Manual de Psiquiatria Crítica, Capítulo 8: Depressão e Mania (Transtornos Afetivos) (Parte doze)

Texto originalmente publicado no Mad in America , traduzido para o português por Letícia Paladino e revisado por Camila Motta.

Nota do editor: Nos próximos meses, a Mad in Brasil publicará uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche, Manual de Psiquiatria Crítica. Neste blog, ele discute que as pílulas para depressão aumentam a mortalidade e que a psiquiatria confunde os efeitos de abstinência com recaída. A cada quinze dias, uma nova seção do livro será publicada e todos os capítulos estão arquivados aqui. 

Pílulas para depressão aumentam substancialmente a mortalidade total

Em 2015, tentei descobrir quantas pessoas são mortas pelos três principais grupos de drogas: pílulas para depressão, benzodiazepínicos e drogas similares, e pílulas para psicose|7:307|. Utilizei a pesquisa mais confiável que consegui encontrar e restringi minhas análises a pacientes com pelo menos 65 anos de idade. O número estimado de mortes por medicamentos na Dinamarca (população de 5,8 milhões) com base no uso atual foi de 2831 para pílulas para depressão, 721 para tranquilizantes menores e 141 para tranquilizantes maiores. Estimei que a fluoxetina, sozinha, havia matado 311.000 pessoas em todo o mundo na faixa etária acima de 65 anos até 2004.

O alto número de mortes associadas a pílulas para depressão pode ser surpreendente. Isso se deve, em parte, ao fato de que tantas pessoas idosas as tomam (12% na faixa etária de 65 a 79 anos e 19% em pessoas com pelo menos 80 anos)|7:310|. Um estudo de coorte no Reino Unido com 60.746 pacientes com mais de 65 anos mostrou que os ISRS levam a quedas mais frequentes do que quando a depressão não é tratada, e que as drogas matam 3,6% dos pacientes tratados por um ano|447|. O estudo foi realizado com muito cuidado; por exemplo, os pacientes foram seus próprios controles em uma das análises, o que é uma boa maneira de eliminar o efeito de fatores de confusão.

Um manual didático aconselhou que, em idosos, deveríamos tentar uma droga para depressão mesmo diante de uma vaga suspeita do quadro, pois pode ser difícil distinguir entre demência e depressão, e porque as consequências para os pacientes são muito sérias se negligenciarmos “essa condição tratável”|18:121|. Este conselho é mortal. Mesmo que o risco de morte no estudo do Reino Unido tenha sido exagerado por algum motivo, é a melhor evidência que temos, e temos a obrigação de seguir a evidência.

Os psiquiatras não estão dispostos a ouvir sobre quão mortais são suas drogas, e não comunicaram nenhum dado sobre isso em seus manuais didáticos. Absolutamente nada.

Em outubro de 2017, fui convidado a dar duas palestras no 17º Congresso Mundial de Psiquiatria da Associação Mundial de Psiquiatria em Berlim|8:27|. O congresso foi organizado por Peter Lehmann, um reformador alemão que deseja tornar a psiquiatria mais humana, com autodeterminação e menos uso de medicamentos tóxicos. Ele contatou o comitê consultivo internacional e pediu que convidassem “usuários/sobreviventes da psiquiatria” como palestrantes, o que fizeram, e também me convidaram.

Falei em dois simpósios. Um deles foi um simpósio Internacional sobre desmame que destacou a crescente lacuna entre o conhecimento sobre problemas de desmame e a falta de apoio para isso. O outro foi respondendo à assustadora redução da expectativa de vida dos pacientes psiquiátricos.

Quando falei sobre o desmame de drogas psiquiátricas, havia cerca de 150 psiquiatras na plateia. A atmosfera era hostil, e várias pessoas fizeram perguntas irrelevantes, como se eu não acreditasse que o lítio funcionava?

Quinze minutos depois, falei no outro simpósio e meu título foi “Por que os medicamentos psiquiátricos são a terceira principal causa de morte após doenças cardíacas e câncer?”7 Três psiquiatras, dos mais de 10.000 presentes no congresso, compareceram. Eles se recusaram a dar entrevistas e evitaram cuidadosamente ser filmados por uma equipe de documentário que me seguia em Berlim, como se estivessem a caminho de ver um filme pornô. Essa era uma zona proibida. Um tabu.

Se você ler as bulas ou procurar artigos publicados relevantes, perceberá que as drogas psiquiátricas têm efeitos adversos que podem levar a quedas e acidentes de trânsito|448-453|. Esses danos incluem sedação, tontura, hipotensão ortostática, confusão e coordenação e equilíbrio prejudicados. As pílulas para depressão dobram o risco de quedas e fraturas de quadril em uma relação dependente da dose|452,453|, e dentro de um ano após uma fratura de quadril, cerca de um quinto dos pacientes estará morto.

Esses danos não serão percebidos pelos médicos, pois muitas pessoas caem e quebram o quadril de qualquer maneira. As drogas são, portanto, assassinas silenciosas, e os médicos não aprendem nada com sua frequentemente supervalorizada experiência clínica, que, na psiquiatria, os leva a erros com mais frequência do que a acertos.

Pílulas para depressão não previnem recaídas

É complicado que os sintomas de abstinência e os sintomas da doença sejam muitas vezes os mesmos. Se uma droga é interrompida abruptamente ou em um curto período de tempo, e o paciente fica deprimido, isso não significa que a doença voltou.

No entanto, quando os pacientes tentam parar de tomar a droga devido aos seus danos ou porque sentem que ela não funciona, psiquiatras, outros médicos, assistentes sociais e parentes geralmente dizem a eles que os sintomas demonstram que ainda precisam da droga.

É uma batalha difícil tentar parar de tomar pílulas para depressão|8|,mas geralmente, o que estamos vendo é o que eu chamo de depressão de abstinência. Este termo é uma descrição precisa do que acontece, mas posso ser a única pessoa a usar esse termo. Uma busca no PubMed com “depressão de abstinência” no campo de Título não resultou em registros, e nem mesmo uma busca no Google encontrou algo. Explicarei a seguir por que é correto dizer que os pacientes se tornam dependentes de drogas para depressão, embora a psiquiatria convencional continue a negar isso|7,8,90|.

Meu novo conceito deveria se tornar parte da linguagem usada pelos psiquiatras e ser incluído nos manuais de doenças. Defino a depressão de abstinência como uma depressão que ocorre em um paciente que não está atualmente deprimido, mas cuja droga para depressão é interrompida abruptamente ou ao longo de algumas semanas. Sua característica principal é que os sintomas semelhantes à depressão surjam rapidamente (dependendo da meia-vida da droga ou de seus metabólitos ativos) e desapareçam em algumas horas quando a dose completa é retomada. Reintroduzir a droga pode, portanto, ser considerado um teste diagnóstico para diferenciar uma depressão de abstinência de uma depressão verdadeira, pois depressões verdadeiras não respondem rapidamente às drogas para depressão. 

Um estudo de 1998 com 242 pacientes com depressão em remissão ilustra a diferença entre uma depressão de abstinência e uma depressão verdadeira|45|. Depois de se recuperarem, os pacientes receberam terapia de manutenção aberta com fluoxetina, sertralina ou paroxetina por 4-24 meses. Em seguida, tiveram a terapia alterada repentinamente para um placebo duplo-cego por 5-8 dias, mas o momento da interrupção do tratamento era desconhecido para eles e para seus médicos.

Os pesquisadores desenvolveram uma lista de 43 itens com base nos sintomas de abstinência relatados na literatura, e após o período de placebo, os pacientes foram questionados se haviam experimentado algum desses sintomas. Essa abordagem com lista de verificação tende a exagerar os sintomas de abstinência, e o estudo foi financiado pela Eli Lilly, fabricante da fluoxetina, que tinha um claro interesse em mostrar que a fluoxetina causa menos sintomas de abstinência do que as outras duas drogas, devido à meia-vida muito longa de seu metabólito ativo, cerca de uma a duas semanas.

Os três sintomas de abstinência mais comuns foram piora do humor, irritabilidade e agitação, que não são sinais de uma recaída da depressão. Como esperado, relativamente poucas pessoas apresentaram sintomas com a fluoxetina.

Sintomas de retirada em pacientes com depressão em remissão durante um período de uso do placebo de 5-8 dias.

Em uso de sertralina ou paroxetina, 40 dos 122 pacientes apresentaram um aumento de pelo menos 8 pontos na pontuação Hamilton, o que representa um aumento clinicamente relevante.

Haveria muito mais sintomas de abstinência se as drogas tivessem sido interrompidas por 2-3 semanas, especialmente com fluoxetina. Contudo, mesmo com uma interrupção de apenas 5-8 dias, 25 dos 122 pacientes em uso de sertralina ou paroxetina atenderam aos critérios dos autores para depressão.

Esse estudo mostra por que os médicos interpretam erroneamente a situação ao acreditar que a doença retornou. Poderíamos perguntar quantos pacientes poderiam desenvolver uma depressão verdadeira em uma semana aleatória em um grupo de 122 pacientes com depressão em remissão. Fiz esse cálculo com base em um estudo com 362 estudantes do ensino médio que já haviam tido um ou mais episódios de depressão|454|. Entre os pacientes que se recuperaram, 5% tiveram recaída em seis meses e 12% em um ano, sugerindo uma taxa de recaída relativamente constante ao longo do tempo. Usando esses dados, calculei o número esperado de pacientes que apresentariam recaída: 122 x 12% x 6,5/365 = 0,03, o que sugere que nenhum dos 25 pacientes que “recaíram” no estudo da Lilly teria recaído se não tivessem sido submetidos a uma interrupção abrupta.

Dois anos depois, a Eli Lilly realizou outro ensaio não ético com um design semelhante, que causou danos aos pacientes|305|. Os sintomas de abstinência após a retirada da paroxetina foram severos. Os pacientes experimentaram “piora estatisticamente significativa em náusea, sonhos incomuns, cansaço ou fadiga, irritabilidade, humor instável ou em rápida mudança, dificuldade de concentração, dores musculares, sensação de tensão, calafrios, problemas para dormir, agitação e diarreia durante a substituição por placebo.”

Os diversos danos sofridos pelos pacientes devido ao desenho cruel do ensaio da Lilly aumentam o risco de suicídio, violência e homicídio|7|. Isso era conhecido muito antes dos ensaios serem realizados|2,7,21|.

Não surpreendentemente, os pacientes prejudicados após a retirada da paroxetina relataram “deterioração estatisticamente significativa no funcionamento no trabalho, relacionamentos, atividades sociais e no funcionamento geral”|21|.

Foi apenas em ensaios de interrupção abrupta que observei esses resultados. De acordo com o manual de doenças da Associação Americana de Psiquiatria, DSM-5, a depressão maior está presente quando o paciente apresenta 5 ou mais dos 9 sintomas que “causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento”|8|. Considerando como o transtorno é definido, não faz sentido que os ensaios de drogas evitem usar esses desfechos, que são muito mais importantes e relevantes do que uma pontuação em uma escala de classificação. A razão, obviamente, é que a indústria farmacêutica sabe que suas drogas não têm efeitos positivos nesses desfechos essenciais.

Como os psiquiatras geralmente confundem sintomas de abstinência com recaída, não é surpreendente que dois manuais tenham afirmado que, se a droga for interrompida precocemente|16:276,17:661|, o risco de recaída aumenta, e um outro observou que pelo menos 50% dos pacientes terão recaída|16:276|.

Essa concepção errada leva a orientações prejudiciais sobre o tratamento a longo prazo. Aconselha-se uma fase de continuação de 6-12 meses após a remissão|16:276,18:12| e, quanto mais longa, melhor|16:276|, por exemplo, em casos de depressão grave com risco iminente de suicídio|18:126|. Esse conselho é mortal. As drogas podem empurrar um paciente em perigo iminente de suicídio para o extremo. O mesmo manual afirmou, sem referências, que o efeito preventivo da psicoterapia não é tão pronunciado quanto o das drogas|18:126|. Essa informação falsa também é letal|7,272,381,382,384,385|, pois a psicoterapia reduz pela metade o risco de suicídio|272|.

Se um paciente teve dois episódios de depressão em cinco anos, o médico deve considerar continuar com a droga por mais um ano; se foram três episódios, por 5-10 anos ou pelo resto da vida|18:127|. Se o início ocorreu após os 50-60 anos, o tratamento deve ser contínuo, pois o risco de recorrência é quase 100%. Foi afirmado que com isso se obtém um excelente efeito preventivo dos antidepressivos. Esse conselho também é letal devido à alta taxa de mortalidade entre idosos que usam antidepressivos|7:310,447|.

As absurdidades são infinitas. Um terceiro manual recomendou continuar com a droga pelo mesmo número de anos que o número de episódios depressivos|17:360| Mesmo se imaginarmos que houvesse uma droga eficaz para a depressão que prevenisse novos episódios, isso seria bizarro. O conselho significa que, quanto menor o efeito, incluindo nenhum efeito, mais tempo o paciente deve tomar a droga. Se forem sete episódios, o paciente estaria “condenado” a mais sete anos de uso e seria considerado resistente ao tratamento. Isso evoca conotações ao direito penal. Quanto mais resistente ao tratamento for um criminoso, ou seja, mais ofensas e sentenças, mais longa será a última sentença.

Algumas páginas depois, o mesmo livro afirmou que o risco de recaída em casos de transtorno bipolar é de cerca de 85%, mas apenas 35% com tratamento médico|17:377|. Isso também está errado. Todos os estudos de manutenção são gravemente falhos, pois medem os efeitos da abstinência no grupo placebo, não a recaída.

Foi afirmado que a quetiapina reduz significativamente a recaída da mania — o que é improvável — e que tal efeito não foi demonstrado para outras pílulas para psicose|16:305|. É ainda menos provável que apenas uma droga para psicose, e não todas as outras, funcione. Isso está completamente errado|436|.

Esse manual recomendou tratamento de manutenção após apenas um episódio maníaco, por 2-10 anos ou pelo resto da vida, a menos que seja causado por drogas psicoativas|16:305|. Não ficou claro se isso inclui apenas drogas ilícitas ou também drogas prescritas, mas muitas drogas psiquiátricas podem causar mania, incluindo pílulas para depressão e drogas para TDAH|7|. 

O livro explicou que a interrupção abrupta sempre aumenta o risco de recaída, pois espera-se que a doença dure muito tempo|16:306|. Essa afirmação é absurda. Não é porque a doença durará muito tempo, mas porque os pacientes têm sintomas de abstinência. Isso foi descrito para todas as classes de drogas psiquiátricas|135|.

Aconselha-se uma interrupção gradual em pelo menos quatro semanas |16:584,19:295| ou alguns meses|18:239|, mas apenas um manual aconselhou mudanças particularmente pequenas na dose ao final|19:295|. Um manual ofereceu orientações perigosamente enganosas, postulando que os sintomas de abstinência poderiam ser evitados se as drogas fossem descontinuadas ao longo de duas semanas|17:360|. Em outra parte deste manual|17:660|, os autores recomendaram o que chamaram de “retirada lenta” em 1-2 meses, o que não é lento|8,136|.

Segundo os manuais, cerca de 20-30%|18:239| ou um terço|16:584| sofrerão sintomas de abstinência com a interrupção abrupta. Isso também não é correto. Metade dos pacientes sofrerá tais sintomas ao interromper o uso de pílulas para depressão, e em metade desses, eles serão muito graves|136|.

As informações sobre sintomas de abstinência variaram, incluindo tontura, dor de cabeça, cansaço, sintomas gastrointestinais, sintomas semelhantes à gripe, insônia, ansiedade, irritabilidade, agitação, sudorese, tristeza, aumento dos sonhos, contrações musculares e sensações de choques elétricos nas extremidades|16:584,17:360,17:660,18:239,19:295| Faltaram os danos mais graves: acatisia, aumento do risco de suicídio e violência, e depressão de abstinência.

Dois manuais didáticos afirmaram que os pacientes não se tornam dependentes das pílulas para depressão|17:661,18:239|, e um deles observou que, por causa disso, a recaída não deve ser confundida com sintomas de abstinência, acrescentando que a recorrência geralmente ocorre várias semanas após a interrupção do tratamento|18:239|. Um terceiro manual observou que os sintomas de abstinência geralmente ocorrem dentro de alguns dias, variando de um dia a duas semanas, e que a duração varia de alguns dias a várias semanas|19:295| Essas afirmações também estão erradas. Pílulas para depressão levam à dependência (ver página 107), e os sintomas de abstinência podem ocorrer muito mais tarde, após meses, por exemplo, se o paciente ficar estressado, e podem durar anos|8,136|. Outro manual observou que um terço teria sintomas de abstinência se o medicamento fosse interrompido abruptamente e recomendou redução gradual em pelo menos quatro semanas, mas não explicou como|16:584|.

Em um dos manuais, os autores alertaram que cerca de 40% dos pacientes com transtorno bipolar interrompem o tratamento e que isso acarreta um grande risco de novos episódios|16:296|. Obviamente, os pacientes não gostam dos medicamentos, mas os psiquiatras não se importam.

A negação profissional generalizada dos danos que as drogas causam aos pacientes foi exibida quando mencionei no noticiário da TV em 2011 que pílulas para depressão podem alterar a personalidade. Em um comentário sobre isso, o presidente da Associação Psiquiátrica Dinamarquesa escreveu que é enganoso focar em um efeito colateral tão assustador para os pacientes e que é extremamente raro|455|.

Não é. Seis anos antes, psiquiatras dinamarqueses publicaram um estudo em que 43% de 493 pacientes concordaram que o tratamento poderia alterar sua personalidade e 42% que tinham menos controle sobre seus pensamentos e sentimentos 89 82%. concordaram que, enquanto tomavam as pílulas, não sabiam realmente se eram necessários. As respostas dos pacientes correspondem de perto ao que outros pesquisadores encontraram|308|, mas os psiquiatras dinamarqueses se recusaram terminantemente a acreditar no que os pacientes lhes disseram. Eles chamaram os pacientes de ignorantes e escreveram que eles precisavam de “psicoeducação.” No entanto, os familiares tinham a mesma opinião que os pacientes sobre as drogas. Talvez eles também devessem ser ensinados de que estavam errados?

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Mad in Brasil (Texto original do site Mad in America ) hospeda blogs de um grupo diversificado de escritores. Essas postagens são projetadas para servir como um fórum público para uma discussão – em termos gerais – da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são próprias dos escritores.