Nota do editor: Nos próximos meses, a Mad in Brasil publicará uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche, Manual de Psiquiatria Crítica. Neste blog, o autor apresentará o livro. A cada quinze dias, uma nova seção do livro será publicada e todos os capítulos estão arquivados aqui.
Pílulas para psicose não previnem recaídas
Quanto à duração do tratamento, um manual didático observou que alguns pacientes precisarão de tratamento com drogas ao longo da vida;[16:222] outro que a maioria dos pacientes com esquizofrenia precisará de tratamento ao longo da vida.[17:657] Isso claramente não é verdade, como demonstram os resultados da Lapônia (consulte, Capítulo 7, parte 3).
A base para esse equívoco são os chamados estudos de manutenção ou continuação nos quais pacientes em tratamento são randomizados para tratamento contínuo ou placebo. Tais estudos não podem nos dizer se os pacientes ainda precisam da droga; eles medem quais são os efeitos da retirada. Mas os psiquiatras concluem que as drogas reduzem o risco de recaída[17:314,19:236] porque confundem os efeitos de retirada com os de recaída.
Um manual didático declarou o dramático resultado de que se os pacientes interrompem o tratamento precocemente, há um risco de recaída de até 85%, enquanto o risco é apenas de 15% se os pacientes continuarem com a droga.[17:315] Não havia referência e é anticientífico escrever “até”. A medicina baseada em evidências trata do que é o efeito, em média, e poderíamos muito bem escrever “reduzido a”, o que os médicos nunca fazem quando falam sobre os efeitos positivos percebidos das drogas.
Na página anterior, os autores foram mais modestos, dizendo que o risco de recaída é reduzido em 60%, mas também que o risco é significativamente menor em estudos com pelo menos dois anos de duração.[17:314] Eles citaram uma meta-análise de 2012 para atestar este resultado.[149]
Não consegui encontrar os 85% versus 15% em lugar algum na vasta literatura que tenho em meu computador ou ao pesquisar na Internet. A meta-análise relatou 64% versus 27% com recaída após um ano, e 57% versus 22% independentemente da duração do estudo. Assim, a alegação sem evidências de uma diferença de 70% tornou-se apenas 37% e 35% na meta-análise.
Os ensaios eram defeituosos, pois a maioria dos pacientes no grupo do placebo foi submetida à retirada abrupta de sua droga. Os autores da meta-análise fizeram uma meta-regressão com a duração do estudo como variável explicativa, que mostrou que o efeito aparente do tratamento contínuo com pílulas para psicose na prevenção de recaídas diminuía ao longo do tempo e estava próximo de zero após três anos.[149]
É realmente má prática médica manter os pacientes em suas drogas tóxicas por anos ou a vida toda com base na falsa crença de que isso melhora o prognóstico deles. Quando o acompanhamento é superior a três anos, fica evidente que interromper as pílulas para psicose é a melhor opção. Há apenas um ensaio de manutenção de longo prazo devidamente planejado e conduzido, da Holanda.[192] Com sete anos de acompanhamento, os pacientes que tiveram a dose reduzida ou interrompida se saíram muito melhor do que aqueles que continuaram a tomar drogas: 21 de 52 (40%) versus 9 de 51 (18%) (P = 0,02) se recuperaram do primeiro episódio de esquizofrenia.
Temos evidências altamente convincentes de que as pílulas para psicose impedem que os pacientes se curem (consulte o Capítulo 7, Parte Três). E, no entanto, os psiquiatras continuam a recomendar tratamento a longo prazo; muitos pacientes permanecem nas pílulas por muitos anos; e muitos acabam recebendo aposentadoria por invalidez. Este é o mundo de cabeça para baixo da psiquiatria e um dos muitos sinais de que toda a especialidade deveria ser desfeita para proteger os pacientes (como explicarei no Capítulo 16).
Pesquisadores dinamarqueses tentaram repetir o estudo holandês, mas o estudo foi abandonado porque alguns pacientes estavam assustados com o que aconteceria se não continuassem com a droga, enquanto outros queriam interrompê-la e não queriam ser randomizados para a continuação do uso. O principal pesquisador foi Nordentoft, que citou a meta-análise dos estudos de manutenção. Como o estudo holandês é altamente importante e foi publicado em 2013, é curioso que ela não o tenha citado.
Há outro estudo de longo prazo, de Hong Kong, publicado em 2018,[193] em que os pesquisadores trataram pacientes com primeiro episódio com quetiapina por dois anos; interromperam o tratamento em metade deles introduzindo placebo; e relataram os resultados em 10 anos. Eles descobriram que um desfecho clínico ruim ocorreu em 35 (39%) de 89 pacientes no grupo de interrupção e em apenas 19 (21%) de 89 pacientes no grupo de tratamento contínuo.
Eu imediatamente suspeitei que o ensaio estava falho, pois esse resultado era exatamente o oposto do resultado holandês, e que os investigadores haviam retirado a droga muito rapidamente. Como não havia informações sobre o esquema de retirada no artigo, procurei uma publicação anterior, dos resultados em três anos.[194] Eles não reduziram a dose de forma alguma; todos os pacientes randomizados para placebo foram submetidos à retirada abrupta.
O relatório de 10 anos foi revelador: “Uma análise post hoc sugeriu que as consequências adversas da interrupção precoce foram mediadas em parte por meio de recaídas precoces durante o período de 1 ano após a interrupção da medicação.”[193] Em linguagem clara: nós médicos prejudicamos metade de nossos pacientes ao jogá-los no inferno da retirada abrupta.
Os pesquisadores definiram o resultado ruim como uma combinação de sintomas psicóticos persistentes, necessidade de tratamento com clozapina ou morte por suicídio. Eles chamaram seu ensaio de duplo-cego, mas é impossível manter cego um ensaio com sintomas de retirada abrupta, e é altamente subjetivo se há sintomas psicóticos persistentes e se a clozapina deve ser administrada. É muito mais relevante se os pacientes voltam a ter uma vida normal. Uma tabela mostrou que, após 10 anos, 69% daqueles que continuaram tomando a droga estavam empregados, em comparação com 71% no grupo de retirada abrupta, um resultado notável considerando os danos iatrogênicos infligidos ao último grupo. Como mencionado anteriormente, ensaios como este são altamente antiéticos porque alguns pacientes cometem suicídio quando experimentam os efeitos de retirada abrupta.
Por favor, pense sobre isso: por que drogas que não têm efeitos clinicamente relevantes quando usadas para psicose aguda teriam de repente efeitos dramáticos sobre recaídas quando retiradas após um período considerável? Isso não faz sentido. Mas é isso que os psiquiatras querem que acreditemos.
Havia muito pouca informação nos manuais didáticos sobre como retirar as drogas de forma lenta e segura. Um deles explicou que, devido a uma regulação ascendente no número de receptores, uma diminuição muito rápida da dose pode desencadear uma psicose de rebote, já que a regulação descendente é lenta.[16:221] Isso foi uma admissão de que os estudos de manutenção são fatalmente falhos. O manual recomendou uma redução gradual ao longo de vários meses, mas não orientou como.[16:577]
Apenas um manual didático deu orientações sobre a retirada. Recomendou-se uma redução de dose de 20% a cada seis meses, mas não explicou o que isso significa.[17:657] Pode ser 20% da dose inicial ou 20% da dose atual. Assim, os passos de redução de dose poderiam ser 80%, 60%, 40%, 20% e zero, em um período de 2,5 anos, ou 80%, 64%, 51%, 41%, 33%, etc., nesse caso, a retirada levaria muito mais tempo. É muito provável que o que foi orientado tenha sido uma redução linear, ou seja, a primeira opção, e não uma redução exponencial, como é rotineiramente feito pelos psiquiatras.[8,195] Além disso, uma redução exponencial teria exigido informações sobre o que fazer quando a dose ficasse baixa, caso contrário, a retirada nunca terminaria.
Pouquíssimas pessoas sabem que uma redução linear está errada. Como as curvas de ligação de drogas aos receptores são hiperbólicas, a redução deve ser exponencial (consulte a curva de ocupação do receptor para a pílula de depressão citalopram, que apresentarei no Capítulo 15).[8]
Dado que as curvas de ligação são planas no topo e a maioria dos pacientes está em uma dose alta, a redução inicial da dose, frequentemente, pode ser relativamente grande sem efeitos adversos. No entanto, quando a dose fica baixa, as reduções, frequentemente, precisam ser pequenas, porque a curva é muito íngreme em doses baixas. Mais importante ainda, a retirada é um processo altamente individual, pois os pacientes reagem de maneira muito diferente à mesma redução de dose. Portanto, é um processo de tentativa e erro em cada caso.[8:93]
Crimes organizados e fraudes compensam
Os psiquiatras utilizaram jargão da indústria ao discutir diferentes drogas para psicose. Todos os manuais falaram sobre pílulas para psicose de primeira e segunda geração;[16:130,16:219,16:302,16:560,17:314,18:234,19:236,20:416], sendo que um mencionou também pílulas de terceira geração;[18:234] algumas drogas foram chamadas de atípicas;[16:560] e outras foram chamadas de modernas,[18:116] que sugere que você é excêntrico e desatualizado se preferir outras drogas.
Como os efeitos das drogas dentro dessas classes são amplamente diferentes, é sem sentido dividi-las em duas ou três classes. Acadêmicos deveriam fazer melhor do que ecoar os termos enganosos inventados pela indústria, que os ajudam a vender pílulas que são muito mais caras do que as que não são piores e, em alguns casos, até melhores, pois têm menos efeitos colaterais graves.[7]
Como exemplo, um manual mencionou que a olanzapina, embora chamada de droga de segunda geração, não é uma escolha preferencial devido aos seus danos metabólicos.[20:418] Mas o marketing supera a ciência. Essa droga, uma das piores já inventadas, tornou-se um sucesso de vendas, em parte devido a fraudes, assédios via processos judiciais contra médicos, advogados, jornalistas e ativistas que queriam contar a verdade sobre a droga, e crime organizado que incluía marketing ilegal.[6:31] Eu estimo, com base nas vendas e na meta-análise publicada em pessoas com demência,[162] que até 2007, a olanzapina matou 200.000 pacientes.[6:232]
A história da olanzapina é sombria, algo que os estudantes de psiquiatria deveriam conhecer. Em 2001, o Prozac (fluoxetina), a pílula para depressão mais vendida da Lilly, estava prestes a perder a patente. A empresa estava desesperada para, de alguma forma, convencer as pessoas a usar a olanzapina (Zyprexa) para transtornos de humor, então a Lilly a chamou enganosamente de estabilizador de humor.[196] A olanzapina era uma substância antiga e a patente estava prestes a expirar, mas a Lilly obteve uma nova patente mostrando que ela produzia menos elevação do colesterol em cães do que uma droga nunca comercializada![197] A olanzapina aumenta mais o colesterol do que a maioria das drogas similares e, portanto, deveria ter sido comercializada como uma droga que eleva o colesterol, mas isso não a teria tornado um sucesso com vendas de cerca de US$ 5 bilhões por ano por mais de uma década.[197]
Uma ação judicial revelou que a documentação da Lilly sobre o efeito da olanzapina era tão ruim que a droga não deveria ter sido aprovada, mas a FDA encobriu todas as manipulações da Lilly, assim como fizeram com a fluoxetina (como explicarei no Capítulo 8).[198] Um manual altamente revelador, “The Zyprexa Papers,” do advogado Jim Gottstein, descreve a droga ilegal e o uso forçado que destruíram pacientes.[199] Psiquiatras, advogados e a Eli Lilly mentiram descaradamente, e os juízes não se importaram, o que eu experimentei em primeira mão como testemunha pericial de Gottstein. Gottstein precisou ir à Suprema Corte do Alasca antes de obter justiça e correu um grande risco pessoal ao expor documentos da Lilly que deveriam ser secretos.
Uma das razões pelas quais a comercialização de medicamentos é tão eficaz é que os vendedores acreditam estar vendendo uma droga muito boa. Mas eles foram enganados por seus superiores.[6] O enorme sucesso comercial da Lilly com a fluoxetina e a olanzapina ilustra que, na psiquiatria, não importa quais drogas você tenha. Corrupção, marketing e mentiras garantirão que os médicos não usem drogas melhores e mais baratas. E as organizações de pacientes contribuem voluntariamente para a corrupção. Muitas vezes, elas recebem dinheiro da indústria e só sabem o que as empresas farmacêuticas ou os psiquiatras lhes disseram, o que é a mesma coisa, já que eles também obtêm seu conhecimento da indústria. Portanto, não foi surpreendente quando a presidente de uma organização de pacientes psiquiátricos, em 2001, considerou antiético que, na sua opinião, os psiquiatras dinamarqueses estivessem demorando muito para usar as novas pílulas para psicose, como olanzapina e risperidona.[200]
Os crimes foram massivos. Em 2009, a Lilly concordou em pagar mais de US$ 1,4 bilhão por marketing ilegal para inúmeras utilizações fora do rótulo, incluindo depressão e demência, e a Zyprexa foi especialmente promovida para uso em crianças e idosos.[201] As alegações foram feitas por seis denunciantes da Lilly que foram demitidos ou forçados a renunciar pela empresa. De acordo com a reclamação, um representante de vendas havia entrado em contato com a linha direta da empresa sobre práticas de vendas antiéticas, mas não recebeu resposta.
Os representantes de vendas da Lilly se passavam por pessoas na plateia interessadas no uso expandido do Zyprexa e faziam perguntas preestabelecidas durante palestras e conferências de áudio sobre usos não autorizados para médicos. Outra tática foi que, embora conhecessem o risco substancial de ganho de peso provocado pela Zyprexa, a empresa minimizou a conexão entre Zyprexa e ganho de peso em um vídeo amplamente divulgado chamado “O Mito do Diabetes”.
A fraude foi massiva. Em 2007, a Lilly ainda afirmava que “numerosos estudos não encontraram que o Zyprexa causa diabetes”, mesmo que o Zyprexa e drogas similares tenham carregado um aviso da FDA em seus rótulos que a hiperglicemia havia sido relatada desde 2003.[202] Os próprios estudos da Lilly mostraram que 16% dos pacientes ganharam pelo menos 30kg de peso após um ano com a droga, e tanto psiquiatras quanto endocrinologistas afirmaram que o Zyprexa fazia com que muitos mais pacientes se tornassem diabéticos do que outras drogas. Mas a Lilly e psiquiatras corruptos produziram artigos descrevendo a esquizofrenia como um fator de risco para diabetes![4] Como sempre, o problema não era a droga; era a doença.
O Zyprexa parece ser mais prejudicial do que muitas outras pílulas para psicose.[196] Mas a Lilly preparou histórias fictícias de pacientes para uso da equipe de vendas.[196]
Um e-mail interno da AstraZeneca disse que a Lilly conduz um grande e altamente eficaz programa de ensaios iniciados por investigadores; eles oferecem suporte financeiro significativo, mas querem controle dos dados em troca; eles conseguem manipular os mesmos dados de muitas maneiras diferentes por meio de uma equipe eficaz de publicações; e os dados negativos geralmente permanecem bem escondidos.[203]
O crime organizado e a fraude também são o modelo de negócios para outras empresas.[6:22] A AstraZeneca silenciou um estudo que mostrou que a quetiapina (Seroquel) levou a altas taxas de descontinuação do tratamento e aumentos significativos de peso, enquanto a empresa, ao mesmo tempo, apresentava dados em reuniões europeias e americanas que indicavam que a droga ajudava os pacientes psicóticos a perder peso.[204] Os kits de slides dos palestrantes e, pelo menos, um artigo de revista, afirmavam que a quetiapina não aumentava o peso corporal, enquanto dados internos mostravam que 18% dos pacientes tiveram um ganho de peso de pelo menos 7%.[196]
Em 2010, a AstraZeneca concordou em pagar US$ 520 milhões para resolver um caso de fraude depois que a empresa promoveu ilegalmente a quetiapina para crianças, idosos, veteranos de guerra e detentos para usos não aprovados pela FDA, incluindo agressão, controle da raiva, ansiedade, TDAH, demência, depressão, transtorno de humor, transtorno de estresse pós-traumático e insônia.[205] A empresa também pagou subornos a médicos.
Em 2012, a Johnson & Johnson foi multada em mais de US$ 1,1 bilhão depois que um júri constatou que a empresa e sua subsidiária Janssen minimizaram e esconderam os riscos causados pela risperidona (Risperdal).[206] O juiz encontrou quase 240.000 violações da lei de fraude Medicaid de Arkansas. A Janssen mentiu sobre os sérios danos da risperidona, que incluem morte, derrames, convulsões, ganho de peso e diabetes, e afirmou que a droga era eficaz e segura em idosos. Os crimes também afetaram profundamente as crianças.[207] Mais de um quarto do uso do Risperdal foi em crianças e adolescentes, incluindo indicações não aprovadas, e um painel de especialistas federais em medicamentos concluiu que a droga era usada em excesso. Um psiquiatra infantil de renome mundial, Joseph Biederman de Harvard, promoveu fortemente a droga para crianças e também extorquiu a empresa. E-mails internos revelaram que Biederman ficou furioso depois que a Johnson & Johnson rejeitou um pedido que ele havia feito para receber uma bolsa de pesquisa de US$ 280.000. Um porta-voz da empresa escreveu que nunca havia visto alguém tão zangado e que, desde então, os negócios deles se tornaram inexistentes na área controlada por Biederman.
Parecia que Alex Gorsky, Vice-Presidente de Marketing, estava ativamente envolvido e tinha conhecimento direto da fraude e dos subornos.[208] O conselho de administração da Johnson & Johnson o recompensou escolhendo-o para ser o próximo CEO. Assim como na máfia: quanto maior o crime, maior o avanço.
Um número desproporcional das atividades criminosas das empresas farmacêuticas envolvia drogas psiquiátricas e incluía marketing ilegal, fraude no Medicare e Medicaid, suborno de médicos, funcionários públicos e políticos até o nível ministerial, e eliminação de evidências.[6] A corrupção de médicos também é pior do que em qualquer outra especialidade.[7:267,209]
Nossas instituições acadêmicas também se tornaram corruptas. Elas concedem a propriedade dos dados coletados ao financiador e frequentemente aceitam que os médicos terão pouca influência em qualquer publicação.[210] A competição por fundos de pesquisa significa que as empresas podem escolher entre os vários centros acadêmicos aqueles que não fazem perguntas desconfortáveis.
Para ver a lista de todas as referências citadas, clique aqui.
***
Mad in Brasil (Texto original do site Mad in America ) hospeda blogs de um grupo diversificado de escritores. Essas postagens são projetadas para servir como um fórum público para uma discussão – em termos gerais – da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são próprias dos escritores.
Tradução de Leticia Paladino : Graduada em Psicologia pela UERJ, doutoranda em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz, mestre em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz e especialista em Saúde Mental e Atenção Psicossocial pela ENSP/Fiocruz. Pesquisadora e Colaboradora do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (LAPS/ENSP/Fiocruz).
