Abordagens de Diálogo Aberto envolvem as Famílias na Recuperação da Saúde Mental

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Um novo estudo, publicado em Psychiatric Quarterly, examina o uso da Abordagem da Rede Alternativa (Collaborative Network Approach -CNA), também conhecido como Diálogo Aberto (DA), um processo terapêutico onde clientes, membros da família e terapeutas trabalham juntos. Os pesquisadores usaram entrevistas qualitativas para aprender mais sobre a experiência das famílias envolvidas no CNA e descobriram que a abordagem era fortalecedora e apreciada pelas famílias.

Os autores, liderados por Ana Carolina Florence, pós-doutora associada do Programa de Recuperação e Saúde Comunitária de Yale, descrevem a CNA:

“As práticas informadas DA [Diálogo Aberto] em Vermont são chamadas de Abordagem da Rede Colaborativa (CNA), e o treinamento interno é oferecido em todo o estado. Mais bem recebido pelo pessoal, o treinamento CNA permite aos clínicos incorporar uma gama de elementos dialógicos (por exemplo, reflexões ou flexibilidade) em uma variedade de contextos. O CNA é praticado em serviços ambulatoriais, de internação, residenciais e de desenvolvimento em vários níveis de integração e implantação em Vermont. Sua aceitação tem crescido lentamente na última década, e pessoal treinado tem praticado CNA no contexto de gerenciamento de casos, sessões individuais de psicoterapia e reuniões familiares”.

Embora haja variabilidade no que o CNA é na prática, o diálogo é enfatizado em todas as fases do processo. Ainda que pesquisa sobre como as famílias têm experimentado o CNA seja limitada em número, as pesquisas disponíveis sugerem que as famílias são geralmente receptivas ao CNA e à transparência, colaboração e apoio proporcionado. A pesquisa também tem fornecido apoio para o uso de DA em procedimentos de avaliação de trabalho social com crianças e suas famílias, bem como em ambientes hospitalares de internação.

No estudo atual, Florence e colegas investigaram a experiência dos membros da família envolvidos no CNA em Vermont. Conduzido por duas agências em Vermont que oferecem CNA, o estudo envolveu 17 participantes que haviam recebido ou estavam atualmente engajados em serviços de saúde mental, com o tempo de tratamento variando de três meses a seis anos e reuniões de tratamento ocorrendo em qualquer lugar, de três vezes por semana a uma vez a cada seis meses.

O cenário do CNA variava entre clínicas, lares e hospitais. A maioria dos participantes (11) tinha sofrido hospitalizações, sendo que alguns tinham passado por múltiplas hospitalizações, e alguns (3) participantes estavam no sistema de saúde mental há 20 anos ou mais. Em geral, os participantes relataram ter iniciado o tratamento devido a conflitos na família ou episódios de psicose ou outros estados mentais extremos.

Os pesquisadores entrevistaram os participantes sobre as suas experiências no CNA e identificaram 7 temas que surgiram a partir destas entrevistas: foco em rede, tomada de decisões, estrutura de cuidados e reflexões, medicamentos, internações e desafios.

Todas as experiências descritas no tema “foco em rede” destacaram o impacto do envolvimento da família no tratamento. Todos os participantes valorizaram a participação da família no tratamento e a descreveram como ajudando a reduzir o estigma, mudando a dinâmica do poder, permitindo que os participantes se sintam compreendidos por suas famílias, e abrindo espaço para conversas que de outra forma não teriam sido possíveis. Embora quatro participantes expressaram frustração por não poderem ter a pessoa no centro da questão presente nas reuniões, os participantes relataram experiências positivas de ter a família envolvida no tratamento em geral.

Além disso, os participantes discutiram o sentimento de poder graças ao seu envolvimento no CNA, descrevendo como se sentiam responsáveis pelo processo de tratamento e como poderiam atuar enquanto agentes na tomada de decisões.

“Acho que o Diálogo Aberto promove esse tipo de recuperação onde você está liderando; você está no lugar do condutor”.

A estrutura do CNA variou ligeiramente entre as experiências dos participantes, mas pelo menos dois terapeutas estavam presentes em todas as reuniões. Os participantes falaram positivamente de ter múltiplos terapeutas, discutindo como isso permitiu uma maior reflexão, múltiplas perspectivas e apoio adicional no caso de um participante precisar deixar a sala. Além disso, o tratamento foi descrito como sendo de natureza flexível, com o grupo colaborando para decidir com que freqüência e onde eles se encontrariam.

Embora os participantes tenham relatado reações amplamente positivas à estrutura do tratamento, foram levantadas algumas preocupações. Por exemplo, sete participantes expressaram dificuldades no agendamento devido à luta para coordenar todas as disponibilidades de seus apoios, e quatro participantes discutiram como os membros da família se recusaram a se envolver no tratamento.

As reflexões foram descritas como sendo fundamentais para o tratamento pelos participantes de uma das agências, enquanto os participantes da outra agência não discutiram as reflexões. Para os participantes, as reflexões consistiram de terapeutas/profissionais compartilhando pensamentos, idéias, etc., e conferindo com o resto do grupo para assegurar uma compreensão compartilhada do conteúdo do grupo. Enquanto as reflexões inicialmente pareciam “estranhas” para alguns participantes, eles relataram ter ficado mais confortáveis com elas ao longo do tempo e perceberam que elas eram benéficas para o processo terapêutico, pois puderam compartilhar seus pensamentos sobre o que foi dito no grupo, bem como esclarecer quaisquer mal-entendidos.

Um participante descreveu suas experiências:

“Foi muito útil quando eles refletiram, porque pudemos ouvir o que outro estava experimentando sem ter que ouvir diretamente deles. Assim, foi realmente aberta esta nova maneira de ouvir e aceitar haver outra experiência acontecendo”.

CNA também foi notado como benéfico para melhorar as relações paciente-médico, o que, por sua vez, ajudou os participantes a defenderem melhor a si mesmos em relação à sua medicação. Para alguns participantes, isso significou a ausência de medicamentos, enquanto outros optaram por fazer o afilamento dos medicamentos, tudo com o apoio de suas famílias e equipes de tratamento. Este foi um grande contraste, eles observaram, a partir de experiências anteriores com profissionais e medicamentos onde lhes faltava uma palavra a dizer no processo de tomada de decisão.

Um participante relatou as suas experiências de negociação de medicamentos:

“O que vou acrescentar sobre o Diálogo Aberto e o medicamento é que nos permitiu ter uma conversa aberta e honesta sobre como o medicamento o estava impactando e chegar a uma decisão mutuamente acordada sobre como sair do medicamento, ainda que permanecendo em um”.

O CNA demonstrou ser eficaz para participantes com histórico de múltiplas hospitalizações, que relataram ter conseguido ficar fora do hospital desde o início do tratamento. Outro participante viu o CNA como trazendo “o humanismo de volta a uma situação de diagnóstico”, descrevendo sua experiência de ser medicado à força, estigmatizado e tratado com “suspeita” no hospital como sendo “desumanizador”.

Outros descreveram os benefícios de ter sua equipe de apoio disponível enquanto no hospital e discutiram o impacto positivo que o CNA poderia ter tanto no ambiente hospitalar quanto no da justiça criminal.

Por último, os participantes descreveram os desafios relacionados à convivência com alguém que sofre de psicose ou outros estados mentais extremos, os desafios associados às difíceis reuniões de tratamento e os desafios relacionados ao processo de mudança.

Os resultados do estudo são consistentes com outras pesquisas que constataram que clientes e famílias geralmente percebem o CNA como útil e fortalecedor. É também congruente com as pesquisas que demonstraram que o DA ajuda a reduzir a necessidade de envolvimento futuro na saúde mental. A abordagem cuidadosa e colaborativa promovida pelo CNA/DA permite um atendimento orientado à recuperação, centrado na pessoa e enfatiza a importância de ter a família e o apoio envolvidos no tratamento.

É necessário realizar mais pesquisas, particularmente em relação à capacidade de expandir este nível de cuidados em todos os Estados Unidos, onde a saúde é considerada um privilégio e o objetivo da saúde mental é a redução dos sintomas. Uma grande barreira para implementar esta abordagem é sistêmica, mas também é limitada por restrições pessoais, pois um estudo descobriu que psicólogos e psiquiatras expostos ao DA experimentam lutas pela identidade profissional quando tentam conciliar esta abordagem aberta com a abordagem do modelo médico reducionista de doenças mentais.

Uma limitação deste estudo foi que os médicos recrutaram os participantes, o que pode ter resultado em uma amostra de participantes que tiveram experiências largamente positivas com CNA – o que é uma peça importante, já que pesquisas em outros lugares indicaram que os usuários de serviços tiveram respostas mistas ao DA.

Apesar das limitações e da necessidade de mais pesquisas, este estudo, assim como outros, apontaram o CNA como sendo uma abordagem que respeita a dignidade, a agência e os direitos humanos do indivíduo e trabalha para levá-los ao empoderamento e à recuperação.

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Florence, A. C., Jordan, G., Yasui, S., Ravelli Cabrini, D., Davidson, L. (2021). “It makes us realize that we have been heard”: Experiences with Open Dialogue in Vermont. Psychiatric Quarterlyhttps://doi.org/10.1007/s11126-021-09948-1