismo.

“A ideologia do crescimento pessoal, superficialmente otimista, irradia um profundo desespero e resignação”.

Em vez de olhar para a sociedade e para as mídias sociais por razões que as crianças estão ficando mais infelizes e ‘desfocadas’, nós olhamos para a medicina. Entretanto, os autores vêem estas categorias de doenças como explicações simplistas que muitas vezes oferecem um caminho para restringir e controlar as crianças.

Para Freitas, o tema em questão é a medicalização da infância em si mesma e os tratamentos disponíveis. As prescrições para estimulantes, antidepressivos e antipsicóticos têm aumentado para crianças em todo o mundo. Infelizmente, como a taxa de drogas psicotrópicas aumenta para a juventude, também aumenta sua taxa de suicídio – o que levanta a questão de saber se o modelo biomédico serve para enfrentar seu sofrimento.

Alguns usuários de serviços encontraram identidade e uma comunidade em seus diagnósticos psiquiátricos. Entretanto, Freitas argumenta que à medida que os diagnósticos e o ato de auto-diagnóstico proliferam, devemos nos perguntar se esses diagnósticos criam ou não oportunidades significativas de acomodação. Ou, ao invés disso, eles apenas convidam a mais estigmatização, ostracização e capacidade?

As crianças são muitas vezes o alvo da medicalização, do sobrediagnóstico e da polifarmácia, e ainda assim continuam a sofrer psicológica e emocionalmente. Isto é especialmente desconcertante quando as evidências indicam que alguns tratamentos podem fazer mais mal do que bem a longo prazo. O documento nos impulsiona a considerar as causas fundamentais do sofrimento que os jovens sofrem, tais como homofobia e transfobia, racismo, bullying, pobreza e poluição.

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Freitas, F., & de Azevedo, L. J. C. (2022). Medicalizando crianças e adolescentes. Estudos de Sociologia, e022022-e022022. (Link)

[trad. e edição Fernando Freitas]

Neuropolítica: Compreender a Política através da Neurociência é um assunto perigoso

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Pesquisadores da Universidade de Lund na Suécia argumentam que com o desenvolvimento do campo da “neuropolítica”, estamos considerando o cérebro como a causa das questões políticas, em vez de olhar para a história e o contexto social.

A “neuropolítica” é um campo preocupado com a tentativa de explicar a tomada de decisões, políticas e outras questões relacionadas, concentrando-se na fisiologia neurocientífica específica de indivíduos e grupos.

Os autores do trabalho, Niklas Altermark e Linda Nyberg, afirmam que este novo paradigma de examinar a política através de estudos do cérebro toma certas coisas como garantidas. Entre estas suposições está a crença de que a mente é igual ao cérebro, que a glorificação da neurociência para compreender a política encobre os problemas metodológicos com este tipo de pesquisa, e que grande parte desta pesquisa não aborda as questões éticas associadas.

Eles se baseiam em parte nos argumentos do filósofo Michel Foucault sobre a relação entre conhecimento e poder – por exemplo, os muitos casos na história psiquiátrica onde argumentos biológicos e programas de pesquisa iniciados pelos chamados especialistas/profissionais foram usados para reforçar estereótipos negativos e práticas psiquiátricas opressivas.

“Seguindo Foucault, Butler e Rose, entre outros, a questão que procuramos levantar neste texto não é como as verdades da biologia devem nos incitar a repensar a política, mas como estas verdades são feitas e podem ser entendidas como políticas em si mesmas.
Contra a naturalização do cérebro biológico, exortamos os analistas políticos a considerar as funções ideológicas que a neuropolítica serve e como ela está embutida nas estruturas de poder omnipresentes. O aspecto mais significativo de como os cientistas políticos se voltam para a neurociência diz respeito a como este campo de pesquisa permite um repertório de novas problemáticas, onde os problemas percebidos de como os humanos se comportam estão enraizados na materialidade de seus cérebros. Isto é o que temos chamado “a patologização da política”.


Os autores analisam três artigos de ” estudos de caso” neuropolíticos e os examinam tomando como referência os problemas mencionados anteriormente – o que eles chamam de “presunções metateóricas” relacionadas à ontologia (como as coisas são, por exemplo, se o cérebro “produz” ou é idêntico à mente versus alguma explicação alternativa), epistemologia (como sabemos das coisas) e ética (como indivíduos e sociedades devem se comportar).

Eles esclarecem que não estão dizendo que a neuropolítica é inerentemente ruim como campo de estudo, mas que há problemas específicos com o seu funcionamento, que muitas vezes devem ser tratados.

Os três estudos de caso examinados pelos autores incluem 1) um estudo sobre como os indivíduos desenvolvem (ou não desenvolvem) as condições neurológicas necessárias para se tornarem participantes de sistemas políticos democráticos, 2) um estudo examinando por que as pessoas não conseguem combater as mudanças climáticas, e finalmente 3) um estudo sobre os efeitos do declínio cognitivo relacionado à idade, em relação à liderança política.

O primeiro estudo, publicado em 2007 por Ivelin Sardamov na revista democratização, examina a neurociência por trás da qual certos indivíduos e grupos estão predispostos a participar de regimes políticos democráticos em comparação com outros grupos. Significativamente, os autores observam que esta agenda coincide com a política externa dos EUA como o principal motor das tentativas de trazer a “democracia ocidental” para o mundo em geral.

O estudo de Sardamov centra-se nos seguintes tópicos:

  • “Por que a democracia leva tempo para se consolidar”.
  • “Que condições prévias devem estar criadas para que a democratização decole”?
  • “Em que medida há fatores culturais que podem dificultar os processos de democratização?”

Sardamov argumenta que o pensamento e a atividade “democrática” não estão conectados ao cérebro humano. Ao invés disso, requer o desenvolvimento neuroplástico ao longo de gerações. Como Altermark e Nyberg são rápidos em apontar, embora Sardamov advirta contra acusações de “inferioridade” de certos grupos culturais e indivíduos, é um desafio evitar “julgamento [s] etnocêntrico e provavelmente racista em relação ao subdesenvolvimento dos cérebros de pessoas não-ocidentais”.

Aqui podemos ver as dimensões éticas ou normativas em jogo no pano de fundo de tal estudo. A suposição é que a democratização do tipo ocidental, marcada por qualidades como “raciocínio imparcial” e “desapego e comedimento”, é inerentemente desejável. Quer os leitores concordem ou não com esta linha de pensamento, é evidente que os julgamentos éticos que estão sendo feitos por Sardamov são politicamente contestáveis.

Poderíamos nos perguntar sobre a composição neural daqueles que defendem a difusão da política externa americana e sua “democratização” a ela associada para os cantos mais distantes do mundo, o que, naturalmente, não é abordado.

O segundo estudo de caso, publicado por Marco Grasso em uma edição de 2013 da revista Environmental Politics, realiza uma análise neurocientífica das razões pelas quais as pessoas não agem em termos de redução das emissões de carbono. Os autores afirmam que o artigo de Grasso é mais ” reflexivo” do que o de Sardamov, mas ainda assim, eles o contestam.

Grasso afirma “que as evidências neurocientíficas sugerem que o cérebro humano está ligado para agir com base em raciocínios consequencialistas e não em princípios abstratos de justiça”.

O consequencialismo é uma filosofia moral que se refere à idéia de que os seres humanos julgam as ações por seus resultados, em vez da filosofia moral “deontológica” comumente contrastada, que pode ser resumida pela idéia de que as ações são boas ou más em si mesmas, em vez de se basear no que elas produzem.

Os autores escrevem:

“Na interpretação de Grasso, o cérebro humano não está devidamente organizado para responder ao problema da mudança climática, pois os responsáveis pela mudança e as pessoas que sofrem seus efeitos estão separados no espaço e no tempo. Portanto, se quisermos que as pessoas mudem seu comportamento para reduzir as emissões de carbono, devemos desviar o debate para argumentos consequencialistas sobre os danos, a fim de corresponder ao tipo de raciocínio ao qual nossa organização neuronal está predisposta a reagir”.

Para Grasso, isto é seguido pela afirmação de que a neurociência revela a nossa “natureza interior” como consequencialista em nossa moralidade, portanto, os esforços para combater a mudança climática devem apelar para este tipo de filosofia moral em vez de uma filosofia baseada no “dever” como na deontologia, ou na “virtude” de uma pessoa como na filosofia moral da “ética da virtude”.

O terceiro estudo de caso, publicado numa edição de 2014 de Politics and the Life Sciences por Mark Fisher e colegas, argumenta essencialmente que as seções do cérebro relacionadas à função executiva declinam à medida que os indivíduos envelhecem. A conclusão para Fisher e colegas é que os cientistas sociais devem educar o público sobre os perigos de “votar em um líder idoso”. Este documento se envolve em especulações sobre líderes específicos e suas decisões, como a decisão “súbita” do ex-primeiro ministro israelense/geral Ariel Sharon de deixar a Faixa de Gaza em 2002.

Passando à discussão da ontologia, epistemologia e ética, Altermark e Nyberg fazem várias observações.

Primeiro, em termos de ontologia, eles observam que, como mencionado anteriormente, o campo da neuropolítica toma como certa a posição filosófica de que a mente é igual ao cérebro. Embora esta seja uma visão difundida entre muitos da comunidade científica, não está, em última análise, comprovada. Além disso, muitos filósofos, figuras espirituais e até mesmo cientistas questionam se este é o caso – por exemplo, veja os argumentos filosóficos em torno do Pampsiquismo – a crença de que a consciência está na base da realidade ao invés de ser um mero “produto” do cérebro.

Em segundo lugar, os autores argumentam que existem duas dificuldades epistemológicas com a neuropolítica enquanto campo. Primeiro, os métodos neurocientíficos, como as técnicas de imagem neural, estão longe de ser perfeitos, como a pesquisa tem revelado. Além disso, os autores apontam para o fato de que:

“… “neurofalar” acrescenta confiabilidade e legitimidade aos relatos científicos populares. Isto é dizer que as afirmações neuropolíticas sobre o conhecimento extraem parte de sua força da impressão de que eles nos apresentam evidências científicas objetivas. Seguindo seu status de ciência natural de ponta, fica claro que o campo de pesquisa da neuropolítica é sustentado por uma hierarquia relativa aos tipos de conhecimento gerados pelas ciências naturais e sociais – uma hierarquia na qual os cientistas sociais são instados a incorporar os resultados da pesquisa neurocientífica e não o contrário”.

Finalmente, os autores observam que eticamente falando, a pesquisa neuropolítica freqüentemente “contém afirmações sobre o que é certo e errado; como as coisas devem ser….”. Eles argumentam que isto tem sido evidente ao longo dos trabalhos que examinaram, que consideram determinadas agendas e normas políticas como inerentemente boas e desejáveis, sem questionamentos éticos.

Infelizmente, como também afirmam, as abordagens biológicas da psiquiatria e da psicologia têm uma longa história de “má conduta” nesta área, por exemplo: “eugenia, frenologia, ou confinamento dos deficientes mentais”.

Altermark e Nyberg deixam claro que embora não haja nada de inerentemente errado no estudo da relação entre estruturas neurais e política, nos estudos do mundo real, muitos dos mesmos velhos problemas que têm assombrado a psiquiatria biológica desde o seu início ainda continuam levantando problemas.

Este é o relato cauteloso de seu artigo: que ao olhar a “neuropolítica” sem considerar questões de ontologia, epistemologia e ética, a história pode rapidamente acabar se repetindo em termos dos abusos do passado da psiquiatria, bem como do presente.

Da mesma forma, a neuropolítica tem o perigoso potencial de reforçar o mesmo velho modelo médico de individualismo, que afasta os holofotes dos determinantes sociais da saúde, tais como práticas exploratórias ligadas ao capitalismo neoliberal, discriminação racial entre os jovens e muitos outros problemas que contribuem para o sofrimento humano fora do cérebro individual. Como resultado, estudos de regiões localizadas do cérebro sem atenção suficiente aos fatores sociais, econômicos e históricos sempre falharão em compreender o quadro completo necessário para uma mudança e cura reais e sustentadas.

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Altermark, N. & Nyberg, L. (2018). Neuro-problems: Knowing politics through the brain. Culture Unbound: Journal of Current Cultural Research10, 31-48. (Link)

[trad. e edição Fernando Freitas]

Número necessário para tratar com uma droga psiquiátrica para beneficiar um paciente é uma ilusão

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Quando médicos e pacientes tomam decisões sobre drogas, pode ser útil para eles saber quantos pacientes necessitam ser tratados para beneficiar um deles. Se você for um paciente e seu médico recomendar uma estatina para prevenir ataques cardíacos, você poderá ser informado de que ela previne um ataque cardíaco se 200 pessoas com um risco semelhante ao seu tomarem por cinco anos.

Isto significa que o número necessário para tratamento para beneficiar um paciente é 200. Ao receber esta informação, você pode se recusar a tomar a estatina. Talvez você já tenha experimentado uma estatina e desenvolvido fraqueza muscular e dores musculares que o impediram de caminhar 18 buracos de golfe, como um golfista me disse uma vez. Ou talvez você seja tão velho que pense que esta precaução extra é desnecessária.

Na psiquiatria, o número necessário para tratar com um medicamento psiquiátrico para beneficiar um paciente é em grande parte uma ilusão. Há várias razões para isto, mas a mais importante é que, para praticamente todos os medicamentos psiquiátricos e situações clínicas, mais pacientes são prejudicados do que aqueles que se beneficiam.

Os danos e benefícios raramente são medidos na mesma escala, mas quando os pacientes em um ensaio controlado por placebo decidem se vale a pena continuar no ensaio, eles fazem um julgamento sobre se os benefícios que percebem excedem os danos. Meu grupo de pesquisa fez tal análise com base em relatórios de estudos clínicos que obtivemos dos reguladores de medicamentos. Descobrimos que 12% mais pacientes abandonaram o estudo com um comprimido de depressão do que com placebo (P < 0,00001).

Isto significa que não pode haver um NNT para comprimidos para depressão, apenas um número necessário para causar danos (NNH). Nossa meta-análise mostrou que este número é cerca de 25.

Os psiquiatras dizem constantemente ao mundo o quanto suas drogas são eficazes, referindo-se aos NNTs. Tecnicamente, o NNT é calculado como o inverso da diferença de benefício. Se, por exemplo, 60% melhoraram com drogas e 50% com placebo, NNT = 1/(0,6-0,5) = 10. Mas isso é apenas a matemática. Os dados dos quais tais NNTs derivam são altamente falhos.

Aqui estão os principais problemas:

1) O NNT é virtualmente sempre derivado de ensaios onde os pacientes já estavam em tratamento antes de serem randomizados para o medicamento ou placebo. Isto significa que muitos dos que mudaram de um medicamento anterior para placebo experimentarão sintomas de abstinência, que os psiquiatras interpretam erroneamente como sintomas de doença. Portanto, a receita infalível na indústria de medicamentos é que se você prejudicar os pacientes do grupo placebo, você pode concluir que seu medicamento funciona.

Quando os principais psiquiatras do Reino Unido em 2014 tentaram convencer seus leitores de que os comprimidos para depressão são altamente eficazes, eles alegaram que eles têm um efeito impressionante na recorrência, com um NNT de cerca de três para evitar uma recorrência. Mas não foi a recorrência que estes testes avaliaram, mas sim os sintomas de abstinência no grupo placebo. Como apenas dois pacientes são necessários para obter um com sintomas de abstinência quando um medicamento é parado, não pode existir um NNT para prevenir a recorrência, apenas um NNH, que é dois.

2) Como os medicamentos psiquiátricos têm efeitos adversos evidentes, a cegueira nos ensaios controlados por placebo é inadequada, o que tende a exagerar o benefício medido, uma vez que este julgamento é altamente subjetivo.

3) De longe a maioria dos experimentos são patrocinados pela indústria e as fraudes e outras manipulações com os dados são muito comuns. Portanto, não podemos confiar nos relatórios publicados dos ensaios clínicos. Isto ficou muito claro depois que um de meus alunos de doutorado e eu em 2010 abrimos os arquivos na Agência Européia de Medicamentos depois de termos reclamado junto ao Ombudsman europeu. Com base nos relatórios de estudos clínicos dos reguladores, mostramos recentemente que a fluoxetina em menores de idade é insegura e ineficaz, em contraste marcante com as alegações contidas nos relatórios de estudos publicados.

4) O NNT leva em conta apenas os pacientes que melhoraram em certa quantidade. Se um número semelhante de pacientes se deteriorou, não pode haver NNT, pois não há benefício. Assim, um medicamento totalmente inútil, que só torna a condição após o tratamento mais variável, de modo que mais pacientes melhoram e mais pacientes se deterioram do que no grupo placebo, parecerá eficaz com base no NNT.

5) O NNT abre a porta para um viés adicional. Se o corte escolhido para melhoria não produzir o resultado desejado, outros cortes podem ser experimentados até que os dados confessem sob tortura. Tais manipulações com os dados durante a análise estatística, onde os resultados pré-especificados e os métodos estatísticos são alterados após os funcionários da empresa terem visto os dados, são muito comuns.

Na psiquiatria, a NNT é tão enganosa que deveria ser totalmente abandonada. Em vez disso, podemos usar a NNH. Como os comprimidos para depressão prejudicam a vida sexual de cerca de metade dos pacientes, a NNH é apenas dois. Assim, ao não usar os comprimidos para depressão, preservaremos a vida sexual normal em um de cada dois pacientes que não tratamos.

Isto leva à conclusão de que NNT em psiquiatria – se usado de todo – não deveria significar número necessário para tratar, mas número para não tratar, a fim de preservar o bem-estar de um paciente.

O raciocínio que descrevi acima se aplica a todas as drogas psiquiátricas.

Precisamos de mais Psiquiatria?

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Precisamos de mais Psiquiatria?

Fernando Freitas & Paulo Amarante

Quem recentemente teve a oportunidade de ler o artigo de Jair Mari e Naomar de Almeida publicado na Folha de São Paulo foi informado da enorme e crescente prevalência dos transtornos mentais na população brasileira. O quadro que nos é apresentado é assustador. A informação passada para o público é a de que o Brasil tem uma das mais altas prevalências de ansiedade, alcoolismo e transtornos depressivos. No contexto da pandemia do COVID, com o aumento da insegurança, da orfandade, dos lutos complexos, do estresse com as medidas de isolamento e proteção social, o desemprego etc., o que se argumenta é haver uma correlação imediata com o aumento dos problemas ditos psiquiátricos.

Frente a um quadro assustador como esse que nos é mostrado, a reação esperada é que a sociedade venha a demandar por mais serviços psiquiátricos para dar conta de necessidades que não param de crescer. Se há um aumento do número de pessoas com problemas psiquiátricos, como argumentam os autores, o que se espera é que mais profissionais sejam incorporados ao sistema de assistência. Que se qualifique mais profissionais, preparando-os para diagnosticar melhor e para prescrever mais psicofármacos e, por conseguinte, ampliar o acesso das pessoas ao diagnóstico e aos psicofármacos.

Para quem está minimamente familiarizado com a literatura crítica da pesquisa em psiquiatria essa narrativa não surpreende. O que não é dito é que vem se tornando cada vez mais difícil ser “normal” para a psiquiatria, como foi dito pelo próprio Allen Frances, o coordenador da força-tarefa que elaborou o DSM-IV   A cada nova versão do DSM é aumentado o número de categorias de diagnóstico.  Mas, é preciso que se diga (como demonstraram, dentre muitos outros, José Jackson Coelho Sampaio e Evandro Coutinho), o diagnóstico psiquiátrico tem muito pouca confiabilidade científica para os critérios de diagnóstico propostos.

O que não é dito pelos autores desta narrativa oficial da psiquiatria é que a prescrição de drogas psiquiátricas vem aumentando o número de pessoas com incapacidades psiquiátricas e dependência química às mesmas. Quem leu o livro A Epidemia das Drogas Psiquiátricas, do premiado jornalista estadunidense Robert Whitaker, não pode mais fingir o quanto a psiquiatria é responsável pelo aumento do número de pessoas psiquiatrizadas, nos Estados Unidos e no mundo inteiro. São abundantes as evidências científicas a demonstrar as razões para que o próprio tratamento psicofarmacológico aumente os problemas psiquiátricos na população.

Estudos revelam que os antidepressivos aumentam o risco que a depressão se torne uma doença crônica; que um paciente unipolar se torne bipolar ao longo de tempo de uso; que um paciente em antidepressivo se torne incapacitado pelo seu uso e passe a depender da previdência social.

Tratamento da ansiedade? Estudos têm demonstrado que as benzodiazepinas causam danos no funcionamento em múltiplos domínios, quando tomadas por um longo prazo.

E o mesmo pode ser dito com relação aos antipsicóticos.

A experiência brasileira com a reforma psiquiátrica tem demonstrado algo que no passado parecia impossível. (1) Que se pode tratar pessoas com graves problemas psiquiátricos sem a necessidade da sua manutenção em asilos psiquiátricos. (2) Que é possível se prescindir da internação involuntária para garantir a segurança pessoal e de terceiros. (3) Que a atenção psicossocial é capaz de prestar a assistência para a grande maioria dos casos psiquiátricos. (4) Que quanto menos se converte as condições socioeconômicas e culturais em problemas de doença mental mais se garante a autonomia e o desenvolvimento das capacidades dos sujeitos. (5) Que a assistência em saúde mental deve estar subordinada aos imperativos dos direitos humanos.

Finalmente, é preciso ainda dizer que o processo de reforma psiquiátrica, minimizado pelos autores, conseguiu extinguir com mais de 60 mil lugares de violência em instituições asilares psiquiátricas no Brasil, retirando milhares de pessoas dos verdadeiros campos de concentração que são os hospitais psiquiátricos (vide Em nome da razão de Helvécio Ratton dentre outros), impedindo que outras milhares ingressassem nestas instituições e restituiu vida e dignidade a muitos outras milhares de pessoas, que passaram a ser cuidadas em serviços de saúde mental e atenção psicossocial em liberdade, participando de projetos de geração de renda, economia solidárias e projetos culturais. Milhares de pessoas que passaram a viver sem serem um simples diagnóstico!

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Fernando Freitas e Paulo Amarante são Pesquisadores Titular e Sênior do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (LAPS) da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, são autores do livro “Medicalização em Psiquiatria” (Editora Fiocruz), editores da página www.madinbrasil.org membros do International Institute For Psychiatric Drug Withdrawal (IIPDW).   

Seminário Comemorativo dos 40 anos do Curso de Especialização em Saúde Mental e Atenção Psicossocial

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Nos próximos dias 14 e 15 de dezembro, Seminário comemorativo dos 40 anos do Curso de Especialização em Saúde Mental e Atenção Psicossocial.

Confira a PROGRAMAÇÃO:

 

LIVRO DE PSIQUIATRA AMERICANO CLASSIFICA ESQUERDISMO COMO DOENÇA MENTAL

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Difícil de acreditar, mas é verdade. Em livro publicado em 2011, o psiquiatra americano Lyle H Rossiter afirma que “ser de esquerda é doença mental”.É bem verdade que esse “transtorno mental” não faz parte do DSM. Mas não será surpresa que ainda venha a fazer parte desse Manual de Diagnóstico mais influente no mundo.  Veja a resenha publicada em Aliados Brasil.

“Em  ‘A Mente Esquerdista: As Causas Psicológicas da Loucura Política’, o psiquiatra americano afirma, em outras palavras, que as pessoas que precisam que o Estado regule suas vidas têm problemas psicológicos.”

É a ideologia neoliberal na veia. A tese desenvolvida neste livro é exempar de como o fenômeno da “medicalização em psiquiatria” está a serviço da reprodução dos imperativos funcionais das estruturas capitalistas.

“Naturalmente, o que se espera de pessoas adultas e com o psicológico equilibrado é que elas acreditem em suas próprias capacidades produtivas e tenham desejo por independência e controle das proprias vidas. Ou seja, desejem que o governo não seja invasivo.”

Eis aí a suposta etiologia do que seria esse “transtorno mental”:

“De acordo com o psiquiatra americano Lyle H. Rossiter, pessoas infantilizadas, que se sentem incapazes, não querem construir sozinhas seu próprio destino porque tem medo. Buscam por um “herói” que as ajude caso elas falhem, e vêem no Estado esse personagem. Em outras palavras, pessoas com baixa auto-estima ou complexo de impacacidade, na falta de um pai ou mãe que as ampare, querem que o governo seja um verdadeiro provedor.”

“Segundo ele, os típicos esquerdistas radicais poderiam ser curados com terapia. ‘A agenda esquerdista despersonaliza, e até mesmo desumaniza, os cidadãos quando exalta a bondade de um ‘todo’ abstrato sobre a soberania do indivíduo, que deve assim estar subordinado aos fins coletivos do estado’”.

Confira a matéria na íntegra →

 

O capitalismo está destruindo nossa Saúde Mental Coletiva

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Uma coleção resumida e uma avaliação crítica da pesquisa em andamento que expõe os efeitos doentios do capitalismo sobre a saúde mental foi publicada recentemente como um capítulo no Oxford Textbook of Social Psychiatry pelos epidemiologistas Jerzy Eisenberg-Guyot e Seth Prins.

O foco da psiquiatria e das ciências sociais nos fatores individuais falhou em explicar o papel das estruturas e sistemas – por exemplo, o capitalismo – no desenvolvimento de doenças mentais e as disparidades nas formas psicológicas de sofrimento.

Os autores escrevem:

“O que explica essas tendências e iniqüidades? Embora esta pergunta tenha sido uma preocupação primária da ciência social quantitativa, as respostas resultantes nem sempre abordaram diretamente o capitalismo – um sistema sócio-econômico que não só estrutura as distribuições sociais de recursos e poder que afetam a saúde, mas também modula a nossas experiências da realidade e a produção de conhecimento dentro dela. Em vez disso, os pesquisadores de saúde mental têm se concentrado nos papéis de fatores de nível individual como “comportamentos de risco” ou status socioeconômico. Além disso, a ubiqüidade do capitalismo torna difícil isolar os caminhos pelos quais ele afeta qualquer resultado isolado como a saúde mental”.

Para se afastar desta tendência individualizadora, os autores revisaram neste capítulo a literatura mais recente e histórica e as pesquisas empíricas que têm ilustrado a influência do capitalismo sobre a saúde mental.

Por exemplo, estudos têm demonstrado que as pessoas que endossam os valores capitalistas são mais propensas a experimentar a solidão e a diminuição do bem-estar psicológico. O capitalismo também foi previamente conceituado como um determinante social da saúde.

Eisenberg-Guyot e Prins concordam, pois “reconhecem que todas as pesquisas sobre os determinantes sociais da doença mental envolvem o capitalismo”. Além disso, porém, eles traçam uma conexão explícita entre capitalismo e racismo, colonialismo e o patriarcado, fazendo uma conexão visível entre capitalismo e o sofrimento das mulheres, das pessoas de cor, dos colonizados e de outros grupos minoritários.

Estudos Pioneiros sobre a Relação entre Capitalismo e Saúde Mental

Usando dados e observações oficiais, Friedrich Engels desenvolveu um dos primeiros estudos epidemiológicos e incluiu informações sobre saúde física e mental na Grã-Bretanha na Era Industrial. Ele encontrou uma conexão entre as más condições de trabalho da industrialização e a doença e morte prematura dos trabalhadores. Engels também descobriu que a promoção capitalista da competição levava ao aumento da solidão, indiferenças e isolamento. Além disso, tarefas repetitivas levavam a uma falta de criatividade e autonomia e a um tédio cada vez maior. Finalmente, ele descreveu como as doenças físicas desenvolvidas no trabalho provocavam irritabilidade, desesperança e depressão.

Através de métodos similares, Karl Marx identificou como as condições materiais e dinâmicas industriais influenciavam a vida mental e emocional da classe trabalhadora. Ao minimizar as tarefas dos trabalhadores, o capitalista “aumenta a eficiência e a produtividade (e, portanto, o lucro), mas degrada e trabalha com menor qualificação”. Isto reduz a capacidade criativa do trabalhador e gera isolamento, impotência, aborrecimento, ansiedade e falta de propósito. O tempo gasto no trabalho também priva do trabalhador o tempo e a energia necessários para que ele se engaje em sua vida social e em suas atividades mais gratificantes.

Marx e Engels também identificaram como mulheres e crianças trabalhavam em condições piores do que os homens adultos, eram menos remuneradas e tinham responsabilidades adicionais, como o trabalho doméstico, levando a uma disparidade na “exaustão, doença pulmonar, lesões, envenenamentos” e menor expectativa de vida (ou infanticídio).

Embora a diferença de classe fosse o foco principal das análises epidemiológicas de Marx e Engels, Marx reconheceu de forma breve o papel do colonialismo e da escravidão na criação e perpetuação do capitalismo e como eles geravam morte e sofrimento em massa entre os grupos colonizados.

Marx não gerou uma teoria em torno do sexismo e do racismo, mas os autores explicam que “as teóricas feministas e negras radicais preencheram essas lacunas, argumentando que o capitalismo depende do racismo e do sexismo para maximizar os lucros através da hiperexploração, do colonialismo, do imperialismo e do patriarcado”.

“Eles argumentam que o capitalismo tem sido racializado e com enfoque no gênero desde seu início e que tem usado tais hierarquias para se expandir – apropriando-se de recursos e mão-de-obra da África, das Américas, de outras partes do Sul Global, e de outros lugares, e criando e explorando divisões de gênero de trabalho”.

Alienação e ambiente de trabalho

Muitos pesquisadores foram influenciados pela teoria da alienação de Marx que afirma que sob o capitalismo, os trabalhadores são alienados – ou separados – do fruto de seu trabalho (já que o capitalista toma tanto o que os trabalhadores criam quanto a maior parte do lucro que é feito de seu trabalho), de si mesmos (suas necessidades e desejos) e de outros (como outros trabalhadores, amigos, família e comunidade).

O psicólogo social, Seeman, expandiu o conceito de trabalho de Marx e identificou várias dimensões de alienação, tais como impotência (crença na incapacidade de alcançar seus objetivos), perda de sentido (falta de confiança na previsão dos resultados de suas ações), anomia (ter que se envolver em comportamentos socialmente inaceitáveis para alcançar seus objetivos), e isolamento (falta de conexão com outros). Além disso, ele e outros pesquisadores descobriram que a alienação estava associada à depressão, ansiedade, baixa auto-estima, desesperança e saúde física auto-percebida.

Os autores encontraram semelhanças entre estas descobertas e outras teorias. Por exemplo, eles mencionam como os teóricos psicanalistas também acreditam que a desumanização dos trabalhadores sob o capitalismo dificulta sua criatividade, seus laços sociais e a capacidade de satisfazer as suas necessidades e desejos. Eisenberg-Guyot e Prins também vêem a compatibilidade entre estas idéias e o modelo de estresse-diático (que argumenta que a interação entre as experiências socialmente padronizadas e as experiências de vida estressantes, juntamente com a própria história, contribuem para o desenvolvimento de doenças mentais) como a vida estruturada da classe trabalhadora, juntamente com sua alienação e histórias pessoais, influenciam o desenvolvimento de doenças mentais.

A pesquisa ocupacional também encontrou uma relação entre a alienação e a saúde mental. Karasek desenvolveu o modelo de demanda/controle ou tensão de trabalho, que estuda dois aspectos do trabalho. O primeiro é a demanda de trabalho ou a fadiga necessária para realizar o trabalho e o estresse que surge de outras tarefas e conflitos interpessoais no trabalho). O segundo é o controle do trabalho, a capacidade do funcionário de mudar o ambiente de trabalho ou como ele realiza suas tarefas.

De acordo com esta linha de pesquisa, as pessoas cujos empregos tinham maior demanda e menor controle eram mais propensas a relatar mais ansiedade, depressão, exaustão, angústia e problemas de saúde física relacionados ao estresse. No entanto, Karasek não reconhece a dinâmica de poder que se joga devido às relações de classe e à estrutura capitalista. A tensão no trabalho em si não seria a causa das disparidades de saúde entre as classes, mas o resultado da desigualdade.

Devido às mudanças nas estruturas e dinâmicas sociais, sociólogos e psicólogos deixaram para trás a dicotomia capitalista X trabalhador e começaram a usar um modelo que se encaixava nas novas hierarquias emergentes dentro do local de trabalho. Isto incluiu o capitalista, o gerente, o supervisor e o trabalhador. Gerentes e supervisores são caracterizados pela contradição de sua localização de classe, pois não possuem os meios de produção, mas ignoram o trabalho do próprio trabalhador. Usando a teoria da luta de classe, os pesquisadores verificaram que os supervisores de baixo nível tinham menos controle sobre as políticas do local de trabalho, o ambiente e os processos de tomada de decisão. Sendo “dominados e explorados pelos capitalistas e antagonizados pelos subordinados (a hipótese da contradição de classe)”, esses supervisores de baixo nível costumam estar sob maior risco de desenvolver doenças mentais, relatando níveis mais altos de depressão, ansiedade e transtorno de uso de álcool quando comparados tanto aos gerentes de alto nível quanto aos trabalhadores.

Outros estudos têm mostrado que capitalistas e gerentes relatam melhor bem-estar psicológico do que os trabalhadores e supervisores. Ainda assim, a relação entre classe e saúde tem sido mais forte entre os homens do que entre as mulheres. Eles supõem que esta diferença pode ser atribuída às disparidades na divisão do trabalho doméstico entre casais heterossexuais, entre outras razões. Além disso, pesquisas recentes descobriram que a pequena burguesia (ou empresários, proprietários de pequenas empresas, profissionais, etc.) estava em maior risco de doença mental do que as classes mencionadas anteriormente, pois muitas vezes competem com os capitalistas sem ter o mesmo número de recursos e muitas vezes acabam se tornando parte da classe trabalhadora.

Enquanto a maioria das pesquisas nessas áreas utiliza auto-relatos, que medem a percepção da tensão do trabalho da pessoa, outros pesquisadores utilizam diferentes tipos de dados para estudar as relações sociais no local de trabalho e sua influência sobre a saúde mental. Por exemplo, em 2015, Muntaner e colegas mediram a exploração a nível organizacional usando o status de empregadores com ou sem fins lucrativos e mediram o domínio gerencial na freqüência das violações das relações de trabalho. Eles descobriram que os assistentes de enfermagem dos EUA expostos a mais exploração a nível organizacional e domínio gerencial estavam em maior risco de sofrer depressão.

Estudos utilizando medidas similares e mais objetivas constataram que a porcentagem de trabalhadores que não eram pagos de acordo com seu trabalho aumentou as chances dos trabalhadores de desenvolverem doenças mentais. Além disso, os funcionários cujo trabalho havia se tornado mais automatizado tinham mais chances de se envolverem em bebedeiras do que os trabalhadores com mais autoridade e autonomia sobre seu trabalho.

Embora o status da classe tenha muitas vezes previsto resultados de saúde mental, pesquisas mostram que as pessoas de cor experimentam piores resultados de saúde na maioria das classes. Desde o início do século 20, os pesquisadores têm ligado o capitalismo, o colonialismo, o racismo e o patriarcado às disparidades na saúde mental. Estudos mais recentes descobriram como a saúde mental dos trabalhadores racializados é afetada por estresse crônico, distanciamento, turnos duplos, segregação residencial e ocupacional e várias formas de violência estatal; as mulheres racializadas são afetadas pela desproporcionalidade.

A epidemiologia psiquiátrica tem freqüentemente falhado em estudar os fatores estruturais e sistêmicos interligados (por exemplo, colonialismo, racismo, colonialismo, sexismo, misoginia e patriarcado, LGBTQphobias, etc.) que influenciam a saúde mental. Estudos futuros devem procurar preencher as lacunas nas pesquisas sobre a conexão entre o capitalismo e as condições objetivas vividas por pessoas de cor e pessoas do Sul Global.

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Eisenberg-Guyot, J. & Prins, S. J. (2022). The Impact of Capitalism on Mental Health: An Epidemiological Perspective. In D. Bhugra, D. Moussaoui & T. J. Craig (Eds.) Oxford    Textbook of Social Psychiatry (pp.195-222)     https://doi.org/10.1093/med/9780198861478.003.0022 (Link)

[Trad. e edição Fernando Freitas]

Gradual afilamento recomendado para a descontinuação do antidepressivo

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A síndrome de descontinuação de antidepressivos (ADS) é melhor evitada com medicamentos antidepressivos gradualmente afilados. A abordagem gradual, ao contrário de uma descontinuação mais abrupta, é reiterada mais uma vez.

Este novo estudo, publicado na revista European Neuropsychopharmacology, procurou avaliar a literatura mais recente sobre a ADS e a abstinência de antidepressivos. Descobriram que o “down-titrating” ou afilamento é quase sempre justificado no cenário clínico, especialmente para antidepressivos como o citalopram.

“Muitos pacientes interrompem abruptamente seus medicamentos antidepressivos precocemente sem o conhecimento do médico que os prescreve por várias razões”, explicam os autores. “A descontinuação dos antidepressivos pode levar a sintomas sistêmicos e neuropsicológicos de gravidade e duração variáveis, levando em conta a chamada ‘síndrome de descontinuação dos antidepressivos'”.

A interrupção abrupta dos ISRSs (inibidores seletivos de recaptação de serotonina) como Zoloft, Citalopram e Escitalopram pode ser perturbadora e prejudicial ao seu dia-a-dia – às vezes causando sintomas semelhantes aos da gripe, insônia, náusea e ou ansiedade. No entanto, deixar de usar seu antidepressivo de forma abrupta também pode causar confusão entre você e seu médico, pois pode ser difícil distinguir entre uma reincidência de sintomas de depressão e sintomas de abstinência e ADS.

A revisão da literatura primeiramente destaca que a mais nova versão do Manual Estatístico de Diagnóstico de Transtornos Mentais, o DSM-TR, observa que a ADS “pode ocorrer após tratamento com todos os tipos de antidepressivos” e que “a incidência depende da dosagem e da meia-vida do medicamento que está sendo tomado e da taxa em que o medicamento é afilado”. Em particular, os autores descobriram que o mais provável culpado da ADS são os medicamentos com altas ocupações de SERT e os medicamentos com meia-vida curta.

O Citalopram, mais conhecido por sua marca Celexa, tem uma “alta ocupação de SERT”. Pensa-se que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs) impedem que a serotonina seja removida das sinapses neuronais. Ao ligar-se ao transportador de serotonina ou “SERT”, os ISRSs bloqueiam o transporte de serotonina e assim aumentam a presença de serotonina no cérebro. Pesquisadores e médicos podem medir a ocupação do SERT (ou seja, como “ocupado” ou “ligado” aos transportadores de serotonina) de um ISRS através de imagens como os scans PET. Os autores explicam:

“Especificamente, a ocupação SERT dos ISRSs variaria através de diferentes doses. Por exemplo, o citalopram administrado constantemente a 60 mg/dia resultaria em 87,8% de ocupação SERT, 40 mg/dia resultaria em 85,9%, 20 mg/dia em 80,5%, 9,1 mg/dia em 70%, 5,4 mg/dia em 60%, 2. 3 mg/dia em 40%, 1,5 mg/dia em 30%, 0,8 mg/dia em 20%, e 0,37 mg/dia em 10%… Isto significa que o afilamento deve ser particularmente gradual, especialmente ao atingir baixas doses de ISRS”.

Da mesma forma, a paroxetina, comumente conhecida por sua marca Paxil, tem uma meia-vida curta. Meia-vida curta aumenta a probabilidade de retração e sintomas de descontinuação em todos os tipos de medicamentos, enquanto que meia-vida longa diminui significativamente os sintomas de retração. A meia-vida de um medicamento é a quantidade de tempo que leva para reduzir a metade de seu valor original ou potência em seu corpo. Quanto mais rápido o medicamento perder potência em seu corpo, pior será a abstinência. Ou, no caso de antidepressivos, quanto mais curta a meia-vida, maior a probabilidade de ADS.

Além disso, os indivíduos que já estão “vulneráveis” aos sintomas de descontinuação dos antidepressivos, tais como pessoas que experimentam ataques de pânico freqüentes, têm maior probabilidade de experimentar a ADS se os antidepressivos não forem afilados corretamente.

Como em todos os estudos, há limitações a esta revisão da literatura. É importante ressaltar que a revisão da literatura foi realizada utilizando um único banco de dados. E, seja porque os estudos revisados não continham dados demográficos ou porque os próprios autores não anotaram dados demográficos, não há menção de raça, etnia, gênero ou status socioeconômico na revisão.

Na medida em que o público fica mais informado sobre a depressão, a eficácia questionável dos antidepressivos e as opções de tratamento não-farmacêutico, os indivíduos que decidem descontinuar seus antidepressivos podem ter dificuldade em fazê-lo. É recomendável discutir a descontinuação com seu médico para evitar a ADS e os sintomas de abstinência.

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Fornaro, M., Cattaneo, C. I., De Berardis, D., Ressico, F. V., Martinotti, G., & Vieta, E. (2023). Antidepressant discontinuation syndrome: A state-of-the-art clinical review. European Neuropsychopharmacology66, 1-10. (Link)

[trad. e edição Fernando Freitas]

Cetamina para a Depressão Causa “Significativos Riscos para o Público”

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“A expansão do uso de antagonistas de receptores NMDA de ação rápida para transtornos psiquiátricos é um risco significativo para o público”.

Esta é a conclusão tirada pelos pesquisadores em uma nova revisão multidisciplinar na revista Pharmacotherapy. Eles avaliaram 60 anos de estudos sobre a cetamina (e sua nova variedade, a esketamina) para o tratamento da depressão, e escrevem que suas evidências servem para “levantar questões substanciais sobre a segurança e a eficácia da cetamina e da esketamina para distúrbios psiquiátricos”.

O estudo foi conduzido por Thomas J. Moore no Center for Drug Safety and Effectiveness, Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University, e no Department of Epidemiology, Milken Institute School of Public Health, George Washington University.

Dois dos desafios da pesquisa com cetamina são a) assegurar que os ensaios clínicos sejam adequadamente cegados, e b) diferenciar o suposto efeito antidepressivo rápido e a euforia que os usuários de drogas recreativas experimentam. A tabela abaixo, compilada a partir de dados de um estudo realizado em 2020 pelos autores do estudo atual, demonstra os efeitos da cetamina na alteração da consciência comum  que os pacientes relatam ter experimentado durante o tratamento para depressão:

A idéia de que 78% dos pacientes poderiam experimentar “sentir-se estranhos, estranhos ou bizarros” e não supor que eles estão no grupo da cetamina – ao invés de no grupo placebo – é improvável.

 

Além disso, os pesquisadores relatam que mais de um quarto (27%) dos pacientes experimentam “euforia” -que é o que  impulsiona o uso recreativo. Será que a droga tem um efeito antidepressivo rápido em pessoas com depressão, ou os seus usuários estão experimentando a breve euforia que os usuários recreativos sentem?

Eficácia da cetamina

De acordo com os pesquisadores, o status da cetamina como tratamento potencialmente revolucionário para depressão veio em 2000, quando um pequeno estudo da Yale descobriu que as infusões de cetamina levavam a um grande declínio médio na depressão dentro de 72 horas. Entretanto, este estudo foi incrivelmente pequeno – incluindo apenas sete pacientes.

Quatro revisões sistemáticas da pesquisa da eficácia da cetamina foram publicadas em 2014-2015. Os pesquisadores observam que embora estas revisões tenham encontrado efeitos antidepressivos grandes e rápidos para a cetamina, os estudos incluídos eram todos com alto risco de viés, não utilizavam um verdadeiro grupo comparativo cegado, utilizavam amostras de tamanho muito pequeno (variando de 4 a 47 pacientes), e incluíam apenas dados de curto prazo.

“Com uma única exceção, os ensaios clínicos foram feitos com uma única infusão de cetamina, e nenhum mediu o efeito depois de 14 dias, deixando incerta a duração do benefício, embora abertamente questionada nos textos do relatório. Com uma exceção que será discutida abaixo, nenhum dos ensaios apresentou um desenho com controles cegps de drogas ativas. Isto foi especialmente relevante considerando um medicamento que dentro de 40 minutos da administração induz um estado de consciência alterado que é imediatamente evidente para o paciente e provavelmente para o investigador. O estado de consciência alterado comprometeria a cegueira nos quatro ensaios clínicos com um desenho cruzado”.

Então, o que dizer do único ensaio que foi uma exceção a esta regra?

Este estudo foi o maior e incluiu um placebo ativo – uma benzodiazepina, destinada a imitar alguns dos efeitos de alteração da consciência provocado pela cetamina. Este estudo encontrou um grande efeito antidepressivo rápido para a cetamina em depressão resistente ao tratamento (pessoas que não tinham respondido a pelo menos três medicamentos antidepressivos anteriores).

Entretanto, embora tenha sido o maior estudo sobre a cetamina, o ensaio incluiu apenas 47 pessoas – um número pequena para a maioria dos padrões. Além disso, foi conduzido por autores com conflitos de interesse significativos; dois dos autores – e um dos dois centros médicos utilizados para o estudo – detinham patentes sobre cetamina (o que só seria lucrativo se a FDA aprovasse o medicamento com base em seu estudo). Quatro autores prestavam consultoria para empresas farmacêuticas.

Eficácia da Esketamina

Os pesquisadores escrevem que aqueles estudos pequenos e tendenciosos de infusões de cetamina tendem a encontrar um efeito antidepressivo grande e rápido – mas os estudos rigorosos e bem conduzidos da esketamina (versão de Janssen, também conhecida como Spravato) não reproduzem esta descoberta. Em vez disso, com estudos maiores, mais supervisão governamental e métodos mais rigorosos, a esketamina geralmente não induz qualquer efeito antidepressivo sobre o placebo.

“Os resultados promissores observados nos pequenos ensaios de cetamina,  monocêntricos, com uma única infusão, geralmente não foram replicados em ensaios maiores e multicêntricos, com spray nasal de esketamina”, escrevem os pesquisadores. “Os ensaios de esketamina também foram submetidos a inspeções  da FDA, com verificações da integridade de dados e outras formas de exame independente”.

A esquetamina foi aprovada pela FDA para uso em depressão resistente ao tratamento em uma decisão controversa, de acordo com os pesquisadores. De fato, Erick Turner, membro do conselho consultivo que recomendou a aprovação do medicamento, escreveu um editorial de análise sobre a decisão na Lancet Psychiatry, chamando-a de “uma ruptura histórica face aos estudos precedentes“. Outros pesquisadores chamaram-na de “prova frágil“.

A esquetamina falhou em vencer o placebo em cinco de seus seis ensaios clínicos. Os pesquisadores a chamaram como haver sido aprovação de uma droga ineficaz com danos conhecidos e a chamaram de “repetição dos erros do passado“. E as preocupações com a segurança foram enfatizadas por outros pesquisadores.

De fato, de acordo com Moore e seus co-autores, embora a FDA tenha concedido “status de avanço” à esketamina devido a seus rápidos efeitos antidepressivos em um ensaio de fase 2, nenhum dos ensaios de fase 3 maiores e mais rigorosos preenchia os critérios da FDA para tal efeito.

A eficácia da Esketemina para reduzir o risco de suicídio também foi testada em três ensaios clínicos. Ela não reduziu a ideação suicida em nenhum deles:

Os pesquisadores escrevem: “Os ensaios para documentar os benefícios esperados de uma rápida redução do risco de suicídio foram um fracasso inequívoco”.

Apesar disso, a FDA concedeu a Janssen uma indicação ampliada, permitindo que a esketamina seja utilizada para o tratamento de suicídio – em parte com base nesses ensaios fracassados, de acordo com Moore e seus co-autores.

“Embora uma indicação aprovada pela FDA normalmente signifique ‘evidência substanciada’ de benefício”, os pesquisadores escrevem, “a indicação contem o qualificador incomum, ‘A eficácia do SPRAVATO na prevenção do suicídio ou na redução da ideação ou comportamento suicida não foi demonstrada'”.

Segurança

Nem a cetamina e tampouco a esketamina são seguras quanto é anunciado. Os pesquisadores escrevem que estudos em animais desde 1989 encontraram consistentemente efeitos neurotóxicos das drogas, e estudos em usuários recreativos humanos encontraram espessura cortical reduzida e desempenho cognitivo danificado. A FDA aceitou três estudos de toxicologia supostamente provando a segurança da droga, mas todos os três envolveram apenas uma única dose entregue a ratos.

Há muito poucos dados oficiais sobre o uso das drogas a longo prazo, uma vez que a maioria dos ensaios são limitados a resultados de curtíssmo prazo (duas semanas ou menos). A FDA aceitou um rótulo aberto (não cegado), estudo de 1 ano de 100 pacientes que já haviam respondido bem à cetamina como prova de sua segurança.

De acordo com os pesquisadores, “Quase todas as intervenções medicamentosas podem parecer seguras ou benéficas quando não são cegadas e ficam limitadas a um pequeno grupo de pacientes que, desde o início, já haviam respondido bem”.

Embora a cetamina seja suposta para reduzir o suicídio, ela parece, ao invés disso, causá-lo de forma consistente: Em um estudo recente, ela falhou em superar o placebo para a redução de tentativas de suicídio, e uma pessoa morreu por suicídio depois de tomar a droga. Em um estudo realizado em 2016 com 12 pessoas, uma pessoa morreu por suicídio depois de tomar a droga e outra foi hospitalizada depois de expressar intenção suicida. E um estudo de 2013 demonstrou uma ideação suicida retardada, disforia e ansiedade em 2 em cada 10 pessoas que tomavam infusões de cetamina – que tinham sintomas depressivos mínimos quando o estudo começou.

Em um estudo dos quatro primeiros pacientes a receber tratamento com esketamina em um Centro, um acabou tomando drogas anti-hipertensivas para toda a vida, a fim de administrar o efeito prejudicial da esketamina sobre a pressão arterial, enquanto outro tentou suicídio uma hora depois de tomar a droga. Nenhum dos pacientes foi capaz de descontinuar a esketamina com segurança, sendo comuns pensamentos de suicídio depois de começar a retirar a droga.

De acordo com uma revisão dos estudos sobre a esketamina, cerca de 20% das pessoas terão problemas de bexiga depois de tomar a droga.

Além disso, um estudo de caso no American Journal of Psychiatry demonstrou as conseqüências assustadoras da tolerância à cetamina e da abstinência – como faz outro estudo de caso envolvendo um paciente que receitou cetamina que, depois de se tornar dependente da droga, voltou-se para o abuso do álcool e morreu por suicídio.

Em resumo, os pesquisadores escrevem:

“Considerando os estudos científicos revisados nesta avaliação, descobrimos que nem a cetamina nem a esketamina demonstraram ser seguras para uso clínico prolongado no tratamento da depressão. Em doses subanestésicas, a cetamina é uma droga bem documentada de dependência e abuso”.

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Moore, T. J., Alami, A., Alexander, G. C., & Mattison, D. R. (2022). Safety and effectiveness of NMDA receptor antagonists for depression: A multidisciplinary review. Pharmacotherapy, 42, 567–579. DOI: 10.1002/phar.2707 (Full text)

[trad. e edição Fernando Freitas]

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