Exercício é tão bom quanto antidepressivos para a depressão moderada

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Um novo estudo, publicado no British Journal of Sports Medicine, descobriu que o exercício é tão bom no tratamento da depressão quanto os medicamentos antidepressivos, pelo menos para aqueles com sintomas leves ou moderados. A adição de medicamentos antidepressivos ao exercício não aumenta a efetividade – o exercício sozinho é tão bom quanto.

Os pesquisadores escrevem: “O exercício alivia os sintomas da depressão de forma semelhante aos tratamentos antidepressivos sozinho ou em combinação com o exercício”.

Eles acrescentam, “Estes resultados sugerem que o exercício pode ser usado como uma abordagem de tratamento alternativo para o manejo da depressão não séria em adultos”.

Eles também observam que os protocolos utilizados na Europa, Canadá, Reino Unido e na Austrália já listam o exercício físico como um tratamento inicial potencial para a depressão. Entretanto, os protocolos dos EUA têm ficado para trás, apresentando apenas medicamentos antidepressivos e psicoterapia como tratamentos iniciais.

O estudo foi uma meta-análise de 21 ensaios aleatórios e controlados, incluindo 2551 participantes totais. Os pesquisadores analisaram os resultados de exercícios, antidepressivos e sua combinação em comparação entre si ou com um grupo de placebo/controle.

Como a maioria das pessoas a quem são prescritos antidepressivos tem sintomas leves a moderados, e os antidepressivos têm efeitos adversos significativos, os pesquisadores sugerem que os pacientes devem ser informados de que o exercício é uma alternativa legítima que poderia proporcionar o mesmo alívio, com muito menos efeitos nocivos.

O problema, sugerem eles, é que o exercício requer mais esforço.

“O exercício é fisicamente exigente e mais difícil de se implementar em comparação com os tratamentos farmacológicos padrão. Por outro lado, os tratamentos antidepressivos estão associados a maiores efeitos adversos, custos mais altos e estigma social”, escrevem eles.

Talvez por esta razão, as pessoas estejam mais propensas a abandonar o grupo de exercícios do que o grupo de antidepressivos antes do final do estudo, o que os pesquisadores tomaram para indicar que o exercício seria menos aceitável como uma intervenção.

No entanto, os efeitos adversos foram relatados por 22% que tomaram antidepressivos, em comparação com apenas 9% que fizeram exercício.

Os resultados foram robustos, com a conclusão permanecendo consistente após os pesquisadores terem controlado a qualidade do estudo e outros fatores.

“Os resultados foram corroborados por meio de análises de sensibilidade rigorosas que contabilizaram a qualidade dos estudos, bem como os tipos de participantes e intervenções”, eles escrevem.

A conclusão é consistente com um estudo do início deste ano, no qual o exercício foi associado a um risco 25% menor de depressão. Em outro estudo, aqueles que fizeram exercício tiveram taxas de recidiva significativamente menores após 10 meses do que aqueles que tomaram medicamentos antidepressivos.

Uma grande limitação deste estudo é que ele se concentrou apenas na depressão leve a moderada – portanto, ainda não sabemos se o exercício seria tão bom quanto os antidepressivos para aqueles com sintomas graves. No entanto, um estudo de 2016 descobriu que o exercício teve um grande efeito na melhoria até mesmo da depressão severa.

Os pesquisadores também não incluíram nenhum estudo sobre yoga, tai chi, ou outras intervenções que pudessem ter aspectos psicológicos além do simples exercício – de modo que estes podem se tornar ainda mais eficazes.

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Recchia, F., Leung, C. K., Chin, E. C., Fong, D. Y., Montero, D., Cheng, C. P., . . . & Siu, P. M. (2022). Comparative effectiveness of exercise, antidepressants and their combination in treating non-severe depression: A systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. Published online on September 16, 2022. doi:10.1136/bjsports-2022-105964 (Full text)

[trad. e edição Fernando Freitas]

 

Acadêmicos no Sul Global, É hora de vocês descolonizarem a Psicologia

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Em um novo artigo (publicado no site PsyArXiv), o psicólogo Mvikeli Ncube da Universidade de Arden, no Reino Unido, pede a descolonização do conhecimento psicológico para abordar a violência epistêmica feita às comunidades dos povos originários e locais no Sul Global. Ncube escreve que o campo da psicologia deve ser descolonizado e resituado em contextos locais para garantir que o significado ocorra dentro da própria experiência vivida e não da situação e do poder do Norte Global, sugerindo que os pesquisadores autóctones e as formas de conhecimento ofereçam uma importante alternativa ao status quo colonizador.

“Descolonização significa lutar, desfazer e superar caminhos coloniais recebidos que moldaram práticas de conhecimento em psicologia e estruturas econômicas, políticas e sociais; relações interpessoais; e o self. Grande parte da psicologia no sul global continua a ser moldada fortemente pelas idéias coloniais ou, na melhor das hipóteses, dominada pelas idéias, pelo eu e pela sociedade da Europa e dos Estados Unidos”, escreve Ncube.

O Norte Global exportou seu conceito de psicologia e psiquiatria para todo o mundo, sob a suposição de que as descobertas de como as pessoas se comportam em amostras WEIRD* (ocidental, educado, industrializado, rico e democrático), como os estudantes universitários dos EUA, são universalmente verdadeiras. Isto inclui transtornos psiquiátricos específicos, medicação, linguagem e formas de saber. Ncube, em seu ensaio, encoraja pesquisadores locais e dos povos originários, acadêmicos e pensadores do Sul Global a reconhecer a violência epistêmica inata às formas ocidentais de conhecer e conduzir suas próprias pesquisas para neutralizar seus muitos danos.

Ncube articula este argumento através de uma breve análise filosófica e histórica da psicologia. Ele baseia seu trabalho na posição epistemológica social construcionista (o que significa que sua suposição subjacente é que o conhecimento é criado, em vez de inerente e objetivo). Através desta premissa, Ncube argumenta que a descolonização da psicologia é melhor feita através da “descolonização epistêmica” fanoniana.

Ele explica: “A descolonização epistêmica refere-se à redenção de visões de mundo e teorias e formas de saber que não estão enraizadas, nem orientadas em torno da teoria euro-americana. A principal alegação da descolonização epistêmica é que a subjetividade, o contexto e o lugar social do sujeito são importantes. Rejeita a afirmação, fundada na Era Europeia das Luzes, de que o conhecimento científico é inerente e necessariamente racional, objetivo e universal. Em vez disso, os teóricos descoloniais argumentam que a objetividade também é construída socialmente”.

Ele entende que o conhecimento que é criado na psicologia é uma espécie de conhecimento criado e propagado por pesquisadores brancos no Norte Global. E esta forma específica de conhecer e de fazer sentido nunca será capaz de encapsular ou compreender completamente a verdadeira experiência dos povos originários e locais no Sul Global, porque foi concebida para duvidar e questionar outras formas de conhecimento não fundamentadas no método científico. Ncube o coloca de forma simples: a psicologia atual do Norte Global foi criada, não apenas sem a apreciação de textos e metodologias fundamentadas no Sul Global, mas com a intenção específica de miná-los.

Ele escreve: “A ciência psicológica é uma forma posicionada de conhecimento que reflete os entendimentos e interesses das pessoas em posições de domínio, daqueles que decidem o que é digno de estudo, o que conta como teoria básica ou aplicação restrita etc. […] O significado de tudo isso é que conceitos, crenças e entendimentos psicológicos ocidentais não devem ser aceitos no sul global sem uma profunda aplicação crítica do pensamento. Alternativas radicais que questionam o paradigma dominante sobre questões de dinâmica de poder, exploração e subordinação, política e desigualdades são encorajadas para interrogar as suposições subjacentes da pesquisa dominante em psicologia”.

Entretanto, a psicologia do Norte Global pode ser desafiada pelos acadêmicos do Sul Global, avançando a causa da libertação. Ncube pede que os acadêmicos adotem suas maneiras situadas de conhecer e conduzir pesquisas que exponham e contrariem o que grande parte do mundo considera como conceitos “naturais” e “neutros” para destacar as falhas de uma disciplina criada com negligência intencional para outras formas de conhecimento e de criação de sentido.

* WEIRD = Western, Educated, Industrialized, Rich and Democratic

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Ncube, M. (2022). Epistemic violence in psychological science. Issues of knowledge, meaning making and power: A critical historical and philosophical perspective. Accessed September 21, 2022. https://psyarxiv.com/a5nxs/

[trad. e edição Fernando Freitas]

Estratégias para melhorar a desprescrição em instituições de longa permanência

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Pharmaceutical products are spilled on the table.

Um novo artigo publicado na revista Exploratory Research in Clinical and Social Pharmacy oferece uma estrutura para desenvolver e implementar práticas sustentáveis de desprescrição em instalações de cuidados de longo prazo (LTCs). Embora o estudo não seja específico para o uso de drogas psicotrópicas e polifarmácia na psiquiatria, os pesquisadores canadenses Lisa M. McCarthy, Barbara Farrell, Pam Howell e Tammie Quast identificaram os componentes necessários, comportamentos desejados e ações de apoio, que compõem um ambiente propício ao gerenciamento de medicamentos.

“Muitos fatores inter-relacionados influenciam a desprescrição em ambientes de cuidados, como barreiras em nível pessoal, de provedor e de sistema de saúde. Exemplos observados em estudos de ambientes de LTC incluem a falta de consciência dos residentes e suas famílias sobre o que está sendo prescrito, potenciais danos da medicação contínua e a desprescrição como opção; relutância do prescritor em mudar a terapia de medicação; poucas oportunidades ou tempo para colaboração entre funcionários, farmacêuticos e prescritores; e falta de sistemas de informação abrangentes que forneçam o histórico de saúde dos residentes. Para melhorar as experiências com medicamentos para todas as pessoas que vivem no LTC, é necessária uma mudança cultural em larga escala”, escrevem os pesquisadores.

 Polifarmácia e o uso prolongado de medicamentos psicotrópicos têm conseqüências desastrosas e bem documentadas. Embora as barreiras à desprescrição permaneçam abundantes, os benefícios da desprescrição e da suspensão dos medicamentos psicotrópicos também têm benefícios documentados e são um papel importante da equipe de atendimento.

No estudo atual, em Ontário, Canadá, de 2018 a 2020, os autores pesquisaram LTCs com fins lucrativos, sem fins lucrativos e públicos, com a intenção de compreender as necessidades das partes interessadas para iniciar conversas significativas e na disseminação de informações relativas à desprescrição.

No início do projeto, McCarthy e colegas realizaram uma pesquisa ambiental para construir relações com as partes interessadas e compreender melhor o estado atual da desprescrição em toda a província. A partir desse exame, foi criada uma lista dos principais interessados que influenciam a cultura da desprescrição e informou os dois fóruns que se seguiram.

O primeiro fórum, em junho de 2019, identificou comportamentos que precisavam mudar dentro dos LTCs para incentivar um ambiente de desprescrição. Os participantes foram escolhidos por sua capacidade de representar uma ou mais perspectivas que influenciam as práticas de desprescrição nos LTCs, tais como pessoas que vivem nos LTCs e seus entes queridos, assim como prestadores de cuidados, defensores e formuladores de políticas.

Enquanto o Fórum Um identificou os comportamentos necessários para mudar dentro dos LTCs, o Fórum Dois, realizado em janeiro de 2020, foi facilitado para criar o que os autores chamam de “planos de implementação conduzidos pelos bem-sucedidos” ou “cartas de implementação” para apoiar a operacionalização e a promulgação dos comportamentos identificados no primeiro. Após o segundo fórum, os autores solicitaram que os participantes respondessem ao feedback em escala de Liker no que diz respeito ao seu interesse na implementação de práticas de desprescrição.

Após o segundo fórum, os autores conseguiram identificar quatro comportamentos alvo e 14 ações de apoio que devem estar presentes para promover um ambiente de desprescrição, como visto no gráfico abaixo (os quatro comportamentos alvo são encontrados no círculo interno e as ações de apoio fora do círculo).

Os pesquisadores descobriram que:

  • As pessoas nos LTCs, assim como suas famílias/responsáveis, devem ter o pleno consentimento livre e esclarecido e participar da tomada de decisões compartilhadas. Isto significa que eles devem ser informados sobre os riscos e benefícios dos medicamentos oferecidos, bem como sobre outras alternativas.
  • Todos da equipe de saúde precisam participar das conversas sobre desprescrição.
  • Todo o pessoal clínico precisa estar alerta para problemas de saúde que possam ser devidos a mudanças de medicamentos ou polifarmácia.
  • Os médicos prescritores precisam documentar cuidadosamente porque cada medicamento está sendo usado, bem como por quanto tempo deve ser usado.

De suas pesquisas, os autores escrevem: “O estabelecimento de relações e as tentativas de entender o contexto local e relevante foram importantes. Juntamente com as partes interessadas, articulamos quatro comportamentos-alvo para facilitar a desprescrição e 14 ações de apoio baseadas em evidências, cinco das quais foram priorizadas para o planejamento contínuo da implementação”.

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McCarthy, L. M., Farrell, B., Howell, P., & Quast, T. (2022). Supporting deprescribing in long-term care: An approach using stakeholder engagement, behavioural science and implementation planning. Exploratory Research in Clinical and Social Pharmacy, 7,     100168. doi: 10.1016/j.rcsop.2022.100168 (Full text)

[trad. e edição Fernando Freitas]

Alguns terapeutas são melhores em formar alianças com clientes do que outros

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Young African Man Sitting On Chair Near Female Psychologist With Clipboard

A aliança terapêutica – a ligação entre terapeuta e cliente – tem sido consistentemente ligada a melhores resultados na terapia. Em um novo estudo, os pesquisadores descobriram que uma parte significativa dessa aliança é determinada pela habilidade do terapeuta em se conectar com os clientes.

Eles escrevem: “Parece que alguns terapeutas são consistentemente (isto é, com cada um de seus clientes) melhores em formar alianças do que outros e esses terapeutas tendem a ter melhores resultados gerais de tratamento com seus pacientes”.

Como o discurso acerca de uma crise de saúde mental na sociedade continua a crescer, especialmente em resposta a tempos incertos, incluindo a pandemia da COVID e a instabilidade política e econômica, muitas pessoas estão à procura de tratamento. Em um novo estudo, publicado no Journal of Consulting and Clinical Psychology, uma equipe internacional de pesquisa investigou se os efeitos do terapeuta moderam a relação entre a aliança terapêutica e os resultados do tratamento. Os pesquisadores incluíram Bruce Wampold, conhecido em psicologia de aconselhamento por seu trabalho sobre os fatores comuns que tornam os terapeutas eficazes.

Os autores observam, “A aliança terapêutica refere-se à colaboração mútua entre paciente e terapeuta em metas e tarefas da psicoterapia, juntamente com o vínculo terapêutico entre ambos”. Várias metanálises em larga escala têm demonstrado que a aliança terapêutica é um preditor robusto do sucesso do tratamento…. O impacto da aliança também tem sido demonstrado em várias condições de saúde mental”.

O que é conhecido como “efeito terapeuta” é outra descoberta consistente na pesquisa psicoterapêutica, na medida em que os terapeutas diferem em sua eficácia de influenciar os resultados do tratamento. Embora muitos dos atributos do terapeuta que levam a melhores resultados não tenham sido completamente estudados, a pesquisa tem mostrado um efeito positivo da empatia do terapeuta. Mesmo enquanto clínicos e pacientes muitas vezes discordam em sua avaliação da terapia, os efeitos do terapeuta conforme os que costumam ser avaliados pelos pacientes ainda representam uma parte significativa da aliança. Eles também citam a repetida descoberta de que terapeutas com capacidade de formar fortes alianças com seus clientes tendem a ter melhores resultados de tratamento.

Como as descobertas anteriores sobre os efeitos dos terapeutas na relação entre a aliança e os resultados, os pesquisadores quiseram atualizar a ciência através da realização de uma meta-análise. Replicando e ampliando pesquisas anteriores feitas sobre o tema há uma década, através de 153 estudos os pesquisadores calcularam um índice de efeito terapeuta, o Patient-Therapist Ratio (PTR). Para levar em conta outras variáveis que poderiam influenciar o efeito terapeuta, os pesquisadores controlaram para o diagnóstico de transtornos de personalidade, uma medida usada para avaliar a aliança terapêutica, a fonte de medida da aliança e do resultado (avaliada pelo paciente, terapeuta ou observador), e o desenho da pesquisa.

Os autores escrevem: “Se a maior parte da variação na qualidade da aliança se deve à influência dos clientes, os esforços e métodos de tratamento dos terapeutas terão um impacto limitado sobre o resultado da aliança. Entretanto, se os terapeutas forem responsáveis pela maior parte da variação da aliança, então nossos esforços para melhorar as habilidades dos terapeutas no desenvolvimento de alianças fortes e no desenho de tratamentos que se concentrem em melhorar a aliança terão resultados de retorno importantes”.

Após utilizarem modelos meta-analíticos de vários níveis para analisar estatisticamente o impacto do efeito do terapeuta (PTR) sobre a aliança terapêutica e seus resultados, eles descobriram que ele ainda teve um impacto estatisticamente e clinicamente significativo, mesmo quando fazendo o controle das outras variáveis mencionadas anteriormente. Os autores dizem que seus resultados fornecem evidências de que o treinamento de terapeutas em habilidades de relacionamento irá melhorar a aliança terapêutica e, portanto, seus tratamentos serão mais eficazes.

Embora concluam que os efeitos do terapeuta como um todo são significativos, os autores mencionam a necessidade de mais pesquisas sobre o que torna os terapeutas mais ou menos eficazes. Eles citam algumas evidências de que terapeutas mais eficazes demonstram habilidades interpessoais em situações desafiadoras, fluência verbal, expectativas positivas para o resultado do tratamento, persuasão, expressão emocional, calor, aceitação e compreensão, capacidade de sintonia com os pacientes e capacidade de resposta durante as rupturas na aliança.

Os autores relatam que ainda pode haver outras variáveis que impactam a aliança – que ainda não foram controladas. Considerando explicações alternativas para o porquê do índice PTR de efeitos terapeutas serem preditivos do resultado da aliança, eles mencionam que terapeutas mais efetivos não tiveram menor número de casos. Embora com clínicos de saúde mental e sistemas sobrecarregados com a demanda, levar tempo para encontrar um bom psicoterapeuta ainda poderia valer a pena para um tratamento mais eficaz.

“Em conclusão”, os autores escrevem, “os terapeutas que geralmente formam fortes alianças entre uma série de pacientes tiveram maior probabilidade de ter resultados positivos em comparação com os terapeutas que geralmente tinham alianças mais fracas entre os pacientes”. Ou seja, a variabilidade dos terapeutas na aliança foi apoiada meta-analiticamente como sendo mais relevante do que a variabilidade dos pacientes para melhores resultados pós-tratamento”.

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Del Re, A. C., Flückiger, C., Horvath, A. O., & Wampold, B. E. (2021). Examining therapist effects in the alliance–outcome relationship: A multilevel meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology89(5), 371–378. https://doi.org/10.1037/ccp0000637 (Abstract)

[trad. e edição Fernando Freitas]

Nenhuma evidência de segurança a longo prazo ou de eficácia do tratamento de saúde mental em crianças

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Em um novo estudo, os pesquisadores descobriram que não há evidências a longo prazo sobre a segurança e eficácia do tratamento de problemas comuns de saúde mental para crianças.

“A impressão que emerge desta visão geral é que não há evidências convincentes de que intervenções para os transtornos infantis mais comuns sejam benéficas a longo prazo”, escrevem eles.

A pesquisa foi liderada por Annelieke M. Roest na Universidade de Groningen, na Holanda. Ela foi publicada no The Journal of Child Psychology and Psychiatry.

Os pesquisadores “realizaram uma busca sistemática de todas as revisões sistemáticas sobre a eficácia a longo prazo (≥2 anos) e os danos do tratamento para o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), comportamento, ansiedade e transtornos depressivos para crianças entre 6 e 12 anos de idade”. Ou seja, o trabalho não incluiu estudos originais, mas, em vez disso, concentrou-se em sintetizar os dados de revisões sistemáticas anteriores dos estudos.

Os pesquisadores encontraram cinco estudos que preenchiam seus critérios: três sobre TDAH e dois sobre transtornos de comportamento (transtorno de conduta, transtorno desafiante oposicionista e transtorno explosivo intermitente).

Eles não encontraram revisões sistemáticas de tratamentos de longo prazo para depressão ou ansiedade em crianças. Assim, eles escrevem que não há evidências concretas para se dizer se qualquer tratamento para depressão ou ansiedade em crianças é seguro ou eficaz a longo prazo.

Os pesquisadores sugerem que os estudos sobre TDAH e transtornos de comportamento também fornecem evidências muito limitadas. Em parte isso se deve ao fato de que esses estudos têm problemas metodológicos que os tornam pouco informativos. Por exemplo, não foi permitida a participação de pacientes que relataram anteriormente efeitos nocivos do tratamento, o que reduz artificialmente as taxas de eventos adversos. Além disso, muitos pacientes abandonaram os estudos, o que pode ser devido à experiência de efeitos prejudiciais, que então não são contados na análise final.

Para ADHD, os pesquisadores escrevem: “Quanto aos benefícios a longo prazo dos medicamentos, a evidência é inconclusiva, pois poucos estudos a longo prazo incluíram grupos de comparação adequados ou controle adequado para confundir”.

Entretanto, eles sugerem que a melhor evidência disponível vem do estudo mais bem considerado e altamente citado do TDAH infantil, o estudo MTA do NIMH. Esse estudo inicialmente encontrou resultados promissores para drogas estimulantes como Ritalina e Adderall. Entretanto, os resultados posteriores do estudo MTA foram desanimadores: o acompanhamento de três anos constatou que aqueles que recebiam tratamento não estavam melhor do que aqueles que não recebiam, enquanto o acompanhamento de seis a oito anos constatou que aqueles que recebiam medicamentos não estavam melhor do que aqueles que não recebiam.

Outras pesquisas descobriram que os estimulantes não melhoram nem mesmo o desempenho acadêmico das crianças. Além disso, os pesquisadores observaram os efeitos adversos dos medicamentos estimulantes: insônia, supressão do apetite e supressão do crescimento; as crianças com os medicamentos acabaram sendo mais baixas e magras do que seus pares. A guanfacina da droga também foi considerada como causadora de problemas cardíacos.

Para transtornos comportamentais, embora os pesquisadores tenham encontrado duas revisões, concluíram que os estudos não incluíam informações suficientes para avaliar se os tratamentos eram eficazes a longo prazo. Eles observaram, no entanto, que o tratamento mais comum para transtornos comportamentais em crianças é o de tranquilizantes neurolépticos (coloquialmente, “antipsicóticos”). Esses medicamentos, eles escrevem, estão associados a efeitos prejudiciais como ganho de peso, diabetes, sedação e sintomas extrapiramidais (um eufemismo para uma ampla gama de distúrbios graves de movimento, como Parkinson, acatisia, distonia e discinesia tardia).

Embora algumas intervenções não medicamentosas tenham sido incluídas nas revisões, os pesquisadores concluíram que não forneceram informações suficientes para avaliar se os tratamentos eram seguros ou eficazes a longo prazo. Estudos de intervenções psicológicas não mencionaram riscos ou danos em potencial, eles descobriram.

Em última análise, eles escreveram que “a literatura científica não pode responder com confiança à importante questão política e de saúde relativa à eficácia e segurança a longo prazo do tratamento de distúrbios mentais infantis”.

Devido a esta falta de evidência de qualquer efeito benéfico a longo prazo de medicamentos psiquiátricos em crianças, e dos riscos conhecidos e desconhecidos de efeitos adversos, os pesquisadores sugerem que – especialmente em casos leves – uma espera vigilante pode ser a estratégia apropriada.

Além disso, eles argumentam que as causas sociais e ambientais do sofrimento emocional devem ser o foco principal dos esforços de prevenção:

“Ações de toda a sociedade potencialmente causadoras de uma redução dos transtornos mentais na infância são fundamentais, por exemplo, abordando o apoio aos pais, estilos de vida (insalubres), bullying na escola, desigualdades de gênero e redução do estigma”.

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Roest, A. M., de Vries, Y. A., Wienen, A. W., & de Jonge, P. (2022). Editorial Perspective: Are treatments for childhood mental disorders helpful in the long run? An overview of systematic reviews. The Journal of Child Psychology and Psychiatry. Published on August 29, 2022. https://doi.org/10.1111/jcpp.13677 (Full text)

 

[trad. e edição Fernando Freitas]

Thomas Szasz Versus o Movimento de Saúde Mental nos Estados Unidos

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Failure crisis concept and lost business career education opportunity. Lonely young man on a rock cliff island surrounded by an ocean storm waves

Faz 10 anos que o psiquiatra Thomas Szasz morreu em 8 de setembro de 2012, aos 92 anos de idade. Durante sua vida ele publicou 35 livros, e mais de 700 artigos, a maioria dos quais foram altamente críticos tanto da teoria quanto da prática da psiquiatria, que há muito tempo tem reivindicado ser uma especialidade médica legítima (Ver Szasz, “Lista de Publicações, 1947-2009“). Dependendo de quem fala, Szasz foi ou o libertador heroico dos chamados “doentes mentais”, ou um crítico malicioso de psiquiatras bem intencionados que só procuram restaurar a “saúde mental” dos “doentes mentais”.

Enquanto outras especialidades médicas não tiveram que defender a sua legitimidade, a psiquiatria passou os últimos duzentos anos tentando convencer tanto a medicina quanto o público de sua boa-fé médica. Nos últimos sessenta anos, isto envolveu ignorar, atacar, interpretar mal, censurar, caluniar, difamar e denegrir Szasz e seus seguidores. Desde o início, a psiquiatria se envolveu em miríades de argumentos ad hominem como um meio de desacreditar suas idéias.

Que a psiquiatria tem sido bem sucedida em suas tentativas de sustentar sua reputação é um crédito ao trabalho de relações públicas e um descrédito para a investigação científica válida. Pois como Szasz observou décadas atrás, os psiquiatras são simplesmente os sumos sacerdotes da ideologia do que ele chamou de “Estado terapêutico”, que é apoiado por um dos movimentos sociais mais violentos que o Estados Unidos já conheceu. A comparação de Szasz do movimento de saúde mental com a Inquisição medieval em seu livro The Manufacture of Madness, a comparative study of the inquisition and the mental health movement (1970) jogou chamas sobre as fogueiras dos psiquiatras que não aceitavam de bom grado ser comparados aos inquisidores. Como políticos que afirmam nunca ter dito algo político, os psiquiatras ignoraram que tinham solicitado esta comparação, culpando as vítimas (as chamadas bruxas) ao rotulá-las retroativamente como “doentes mentais” e assim desculpando os crimes contra a humanidade de seus perseguidores (os Inquisidores).

Uma década após a morte de Szasz, é hora de fazer várias perguntas: (1) Será que o vasto empreendimento de pesquisa da psiquiatria biológica provou que Szasz estava errado? (2) Szasz teve sucesso em mudar a ideologia e/ou a prática da psiquiatria? (3) Se seu ponto de vista era válido, e se ele não teve sucesso, o que ainda poderia ser feito para promover a sua visão de uma prática não médica, verdadeiramente voluntária e confidencial de “aconselhamento” pessoal?

O Mito da Doença Mental

A partir de 1956, Szasz começa a lançar as bases para o seu ataque à psiquiatria com uma série de artigos e um importante, mas muitas vezes negligenciado, livro, Pain and Pleasure. Seu primeiro livro, de fato, tratava do cerne de sua cruzada de vida: o problema mente-corpo.

Szasz resumiu sucintamente os principais temas de seu trabalho em pelo menos três lugares. Seu breve artigo de 1960, “The Myth of Mental Illness”, contém as sementes de muitas de suas idéias que ele desenvolveu ao longo de sua carreira. A versão revisada de 1974 do livro O Mito da Doença Mental (1961) contém um “Resumo” com dez pontos principais (pp. 267-68). E o site Szasz.com de Jeffrey Schaler contém “Thomas Szasz’s Summary Statement and Manifesto” (1998) com seis pontos principais.

Como Szasz resumiu seus pontos de vista de forma tão clara, não vejo necessidade de me debruçar sobre eles aqui. Para aqueles que desejam uma introdução mais detalhada a seu trabalho, favor ver meu artigo, Thomas Szasz’s History and Philosophy of Psychiatry, em minha antologia, “Thomas Szasz: Moral Philosopher of Psychiatry” (Seattle: Review of Existential Psychology & Psychiatry, 1997, pp. 6-69).

A medicina científica moderna se baseia na idéia de que a doença é algo que afeta o corpo, que se baseia nas leis determinísticas da física e da bioquímica. Contudo, a psiquiatria afirma que o comportamento humano que viola as normas sociais e culturais é causado por algo no corpo ou no cérebro e é tratável pelos meios comuns da medicina, tais como drogas, eletrochoque e cirurgia.

Szasz acreditava que o conceito de “doença mental” fosse uma metáfora que se tornou literalizada devido ao erro categórico de aplicar a doença ao comportamento social, moral e político. As pessoas rotuladas como doentes mentais não têm de fato nada comprovadamente errado com seus corpos ou cérebros, e os padrões dos quais diferem dos outros não são normas biológicas, mas sociais.

A partir da adolescência, Szasz acreditava que os psiquiatras não agem da mesma forma que outros médicos. Ao tratar o comportamento voluntariamente escolhido como se o indivíduo não fosse responsável, os psiquiatras violam os principais princípios da ética médica e provam que são adversários das pessoas que dizem “ajudar”. Pessoas cuja conduta se desvia das normas sociais não são doentes, e os psiquiatras estão servindo ao papel do Estado no funcionamento como executores extralegais dos costumes sociais.

A história da psiquiatria é bastante distinta da história da medicina. Em História da Loucura, Foucault traçou as origens da psiquiatria até o estabelecimento do Hôpital Génèral em Paris em 1656. Estes não eram hospitais em nosso sentido da palavra, mas sim asilos públicos para les misérables. Szasz traça as origens da psiquiatria com o uso generalizado de loucos privados na Inglaterra, para onde parentes enviavam os seus familiares indesejados (ver Parry-Jones’s (The Trade in Lunacy).

Em seu prefácio à primeira edição de The Myth of the Mental Illness (1961), Szasz escreveu que ele tinha um duplo propósito:

Minha primeira tarefa, portanto, é apresentar uma análise essencialmente “desconstrutivista” do conceito de doença mental e de psiquiatria como uma empresa pseudomédica….A minha segunda tarefa é oferecer uma síntese “construtiva” do conhecimento que achei útil para preencher a lacuna deixada pelo mito da doença mental (p. x).

O Modelo Pseudomédico

Tornou-se comum a referência ao “modelo médico” de doença mental característico da psiquiatria. Mas o argumento de Szasz é que a psiquiatria é uma pseudociência que adotou um modelo pseudomédico.

Em resumo, médicos reais não inventam doenças falsas e nem diagnósticos falsos. Médicos de verdade não violam o consentimento informado. Médicos de verdade não violam a confidencialidade do paciente. Médicos de verdade não violam a autonomia de seus pacientes e tratam seus pacientes involuntariamente. Médicos de verdade não prendem seus pacientes. Médicos de verdade não forçam a medicação de seus pacientes. Médicos de verdade não abalam seus pacientes involuntariamente. Médicos de verdade não operam seus pacientes involuntariamente. Médicos de verdade não inventam doenças para desculpar seus pacientes por comportamento criminoso, como assassinato.

Se a psiquiatria tivesse de fato adotado o modelo médico, ela também não faria nada disso. Contudo, os psiquiatras fazem todas estas coisas.

Determinismo Biológico

Desde a sua fundação, os Estados Unidos têm estado sujeitos a dezenas de movimentos sociais. Alguns têm sido considerados, como a abolição da escravidão e o movimento de direitos civis para acabar com a segregação racial.

Mas outros mancharam a nossa história. Craniometria, eugenia e proibição do álcool já foram populares, mas agora foram desacreditadas.

A frenologia já foi amplamente praticada e quase custou ao mundo a teoria da evolução. Charles Darwin foi quase rejeitado quando se candidatou para a viagem de cinco anos pelo mundo no HMS Beagle. O Capitão FitzRoy era um adepto da frenologia e disse a Darwin que quase tinha decidido recusá-lo devido à forma de seu nariz (Janet Browne, Charles Darwin: Voyaging, Princeton: Princeton University Press, 1995, pp. 160-61).

Em The Mismeasure of Man, Stephen Jay Gould desconstruiu várias pseudociências culpadas de determinismo biológico, incluindo a craniometria, o movimento hereditário de QI, e a sociobiologia. Em sua Introdução, Gould escreve:

O argumento geral pode ser chamado de determinismo biológico. Ele sustenta que as normas comportamentais compartilhadas, e as diferenças sociais e econômicas entre os grupos humanos – principalmente raças, classes e sexos – se originam de distinções herdadas e inatas e que a sociedade, neste sentido, é um reflexo preciso da biologia. Este livro discute, em perspectiva histórica, um tema principal dentro do determinismo biológico: a afirmação de que o valor pode ser atribuído a indivíduos e grupos, medindo a inteligência como uma única qualidade (p. 52).

Em Not in Our Genes Richard Lewontin, Steven Rose e Leon Kamin desembrulharam as ideias reducionistas da psiquiatria biológica e o que Szasz chamaria de seu “símbolo sagrado”: a esquizofrenia. No prefácio da segunda edição (2017) de seu trabalho, estes cientistas escrevem:

No entanto, apesar de toda a intensa pesquisa nas universidades e nas gigantescas empresas farmacêuticas (Big Pharma), e apesar dos enormes avanços na genética, os genes e a bioquímica que se acreditava causar a esquizofrenia e depressão permanecem elusivos (p. xii e xiii).

Em meu artigo “No Proof Mental Illness Rooted in Biology”  (2003), eu disse:

Os psiquiatras ainda têm que provar conclusivamente que uma única doença mental tem uma causa biológica ou física, ou uma origem genética. A psiquiatria ainda tem que desenvolver um único teste físico que possa determinar que um indivíduo realmente tem uma doença mental em particular. De fato, o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais utiliza o comportamento, não os sintomas físicos, para diagnosticar doenças mentais, e carece tanto de confiabilidade científica quanto de validade.

No “Nenhuma evidência que a serotonia baixa cause a depressão“, Peter Simons relata a recente análise de Joanna Moncrieff e seus associados, e cita os autores:

Esta análise sugere que o enorme esforço de pesquisa baseado na hipótese da serotonina não produziu provas convincentes de uma base bioquímica para a depressão. Isto é consistente com as pesquisas sobre muitos outros marcadores biológicos. Sugerimos que é hora de reconhecer que a teoria da depressão por serotonina não está empiricamente fundamentada.

Em “The Fruitless Search for Genes in Psychiatry and Psychology” (Genetic Explanations: Sense and Nonsense, ed. Sheldon Krimsky & Jeremy Gruber, Cambridge: Harvard University Press, 2013, pp. 94-106), Jay Joseph e Carl Ratner apontam os problemas metodológicos de gêmeos, adoção e estudos familiares na pesquisa de genes em psiquiatria biológica. Embora muitos psiquiatras tenham afirmado encontrar um gene ou genes associados a doenças mentais, nenhum sobreviveu ao escrutínio e foi replicado.

Em “Major Depression: The ‘Chemical Imbalance’ Pillar is Crumbling: Is the Genetics Pillar Next?”, Joseph escreve:

Eu tenho mostrado que estudos genéticos familiares, gêmeos, adoção e moleculares falharam em fornecer evidências cientificamente válidas de que os genes desempenham um papel na causa da depressão. Combinado com as recentes descobertas de Moncrieff e colegas de que a serotonina não está associada à depressão, a idéia de Depressão Maior como uma condição médica está em sérios problemas. O grande desequilíbrio químico da depressão que vem de longa data e as alegações de doenças cerebrais que são usadas para apoiar o modelo médico estão agora desmoronando. A antiga e relacionada reivindicação da “depressão como um transtorno hereditário” aguarda a sua vez para ser respondida.

O conceito de doença mental é uma marca do determinismo biológico. É a tentativa de explicar as diferenças no comportamento humano livremente escolhido como deterministicamente causado por uma doença no indivíduo que torna a pessoa não responsável por sua conduta. Como eles são considerados não responsáveis, os psiquiatras afirmam que se justifica tratar a pessoa contra a sua vontade.

Como Szasz declarou durante muitas décadas, “doença mental” é a ideologia usada para justificar uma miríade de crimes contra a humanidade nos quais as pessoas que não tiveram o devido processo e não foram condenadas em um tribunal por um delito específico e presas por anos, torturadas contra sua vontade e liberadas somente se concordarem em continuar a tomar “camisas de força químicas” uma vez que estejam fora.

Szasz acreditava que “doença mental” não era possível, que “mentes” não podem ser doentes, apenas corpos podem. Se a medicina descobrisse que alguma constelação de sintomas fosse causada por uma doença corporal, isto seria acrescentado ao nosso conhecido compêndio; não mais seria tratado por psiquiatras, mas por médicos regulares. O principal exemplo disso é a neurosífilis.

Não deve ser surpreendente, portanto, que a psiquiatria não tenha sido capaz de produzir nenhuma evidência credível, replicável e válida de que qualquer “doença mental” tenha uma causa biológica ou genética.

A Psiquiatria Biológica Contra-ataca

Durante os anos 60 e 70, Szasz teve um tremendo impacto na psiquiatria, na política, no direito e na opinião pública. Um artigo seminal do New York Times de 1982, de Bryce Nelson, foi intitulado “Psychiatry’s Anxious Years: Decline in Allure; As a Career Leads to Self-Examination.”

Nelson apontou para uma “desilusão por parte dos estudantes de medicina sobre a validade científica e eficácia prática da disciplina”, com o número de estudantes de medicina que se aplicam à psiquiatria caindo pela metade. Nelson disse:

Quanto ao declínio geral da psiquiatria, alguns culpam as críticas minuciosas que o campo tem recebido nos últimos anos. Um dos críticos mais falados é o Dr. Thomas S. Szasz, professor de psiquiatria da Universidade Estadual de Nova York em Syracuse. O Dr. Szasz argumenta há anos que “estas coisas chamadas doenças mentais não são doenças, mas parte das vicissitudes da vida”, descartando a psiquiatria como uma especialidade sem causa médica. Nas salas cheias de fumaça”, diz o Dr. Szasz, “uma e outra vez ouvi a opinião de que Szasz matou a psiquiatria. Espero que sim”.

O psiquiatra Stuart Yudofsky disse a Nelson que “havia demasiada ênfase na teoria social em vez de nos triunfos biológicos e farmacológicos da psiquiatria”.

O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM)

Em grande parte em resposta ao declínio de sua reputação na década de 1960, a psiquiatria já estava trabalhando, fazendo-se parecer mais com a medicina regular. Isto envolveu a substituição de muitos freudianos acadêmicos por psiquiatras biológicos.

Em 1952, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) desenvolveu seu próprio manual chamado Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais. A primeira edição foi desenvolvida principalmente com psiquiatras que trabalhavam em hospitais psiquiátricos e foi projetada em grande parte para lidar com muitos dos problemas apresentados pelos veteranos da Segunda Guerra Mundial.

Assim como a primeira edição, a segunda (publicada em 1968) era encadernada em espiral e tinha apenas cerca de 130 páginas de extensão. Foi projetada para espelhar a Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde (CID-8, 1966). Ela acrescentou uma seção sobre ” Transtornos de Comportamento da Infância e Adolescência” que incluía “Reação Hipercinética da Infância (ou adolescência)”, que “geralmente diminui na adolescência”. Nos próximos dez anos, quase 350.000 exemplares desta edição seriam impressos pela APA, indicando que eles tinham uma fábrica de dinheiro em suas mãos.

A terceira edição, publicada em 1980, marcou uma virada dramática, como documentado por Stuart Kirk e Herb Kutchins,  The Selling of DSM. Este livro chegou a quase 500 páginas. A seção de duas páginas sobre diagnóstico infantil na segunda edição foi agora ampliada para 64 páginas e o número de transtornos de 7 para quase 50. A terceira edição vendeu 350.000 exemplares em apenas três anos. Em 2016, a STAT  alegou que “Cada edição do DSM vendeu mais de 1 milhão de exemplares….”.

A maior meta científica do DSM III era que ele tinha alcançado um grande grau de confiabilidade entre os médicos, ou seja, a probabilidade de diferentes psiquiatras diagnosticarem o mesmo indivíduo com o mesmo transtorno. Mas, como Kirk e Kutchins apontaram, havia dois problemas com esta afirmação.

O primeiro era que eles tinham que se enganar para produzir seu resultado. Por exemplo, existem vários tipos diferentes de ” Transtornos de Ansiedade”. Mas se diferentes psiquiatras diagnosticaram qualquer um dos vários transtornos de ansiedade, a confiabilidade foi classificada como concordância completa. Em outras palavras, eles ampliaram o alvo a partir do pequeno olho-de-boi até a face inteira do alvo!

O segundo problema era que a reivindicação de alta confiabilidade era falsa, apesar de muitos artifícios estatísticos. Em “O Mito da Confiabilidade do DSM” (“Challenging the Therapeutic State”, Parte Dois, ed., “O Mito da Confiabilidade do DSM”), David Cohen, Journal of Mind and Behavior, Vol. 15, nos. 1 & 2, 1994), Kirk e Kutchins escrevem:

Nenhum estudo sobre a confiabilidade do DSM como um todo quando usado em ambientes clínicos naturais… demonstrou uniformemente alta confiabilidade…. Se, como insistiram os desenvolvedores do DSM III, um sistema de diagnóstico não confiável não poderia ser confiável, há razões suficientes para concluir que as últimas versões do DSM como ferramenta clínica não são confiáveis e, portanto, de validade questionável enquanto um sistema de classificação.

Na verdade, confiabilidade e validade não têm nada a ver um com o outro. Você pode ter 100% de confiabilidade e 0% de validade. E nenhuma versão do DSM foi ou pode ser testada quanto à validade.

Para testar a validade, se precisaria ter um teste de comparação e não há nenhum. Uma vez que a psiquiatria nunca demonstrou qualquer doença mental como tendo uma causa biológica, não há nenhum teste físico para determinar se alguém realmente tem uma doença desse tipo. Todo diagnóstico é feito somente a partir de sintomas que são compostos por grupos de psiquiatras. Nem o DSM nem a própria psiquiatria têm qualquer validade.

Seguro de Saúde Mental

Antes do DSM III em 1980, era provável que uma pessoa pudesse consultar um psiquiatra ou entrar em psicoterapia voluntária sem receber um diagnóstico. Mas o DSM III foi projetado em grande parte para atender às necessidades das empresas de seguro, que haviam expandido sua cobertura de saúde mental como resultado da demanda dos funcionários. Era mais barato para as empresas conceder cobertura de saúde expandida do que aumentar, por isso muitos acordos de negociação coletiva terminaram com uma cobertura de saúde expandida.

O DSM III tinha dado a cada ” transtorno mental” um número discreto para que o seguro pudesse ser faturado e o reembolso obtido. Logo se tornou comum para os provedores de saúde mental de todos os tipos dar diagnósticos psiquiátricos e procurar cobrar dinheiro das empresas de seguro.

E os provedores de saúde mental, suas associações profissionais e grupos leigos como a National Alliance on Mental Illness (NAMI) começaram a pressionar por leis estaduais e federais de “paridade de seguro de saúde mental”. Os principais argumentos usados para convencer os legisladores a expandir o seguro para serviços de saúde mental foram: (1) a doença mental é como qualquer outra doença; (2) não custará nada para ninguém fornecer cobertura de saúde mental; e (3) os tratamentos de saúde mental pouparão o dinheiro da economia a longo prazo, aumentando a produtividade do trabalhador.

Basta dizer em resumo que todas essas três coisas são falsas, como David Cohen e eu escrevemos em Mental Health Insurance Parity Is An Empty Notion” (A Paridade do Seguro de Saúde Mental é uma Noção Vazia):

O mantra do movimento de saúde mental – cujos principais ramos leigos e profissionais, como a National Alliance for the Mentally Ill and the American Psychiatric Association, têm profundas raízes financeiras nas empresas farmacêuticas – tem sido que as doenças mentais são exatamente como as doenças físicas e, portanto, devem ser cobertas pelo seguro. Mas as doenças mentais não são exatamente como as doenças físicas de pelo menos duas formas fundamentais: Seu diagnóstico não se assemelha ao diagnóstico em nenhum outro ramo da medicina, e os pacientes mentais são tratados rotineiramente contra sua vontade.

Não há dúvida de que os custos dos seguros de saúde continuaram a aumentar, mas ninguém se preocupou em perguntar quanto disso se deve à nova cobertura dos tratamentos de saúde mental.

Psicólogos

Em ” A Maioria dos Psicólogos Insatisfeitos com o DSM Desconhecendo as Alternativas“, Ashley Bobak cita pesquisas recentes que mostram que as atitudes dos psicólogos em relação ao DSM não mudaram nas últimas quatro décadas. Como Kirk e Kutchins apontaram, a Associação Americana de Psicologia ameaçou desenvolver seu próprio manual de diagnóstico se a Associação Americana de Psiquiatria não retirasse sua afirmação de que todos os transtornos mentais eram de natureza biológica. Os psiquiatras aderiram, e os psicólogos concordaram com o DSM. Mas Bobak escreve,

Apesar da visão geral negativa do DSM, com preocupações expressas em relação às categorias de diagnóstico incluídas e sua medicalização de questões psicossociais, pelo menos 88% dos psicólogos pesquisados usam o DSM pelo menos uma vez por mês, principalmente por razões práticas, de faturamento.

Por mais que muitos psicólogos e outros provedores de saúde mental se preocupem com o DSM, eles ainda estão felizes em usá-lo, em receber dinheiro do seguro e em ser considerados parte de uma empresa médica.

O Aconselhamento Voluntário e Confidencial Ainda é Possível?

Faz mais de sessenta anos que Thomas Szasz estabeleceu seus objetivos simultâneos de destruição da ideologia da psiquiatria e do movimento de saúde mental e a construção da idéia de um empreendimento de “aconselhamento” não-médico voluntário.

Em seu ensaio, “Psiquiatria para onde?” Szasz viu dois futuros possíveis para o campo:

um é a abordagem neurológico-médica da doença mental, que, combinada com a custódia, tornou-se nossa psiquiatria comunitária contemporânea; o outro é a psicanálise, que, juntamente com o trabalho de muitos psicoterapeutas e estudantes do homem, tornou-se nossa busca por uma ciência do homem moral, ou por uma ciência moral (Szasz, Ideology and Insanity, Syracuse: Syracuse University Press, 2ª edição, 1991, pp. 227-28).

É evidente que a psiquiatria optou por continuar pelo caminho da força e da fraude.

Mas Szasz viu na psicanálise, apesar das muitas deficiências de Freud e seus seguidores, o valor de buscar a orientação de outra pessoa para lidar com o que ele chamou de “problemas na vida”. Ele expôs suas idéias positivas em muitos livros e artigos, principalmente The Myth of Psychotherapy (Syracuse: Syracuse University Press, 2ª edição, 1988).

Alguns anos antes de sua morte, Szasz foi convidado a contribuir com um artigo para uma antologia chamada Existential Therapy: Legacy, Vibrancy, and Dialogue (Londres e Nova Iorque: Routledge, 2012), editado por duas analistas existenciais britânicas Laura Barnett e Greg Madison. Uma vez que ele havia reduzido sua escrita, ele se negou e sugeriu que eu escrevesse o artigo resumindo suas opiniões sobre existencialismo e psicoterapia, o que fiz em minha contribuição, “A ‘Terapia’ Existencial de Thomas Szasz: Existencial, Sim; Terapia Não” (pp. 127-40). O próprio Szasz comentou sobre vários rascunhos do meu artigo e escolheu ele mesmo o título.

Em minha conclusão, eu escrevi (pp. 136-37):

Sua própria “cura de almas” dialógica só pode ser metaforicamente – e não literalmente – semelhante à “terapia”, e apenas com qualificadores. Mas se entendemos “terapia” em seus termos como a prática ética de um diálogo filosófico, então acho justo dizer que Szasz desenvolveu um exemplo de “terapia” existencial que permanece fiel aos princípios da filosofia existencial. Ele, no entanto, rompeu deliberadamente com todos os vestígios do modelo pseudomédico. Ele não quer ter nada a ver com a idéia de que a psicoterapia de qualquer tipo pertence às profissões da saúde: “o psiquiatra qua profissional da saúde é uma fraude” (Szasz, Antipsychiatry: Quackery Squared, p. ix).

Em seu recente artigo, o jornalista Robert Whitaker argumentou que a psiquiatria, como instituição, cometeu fraude com sua promoção da teoria do desequilíbrio químico dos transtornos mentais, e pediu um processo de ação coletiva baseado em grande parte na negação rotineira do consentimento informado (“Psiquiatria, Fraude, e o Caso de Ação Coletiva“):

A história do desequilíbrio químico da depressão violou essa obrigação de honestidade, e de forma flagrante. Em vez das informações necessárias para que um paciente deprimido dê consentimento livre e esclarecido, tem sido contada aos pacientes – e ao público – uma história falsa que beneficiou os interesses da corporação e os interesses financeiros das empresas farmacêuticas. Em essência, uma história de marketing substituiria um processo de ação de classe científica….Uma ação de classe teria sido bem útil à sociedade. Isso colocaria ênfase na obrigação legal de os médicos fornecerem “consentimento informado” e de uma disciplina médica fornecer à sociedade informações que atendessem a esse padrão também.

Uma ação coletiva iria longe (1) para recuperar danos àqueles que foram prejudicados pelas mentiras da psiquiatria, e (2) para pôr um fim a mais mentiras e mais danos.

A França enfrentou um problema semelhante com um médico fraudulento no final dos anos 1700. O Rei nomeou uma Comissão Real que incluía Benjamin Franklin e o químico Antoine Lavoisier para dar um parecer científico sobre a loucura de Paris da época: O mesmerismo. Após um exame minucioso, a comissão concluiu que não existia tal coisa como “magnetismo animal” e que as “curas” de Mesmer podiam ser atribuídas ao poder da sugestão, ou o que hoje chamaríamos o efeito placebo. Mesmer deixou Paris em desgraça.

Idealmente, a Associação Médica Americana (AMA) deveria convocar tal painel, já que sua reputação também está sendo prejudicada pelas afirmações fraudulentas de que a psiquiatria é uma de suas especialidades legítimas. A psiquiatria é a minhoca na maçã da medicina.

Mas a AMA adotou de fato a psiquiatria, com seus médicos em geral prescrevendo rotineiramente antidepressivos e outros medicamentos com base na ideologia e pesquisa defeituosa da psiquiatria.

Portanto, terá que ser outro grupo a reunir os especialistas apropriados e imparciais para examinar as alegações e pesquisas da psiquiatria e emitir seu parecer sobre se a psiquiatria não só tem uma base médica válida, mas se esta base justifica a violação generalizada da ética médica e o uso rotineiro da prisão e da tortura.

 

[trad. e edição Fernando Freitas]

Pesquisadores não encontram diferenças cerebrais na depressão

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Em um novo artigo publicado na JAMA Psychiatry, os pesquisadores não encontraram nenhuma diferença neurobiológica entre aqueles com o diagnóstico de depressão e aqueles sem diagnóstico. Entretanto, fatores socioambientais foram um poderoso preditor da depressão.

Os “Pontos-chave” do artigo resumem muito bem o fracasso neurobiológico:

A pergunta: Qual é a diferença neurobiológica entre indivíduos saudáveis e aqueles com depressão dentro das modalidades de dados de neuroimagem comuns?

Significado: Os resultados do estudo sugerem que os pacientes com depressão e controles saudáveis são notavelmente similares em relação às marcas neurais das modalidades de neuroimagem comuns.

O estudo incluiu 861 pessoas com o diagnóstico de depressão e 948 “controles saudáveis”. Os pesquisadores incluíram todas as principais medidas neurobiológicas: “RM estrutural, RM funcional baseada em tarefas (fMRI), conectividade baseada em atlas, e parâmetros fisiológicos e gráficos de rede baseados em voxel derivados de fMRI em repouso e imagens de sensor de difusão (DTI)”, bem como o escore de risco poligênico (PRS). Finalmente, eles incluíram variáveis ambientais, incluindo maus-tratos infantis auto-relatados e apoio social.

Todos estes testes biológicos não foram significativos em p < 0,01 uma vez que os pesquisadores controlaram o fato de que eles realizaram inúmeros testes estatísticos (o que aumenta a probabilidade de resultados fortuitos).

Mesmo que os testes não significativos fossem todos incluídos, as “assinaturas” de neuroimagem explicavam menos de 2% de se alguém recebeu ou não um diagnóstico de depressão. A precisão do uso da neuroimagem para identificar se alguém tinha ou não o diagnóstico, “mesmo sob condições estatísticas ideais”, estava entre 53,5% e 55,6%. (Para comparação, 50% seria adivinhar com base em uma moeda ao ar livre).

O PRS – uma medida de todos os genes possíveis que já foram teoricamente ligados à depressão – tinha uma precisão de 58,3%, ligeiramente melhor que qualquer teste de neuroimagem, mas, novamente, não muito melhor que o acaso.

Em contraste, as variáveis socioambientais “suporte social” e “maus-tratos infantis” estavam significativamente ligadas à depressão, e cada uma delas previu com mais de 70% de precisão.

Os pesquisadores não testaram outras variáveis socioambientais (por exemplo, trauma, abuso sexual, abuso físico, perda recente de um emprego, perda do cônjuge, insegurança econômica, intimidação). É provável que estas outras variáveis pudessem ser adicionadas às duas que foram testadas para aumentar substancialmente o valor preditivo.

De notar que as seções de resumo, discussão e conclusão do trabalho não mencionam, mesmo de passagem, o valor preditivo muito mais elevado dos fatores socioambientais.

Os pesquisadores teorizaram que a “heterogeneidade clínica” pode ser o problema por trás de sua falta de resultados. De acordo com essa teoria, há alguns pequenos grupos de pessoas que têm diferenças cerebrais, mas, como a “depressão” é um diagnóstico tão abrangente, os dados dessas poucas pessoas são afogados no “ruído” de todas as outras.

Por essa razão, eles realizaram uma variedade de análises de subgrupos, separando aqueles com depressão crônica, aqueles com depressão aguda, e aqueles sob medicação, por exemplo. No entanto, nenhuma de suas análises revelou um achado significativo.

Eles escrevem: “Análises extensivas de subgrupos revelaram que a heterogeneidade clínica por si só também não está ocultando diferenças potencialmente relevantes”.

No final, porém, em vez de argumentar a importância de fatores socioambientais na explicação da depressão, os pesquisadores dobram a aposta em neurobiologia. A conclusão deles nem sequer menciona o alto valor preditivo dos fatores ambientais, ao invés disso, concentrando-se em como a pesquisa futura deve melhorar os testes neurobiológicos:

“Nós recomendamos o seguinte: (1) todos os pesquisadores devem comunicar claramente a relevância de suas descobertas relatando medidas de utilidade preditiva ou de sobreposição distributiva além dos valores de P; se a utilidade preditiva não puder ser demonstrada, os pesquisadores devem declarar com precisão de que forma um efeito significativo avança o desenvolvimento de uma teoria neurobiológica quantitativa da depressão, e os interessados podem querer considerar novas abordagens para o projeto do paradigma fMRI; (2) a comunidade deve priorizar fenótipos mais abrangentes, incluindo fenótipos profundos de coortes existentes, a avaliação sistemática de novos fenótipos digitais, indo além de simples projetos de controle de casos, bem como avaliações longitudinais da dinâmica dos sintomas e eventos da vida; e (3) a principal questão do fraco desempenho preditivo precisa ser abordada; abordagens de aprendizagem de máquinas são cada vez mais utilizadas para investigar padrões multivariados de desvios e mapear informações biológicas de alta dimensão para fenótipos complexos. ”

A equipe de pesquisa incluiu 31 pesquisadores interdisciplinares, incluindo neurocientistas, geneticistas e cientistas da computação. Eles foram liderados por Nils Winter na Universidade de Münster, Alemanha.

A pesquisa deles é consistente com um trabalho recente do segundo neurocientista mais influente do mundo, Raymond Dolan,  que escreveu que “a característica mais fundamental da psiquiatria é sua ignorância, que ela não pode definir com sucesso o objeto de sua atenção, enquanto suas tentativas de pôr a nu a etiologia de seus transtornos têm sido uma ladainha de fracassos”.

Em um editorial que acompanha o estudo de Winter et al., Lianne Schmaal, da Universidade de Melbourne, escreve,

“De uma perspectiva clínica, estes pequenos tamanhos de efeito tornam improvável que medidas individuais do cérebro forneçam biomarcadores de diagnóstico. Isto levanta a importante questão de saber se devemos continuar a buscar a identificação de marcadores neuroimagem clinicamente úteis para a depressão e, em caso afirmativo, como”.

Schmaal sugere incluir fatores socioambientais em medidas neurobiológicas no futuro:

“Talvez mais promissor para fins de classificação diagnóstica seja combinar medidas de neuroimagem com medidas ambientais, tais como trauma infantil e apoio social, que foram encontradas para explicar uma maior variação no fenótipo depressivo”.

Não está claro o que as medidas de neuroimagem acrescentariam, pois, mais uma vez, a equipe de pesquisa não encontrou resultados significativos.

Schmaal  lidera os dois maiores grupos de neuroimagem do mundo, ENIGMA-MDD e ENIGMA-STB. Ela também é chefe de um programa que utiliza aprendizagem de máquinas, neuroimagem e dados genéticos no Orygen sem fins lucrativos.

Nota do editor: Mad in America cobriu anteriormente este estudo quando foi publicado no site arXiv de acesso aberto, mas agora apareceu, revisado e com um comentário editorial, na revista psiquiátrica de primeira linha JAMA Psychiatry.

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Winter, N. R., Leenings, R., Ernsting, J., Sarink, K., Fisch, L., Emden, D., . . . & Hahn, T. (2022). Quantifying deviations of brain structure and function in major depressive disorder across neuroimaging modalities. JAMA Psychiatry, 79(9):879-888. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.1780 (Abstract)

Schmaal, L. (2022). The search for clinically useful neuroimaging markers of depression—A worthwhile pursuit or a futile quest? JAMA Psychiatry, 79(9):845-846. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.1606 (Abstract)

[trad. e edição Fernando Freitas]

Nosso Fetiche RCT: Como o “Padrão de Ouro” para Pesquisa Levou a uma Ilusão Social sobre os Méritos dos Antidepressivos

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Depois que Joanna Moncrieff e colegas publicaram seu estudo desmascarando a teoria da depressão baseada na baixa serotonina, o editor de Mad na Suécia, Lasse Mattila, escreveu ao Conselho Nacional de Saúde e Bem-Estar Social da Suécia, perguntando se este estudo afetaria as diretrizes nacionais da Suécia para o tratamento da depressão. Eis como o Conselho Nacional respondeu:

“O estado do conhecimento sobre os efeitos antidepressivos dos ISRSs não se baseia em teorias de [seus] mecanismos de ação, mas em estudos clínicos comparando os efeitos de medicamentos em pacientes com placebo. Portanto, o artigo não altera o estado do conhecimento sobre os efeitos antidepressivos clínicos dos ISRSs ou a base para a recomendação de antidepressivos nas diretrizes nacionais para transtornos de depressão e ansiedade”.

A diretoria nacional sueca está apontando para uma conclusão simples: ensaios aleatórios, controlados por placebo e pelo duplo-cego descobriram que os antidepressivos são “eficazes”, e é por isso que a diretoria recomenda o seu uso para tratar a depressão e a ansiedade. Em nível nacional, os medicamentos são vistos como um benefício positivo para a saúde pública.

Este é o mesmo entendimento “de base” que tem impulsionado a prescrição de antidepressivos nos Estados Unidos e em grande parte do mundo desenvolvido. Os ensaios aleatórios controlados por placebo (RCTs) são vistos como o “padrão ouro” para avaliar a eficácia de um tratamento medicamentoso, e seus resultados são percebidos na sociedade como fornecendo uma conclusão binária: ou um medicamento é comprovadamente eficaz ou não é. Se for o primeiro, então se entende que a presença desse medicamento entre os recursos disponíveis de um país sirva a um propósito de saúde pública: o medicamento deve ajudar a amenizar a carga de depressão e ansiedade na saúde pública.

Esta confiança nos RCTs como a palavra final sobre a eficácia dos antidepressivos – como se o Deus da ciência tenha estendido seu longo dedo e os declarado bons – é facilmente demonstrada como tendo produzido um público iludido sobre seus méritos e alheio aos danos que eles têm causado a nível de saúde pública.

Para entender por que isto é assim, basta investigar esta questão: Na natureza, muitas vezes existe uma capacidade natural de recuperação de uma “doença”. Será que os antidepressivos melhoram essa capacidade natural de recuperação?

Como até mesmo uma rápida revisão revela, os RCTs de antidepressivos não fornecem provas disso. Mesmo os dados limitados que eles fornecem são de qualidade duvidosa, uma vez que vêm principalmente de ensaios financiados pela indústria, e as descobertas não são preditivas dos resultados em cenários do “mundo real”.

A consagração dos RCTs, na verdade, leva a um tipo de cegueira social e médica. A comunidade psiquiátrica – e, por extensão, nossa sociedade – se concentra em um único aspecto dos dados arrancado dos RCTs: a diferença na “redução dos sintomas” entre grupos de medicamentos e placebo no final do período de estudo (normalmente seis semanas.) As metanálises de experimentos descobriram que a diferença média é “estatisticamente significativa”, e isso se torna fundamental. Esta conclusão permanece mesmo quando os pesquisadores apontam que a diferença nos sintomas é tão pequena que não tem significado clínico; que vem de ensaios que são tendenciosos de múltiplas maneiras; e que quando a exposição a eventos adversos é adicionada à equação risco-benefício, a maioriao dos pacientes sofre danos com o tratamento.

Essa é a miopia que ocorre quando os resultados dos RCTs são resumidos. Talvez ainda mais problemáticos são os achados de outros tipos de estudos – uma história de pesquisa que se estende por mais de 50 anos e que fala de antidepressivos piorando os resultados a longo prazo – que são descartados porque não provêm de um RCT. E voilá! Com os antolhos firmemente instalados, nosso fetiche pelo RCT leva a pronunciamentos definitivos de que os antidepressivos “funcionam”.

Esta mentalidade se tornou visível em 2018, quando um grupo internacional de pesquisadores publicou uma meta-análise de 522 ensaios aleatórios de 21 antidepressivos na revista Lancet. A análise deles foi centrada nas diferenças na redução dos sintomas no final dos ensaios de curto prazo e, embora os pesquisadores tenham concluído que havia um “risco moderado a alto de viés” em 82% dos ensaios, e que a diferença na redução dos sintomas fosse bastante pequena, eles concluíram que todos os 21 “eram mais eficazes do que placebo”.

Jornais e outros meios de comunicação tiraram a sua conclusão : Este estudo havia provado, de uma vez por todas, que os antidepressivos funcionam.

Esta foi a conclusão a que o Conselho Nacional de Saúde e Bem-estar da Suécia se referiu quando declarou que os estudos clínicos apoiavam sua recomendação de antidepressivos como um tratamento para a depressão. Os RCTs tinham mostrado isso, e essa era toda a evidência que precisava ser considerada.

RCTs em psiquiatria

A adoção do estudo “randomizado, bem controlado, duplo-cego” como padrão-ouro para avaliar os medicamentos data do final dos anos 40, quando os investigadores britânicos usaram um projeto de randomização para avaliar a eficácia da estreptomicina como tratamento para a tuberculose pulmonar. A randomização forneceu uma imagem clara dos benefícios do medicamento, e na década seguinte as variáveis “bem controladas” e o “duplo-cegos” foram adicionados à randomização para criar esta “metodologia de padrão-ouro”.

A reificação pela sociedade dos RCTs veio em 1962, quando a FDA começou a exigir que as empresas farmacêuticas provassem à FDA que seus medicamentos não eram apenas seguros, mas eficazes também. As provas de eficácia, declarou a FDA, deviam vir de “estudos adequados e bem controlados”.

Como método para avaliar a eficácia de um tratamento para uma doença infecciosa, um RCT tem valor óbvio, e muitas vezes pode emitir um juízo definitivo. Entretanto, mesmo antes que a FDA acrescentasse a exigência de eficácia, entendia-se que a aplicação desta ferramenta aos medicamentos psiquiátricos teria seus desafios. O RCT nasceu como uma forma de avaliar a eficácia de um tratamento para uma doença específica, mas os pacientes diagnosticados com esquizofrenia ou depressão não eram conhecidos por compartilharem uma patologia comum. Havia preocupações de que os medicamentos psiquiátricos, devido a seu efeito sobre os estados emocionais internos, levariam a uma quebra dos “fatores de controle” e do “duplo-cego” dos ensaios, e isto levaria a resultados tendenciosos. Mais importante, não estava claro como os resultados poderiam ser medidos, dado que não havia marcadores biológicos de “doença” que pudessem ser avaliados.

Entretanto, uma vez que a FDA adotou seu padrão de eficácia, tais preocupações foram postas de lado.

A psiquiatria teria que adotar um modelo de doença para testar seus medicamentos. Os psiquiatras desenvolveram “escalas de classificação” para fornecer uma medição numérica dos sintomas que se dizia serem característicos da depressão e outros transtornos psiquiátricos e, uma vez isso ocorrido, os antolhos sociais foram fixados firmemente. As escalas de classificação, naturalmente, não teriam a precisão que as medições de doenças físicas podem ter, e também seriam subjetivas por natureza, e, não obstante, o uso de uma escala viria a gerar um número específico e, de repente, uma pontuação de 14 em uma escala de classificação de 52 pontos poderia ser vista como uma avaliação precisa dos sintomas de um paciente deprimido.

Os ingredientes para uma miopia institucional estavam agora estabelecidos. A FDA, a profissão psiquiátrica e a sociedade considerariam a redução dos sintomas a curto prazo como evidência da eficácia de um medicamento, e mesmo que um medicamento psiquiátrico o fizesse apenas em um grau ligeiramente melhor do que “placebo”, ele seria considerado eficaz. O ensaio clínico de seis semanas seria uma prova de que o uso do medicamento na sociedade proporcionava um benefício.

RCTs controlados pela indústria

Antes dos anos 80, as empresas farmacêuticas tinham que vir literalmente com “chapéu na mão” para pedir aos médicos acadêmicos que conduzissem os seus ensaios. As bolsas do NIH eram a moeda do reino da medicina acadêmica antes daquela época, e os médicos acadêmicos, se concordassem em realizar os ensaios de medicamentos, insistiriam em projetar os ensaios, analisar os resultados e publicar os resultados. A independência dos médicos acadêmicos proporcionava uma segurança científica para os ensaios.

Por diversas razões, essa independência começou a desaparecer durante os anos 80, e isso foi particularmente verdadeiro na psiquiatria. O primeiro ISRS a chegar ao mercado foi o Prozac em 1988, e naquela época as empresas farmacêuticas já haviam afirmado o controle dos RCTs de seus medicamentos psiquiátricos, e isso se mantém desde então. As empresas farmacêuticas projetam os ensaios, analisam os resultados e decidem quais os resultados publicar.

Os resultados que emergem dos RCTs de antidepressivos servem às empresas farmacêuticas de duas maneiras: eles fornecem dados para aprovação pelo FDA e os resultados “estatisticamente significativos” que podem ser usados para comercializar os medicamentos. A questão importante para a sociedade é esta: Qual a relevância desses resultados para a prática clínica e sua contribuição para uma “base de evidências” para o uso desses medicamentos?

Nenhuma comparação com “resultados na natureza”

O grupo placebo em um ensaio com drogas deve representar os resultados que ocorrem no “curso natural da doença”. Entretanto, nos RCTs de antidepressivos, os pacientes que atualmente tomam tais medicamentos são regularmente inscritos e depois passam por uma brusca suspenção da medicação antes da randomização para o medicamento e o placebo.

Como tal, o grupo “placebo” é melhor descrito como um grupo de retirada de drogas. Assim, os ensaios não fornecem informações sobre a capacidade natural dos pacientes deprimidos de melhorar a curto prazo, e como os RCTs podem alterar essa taxa natural de recuperação. Para que os RCTs forneçam essa informação, os pacientes inscritos nos ensaios precisam ser virgens de medicação ou pelo menos estar sem antidepressivos por um longo período.

Os voluntários do estudo não são representativos de pacientes do “mundo real”

Para que os RCTs sejam úteis, eles devem fornecer evidências dos efeitos do medicamento em pacientes que serão receitados em ambientes clínicos. Entretanto, em ensaios de medicamentos psiquiátricos, as empresas farmacêuticas utilizam critérios de inclusão e exclusão para selecionar os pacientes mais propensos a responder bem ao tratamento. Os critérios de exclusão em ensaios com antidepressivos podem incluir comorbidades psiquiátricas, abuso de álcool, pensamentos suicidas e uma não resposta a um antidepressivo anterior.

Um relatório de 2005 da Câmara dos Comuns no Reino Unido resumiu esta deficiência nos RCTs:

“Os ensaios em humanos tendem a ter um valor preditivo limitado devido a problemas de extrapolação para a prática clínica de rotina. Tipicamente, apenas uma pequena amostra da população em perspectiva a ser exposta ao medicamento pode ser estudada em ensaios clínicos. Além disso, os pacientes que provavelmente serão expostos ao medicamento se ele for comercializado podem ser excluídos dos ensaios clínicos porque têm múltiplas patologias ou tomam uma série de medicamentos diferentes”.

Estudos descobriram que 60% a 90% dos pacientes do “mundo real” estão excluídos dos ensaios de antidepressivos financiados pela indústria. Isto levou John Rush, psiquiatra do Texas Southwestern Medical Center em Dallas, a observar em um artigo de 2004 que “os resultados clínicos a curto e longo prazo de pacientes externos representativos com transtorno depressivo maior não psicótico tratados na prática diária, tanto no setor privado quanto no público, ainda não estão bem definidos”.

O uso de medicações concomitantes confunde os resultados

Um RCT é projetado para isolar o efeito do medicamento específico que está sendo testado. Entretanto, em testes antidepressivos, o uso de medicamentos concomitantes é comum.

Esta prática apareceu no primeiro ISRS aprovado para comercialização (Prozac.) Nos ensaios clínicos iniciais da fluoxetina, os investigadores notaram que o medicamento estava induzindo “acatisia e inquietação” em uma porcentagem significativa de pacientes. Em resposta, Eli Lilly emendou seus protocolos para permitir “o uso de benzodiazepinas para controlar a agitação”. Os ensaios estavam agora testando esta possível combinação de drogas psiquiátricas, e como Dorothy Dobbs, de Eli Lilly, confessou mais tarde em tribunal, o uso de benzodiazepinas era “cientificamente ruim”, pois “confundiria os resultados” e “interferiria na análise tanto da segurança quanto da eficácia.”[1]

Entretanto, uma vez que a FDA aprovou o Prozac, as empresas farmacêuticas entenderam que esta prática “cientificamente ruim” seria agora aceitável. Em um artigo de 1997, os pesquisadores escreveram que “o uso concomitante de medicamentos é uma prática comum na maioria dos ensaios clínicos com medicamentos antidepressivos”.

A prática continua até hoje. Nos ensaios de vortioxetina, aprovados para comercialização em 2013, o protocolo permitia “o uso ocasional de zolpidem, zopiclone e zaleplon para insônia”. Três das 17 perguntas da Escala de Classificação Hamilton para Depressão (HRSD) avaliam a insônia, com pontuação coletiva para as três perguntas variando de 0 a 6. O uso concomitante de um comprimido para dormir no ensaio poderia reduzir este número, e assim ajudar a aumentar a “eficácia” do antidepressivo.

Isto significa que a eficácia do RCT não pode ser atribuída apenas ao antidepressivo, mas sim à combinação de medicamentos.

Os viéses do Projeto

As empresas farmacêuticas querem que os ensaios clínicos produzam resultados que ajudem seus novos medicamentos a ter sucesso no mercado. Seu objetivo não é um objetivo científico, mas sim de marketing.

Há inúmeras maneiras pelas quais as empresas farmacêuticas buscam atingir este objetivo. Elas podem projetar ensaios que favoreçam o medicamento e minimizem a evidência de efeitos colaterais, publicar apenas os ensaios que produzem resultados positivos, e fazer girar esses resultados.

Como observado acima, nos ensaios com antidepressivos, os pacientes que tomaram antidepressivos e outros medicamentos são inscritos no estudo e estes medicamentos são, então, retirados de forma bastante abrupta. Os ensaios freqüentemente empregam uma fase de “introdução ao placebo” antes da randomização. Aqueles que melhoram durante esta fase – por exemplo, os que respondem com placebo – não são randomizados no estudo. Esta exclusão dos que respondem a placebo produz uma coorte inteira de pacientes que podem estar apresentando sintomas de abstinência na “linha de base”, e a randomização os separa em um grupo de placebo que pode continuar a apresentar tais sintomas, e em um grupo colocado de volta em um medicamento similar ao que eles tinham tomado.

Em um trabalho de 2019, os investigadores do Nordic Cochrane Centre concluíram que este projeto poderia ter três efeitos sobre os resultados do estudo:

  1. Os participantes tratados com a droga em estudo, ou uma droga similar, antes da inclusão e posteriormente randomizada para a droga, muito provavelmente a tolerarão e experimentarão menos danos em comparação com uma população sem drogas (danos reduzidos no grupo da droga).
  2. Os sintomas de retirada no grupo placebo podem ser mal interpretados como sinais de agravamento da depressão ou como eventos adversos (redução dos benefícios e aumento dos danos no grupo placebo).
  3. Os participantes já tratados com um antidepressivo e posteriormente randomizados para o medicamento em estudo podem ter experimentado sintomas de abstinência durante a entrada em placebo que são então aliviados pelo medicamento em estudo. Pode ser mal interpretado como uma melhora da depressão, em oposição a um alívio dos sintomas de abstinência (aumento dos benefícios no grupo do medicamento).

Um protocolo pode incorporar qualquer número de elementos projetados para produzir resultados favoráveis ao medicamento. Por exemplo, um protocolo pode procurar reduzir a evidência de efeitos colaterais exigindo que os pacientes relatem espontaneamente os efeitos colaterais, ao invés de fazer com que os investigadores perguntem aos pacientes sobre tais sintomas. Ou mesmo se for utilizada uma lista de verificação de sintomas, a lista pode não incluir eventos adversos que surgiram durante os estágios iniciais dos testes, mas que não fazem parte dos efeitos colaterais conhecidos desta classe de drogas.

A FDA está bem ciente deste viés. Os revisores da FDA de “Novas Formas de Uso de Drogas” frequentemente apontam as formas em que os testes são tendenciosos em favor do medicamento do fabricante, ou como os possíveis efeitos colaterais foram minimizados. A tomada de consciência desta agência apareceu nas revisões da FDA sobre o Prozac.

Em seus resumos escritos sobre a fluoxetina, os revisores da FDA observaram que sua eficácia sobre o placebo era marginal, e que era menos eficaz que o medicamento comparador nos ensaios, a imipramina. Sua revisão dos relatos de casos revelou que a fluoxetina poderia causar uma longa lista de efeitos colaterais preocupantes -psicose, mania, insônia, nervosismo, confusão, tontura, disfunção de memória, tremores e coordenação motora prejudicada – e eles puderam ver que mesmo esta lista de efeitos colaterais era incompleta. Eli Lilly, escreveu David Graham, da FDA, tinha “participado em grande escala da subnotificação” dos danos que a fluoxetina poderia causar. [2] Outro revisor, Richard Kapit, apresentou esta conclusão de fundo: a fluoxetina “pode afetar negativamente os pacientes com depressão “[3].

Entretanto, a FDA deu ao Prozac seu selo de aprovação e, ao fazê-lo, estabeleceu um padrão para a aprovação de antidepressivos pela agência: mesmo que os medicamentos tivessem sido mal administrados em testes, ou mesmo que a empresa tivesse procurado esconder os efeitos adversos, a FDA lhe daria luz verde.

De fato, quando a Pfizer procurou a aprovação da sertralina (Zoloft), os revisores da FDA observaram que ela não havia demonstrado eficácia em quatro dos seis ensaios, que havia um quinto que era “questionável”, e que apenas um que era positivo. Paul Leber, da FDA, ao mesmo tempo em que insistia que o Comitê Consultivo de Drogas Psicofarmacológicas da FDA aprovasse a sertralina, confessou que não tinha “nenhuma idéia do que constitui prova de eficácia, exceto o que nós, como Comitê, concordamos, de forma ad hoc [base], que precisa haver”. O Comitê Consultivo, acrescentou ele, “poderia nos dizer: ‘olha, nós achamos que os padrões neste campo são terríveis'”. [4]

Tudo isso é bem conhecido. Em uma meta-análise de 2017 de 131 RCTs de antidepressivos, pesquisadores dinamarqueses concluíram que todos os 131 “estavam com alto risco de viés”. Os investigadores do Nordic Cochrane Collaboration Center, que analisaram novamente os dados dos 522 estudos do estudo Lancet, concluíram que não havia nenhum que estivesse livre de um risco de viés, e que havia um “alto risco de viés” em 414 ensaios. Como resultado, concluíram que a “certeza da evidência” na metanálise Lancet era “muito baixa”.

Os antidepressivos não proporcionam um benefício clinicamente significativo acima do placebo

O resultado primário em RCTs de antidepressivos concentra-se em uma única medição: Ao final do estudo (geralmente seis semanas), os sintomas no grupo dos antidepressivos diminuíram mais do que no grupo dos placebo, e verificar se a diferença é estatisticamente significativa.

Relatórios de ensaios financiados pela indústria apresentam regularmente um gráfico que parece mostrar uma diferença notável na redução dos sintomas entre o antidepressivo e o placebo. Aqui, por exemplo, um gráfico que mostra os resultados de um ensaio americano de vortioxetina, que foi aprovado pela FDA em 2013. Os sintomas foram medidos na Escala de Depressão Montgomery-Asberg de 60 pontos (MADRS).

 

 

 

 

 

 

 

 

Este gráfico, após exame minucioso, mostra que os sintomas diminuíram cerca de 14,4 pontos para aqueles a quem foram dados 20 mg de vortioxetina, 13,0 pontos no grupo de 10 mg, e 10,8 no grupo de placebo. A diferença de 3,6 pontos entre a dose de placebo e 20 mg foi estatisticamente significativa e, portanto, evidência da eficácia do medicamento a essa dose. (A dose de 10 mg não passou o corte “estatisticamente significativo”).

Entretanto, o gráfico serve como uma ilusão de eficácia. A diferença de sintomas é traçada contra um eixo de 18 pontos e, em lugar da escala MADRS completa de 60 pontos. Os pesquisadores determinaram que uma diferença de 6 pontos nos escores MADRS é a “diferença mínima” que é clinicamente significativa (ou mesmo clinicamente perceptível.) Se você traçar os resultados com uma escala de 60 pontos, você pode ver imediatamente porque isto é assim.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Esta falta de significado clínico tem se mostrado repetidamente em meta-análises de ensaios com antidepressivos. Em 2008, Irving Kirsch e colegas revisaram 47 ensaios de quatro ISRSs, e constataram que havia uma redução média de 9,6 pontos no HRSD de 52 pontos no grupo de antidepressivos, e 7,8 pontos no grupo de placebo, uma diferença de 1,8 pontos. O Instituto Nacional de Excelência Clínica estabeleceu uma diferença de 3 pontos no HRSD como a diferença mínima que poderia ser vista como clinicamente significativa.

As meta-análises mais recentes chegaram à mesma conclusão. O estudo dinamarquês de 131 ensaios encontrou uma diferença média de 1,94 pontos, que, observaram os investigadores, “estava abaixo de nosso limiar predefinido de significância clínica de três pontos”. O Centro Nórdico Cochrane, em sua revisão do documento da Lancet, determinou que a diferença média entre o medicamento e o placebo seria de 1,97 pontos. Eles também observaram que “os clínicos são incapazes de detectar reduções na escala de classificação de depressão Hamilton de três pontos ou menos”.

Assim, a própria meta-análise que os jornais alardearam como provando, de uma vez por todas, que os antidepressivos funcionam, na verdade, falava de uma diferença, entre o medicamento e o placebo, tão pequena que os clínicos não seriam capazes de notá-la, e isto estava em testes conhecidos por serem tendenciosos contra o placebo.

A maioria dos pacientes em RCTs continua deprimida

Embora os pacientes tratados com um antidepressivo no RCT apresentem uma redução nos sintomas, no final, a maioria permanece deprimida. Por exemplo, no ensaio de vortioxetina, a pontuação média do MADRS para aqueles que receberam a dose de 20 mg – a dose que foi considerada eficaz – foi de 18. Esta pontuação está no topo da faixa de pontuação para depressão leve (pontuação 7 a 19).

Embora Kirsch e colegas em seu relatório de 2008 não tenham fornecido uma pontuação composta de pontuação final para os pacientes em sua meta-análise, eles relataram pontuação final em 35 dos ensaios, e se a média dessas pontuações, a média para o braço antidepressivo é de 16,0, ela é categorizada como “leve a moderadamente deprimida”.

As análises de tamanho de efeito revelam que 8 de 9 pacientes tratados com um antidepressivo sofrem “danos”

Os dados do RCT, quando cuidadosamente analisados, fornecem um método para avaliar uma equação de “benefício/ dano” para os pacientes. Kirsch, os investigadores dinamarqueses e outros calcularam que a diferença de 2 pontos nos sintomas equivale a um tamanho de efeito de 0,3. Um tamanho de efeito de 0,3 significa que há uma sobreposição de 88% no espectro de resultados para o grupo do medicamento e placebo.

Graphic by Kristoffer Magnusson, http://rpsychologist.com/de/cohend/

Um cálculo relacionado que os investigadores fazem é o “número necessário para tratar” (NNT): quantos pacientes devem ser tratados com um medicamento para produzir uma resposta adicional além do placebo? Com um tamanho de efeito de 0,3, que se traduz em um NNT de 9. Assim, a equação de risco/benefício que emerge dos RCTs de antidepressivos: Um dos nove pacientes receberá um benefício além do placebo. Os outros oito não receberão nenhum benefício adicional, mas estão expostos aos efeitos adversos do medicamento. Isto os coloca na categoria “prejudicados”. A natureza dos possíveis danos pode ser vista em uma compilação dos efeitos adversos do medicamento, juntamente com os perigos associados ao uso de antidepressivos a longo prazo.

O ponto de partida

Como pode ser visto, os RCTs de antidepressivos não fornecem provas de que os antidepressivos “funcionam”.

Não há comparação com resultados em pacientes não tratados; ensaios financiados pela indústria produzem relatos exagerados de eficácia; os resultados não são vistos como preditivos de resultados em cenários do mundo real; o grupo placebo é um grupo com medicamentos retirados; o benefício do medicamento sobre o “placebo” não tem significado clínico; e os cálculos do NNT revelam que oito de nove pacientes poderiam ser vistos como “prejudicados” pelo tratamento.

No entanto, o brilho dos RCTs é tal que nenhuma dessas deficiências e falhas descarrilha a descoberta binária – que os antidepressivos são mais “eficazes” do que placebo – é o que orienta o uso desses medicamentos pela sociedade. De fato, se voltarmos ao relatório Kirsch, aqui está uma ilustração do único aspecto dos dados em que a psiquiatria e a sociedade estão confiando para afirmar que as drogas são um tratamento eficaz para a depressão:

 

 

Os dados que são ignorados

Os dados do RCT são um elemento de um grande pool de dados que existe a respeito do impacto dos antidepressivos. Os vários “tipos” de dados, quando vistos separadamente, são como peças de um quebra-cabeças sobre as quais se encontra, e qualquer avaliação da base de evidência dos antidepressivos deve procurar ver como elas se encaixam entre si. Qual é o quadro geral?

Em meu livro Anatomia de uma Epidemia, e em dois ensaios anteriores para o Mad in America, juntei as peças do quebra-cabeças de uma maneira narrativa que contou como, antes da chegada dos “antidepressivos”, a depressão era entendida enquanto um transtorno episódico, e que depois que os antidepressivos se tornaram o tratamento de primeira linha a depressão começou a ter um curso crônico, com os pesquisadores  apresentando uma explicação biológica para o porquê dos medicamentos poderem ter esse efeito.

O que se segue são simplesmente as peças do quebra-cabeças que existem na literatura médica (além dos RCTs), sem qualquer esforço da minha parte para tirar uma conclusão. Esta é a informação que a psiquiatria – e, portanto, a sociedade – indica quando coloca nosso foco social nos dados do RCT. O objetivo aqui é iluminar a miopia desse foco, e como ele mal serve à nossa sociedade.

O curso natural da depressão

O curso natural de uma “doença” serve como uma linha de base necessária para se avaliar se uma intervenção é útil. Por exemplo, imagine que na natureza, 50% dos pacientes atingidos por uma doença tenham se recuperado no final de um ano. Uma intervenção médica precisa produzir uma taxa de recuperação maior do que a necessária para proporcionar um benefício. Se uma intervenção médica levar a uma taxa de recuperação de um ano de 40%, os médicos – se não tiverem uma noção da taxa de recuperação natural – provavelmente verão sua intervenção como eficaz. Os 40% dos pacientes que se recuperaram também o verão dessa forma. No entanto, de fato, a intervenção médica reduziu a taxa de recuperação, um fato que permanecerá oculto sem o conhecimento do curso natural do transtorno.

Antes da introdução de antidepressivos, a depressão era entendida como um transtorno bastante incomum. Pesquisas comunitárias dos anos 30 e 40 descobriram que menos de um em mil adultos sofria de depressão clínica a cada ano. Estudos de pacientes hospitalizados contavam como os sintomas depressivos diminuíam regularmente com o tempo, e muitas vezes nunca mais voltavam.[5]

Em 1972, Samuel Guze e Eli Robins da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis revisaram a literatura científica e determinaram que em estudos de acompanhamento que duraram dez anos, 50% das pessoas hospitalizadas por depressão não tiveram nenhuma recorrência de sua doença. Apenas uma pequena minoria das pessoas com depressão unipolar – uma em dez doentes crônicos – concluiu. [6]

Esta foi a evidência científica que levou os funcionários da NIMH e outros, durante as décadas de 1960 e 1970, a falar otimisticamente sobre o curso da doença a longo prazo. Aqui está uma amostra de tais pronunciamentos: [7]

  •  “A depressão é, de modo geral, uma das condições psiquiátricas com melhor prognóstico para uma eventual recuperação com ou sem tratamento. A maioria das depressões são autolimitadas”. -Jonathan Cole, diretor do Centro de Serviço de Psicofarmacologia do NIMH, 1964.
  •  “No tratamento da depressão, sempre se tem como aliado o fato de que a maioria das depressões terminam em remissões espontâneas. Isto significa que em muitos casos, independentemente do que se faça, o paciente eventualmente começará a melhorar”. -Nathan Kline, diretor de pesquisa no Rockland State Hospital em Nova York, 1964.
  •  A maioria dos episódios depressivos “seguirá seu curso e terminará com uma recuperação praticamente completa sem intervenção específica”. – Dean Schuyler, chefe da seção de depressão do NIMH, 1974.

De fato, a remissão espontânea era tão comum que Schuyler concluiu que seria difícil “julgar a eficácia de uma droga”. Talvez um medicamento pudesse encurtar o tempo de recuperação, já que a remissão espontânea em pacientes hospitalizados muitas vezes levava muitos meses para acontecer, mas seria quase impossível melhorar a alta taxa de remissão – 85% ou assim no final de um ano.

Resultados em pacientes do mundo real tratados com antidepressivos

Nos anos 70, as benzodiazepinas foram a droga de escolha para “ansiedade” e outros desconfortos emocionais. Os benzodiazepínicos caíram em desuso por causa de suas qualidades viciantes, e logo os antidepressivos se tornaram a droga de escolha, e isto foi particularmente verdadeiro após a chegada do Prozac em 1988.

Durante os anos 90, os psiquiatras nos Estados Unidos e em outros lugares ampliaram o espectro de resultados associados aos antidepressivos. Um terço de todos os pacientes unipolares não respondiam às drogas e tinham resultados pobres a longo prazo. Outro terço eram “respondedores parciais” aos medicamentos e, em testes de curto prazo, apareceram como sendo ajudados pelo medicamento. O problema era que estes pacientes recaíam com freqüência posteriormente. O terço final foi enviado a curto prazo, mas apenas cerca da metade ficou bem.

O livro didático de 1999 da Associação Psiquiátrica Americana resumiu este espectro de resultados:

“Apenas 15% das pessoas com depressão unipolar experimentam um único episódio da doença”, observou o livro, e para os 85% restantes, a cada novo episódio, as remissões se tornam “menos completas e novas recidivas se desenvolvem com menos provocação.” [8]

Por volta dessa época, a NIMH financiou três estudos para avaliar os resultados de um ano de pacientes “do mundo real” tratados para a depressão. Em dois dos estudos – o primeiro um estudo com 118 pacientes ambulatoriais no Texas; o segundo o grande estudo STAR*D – todos os pacientes foram tratados com antidepressivos, e ambos os protocolos foram projetados para maximizar as taxas de remissão. O terceiro foi um estudo de 84 pacientes para avaliar o “curso de depressão sem tratamento“. As taxas de remissão ao final de um ano foram as seguintes:

O investigador principal do estudo “sem tratamento”, Michael Posternak, concluiu que os resultados refletiam os resultados relatados por Emil Kraepelin quase um século antes. Kraepelin havia observado que os episódios depressivos não tratados geralmente eram esclarecidos em seis meses, e este novo estudo, escreveu ele, forneceu “talvez a confirmação metodologicamente mais rigorosa desta estimativa”.

Os pobres resultados que apareceram nos dois estudos financiados pelo NIMH foram replicados em outros cenários do “mundo real”. Por exemplo, um relatório de Minnesota sobre os resultados no mundo real de 260.000 pacientes tratados por depressão de 2011 a 2014, por provedores médicos em todo o estado, encontrou taxas de remissão igualmente baixas. No final de cada ano, apenas cerca de 5% dos pacientes estavam em remissão. Outros 10% foram considerados como respondedores ao tratamento antidepressivo (queda de 50% nos sintomas.) Os 85% restantes foram classificados como cronicamente deprimidos.

Dois estudos publicados em 2022 completam este quadro de maus resultados em pacientes do mundo real:

  1. Em um estudo internacional de 2022 com 1.279 pacientes, que foi financiado por Lundbeck e conduzido por investigadores com numerosos vínculos com empresas farmacêuticas, apenas 25% responderam ao tratamento antidepressivo. Os demais ou não responderam (34%) ou foram considerados “resistentes ao tratamento” depois de não responderem duas vezes a um antidepressivo (41%).
  2. Em um estudo com 1.944 pacientes em 22 centros médicos do Departamento de Assuntos de Veteranos (VA), que envolveu testes para possíveis interações genético-drogativas com a esperança de que pudesse aumentar as taxas de resposta, a taxa de resposta composta para os dois grupos foi de 30%, com os testes genéticos provando ser de pouco valor.
    Resultados medicados vs. não medicados

Resultados medicados vs. não medicados

Durante os últimos 25 anos, pesquisadores na Europa, Canadá e Estados Unidos realizaram um pequeno número de “estudos naturalistas” que avaliaram os resultados da depressão com base no uso de antidepressivos. Essas investigações constataram regularmente que os pacientes medicados são mais propensos à depressão e ao comprometimento das funções.

Aqui estão resumos de dez desses estudos.

1) “Characteristics and Significance of Untreated Major Depressive Disorder”  (1995). Investigadores financiados pela NIMH relataram que, durante um período de seis anos, aqueles que foram “tratados” pela doença tinham três vezes mais probabilidade de sofrer uma “cessação” de seu “papel social principal” e quase sete vezes mais probabilidade de ficar “incapacitados”.

Os pesquisadores da NIMH escreveram: “Os indivíduos não tratados aqui descritos tinham doenças mais leves e de duração mais curta (do que aqueles que foram tratados) e, apesar da ausência de tratamento, não mostraram mudanças significativas no status socioeconômico a longo prazo”.

2.) “Outcome of Anxiety and Depressive Disorders in Primary Care” (1997). Em um estudo britânico com 148 pacientes deprimidos, o grupo nunca-medicado viu seus sintomas diminuir em 62% em seis meses, enquanto os pacientes tratados com medicamentos experimentaram apenas uma redução de 33% nos sintomas.

3. “The Effects of Detection and Treatment on the Outcome of Major Depression in Primary Care”  (1998). Um estudo da Organização Mundial da Saúde sobre pacientes deprimidos em 15 cidades do mundo descobriu que, ao final de um ano, aqueles que não estavam expostos a medicamentos psicotrópicos desfrutavam de uma saúde geral muito melhor, seus sintomas depressivos eram muito mais suaves e era menos provável que ainda estivessem “doentes mentais”.

4. “Treatment of Depression Related to Recurrence” (2000). Em um estudo retrospectivo de 10 anos de resultados, os investigadores holandeses descobriram que 76% dos que não foram tratados com um antidepressivo recuperaram e nunca recaíram, em comparação com 50% dos que foram prescritos com um antidepressivo.

5. “Pattern of Antidepressant Use and Duration of Depression-Related Absence from Work” (2003). Os investigadores canadenses identificaram 1.281 pessoas que ficaram com uma incapacidade de curto prazo entre 1996 e 1998 porque perderam dez dias consecutivos de trabalho devido à depressão. Aqueles que não receberam a prescrição de um antidepressivo voltaram ao trabalho, em média, em 77 dias, enquanto o grupo medicado levou 105 dias para voltar ao trabalho. Apenas 9% do grupo não medicado passou para incapacidade prolongada, em comparação com 19% daqueles que tomaram um antidepressivo.

6.  “The Impact of Antidepressant Treatment on Population Health”  (2004). Em um estudo de cinco anos com 9.508 pacientes deprimidos no Canadá, os pacientes medicados estavam deprimidos em média 19 semanas por ano, contra 11 semanas para aqueles que não tomavam os medicamentos. Os investigadores canadenses concluíram que “o tratamento antidepressivo pode levar a uma deterioração no curso a longo prazo dos transtornos de humor”.

7. “Continuation and Maintenance Use of Antidepressants in Recurrent Depression”  (2008). Pesquisadores na Holanda acompanharam 172 pacientes durante dois anos após sua depressão ter entrado em remissão, e descobriram que durante esse acompanhamento a taxa de recidivas foi de 60% para aqueles que tomaram continuamente um antidepressivo, 64% para aqueles que tomaram intermitentemente um, e 26% para aqueles que não tomaram nenhum antidepressivo.

8. “Impact of Duration of Antidepressant Treatment on the Risk of a New Sequence of Antidepressant Treatment” (2011). Pesquisadores franceses, em um estudo com 35.000 pacientes do primeiro episódio, descobriram que quanto mais tempo os pacientes eram tratados com um antidepressivo antes de se retirarem do medicamento, maior a taxa de recidiva. Aqueles que foram expostos a um antidepressivo por mais de seis meses tinham mais que o dobro do risco de recaída do que aqueles expostos por menos de um mês.

9. “Poorer Long-Term Outcomes Among Persons with Major Depressive Disorder Treated with Medication” (2017). Uma análise dos resultados de 3.294 pessoas que foram diagnosticadas com depressão e seguiram por nove anos revelou que aqueles que tomaram antidepressivos durante esse período tiveram sintomas mais graves ao final de nove anos do que aqueles que não tomaram tal medicação. A diferença nos resultados não poderia ser explicada por nenhuma diferença na gravidade inicial da depressão.

10)  “Antidepressant Use Prospectively Relates to a Poorer Long-Term Outcome of Depression” (2018). Um estudo prospectivo de 521 pacientes deprimidos na Suíça, que foram acompanhados dos 20 aos 50 anos de idade, descobriu que tomar um antidepressivo em algum momento durante esse período estava associado a resultados piores no final do estudo, mesmo quando se controlava os sintomas iniciais e outros fatores.

Efeitos adversos

O NNT que emerge dos RCTs de antidepressivos informa como oito dos nove pacientes deprimidos tratados com um antidepressivo não recebem nenhum benefício do medicamento (em termos de redução de sintomas além do placebo), e ainda estão expostos aos perigos do medicamento.

A lista de efeitos colaterais conhecidos associados aos antidepressivos é longa. Ela inclui numerosos efeitos adversos físicos, emocionais e psiquiátricos. O maior risco, entretanto, é que a exposição a um antidepressivo leve a um agravamento a longo prazo: uma conversão para transtorno bipolar, disfunção sexual persistente, e depressão crônica. Dificuldades na retirada de antidepressivos aumentam a probabilidade de que uma prescrição inicial venha a evoluir para o uso a longo prazo.

Há muito se sabe que os antidepressivos podem desencadear um episódio maníaco. Este é um “efeito adverso” que pode converter a depressão “unipolar” em um diagnóstico bipolar. Em um trabalho de 2002, pesquisadores da Universidade de Yale quantificaram o risco durante um período de dez meses: um de cada 12 pacientes deprimidos expostos a antidepressivos se converterá em bipolar, que é o dobro da taxa de conversão em pacientes deprimidos não expostos aos medicamentos.

Até 75% dos usuários de ISRS relatam algum grau de disfunção sexual – baixa libido, secura vaginal, disfunção erétil, e orgasmos menos intensos. Como os pesquisadores irlandeses escreveram, “os efeitos sexuais adversos parecem ser a regra, e não a exceção com os ISRSs”. Além disso, mesmo após a retirada de um antidepressivo ISRS, a disfunção sexual pode persistir indefinidamente, uma condição conhecida como PSSD: disfunção sexual pós-ISRS.

O risco de desenvolvimento do PSSD não é conhecido. A disfunção sexual pode, naturalmente, ser devastadora para o indivíduo. De uma perspectiva da evolução, o PSSD pode ser visto como uma pessoa que está “menos em forma” pela droga. Uma nação de pessoas em ISRSs não seria uma população próspera.

Como observado acima, na era pré-antidepressiva, a recuperação de um episódio depressivo era esperada. Após a introdução dos antidepressivos, o curso de longo prazo da depressão – como o revelado pelos estudos clínicos – começou a ter um curso mais crônico. No início dos anos 90, os pesquisadores relataram que 10% a 15% dos pacientes diagnosticados com depressão grave tinham se tornado “resistentes ao tratamento”. Este mau resultado continuou a aumentar à medida que os ISRSs foram popularizados, de tal forma que uma pesquisa de 2006 concluiu que quase 40% dos pacientes deprimidos que tomaram antidepressivos por um período mais longo acabaram “resistentes ao tratamento”.

Com a depressão correndo um curso mais crônico, e quase 40% dos pacientes acabando “resistentes ao tratamento”, o psiquiatra italiano Giovanni Fava e um punhado de outros propuseram uma explicação biológica para este declínio nos resultados: O ISRS e outros antidepressivos induzem mudanças no cérebro que tornam os pacientes mais vulneráveis biologicamente à depressão.

Em um artigo de 2011, El-Mallakh, especialista em transtornos do humor na Faculdade de Medicina da Universidade de Louisville, resumiu a hipótese:

“Um estado depressivo crônico e resistente ao tratamento é proposto para ocorrer em indivíduos que são expostos a antagonistas potentes de bombas de recaptação de serotina (ISRSs) por períodos de tempo prolongados. Devido ao atraso no aparecimento deste estado depressivo crônico, ele é rotulado como disforia tardia. A disforia tardia manifesta-se como um estado disfórico crônico que é inicialmente aliviado de forma transitória – mas que acaba por se tornar uma medicação antidepressiva que não responde. Os antidepressivos serotonérgicos podem ser de particular importância no desenvolvimento da disforia tardia”.

Ele concluiu que a disforia tardia induzida pela droga poderia “continuar por um período de tempo após a interrupção do medicamento, e pode não ser reversível”.

Enquanto muitas pessoas expostas a antidepressivos são capazes de deixar as drogas sem muita dificuldade após um período mais curto de uso, o uso prolongado pode levar a uma “síndrome de descontinuação” quando as pessoas tentam sair do medicamento. Os sintomas de abstinência, os pesquisadores escreveram em um artigo de 2022, incluem sintomas semelhantes aos da gripe, ansiedade, capacidade emocional, diminuição do humor, irritabilidade, crises de choro, tonturas, tremores, fadiga e sensações de choque elétrico. Os sintomas geralmente persistem por semanas e podem durar meses ou mesmo anos. Metade dos pacientes que sofrem efeitos de abstinência classificam os sintomas como “graves”.

Resultados da Saúde Pública

Se os antidepressivos “funcionassem”, o público poderia esperar que o aumento da prescrição desses medicamentos nos últimos 30 anos teria reduzido a “carga social da depressão”. Eles teriam proporcionado um benefício de saúde pública: a carga econômica diminuiria (pois mais pessoas poderiam trabalhar); a taxa de suicídio diminuiria; e as taxas de incapacidade diminuiriam.

No entanto, o oposto provou ser verdade.

Uso de antidepressivos

O uso de antidepressivos tem aumentado constantemente desde que o Prozac foi introduzido em 1988. A porcentagem de adultos americanos com 12 anos ou mais que usaram um antidepressivo no “mês anterior” saltou sete vezes durante este período de 30 anos.

Carga econômica da depressão

Em 1990, a “carga econômica” da depressão nos EUA foi calculada em 116 bilhões de dólares (em dólares de 2020). Esta cifra é composta de gastos diretos em terapia e medicamentos, bem como cuidados residenciais nas instalações; custos relacionados ao suicídio; e custos no local de trabalho (perda de produtividade devido à depressão.) Esta carga econômica aumentou três vezes desde então, atingindo 326 bilhões de dólares em 2018 (em dólares de 2020).

Taxas de suicídio

Há uma série de fatores associados à mudança das taxas de suicídio, com a posse de armas e o desemprego, dois fatores principais. A taxa de suicídio diminuiu nos anos 90, e depois aumentou de forma constante durante as duas décadas seguintes.

Espera-se que os antidepressivos sirvam como um fator que reduza a taxa de suicídio. Entretanto, dois grandes estudos de coorte de pacientes deprimidos em ambientes de cuidados primários (um nos EUA e outro no Reino Unido) relataram taxas de suicídio muito mais altas para pacientes deprimidos que tomaram um antidepressivo. Um terceiro estudo no Reino Unido de pacientes deprimidos do primeiro episódio encontrou uma taxa de suicídio muito mais alta enquanto tomavam o medicamento ou durante as primeiras quatro semanas após o abandono do medicamento (período de abstinência do medicamento).

Da mesma forma, um grande estudo com veteranos americanos diagnosticados com um problema de saúde mental encontrou uma taxa de suicídio 50% mais alta naqueles que foram tratados para o problema.

O boom bipolar

O rápido aumento na prescrição de ISRSs nos anos 90 foi acompanhado por um notável aumento na prevalência de doenças bipolares em nossa sociedade. No curto período de uma década (1992-2003), a prevalência da bipolaridade em adultos quase dobrou, e aumentou 40 vezes na juventude.

Embora a expansão dos limites diagnósticos tenha contribuído para este espantoso aumento da doença bipolar, uma pesquisa com membros da Depressive and Manic-Depressive Association constatou que 60% dos que tinham um diagnóstico bipolar tinham inicialmente apresentado uma grande depressão e tinham se tornado bipolares após a exposição a um antidepressivo.

Em nível de saúde pública, o aumento do número de pacientes “bipolares” revela um agravamento da saúde mental da sociedade. Bipolar é entendido como um transtorno mais grave do que a depressão ou qualquer outro transtorno de humor; diz-se que 85% sofrem de “deficiência grave”.

Ascensão das taxas de Incapacidade

Dois dos estudos citados acima na seção sobre “resultados medicados versus não medicados” encontraram taxas mais altas de incapacidade para pacientes deprimidos que tomaram antidepressivos em comparação com aqueles que não tomaram. A nível social, esses estudos serviram como uma previsão de que a incapacidade devido a transtornos do humor aumentaria com o aumento do uso de antidepressivos. Esse aumento apareceu rapidamente nos anos 90, quando os ISRSs se tornaram os medicamentos mais vendidos.

Enquanto a porcentagem de adultos americanos que sofriam de transtornos de humor não mudou de 1991 para 2002, a porcentagem que recebeu tratamento, mudou. Em outras palavras, a prevalência de transtornos de humor permaneceu a mesma; a diferença foi que o número de adultos tratados por um transtorno de humor aumentou de 11,2 milhões em 1991 para 21,4 milhões em 2002. Como isto ocorreu, o número de adultos que receberam um pagamento federal por incapacidade – SSI ou SSDI – devido a um transtorno de humor saltou de 292.000 para 940.000. No curto espaço de uma década, a taxa de incapacidade para adultos com transtornos de humor subiu de 1 em 188 para 1 em 69.

Em 2016, um grupo de trabalho no Parlamento do Reino Unido me convidou para fazer uma apresentação sobre o aumento da incapacidade devido a transtornos de humor, já que isso estava ocorrendo também no Reino Unido. Naquela época, eu coletava dados sobre aumentos no uso de antidepressivos e taxas de incapacidade em seis países.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tais são os resultados de saúde pública associados ao aumento do uso de antidepressivos nos últimos 30 anos. A carga econômica da depressão mais do que dobrou; a taxa de suicídio aumentou constantemente durante as duas últimas décadas; houve um “boom bipolar”, e as taxas de incapacidade devido a distúrbios de humor dispararam em país após país que adotou o uso generalizado das drogas.

Os Pedaços de um Quebra-cabeça

Como escrevi anteriormente, os vários tipos de provas relativas ao impacto dos antidepressivos são como as peças de um quebra-cabeça. A esperança é que as peças se encaixem para apresentar uma imagem clara “baseada em evidências” de seus méritos.

Neste caso, aqui estão as peças do quebra-cabeça:

  1. Nos RCTs, os antidepressivos proporcionam uma redução “estatisticamente significativa” maior dos sintomas a curto prazo, em comparação com o placebo.
  2. A diferença na redução dos sintomas é tão pequena que é clinicamente insignificante e não seria perceptível por clínicos ou pacientes.
  3. A maioria dos RCTs são financiados pela indústria e tendenciosos de maneiras que favorecem o medicamento.
  4. Com base nos cálculos do “tamanho do efeito”, oito de nove pacientes não se beneficiarão do tratamento antidepressivo (além do placebo), e ainda assim serão expostos a efeitos adversos associados ao seu uso.
  5. Na era pré-antidepressiva, a depressão era entendida como um curso episódico. A maioria das pessoas poderia esperar uma recuperação. Uma vez que os antidepressivos foram popularizados, a depressão começou a ter um curso mais crônico.
  6. Estudos no “mundo real” de pacientes descobrem que apenas 25% a 30% “respondem” a um antidepressivo, e que as taxas de remissão ao final de um ano são muito mais baixas (abaixo de 15%).
  7. Um estudo destinado a avaliar as taxas de recuperação em pacientes “sem tratamento” relatou que 85% estavam bem no final do ano, semelhante aos resultados da era pré-antidepressiva.
  8. Estudos naturalistas que avaliam os resultados de acordo com o uso de antidepressivos descobrem regularmente que o grupo medicado tem resultados piores: é mais provável que permaneçam sintomáticos e mais provável que fiquem incapacitados pelo distúrbio.
  9. No nível da saúde pública, o peso dos transtornos depressivos tem aumentado acentuadamente durante os últimos 30 anos.

A conclusão de que o trabalho com “antidepressivos” vem da peça número um do quebra-cabeça . . . Os RCTs provaram que os antidepressivos produzem um benefício “estatisticamente significativo” em relação ao placebo a curto prazo, e o resto da informação pode ser descartada. A desconstrução dos RCTs é colocada no fundo da conversa, e o restante das informações é descartado como inferior aos estudos dos RCTs.

Tal é a miopia que orienta o uso de antidepressivos pela sociedade.

Um quadro muito diferente, é claro, emerge quando as peças do quebra-cabeças dois a nove são incorporadas à “base de provas”. Essas peças se juntam para contar os danos causados e, pode-se argumentar, os danos em uma vasta escala. Mesmo os dados da RCT agora acrescentam a essa conclusão: eles falam de drogas que, em testes tendenciosos por projeto para favorecer a droga, não conseguem fornecer um benefício clinicamente significativo a curto prazo. Se você tirar os antolhos, a literatura científica conta uma história muito robusta sobre a eficácia dos antidepressivos e o seu impacto sobre a saúde pública.

Notas de Rodapé

  1. J. Cornwall, The Power to Harm (New York: Viking, 1996):147-48.
  2. D. Graham, “Sponsor’s ADR submission on fluoxetine dated July 17, 1990,” FDA document, September 1990.
  3. P. Breggin, Talking Back to Prozac (New York: St Martin’s Press, 1994): 90
  4. R. Whitaker and L. Cosgrove, Psychiatry Under the Influence (New York: Palgrave Macmillan, 2015):75
  5. R. Whitaker, Anatomy of an Epidemic (New York: Broadway Books, 2010):150-153.
  6. D. Schuyler, The Depressive Spectrum (New York: Jason Aronsom, 1974) 49.
  7. Whitaker, ibid, 153.
  8. R. Hales, editor, Textbook of Psychiatry (Washington D.C.: American Psychiatric Press, 1999):547.

[trad. e edição Fernando Freitas]

Os 10 mitos mais importantes para os críticos da psiquiatria

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Nota do editor: Este ensaio foi encomendado pelo Mad in the UK, submetido ao Mad in America para publicação simultânea como um Relatório MIA, e agora está sendo apresentado aqui por nós.

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Após a publicação da revisão, não encontrando nenhuma evidência para a teoria da baixa serotonina (“desequilíbrio químico”) da depressão, no mês passado, eu estive cada vez mais consciente das opiniões fortemente defendidas e muitas vezes opostas veiculadas nas mídias sociais. Há múltiplas vozes neste campo conhecido amplamente por ” saúde mental”, com profissionais clínicos, pesquisadores, profissionais com experiência enquanto paciente psiquiátrico, usuários de serviços e a grande mídia, todos com visões aparentemente distintas.

Pensei que poderia ser útil falar com algumas das figuras-chave neste debate, por vezes polêmico. Das supostas associações com a extrema-direita, ao que as experiências que chamamos de “doença mental” realmente são, desafiei algumas das maiores vozes do lado amplamente “crítico” do debate para descobrir no que elas realmente acreditam.

Acabou sendo uma tarefa desafiadora, tentando determinar o que os críticos realmente pensam – ou até mesmo o que eles querem ser chamados – uma vez que se tornou evidente que não existe um conjunto fixo e universal de posições. O movimento amplamente crítico da psiquiatria não existe como um monólito e, como se espera de um grupo de pensadores contrários aos rótulos, muitos deles não querem ser chamados de psicólogos críticos, “antipsiquiatras” (veja por que isso é problemático aqui), ou mesmo “críticos” enquanto tal! Portanto, vou me referir às pessoas com as quais falei simplesmente enquanto “críticos”.

Uma coisa que encontrei em todas as minhas conversas foi a ênfase em trabalhar em parceria e encontrar inspiração nos sobreviventes e pessoas com experiência de vida. Como alguém com a sua própria história de sofrimento psíquico, fiquei satisfeita em saber que este movimento não se refere apenas aos profissionais; a experiência dos usuários de serviço esteve no centro de tudo o que os críticos falaram, assim como a importância de se contar com as evidências mais atualizadas e precisas.

Tudo me parece suficientemente sensato, então por que todo o debate na mídia, e por que eu continuo ouvindo falar da extrema-direita?

(Ao escrever este post, Charlotte falou com a Dra. Lucy Johnstone, James Barnes, Professor Peter Kinderman, Jo Watson, Professor John Read, Dr. Sami Timimi, e vários outros).

Você realmente acredita que a doença mental não existe?

Esta é uma afirmação comum e confusa. Todos com quem falei enfatizaram que aceitam completamente a existência e a validade do sofrimento, do desespero e da angústia das pessoas. (Como não?)

O que eles estão desafiando é a idéia de que estas experiências e divergências podem ser melhor explicadas em termos de doenças médicas ou “transtornos”. Esta é uma questão bastante diferente, mas que muitas vezes é confusa para pessoas que nunca questionaram (ou mesmo tiveram a oportunidade de questionar) as suposições profundamente sustentadas sobre o sofrimento psíquico que são amplamente difundidas na sociedade.

Desafiar o modelo médico não é de forma alguma a mesma coisa que negar as experiências das pessoas. Esta seria uma visão sem sentido para os muitos críticos cujas opiniões se baseiam em um extenso trabalho clínico e, em alguns casos, também em suas próprias experiências pessoais. O que é desafiado é a idéia de que estas experiências e diferenças muito reais possamm ser melhor entendidas enquanto uma doença médica ou “transtorno”.

Como disse um crítico: “Ninguém trabalharia em serviços de saúde mental se pensasse que as pessoas estavam de alguma forma inventando estas experiências”!

Ok, estamos chamando isso de sofrimento psíquico, mas não de transtorno ou desordem. Então, será que os críticos são todos a favor da proibição das palavras e de uma linguagem policialesca?

Algumas das pessoas com quem falei estiveram envolvidas na elaboração de orientações para jornalistas, enquanto outras propuseram abordagens não-diagnósticas nos serviços. Nenhum crítico quer que as pessoas sejam instruídas sobre como devem descrever a si mesmas e suas experiências, quer utilizem termos médicos ou qualquer outro vocabulário. Mas ironicamente, como eles me disseram, uma visão em particular – a explicação médica ou diagnóstica atual – é rotineiramente imposta às pessoas. É contra esta imposição que todos os críticos se opõem, apesar de suas diferenças em alguns outros aspectos; todos eles disseram que o que lhes preocupava era a falta de escolha de perspectiva e o fato de ser medicalizado quase se tornou a condição prévia para receber qualquer tipo de apoio ou cuidado de saúde mental.

A atual explicação médica e diagnóstica do sofrimento e da angústia está profundamente enraizada nos serviços, na mídia e nas mentes do público em geral. Os críticos estão preocupados que o uso inquestionável de termos como “doença mental” ou “transtorno” leve a um certo conjunto de pontos de vista, o que encerra outras possibilidades.

O objetivo de promover termos mais neutros, especialmente na mídia, é abrir, e não fechar, espaço para preferências pessoais. Como está hoje, às pessoas que entram nos serviços é muito raramente oferecida qualquer escolha de linguagem, perspectiva ou compreensão culturalmente sensível. Neste sistema, pode ser arriscado ou até mesmo punitível (por exemplo, dizer-lhes que “não têm discernimento”) ter opiniões legítimas, porém alternativas.

Uma das maneiras de promover a escolha é usar uma linguagem – como “ouvir vozes”, “extrema angústia”, “baixo humor” – que não assume nenhum modelo em particular.

E quanto ao meu diagnóstico?

Os críticos com quem falei explicaram como eles acreditam que existem formas muito melhores a longo prazo de se planejar os cuidados e oferecer benefícios, acomodações e serviços do que o atual sistema de diagnósticos psiquiátricos. Muitos deles defendem a reforma, ou versões melhores do que temos; outros apresentam uma visão mais radical que se baseia em princípios fundamentalmente diferentes, tais como o Power Threat Meaning Framework.

Mas todos eles reconhecem que no sistema que temos agora, não importa suas falhas significativas, as pessoas atualmente precisam de diagnósticos para acessar serviços e benefícios essenciais, e que a obtenção de apoio deve ser priorizada. “Tenho passado muitas horas preenchendo formulários com pessoas”, disse-me um clínico, “A diferença é que tenho uma discussão honesta sobre qual termo é mais provável que lhes dê o que precisam, e é mais aceitável para eles”. Eu não apenas lhes digo que ‘têm’ X condição psiquiátrica”.

Os críticos respeitam o fato de que algumas pessoas (tanto usuários de serviços quanto profissionais) consideram os diagnósticos úteis e significativos. Eles também estão cientes de que outros acham os rótulos de diagnóstico profundamente desmotivadores e estigmatizantes, e uma barreira a longo prazo para se lidar com suas dificuldades reais. Os rótulos, o estigma e a ameaça estereotipada podem ser experimentados como angustiantes ou prejudiciais à esperança e a uma auto-imagem positiva.

E para alguns dos críticos, há uma questão maior em relação à validade científica do diagnóstico, o que coloca a questão se devemos caminhar para uma maneira diferente de explicar a angústia e o sofrimento psíquico em suas manifestações. Todos os críticos acreditam que precisamos de melhores alternativas, o que levaria a serviços que operem em um modelo mais humano. No mínimo, as pessoas – tanto profissionais como usuários de serviços – precisam ser conscientizadas de que existem maneiras-não-médicas de entender suas experiências. Eles também têm o direito de terem acesso a essas alternativas. Entretanto, estamos muito longe dessa posição mais democrática, apesar do reconhecimento aberto de que as categorias do DSM não são cientificamente válidas.

E quanto à minha medicação? Você é contra o uso de medicamentos psiquiátricos?

Antes de tudo, se você estiver tomando medicamentos psiquiátricos, nós o instamos a não sair abruptamente deles e a procurar o conselho de seu prescritor (além de qualquer outra coisa, estes são medicamentos poderosos que podem ter graves efeitos de retirada).1

Todos com quem falei concordaram que os medicamentos têm um papel e podem ser úteis ou até mesmo experimentados como salva-vidas por alguns. Como um deles disse, “eu nunca conheci pessoalmente alguém que quisesse proibir o uso de drogas psiquiátricas, ou que as descrevesse como maléficas, ou que envergonhasse as pessoas por tomá-las”. Estas alegações contribuem para uma polarização inútil de pontos de vista, que nos impedem de ter um diálogo construtivo sobre como usar drogas com o maior benefício e o menor dano”.

No entanto, todos eles estavam muito preocupados (assim como muitos profissionais seniores dos principais serviços) com o uso exagerado e indevido de drogas psiquiátricas – a sobreavaliação dos benefícios, a desconsideração dos riscos e a falta de consentimento informado adequado. Os críticos sugerem que estes fatores estão relacionados ao enorme aumento na prescrição e uso de drogas psiquiátricas. Todos eles foram categóricos em afirmar que informações adequadas e precisas são fundamentais para que as pessoas possam tomar suas próprias decisões informadas.

Os entrevistados também lamentaram a desinformação – o recente desmascaramento do amplamente divulgado mito do “desequilíbrio químico” é um exemplo, mas os críticos apontaram que o mesmo mito é promovido sobre os chamados “antipsicóticos”. A evidência da eficácia de muitos medicamentos psiquiátricos é menos impressionante do que parece. Alguns críticos têm se envolvido extensivamente em campanhas de conscientização sobre danos potenciais, inclusive sob a forma de graves efeitos de abstinência, e a necessidade de conselhos e apoio.

De fato, alguns achavam que estes nomes (“antipsicóticos” e “antidepressivos”) são em si mesmo muito enganadores; como uma pessoa me disse, “costumavam ser chamados de grandes tranquilizantes, o que na verdade os descrevia muito melhor. Não há um efeito específico sobre a psicose, da mesma forma que não há um efeito específico sobre a depressão”. Todos os críticos conhecem pessoas da comunidade dos “danos prescritos”, que sem dúvida foram mais prejudicadas do que ajudadas. Eles querem muito mais honestidade sobre o que as drogas podem e não podem fazer, e, portanto, que hajam escolhas mais seguras para os usuários de serviços, tanto no início como ao sair de suas drogas.

Então, onde entra a biologia em tudo isso?

A maneira como isto foi explicado para mim é que toda a experiência humana tem aspectos biológicos – quer estejamos falando de sofrimento emocional, felicidade ou qualquer outro estado de espírito. Não há nada de único no sofrimento emocional ou angústia aguda nesse sentido.

O próprio fato de que a biologia está envolvida não justifica chamar algo de “doença” ou “transtorno”, onde a suposição é que a causa principal é algo que está funcionando mal no cérebro ou no corpo, em vez de algo que deu errado na vida de uma pessoa ou no ambiente mais amplo.

Esta é a base do slogan “Em vez de perguntar o que há de errado comigo, pergunte o que aconteceu comigo – socialmente, relacionalmente, culturalmente, politicamente, etc.”. Em outras palavras, os críticos argumentam – e dizem que há muitas evidências para apoiá-los – que muitas formas de sofrimento emocional se tornam inteiramente compreensíveis quando lidas cuidadosamente no contexto pleno da vida social, cultural e relacional de uma pessoa. Obviamente, isto tem grandes implicações para os melhores caminhos a seguir.

Eu li online que os críticos são aliados da extrema-direita?

Esta alegação veio à tona recentemente, e os críticos são unânimes em considerá-la como ridícula. Na verdade, eles acreditam que ela só pode ser entendida como uma tentativa desesperada de difamar os seus pontos de vista.

O que descobri foi que as pessoas críticas aos cuidados psiquiátricos tradicionais tendem a ser politicamente de esquerda, enfatizando a justiça social e a necessidade de serviços melhores e mais bem financiados para as pessoas em dificuldade. Um crítico explicou como eles acreditam que temos direito a serviços sociais melhores e mais justos, apoio financeiro e acomodações vitais para pessoas em circunstâncias difíceis ou com necessidades particulares. Na opinião deles, deveríamos oferecer benefícios sociais e financeiros baseados não na presença ou ausência de “transtornos” disputados, mas nas necessidades de uma pessoa (agora isso é o que eu chamo de socialismo).

Recentemente, políticos e comentaristas de direita tentaram cooptar linguagem, pontos de vista e pesquisas a partir da perspectiva “crítica” para sua própria agenda. Um crítico apontou como exemplo as formas estreitas de TCC sendo transformadas no projeto “de costas para o trabalho” do IAPT. Eles se opõem fortemente a estas formas de cooptação de idéias. Entretanto, fizeram questão de salientar que são as idéias médicas (que algumas pessoas têm genes defeituosos ou são inerentemente defeituosas) que têm sido mais freqüentemente mal utilizadas desta forma – por exemplo, em apoio à eugenia ou, mais recentemente, em políticas conservadoras a favor das armas (que culpam os tiros com armas de fogo aos “doentes mentais” e não às leis frouxas sobre armas de fogo).

No geral, todos com quem falei pareciam confiantes de que ninguém realmente leva esta acusação a sério. No entanto, eles viram estas acusações, por mais estranhas que fossem, como quase inevitáveis. “Não se consegue uma mudança fundamental sem um recuo”, disse uma delas.

Ouvi dizer que os críticos são anti-vaxx, anti-ciência e envolvidos na Cientologia?

Este é outro ponto que os críticos contestam fortemente. Vários deles são pesquisadores acadêmicos e científicos proeminentes, trabalhando em universidades, e todos com quem falei se sentem também confiantes de que suas opiniões são apoiadas pelas melhores evidências; evidências que, se promulgadas, levariam a políticas e práticas de saúde mental mais justas, humanas, eficazes e compassivas. Todos os críticos afirmaram que apóiam os cuidados baseados em evidências e isso inclui a vacinação.

Este foco na evidência empírica foi reiterado para mim várias vezes, com outros críticos argumentando que muitas práticas atuais no cuidado biomédico da saúde mental parecem em oposição às melhores e mais atualizadas evidências – por exemplo, ECT (veja abaixo) e publicidade recente sobre a teoria do desequilíbrio químico. De fato, é precisamente esta ênfase na abordagem científica que os críticos usam como argumento para reformar a psiquiatria tradicional – porque grande parte dos cuidados de saúde mental biomédicos dominantes é contrária à ciência e não é, de fato, apoiada pelas evidências.

“A ciência, além de apoiar fortemente a vacinação e outras respostas de saúde pública a pandemias virais, também nos diz que muitas das reivindicações da psiquiatria tradicional não são verdadeiras”, disse uma pessoa.

Ninguém com quem eu falei era anti-vax, nem quis passar tempo debatendo o que eles viam como uma tentativa irrelevante de desacreditá-los”. Da mesma forma, ficou claro que eles não têm absolutamente nenhuma ligação com a Cientologia.

Os críticos são anti-ECT e querem que seja banido

Esta foi uma das questões em que as pessoas tiveram opiniões diferentes; alguns sentem, e têm dito durante anos, que não há lugar para a ECT, enquanto outros acreditam que ela ainda pode ser apropriada em situações claramente definidas se as evidências a suportarem. Todos concordam que a única maneira de resolver a questão é fazer uma revisão completa do ECT. Isso significa reavaliar a pesquisa sobre sua eficácia e examinar de perto as evidências para as alegações de que é um tratamento miraculoso e que salva vidas. Significa examinar como o ECT é usado – o que em muitos casos não está de acordo com as diretrizes da NICE. E também significa investigar a possibilidade de danos – inclusive danos ao cérebro – causados pelo ECT e assegurar que as pessoas estejam dando consentimento plenamente informado. Os defensores acreditam firmemente que é inaceitável que o credenciamento de clínicas ECT seja opcional e estão surpresos que esta idéia seja negada ou resistida. Como um deles me disse: “Certamente é do interesse de todos que as intervenções sejam realizadas com segurança e devidamente regulamentadas”.

A questão chave aqui parece ser se as pessoas estão recebendo honestamente as informações de que precisam para dar o consentimento informado. Portanto, sim, as pessoas que criticam os cuidados psiquiátricos tradicionais estão preocupadas com o fato de que as evidências que apoiam o uso de ECT simplesmente não estão lá, mas o foco de sua campanha atual é uma revisão da prática, não uma simples “proibição”.

Tudo é causado por traumas

Ninguém com quem falei acredita que toda a angústia e sofrimento psíquico seja causada por eventos traumáticos; na verdade, eles acham a idéia óbvia e ridícula. Alguns deles criticaram a rápida difusão do termo “trauma” na medida em que ele corre o risco de perder seu significado. O que eles dizem é que os sistemas de saúde mental normalmente ignoram, negam e falham em lidar com as experiências traumáticas quando elas realmente estão presentes.

Outro crítico enfatizou a distinção entre traumas de eventos agudos do tipo “TEPT” e traumas relacionais/complexos contínuos. “Traumas relacionais/complexos”, disse este crítico, “são tipos de trauma sutis e insidiosos que são muito mais comuns, e que muitas vezes desempenham um papel no sofrimento psíquico, mas isto é muito diferente de dizer que as pessoas devem ter tido eventos horríveis em seu passado”. Os detratores muitas vezes derrubam propositalmente esta distinção, para fazer parecer como se os críticos estivessem dizendo algo claramente falso.

Muitos usuários de serviços têm testemunhado sobre como o rótulo de “transtorno de personalidade limítrofe” tem sido usado para silenciar e culpar as pessoas que sobreviveram a eventos extremamente difíceis. Isto não é aceitável. Também precisamos de maneiras de entender como o sofrimento pode surgir mesmo sem “traumas” óbvios. O Power Threating Meaning Framework foi citado para mim como uma abordagem mostrando como contextos mais amplos – como a pobreza, a discriminação e a vida em sociedades competitivas, fragmentadas e desiguais – podem colocar todos nós em risco, algo que provavelmente veremos mais como o custo de vida e as crises de combustível pioram.

É um jogo de poder; trata-se de psicólogos que atacam psiquiatras para substituí-los

Os críticos contestaram fortemente esta acusação comum. Eles apontaram que várias pessoas de seu grupo informal são psiquiatras e pessoas que querem que sua própria profissão seja reformada, e que muitos psicólogos utilizam abordagens diagnósticas. Como acima, alguns deles viram isso como uma forma de se desviar das questões reais. A maioria deles tem vasta experiência clínica e enfatizaram a importância de trabalhar construtivamente ao lado de colegas de todas as origens. Como disse um deles: “As únicas pessoas que me acusam de atacar psiquiatras são aquelas que nunca se encontraram ou trabalharam comigo”.

Voltando às questões principais, todos os críticos concordam que a psiquiatria tem sérias falhas conceituais, com impactos muitas vezes prejudiciais na prática. Eles enfatizaram que isto não significa que as pessoas estão universalmente decepcionadas pelo sistema de saúde mental, mas significa, na opinião deles, que muitos não são ajudados, ou mesmo danificados e re-traumatizados, e que os resultados clínicos têm sido uniformemente pobres durante o período de domínio do modelo médico.

Comecei dizendo que este não é um grupo homogêneo, nem têm uma agenda precisa ou compartilhada para seguir em frente. Ao contrário, eles tendem a apontar para uma série de projetos e iniciativas em andamento, muitos dos quais vêm do movimento de usuários/sobreviventes do serviço, como a Hearing Voices Network. Um deles disse: “Nenhum de nós tem a resposta, e não podemos ver como o campo vai se desenvolver”. Mas espero que um dia as perspectivas críticas sejam vistas como simples, de senso comum humano”.

***

De minhas conversas com certos críticos, fiquei impressionado com o quanto eles falam apaixonadamente sobre igualdade, querendo o melhor para os usuários dos serviços e a importância de fundamentar suas crenças na pesquisa empírica. Apesar do que seus detratores sugerem, eles são um coletivo informal de clínicos, acadêmicos, escritores, cientistas e jornalistas, alguns dos quais têm experiência pessoal de sofrimento psíquico e de uso de serviços, que só querem reformar os modelos existentes com base em evidências e o que seja o melhor para as pessoas afetadas. Todos com quem falei sofreram conseqüências difíceis na carreira por causa de suas opiniões, incluindo suspensão, perda de empregos e obstáculos à promoção. Entretanto, isto não diminuiu sua confiança, determinação e compromisso com o avanço e a defesa de uma reforma humana e eficaz da saúde mental.

É claro que estas pessoas operam em uma arena altamente controversa. Mas não encontrei a rigidez, polarização e silenciamento que você poderia esperar se simplesmente reunisse suas informações nas mídias sociais como o Twitter. Quer você concorde ou não com tais vozes críticas – e, como descobri, elas nem sempre concordam entre si – muitos vêem suas vozes como uma parte muito necessária da luta por melhores serviços, melhores experiências e melhores resultados para as pessoas em dificuldade.

[trad. e edição Fernando Freitas]

Sou psicóloga – e acredito que nos foram contadas mentiras devastadoras sobre a saúde mental

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Doesn’t it make sense that so many of us are suffering? We are living in a traumatised world.’ Photograph: A Room With Views/Alamy

Publicado em The Guardian, em 6 de setembro de 2022.

“Estamos vivendo, dizem-nos, meio a uma “crise de saúde mental“. Os serviços de saúde mental não conseguem lidar com a explosão da demanda durante os últimos dois anos: 1,6 milhões de pessoas estão em listas de espera, enquanto outros 8 milhões precisam de ajuda, mas não conseguem sequer entrar nessas listas. Até mesmo crianças estão aparecendo na A&E em desespero, querendo morrer.

“Mas há outra maneira de ver esta crise – uma maneira que não a coloca firmemente no domínio do sistema médico. Será que não faz sentido que tantos de nós estejamos sofrendo? Claro que faz: estamos vivendo em um mundo traumatizante e incerto. O clima está em colapso, estamos tentando nos manter no controle do aumento do custo de vida, ainda carregado de luto, contágio e isolamento, enquanto as revelações sobre a polícia assassinando mulheres e revistando crianças destroem nossa fé naqueles que deveriam nos proteger.

“Como psicóloga clínica que trabalha nos serviços do NHS há uma década, tenho visto em primeira mão como estamos falhando com as pessoas ao localizar seus problemas dentro delas como algum tipo de transtorno mental ou questão psicológica, e assim despolitizando seu sofrimento. Será que seis sessões de TCC, projetadas para visar estilos de pensamento “inúteis”, serão realmente eficazes para alguém que não sabe como vai alimentar sua família por mais uma semana? Os antidepressivos não vão erradicar o implacável trauma racial que um homem negro está vivendo em um local de trabalho hostil, e a rotulação de pessoas que estão sofrendo violência sexual com algum nome de transtorno psiquiátrico (em um mundo onde duas mulheres por semana são assassinadas em sua própria casa) não faz nada para mantê-las seguras. Não é surpreendente que a mindifulness não esteja ajudando as crianças que estão vivendo a pobreza, a pressão dos colegas e as condições escolares competitivas, onde o bullying e os danos causados pela mídia social são frequentes.

“Se uma planta estivesse murchando, não a diagnosticaríamos com “síndrome de planta-murcha” – mudaríamos suas condições. No entanto, quando os humanos estão sofrendo sob condições de vida insustentáveis, nos é dito que algo está errado conosco e que se espera que continuemos a insistir. Continuar trabalhando e produzindo, sem reconhecer nossa dor.

“Nos esforços para desestigmatizar o sofrimento mental, “doença mental” é enquadrada como uma “doença como qualquer outra” – enraizada em uma química cerebral supostamente defeituosa. Na realidade, pesquisas recentes concluíram que a depressão não é causada por um desequilíbrio químico do cérebro. Ironicamente, sugerir que temos um cérebro danificado para a vida aumenta o estigma e a fragilidade. O que é mais devastador sobre este mito é que o problema e a solução estão posicionados na pessoa, nos desviando dos ambientes que causam nossa angústia.

“A psicoterapia individual é muito boa para muitas pessoas e os antidepressivos podem ajudar algumas pessoas a lidar com isso. Mas preocupa-me que um entendimento puramente medicalizado e individualizado da saúde mental coloque gessos sobre grandes feridas abertas, sem abordar a fonte da violência. Eles nos encorajam a nos adaptarmos aos sistemas, protegendo assim o status quo. É aqui que falhamos mais com as pessoas marginalizadas: as expressões compreensíveis das pessoas negras de dor ao viverem em uma sociedade estruturalmente racista são muitas vezes medicalizadas, rotuladas como perigosas e enfrentadas com violência sob o pretexto de “cuidado”. Os negros são mais propensos a serem degolados, sequestrados, reprimidos e super-medicados do que qualquer outra pessoa em nossos serviços de saúde mental de hoje.

“O Reino Unido poderia aprender muito com a psicologia da libertação. Criada nos anos 80 pelo ativista e psicólogo salvadorenho Ignacio Martín Baró, argumenta que não podemos isolar “problemas de saúde mental” de nossas estruturas sociais mais amplas. O sofrimento surge dentro das experiências e histórias de opressão das pessoas. A psicologia da libertação vê as pessoas não como pacientes, mas como atores sociais potenciais no projeto de liberdade, valorizando sua própria descendência, criatividade e experiência, em vez de serem forçadas a uma idéia branca, eurocêntrica e individualista de terapia. Ela desafia diretamente as causas sociais, culturais e políticas da angústia através da ação social coletiva.

“Esta estrutura faz todo o sentido quando ouvimos que a pandemia no Reino Unido afetou mais a saúde mental das pessoas pobres. Será que isso significa que homens brancos ricos e privilegiados não sofrem? É claro que sim. Ainda estamos aprendendo sobre as formas complicadas que estas questões estruturais afetam nossa vida cotidiana. Por exemplo, como as pressões do individualismo e do capitalismo podem levar ao isolamento e ao abuso de substâncias, ou como a violência colonial contra famílias de imigrantes acontece dentro de casas e em corpos.”

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Doesn’t it make sense that so many of us are suffering? We are living in a traumatised world.’ Photograph: A Room With Views/Alamy

 

 

 

 

 

[trad. e edição Fernando Freitas]

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