Por Redacción Mad in (S)pain e Jesús Portos -15 de outubro de 2020
Jesús Portos é supervisor de enfermagem das unidades de crise e de hospital-dia do Parc Sanitari de Sant Joan de Deu, em Sant Boi de Llobregat. Até onde sabemos, a unidade de crise, com 27 leitos, é a única unidade na Espanha em que a contenção mecânica não foi usada por um ano inteiro, sem o uso de outros tipos de medidas coercitivas, como isolamento ou contenção química. Queríamos entrevistar Jesús sobre a experiência de trabalhar sem contenção mecânica.
Gostaríamos que você começasse se apresentando e nos contasse como se tornou supervisor de enfermagem e como surgiu a ideia de trabalhar no sentido de eliminar ou reduzir as restrições mecânicas em sua unidade.
Sou enfermeiro desde 1998. Sou especializado em saúde mental. Sempre foi muito claro para mim que eu queria trabalhar com saúde mental, era meu interesse e minha paixão. Pensei em alcançar pacientes com problemas de saúde mental a partir da enfermagem porque, embora pudesse ter feito isso de outro lugar, como a psicologia, eu gostava do trabalho de enfermagem com o usuário de saúde mental.
Trabalho em uma unidade de crise e minha função é supervisionar e liderar o projeto de enfermagem, trabalhando em equipe com meus colegas e estando em contato permanente com os usuários. Anos de experiência e treinamento me fizeram querer liderar projetos de cuidados. Fiquei interessada em um novo projeto de assistência de enfermagem que estava em andamento em nosso hospital e me ofereceram o cargo de supervisor de enfermagem em saúde mental.
Ao longo desses anos, forjei minha própria opinião sobre o que deveria e o que não deveria ser o atendimento a pessoas com problemas de saúde mental. Comecei a trabalhar na unidade por volta do ano 2000 e, desde então, felizmente, tudo mudou muito: éramos muito menos pessoas do que somos hoje, com treinamento pior, não trabalhávamos em equipe, a rede comunitária era precária, portanto, o modelo a partir do qual trabalhávamos era paternalista e institucionalizante. O paciente era internado e hospitalizado. E era só isso. Pude vivenciar uma mudança de modelo. Embora ainda haja um longo caminho a percorrer, realmente mudou muito em termos de cuidados com a saúde mental vistos a partir da hospitalização, que é onde tenho minha experiência.
E como surgiu a ideia de trabalhar para a redução e eliminação das restrições mecânicas nas unidades de internação onde você trabalha?
É um trabalho que eu não iniciei diretamente. Antes, na unidade de crise, havia outro supervisor, um homem altamente treinado em métodos de “desescalonamento” de agitação, que levantou a necessidade de trabalhar com o objetivo de usar o mínimo possível de restrições e, se possível, tender a 0 restrições. Nesse esforço, ele pesquisou e encontrou o modelo Libera-Care, proveniente da geriatria, e entrou em contato com Ana Urrutia para trazer esse modelo para uma unidade de internação psiquiátrica. Ele parou de trabalhar aqui e eu tentei dar continuidade a essa filosofia e a esse trabalho.
Aplicar o modelo Libera-Care não é uma tarefa fácil, porque a experiência no campo da saúde mental das pessoas que o conhecem e que estão nos treinando é muito limitada. As restrições em geriatria estão muito relacionadas à segurança (quedas, desorientação…) e geralmente são usadas com pessoas com deficiência cognitiva e funcionalidade muito baixa. Eliminar a contenção química para eles também tem outras conotações: evitar distúrbios confusionais e sedação excessiva em idosos, pois eles contribuem para aumentar o risco de quedas. Na saúde mental, por outro lado, não estamos falando de restrições sendo usadas para evitar o risco de quedas, mas o desafio é gerenciar situações em que a restrição mecânica tem sido tradicionalmente usada de uma maneira diferente. Assim como nos idosos a contenção agrava os transtornos confusionais, na saúde mental a autonomia e a capacidade de autogerenciamento do paciente são bastante comprometidas pelo uso da contenção mecânica.
Vamos falar sobre as unidades em que você trabalha. Estruturalmente, os espaços físicos são diferentes de outras unidades de internação?
São unidades que não são particularmente grandes, com 24 a 25 leitos, e isso permite que você trabalhe de forma mais próxima e pessoal. São confortáveis, agradáveis, com luz natural, acesso natural à rua, há uma horta… Não têm o aspecto asséptico e frio de uma unidade de internação.
Em termos de estrutura humana, o quadro de funcionários é formado “na origem”: a equipe é uma combinação de pessoas que já trabalham na unidade há muito tempo, com pessoas que entraram depois, mas que foram treinadas conosco por meio de estágios, por exemplo. Muitos deles são pessoas que pediram para fazer seus estágios aqui, e levamos em conta essa motivação para tentar mantê-los conosco. Tentamos ter pessoas sensíveis e que compartilhem nossa maneira de ver a saúde mental no ambiente de internação, o que não é comum.
Você dá importância aos valores e à motivação dos funcionários para poder contar com eles. Que características e habilidades você gostaria de ver nos funcionários que trabalham com você?
Para os novos funcionários, tentamos recrutar pessoas que tenham pedido para fazer um estágio conosco, que queiram trabalhar conosco ou que tenham gostado da maneira como nossa unidade trabalha: proximidade, tratamento personalizado, um relacionamento que não seja impositivo, mas o mais horizontal possível, e uma maneira sensível de trabalhar.
Além do treinamento específico, também acreditamos que o treinamento em valores é importante. Nossa unidade fica em um hospital que pertence à ordem hospitalar de São João de Deus, uma figura da Idade Média que dedicou sua vida a cuidar de pessoas em sofrimento mental. Ele próprio tinha problemas mentais e nós sabemos muito bem de onde viemos e o que devemos à sociedade e às pessoas. Temos um manual de boas práticas que inclui ser autonomista, não dominar o paciente, entender que uma pessoa louca não é perigosa, trabalhar com o estigma etc. Temos muito claro que a pessoa que se comporta dessa forma o faz porque tem necessidades e deficiências, não porque é violenta ou ruim.
Com relação ao funcionamento das unidades em que você trabalha, gostaríamos de lhe perguntar sobre as regras. Uma das conclusões da tese de Elvira Pértega, uma enfermeira que recentemente estudou a contenção mecânica na hospitalização de crianças, é que a maioria das contenções ocorre porque os pacientes não conseguem cumprir as regras das unidades, que são excessivamente rígidas. As regras em suas unidades são diferentes das de outras?
Aqui não operamos de forma muito comportamental. Há regras mínimas de convivência, mas são as mesmas da minha casa ou da sua. Não há horários impostos. Por exemplo, em relação aos hábitos, que muitas vezes são comprometidos pela condição do paciente, não somos muito rígidos: se um paciente quer sair da sala de jantar, ele sai da sala de jantar, se alguém quer tomar banho à tarde em vez de tomar banho de manhã, ele toma banho à tarde. Felizmente, já faz muitos anos que ninguém é contido ou isolado por esse tipo de coisa.
Quando finalmente acabamos usando a contenção mecânica, o que acontece muito ocasionalmente, é porque há situações extremas de descontrole comportamental. Em nosso caso, as restrições que usamos, e insisto que são mínimas, cerca de 2%, são herdadas de emergências. Este é um hospital horizontal, ou seja, somos prédios diferentes dentro de um parque de saúde, e o departamento de emergência não fica em nosso prédio. A peculiaridade é que a transferência do paciente não é feita dentro do prédio, mas tem de ir para a rua com uma ambulância. A empresa que realiza o transporte médico é uma empresa externa e, de acordo com o protocolo interno, a transferência involuntária de pacientes psiquiátricos é feita com contenção mecânica. Recebemos o paciente imobilizado e, embora na maioria das vezes ele seja detido assim que entra na unidade, essa imobilização tem de ser imputada a nós para fins estatísticos. Essas são a maioria das restrições que temos. Sabemos que temos de trabalhar com esse tipo de empresa que se encarrega das transferências médicas, nas quais detectamos uma falta de gerenciamento, mas preferimos resolver primeiro o nosso problema e depois nos encarregar de conscientizar outros grupos.
Há câmeras de vigilância por vídeo nos quartos?
Sim, você é informado quando é recebido na unidade. Fazemos isso porque já sofremos muitas tentativas de suicídio e elas foram úteis. Nós as usamos principalmente para evitar o risco de suicídio autoinfligido. Não há câmeras nos banheiros e há outros locais onde as pessoas podem ficar se precisarem de privacidade. Mas esse é mais um elemento de segurança, e as pessoas tendem a entender isso. As câmeras não gravam, elas apenas permitem que você veja em tempo real.
Já discutimos muitas vezes se poderíamos parar de usá-las, e até visitamos centros que não têm câmeras. Mas nesses centros eles não têm câmeras porque têm outros métodos que são tão ou mais invasivos. Estivemos na Escócia há alguns anos, em uma unidade de internação de adolescentes em crise, e lá não havia câmeras, mas as portas dos quartos tinham uma vigia com um vidro opaco que podia ser transparente com uma chave. Isso é comum, sem câmeras, mas com vigias.
Sabemos que muitas vezes a equipe de enfermagem está muito atarefada, pois é dada muita prioridade às tarefas diárias: sair, fumar, roupas, medicamentos etc., em detrimento do acompanhamento das pessoas internadas. Vocês fizeram algum tipo de reestruturação de prioridades ou tarefas?
No que diz respeito às tarefas administrativas, a equipe está bastante descarregada. Em relação à roupa de cama, os assistentes se encarregam de colocar os lençóis e as toalhas no armário e, quando querem trocar a cama, dão a eles os lençóis e as toalhas de que precisam. Temos um banco de roupas para pacientes que não têm recursos e os pacientes são vestidos com suas próprias roupas desde o início da estadia.
O gerenciamento do tratamento farmacológico é uma tarefa para os enfermeiros, mas entendemos que isso faz parte do tratamento. Não muito mais.
Foi necessário aumentar o número de profissionais para que pudessem trabalhar sem coerção?
Se houvesse mais de nós, certamente seria mais fácil. Nunca seremos suficientes. Eu sempre quero ter mais pessoas, mas acho que é uma questão de estar bem organizado, de ter clareza sobre suas funções e responsabilidades e de ter uma atitude prestativa. Se formos todos juntos, em nossa situação, aumentar os recursos humanos não é uma prioridade porque estamos bem cobertos.
Em nossa unidade, temos outros tipos de pessoal, não apenas de enfermagem: há educadores, há uma equipe de reabilitação que complementa a parte psicoeducacional e a enfermagem se concentra nas necessidades diárias das pessoas, tanto de recuperação quanto de prevenção. Na minha opinião, é mais uma questão de sensibilidade e desejo do que de número de pessoas.
Tentamos ter o mínimo possível de rotatividade de pessoal, pois damos grande importância ao vínculo de confiança e apego com as pessoas, para que o paciente possa identificar sua enfermeira ou assistente como ponto de referência para obter ajuda e, para isso, não é conveniente estar constantemente trocando de pessoal. Temos duas equipes, uma de segunda a quinta e outra nos fins de semana, mas são duas equipes que trabalham há muito tempo. Nos períodos de férias, há mais mobilidade, embora tentemos garantir que sempre haja pessoas treinadas e experientes, e que sempre haja um ponto de referência da equipe habitual.
Outra questão sobre a qual Ana Urrutia e Elvira Pértega falam é a importância da horizontalidade na própria equipe de trabalho. Sua unidade trabalha de forma mais horizontal em termos de comunicação e relacionamento entre os diferentes estratos profissionais?
Acredito que a horizontalidade é um exercício na prática que é necessário, mas difícil de gerenciar. Somos muito claros quanto a isso com o paciente, também em relação ao trabalho em equipe. Mas acho que a possibilidade de trabalhar horizontalmente está intimamente ligada à maturidade das equipes. Há equipes que trabalham juntas há muito tempo, que se complementam perfeitamente e nas quais a horizontalidade é colocada em prática, e outras, nas quais há mais rotatividade, as sensibilidades variam e algumas pessoas não querem interferência em sua área de trabalho. No meu caso, a enfermagem é muito clara, mas no relacionamento com a equipe médica a mudança não é totalmente feita, muitas vezes devido à rotatividade.
Como são feitos os registros das restrições, vocês usam algum indicador, os dados são compartilhados com a equipe?
As medidas restritivas são registradas em uma seção específica do prontuário médico do paciente e há uma contagem por unidade. Como o registro médico é computadorizado, podemos explorar os dados na forma de Excel. Podemos ter dados sobre o número de restrições por usuário, os horários em que eles são mais restringidos, o motivo da restrição.
Vocês fazem sessões de esclarecimento após as restrições, reúnem-se com a equipe, reúnem-se com o paciente?
Inicialmente, nos reunimos com a equipe e, com o paciente, deixamos passar alguns dias. Isso ocorre porque, como eu disse, quando fazemos a contenção, ela está sempre ligada a crises, não a questões normativas. Então, quando a crise passa, sempre conversamos com o paciente, dizemos que ele vai ser descontaminado e tentamos conversar sobre o episódio. Você sempre conversa com o paciente, mas espera o momento certo. Com a equipe, você sempre conversa imediatamente.
Como você fez na unidade de crise este ano, onde não fez nenhuma contenção mecânica, a partir de sua experiência e de sua própria perspectiva, você acha que é possível trabalhar sem nenhuma contenção mecânica na unidade de crise ou acha que há algum tipo de obstáculo ou característica diferencial que dificulta isso?
Sim, acho que é possível. Estou me lembrando de casos em que a contenção mecânica foi aplicada em mais de uma ocasião, às vezes no mesmo paciente – e estou falando de casos de catatonia, que alternam episódios de bloqueio psicomotor extremo com episódios de explosão comportamental – e acho que poderíamos ter trabalhado o ambiente de outra forma, gerenciado o espaço de outra maneira.
Temos de ter em mente que, em uma unidade de crise, temos de admitir todas as pessoas que chegam até nós. O motivo mais frequente de internação em uma unidade de crise é garantir, mesmo que involuntariamente, que o paciente possa seguir um tratamento que não pode seguir em um ambiente ambulatorial. Mas casos muito graves também passam por aqui, pessoas com deficiências com episódios muito intensos de descontrole comportamental e, se não tivermos o ambiente bem gerenciado, é difícil libertá-las da contenção mecânica. Nesse tipo de caso, as pessoas precisam ser acompanhadas constantemente. E a família pode ficar 24 horas na unidade, mas temos de trabalhar continuamente em sua realidade e estar muito, muito atentos. É nesses casos que é mais difícil não usar a contenção mecânica em nenhuma ocasião. Esses são casos, casos muito específicos.
Eu gostaria de pensar que um dia não colocaremos ninguém em contenção mecânica, mas acho que ainda temos que gerenciar a segurança de uma maneira diferente, assumindo outros riscos, trabalhando com as famílias… Mas sou otimista. Vou dizer que sim.
