Em Defesa da Pesquisa sobre o Diálogo Aberto

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Texto originalmente publicado no Mad in America, traduzido por Camila Motta.

Nota do editor do Mad in America, Robert Whitaker:

Recentemente, encontramos no X/Twitter a postagem de uma revisão da literatura sobre a eficácia de “intervenções psicossociais alternativas para pessoas com psicose aguda não afetiva”, publicado na Lancet Psychiatry. 

Os autores concluíram que, embora houvesse muitas evidências de ensaios clínicos randomizados demonstrando que os antipsicóticos são eficazes no tratamento da “psicose aguda e na redução de recaídas”, e que havia “poucas evidências e de baixa qualidade, em algumas centenas de pessoas, sobre os possíveis benefícios de intervenções não medicamentosas”.

Em particular, o artigo ridicularizou a pesquisa que Jaakko Seikkula e colegas publicaram sobre os resultados do Diálogo Aberto, escrevendo que: “Ao examinar essa literatura, o desenho e o relatório do estudo tornam praticamente impossível comentar sobre quaisquer benefícios que o Diálogo Aberto possa conferir. O desenho dos estudos, na melhor das hipóteses, atenderia aos critérios de avaliação de serviços, e há evidências de viés de fidelidade, viés de seleção e viés de relato (relato seletivo do resultado).”

Pessoalmente, achei que esse artigo era um trabalho de difamação, um artigo que se apresentava como uma revisão “objetiva” das evidências de “alternativas não medicamentosas”, mas que foi feito com a intenção de reificar os antipsicóticos como o único tratamento “comprovado” para a psicose e descartar as pesquisas que relatavam resultados positivos do Open Dialogue e de outros programas semelhantes que adotavam o “uso seletivo” dos medicamentos.

Naquela época, não percebi que o artigo já tinha dois anos e escrevi para Jaakko Seikkula pedindo um comentário. Ele não tinha visto o artigo, mas assim que o viu, escreveu uma carta ao editor da Lancet Psychiatry. Os editores a rejeitaram, afirmando que tais cartas deveriam ser escritas dentro de quatro semanas após a publicação impressa do artigo.

Aqui está a carta que Jaakko Seikkula enviou à Lancet Psychiatry:

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Comentário:

O uso de neurolépticos em crises psicóticas não é uma questão de “ou, ou”. Correção das declarações errôneas de Jauhar e Lawrie sobre os estudos do Diálogo Aberto.

 

Li com interesse e curiosidade o artigo de Sameer Jauhar e Stephen M. Lawrie intitulado “What is the evidence for antipsychotic medication and alternative psychosocial interventions for people with acute, non-affective psychosis?” (Quais são as evidências para medicação antipsicótica e intervenções alternativas psicossociais para pessoas com psicose aguda não afetiva?).

Minha curiosidade se transformou em confusão sobre o objetivo desse artigo. Ele é apresentado como uma análise crítica de estudos que forneceram suporte para alternativas ao uso de medicação neuroléptica para pacientes psicóticos, mas, na verdade, apresenta uma revisão preconceituosa e seletiva da literatura científica.

A parte principal do artigo se concentrou em estudos de ensaios clínicos randomizados. No entanto, há relatos de que os estudos com placebo têm muitos tipos diferentes de problemas que afetam a confiabilidade dos resultados|1|. Como Taylor et al. observam, “os ensaios clínicos randomizados medem a eficácia, mas o ambiente controlado de um ensaio clínico randomizado afeta a generalização dos resultados no ‘mundo real’, especialmente quando são consideradas as altas taxas de desistência, a curta duração do estudo e o viés de seleção no recrutamento de pacientes. (…) As taxas de desistência, até mesmo de ensaios clínicos randomizados relativamente breves em estudos de medicamentos em psiquiatria, podem chegar a 70% ou até 80%, confundindo a aplicabilidade dos resultados. Além disso, a realização de ensaios clínicos randomizados multicêntricos de grande porte é cara, o que impede a realização de estudos de longo prazo ou de manutenção.”

Além disso, o grande problema dos ensaios randomizados é que a eficácia encontrada nesses estudos de “laboratório” não se traduz na mesma eficácia no mundo real. Estima-se que 20% da eficácia relatada seja perdida na prática clínica cotidiana|2|. Além disso, descobriu-se que a eficácia dos estudos foi exagerada|3|.

Os autores fazem referência a estudos sobre o Diálogo Aberto na psicose. Parece, entretanto, que os autores não leram nenhum artigo publicado sobre essa abordagem. Nenhuma das “descobertas” que os autores apresentaram era verdadeira. Como a Lancet pode aprovar artigos sem verificar se as informações contidas neles são precisas? Não deveria haver um processo de revisão por pares para garantir que os argumentos apresentados sejam precisos e válidos?

Há nove artigos científicos sobre os resultados do primeiro episódio de psicose não afetiva no atendimento do Diálogo Aberto, na Lapônia Ocidental finlandesa. Esses estudos são de um total de três coortes de pesquisa entre 1992 e 2005. Como exemplo, um dos artigos|4| é um estudo quase experimental entre pacientes com esquizofrenia de primeiro episódio, comparando dois coortes históricos do Diálogo Aberto na Lapônia Ocidental com pacientes em outra província da Finlândia. No grupo de comparação (N=14), todos os pacientes usaram neurolépticos, enquanto nos grupos do Diálogo Aberto(N=22/23) apenas 8 usaram. Um elemento significativo do Diálogo Aberto é o uso seletivo de neurolépticos com base nas necessidades exclusivas de cada paciente: alguns pacientes podem nunca usar os medicamentos, outros podem usá-los por algum tempo e outros ainda podem permanecer com eles por muito tempo. Os outros elementos centrais da prática dessa abordagem são a resposta rápida à crise, convidando a família e outras redes sociais relevantes para o processo ativo de cuidado e para as reuniões terapêuticas, focando na geração de diálogo para entender o que aconteceu.

No grupo de comparação, após acompanhamento de dois anos, 50% haviam se recuperado dos sintomas psicóticos (7/14), enquanto nos grupos de Diálogo Aberto 63% e 82% (14/22 e 19/23) haviam se recuperado. Além disso, no grupo de comparação, apenas 6 dos 14 haviam retornado ao emprego pleno ou à busca ativa de emprego, enquanto 14/22 e 21/23 nos grupos de Diálogo Aberto haviam se recuperado. Entre os recuperados estavam todos os pacientes que não usavam medicação neuroléptica.

As diferenças em favor do Diálogo Aberto foram significativas. Em um estudo observacional|5| sobre acompanhamento de 19 anos comparando pacientes do Diálogo Aberto e pacientes com “tratamento usual” (TAU) na Finlândia, essa diferença nos resultados persistiu. O acompanhamento foi baseado em dados do registro nacional finlandês de pacientes.

*19 anos de acompanhamento do primeiro episódio de psicose não-afetiva: comparação entre Diálogo Aberto na Lapônia Ocidental com o resto da Finlândia (TAU).

As estatísticas mostram diferenças significativas nos resultados de longo prazo. Após 19 anos, metade dos pacientes do grupo TAU ainda necessitava de cuidados ativos, em comparação com 28% dos pacientes do Diálogo Aberto. No grupo TAU, 81% usaram neurolépticos, em comparação com 36% dos pacientes do Open Dialogue. 61% por cento do grupo TAU estava incapacitado ao final de 19 anos, em comparação com 33% do grupo Open Dialogue.

Ao estudar|6| o papel da medicação neuroléptica na diferença de resultados, constatou-se que, após o ajuste para fatores de confusão, a exposição cumulativa moderada e alta a antipsicóticos nos primeiros 5 anos foi consistentemente associada a um risco maior de resultados adversos durante o acompanhamento de 19 anos, em comparação com a exposição baixa ou nula do outro grupo.

Publicamos estudos sobre os resultados nas três coortes de psicose não afetiva no primeiro episódio, e os resultados foram consistentes em todas as três, confirmando a alta validade externa do projeto naturalista. As intervenções estudadas em ensaios randomizados geralmente são muito menos eficazes quando são aplicadas no mundo real. Como os estudos do Open Dialogue já foram realizados no mundo real, não há essa perda de eficácia. A validade externa é maior nos estudos naturalísticos.

Quando avaliamos o uso de neurolépticos como tratamento para psicose, é essencial realizar pesquisas em um ambiente do mundo real, porque essa é a única maneira de descobrir o impacto de seu uso. E, no mundo real, não se trata de usar ou não os medicamentos, mas sim de criar um processo que nos permita selecionar aqueles que podem se beneficiar dos medicamentos, aqueles que não precisam deles e, talvez o mais importante, aqueles para os quais os neurolépticos são prejudiciais. A prática do Diálogo Aberto é um exemplo de como esses cuidados no mundo real podem levar a resultados muito melhores a longo prazo.

O artigo de Jauhar e Lawrie descartou o Diálogo Aberto sem revisar os resultados dos estudos publicados e, o mais importante, sem fazer referência aos resultados de 19 anos que mostraram resultados muito superiores para aqueles tratados com esta abordagem em comparação com TAU. Desprezar o Diálogo Aberto sem revisar os resultados do estudo é um desserviço aos seus leitores.

 

REFERÊNCIAS:

  1. Taylor M, Cavanagh J, Hodgson R, Tiihonen J. Examining the effectiveness of antipsychotic medication in first-episode psychosis. J Psychopharmacol 2012; 26:27–32. 
  2. Leichsenring F, Steinert S, Rabung S, & Ioannidis J P A. The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta‐analytic evaluation of recent meta‐analyses. World Psychiatry 2022; 21(1):133–145. 
  3. Leucht S, Leucht C, Huhn M, et al. Sixty years of placebo‐controlled antipsychotic drug trials in acute schizophrenia: systematic review, Bayesian meta‐analysis, and meta‐regression of efficacy predictors. Am J Psychiatry 2017; 174:927‐42. 
  4. Seikkula J, Alakare B, Aal­tonen J, Holma J, Rasinkangas A, & Lehtinen V. Open Dialogue approach: Treatment principles and preliminary results of a two-year follow-up on first episode schizophrenia. Ethical Human Sciences and Services 2003; 5(3):163-182. 
  5. Bergström T, Seikkula J, Alakare B, Mäki P, Köngäs-Saviaro P, Taskila J, Tolvanen A, & Aaltonen J. The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen–year outcomes. Psychiatry Research 2018; 270:168–17. 
  6. Bergström T, Taskila J J, Alakare B, Köngäs-Saviaro P, Miettunen J, Seikkula J. Five-Year Cumulative Exposure to Antipsychotic Medication After First-Episode Psychosis and its Association With 19-Year Outcomes. Schizophrenia Bulletin Open 2020; 1(1):sgaa050.

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