Nota do editor: Nos próximos meses, a Mad in Brasil publicará uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche, Manual de Psiquiatria Crítica. Neste blog, ele discute a influência da indústria das drogas na definição de transtornos e a falta de eficácia das pílulas para depressão. A cada quinze dias, uma nova seção do livro será publicada e todos os capítulos estão arquivados aqui.
As pílulas para depressão são as drogas para psicose mais amplamente utilizadas, e os estudos de imagem cerebral desempenham um papel importante quando os psiquiatras tentam convencer o mundo que essas drogas são muito úteis e necessárias.
No Capítulo 3, refutei as afirmações de manuais didáticos de que os transtornos afetivos podem causar atrofia cerebral e outras alterações neurobiológicas. Muito raramente houve qualquer admissão ou consideração de que essas mudanças poderiam ser causadas pelas pílulas ao invés de serem causadas pela doença.
Os manuais continham uma variedade de alegações extraordinárias sobre o que as pílulas para depressão podem causar no cérebro, mas não citava referências e o que era afirmado é altamente improvável de ser verdadeiro.
Somos informados de que as pílulas para depressão têm um efeito na neuroplasticidade; que as pílulas estimulam a formação de novos neurônios e dendritos no hipocampo;[16:558] que os exames de imagem cerebral mostraram uma diminuição nas mudanças atróficas com o tratamento; que estudos em animais mostraram um efeito neuroprotetor muito claro das pílulas; que as pílulas podem prevenir a morte de células nervosas, atrofia de células nervosas e diminuição da neurogênese, gênese de células gliais e angiogênese; que há muito a sugerir que o tratamento pode diminuir as mudanças patológicas estruturais;[16:267] que o tratamento pode prevenir a deterioração se houver lesões na matéria branca em uma ressonância magnética;[18:121] e que a atrofia do hipocampo, que pode ser vista na depressão não tratada a longo prazo, diminui durante o tratamento eficaz.[18:126]
A alegação de que a atrofia diminui durante o tratamento eficaz é uma tautologia. Se não diminuir, o tratamento não foi eficaz. A medicina baseada em evidências aborda o que o tratamento faz em média. O tratamento cura a suposta atrofia do hipocampo em comparação com um grupo tratado com placebo? Não sabemos porque tal estudo nunca foi realizado.
Não precisamos perder tempo tentando descobrir quais estudos os psiquiatras não citaram, pois já sabemos que os estudos de imagem cerebral são grosseiramente não confiáveis (veja o Capítulo 3). Além disso, se as pílulas para depressão não têm efeitos clinicamente relevantes na depressão, não aumentam a qualidade de vida dos pacientes, possuem efeitos adversos comuns e perturbadores e aumentam o risco de suicídio, é irrelevante o que acontece no cérebro.
Isso é exatamente o caso, como demonstrarei a seguir. Mas primeiro: por que tantas pessoas estão deprimidas?
Bem, na verdade não estão. Impulsionados fortemente pela indústria da droga por meio de líderes da psiquiatria remunerados pelas empresas farmacêuticas,[6] os critérios para o diagnóstico de depressão foram consideravelmente reduzidos ao longo dos anos, de modo que agora é necessário muito pouco para obter um diagnóstico. Antes de termos pílulas para depressão, pouquíssimos cidadãos recebiam um diagnóstico de depressão.[2] Era o que hoje chamamos de depressão muito grave, anteriormente chamada de melancolia, onde as pessoas são incapazes de trabalhar por meses. Muitas pessoas se sentem tristes de vez em quando, o que é natural. Isso não é uma doença, mas hoje é chamado de uma doença nomeada não apenas depressão, mas transtorno depressivo maior para enfatizar que você precisa de ajuda profissional. Quem recusaria ajuda se estivesse sofrendo de um transtorno cardíaco importante ou de uma fratura óssea importante?
Em 2010, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC) publicou um relatório afirmando que 9% dos adultos entrevistados preenchiam os critérios para depressão.[255] Você acredita que um décimo da população adulta dos EUA esteja deprimida?
Devemos rejeitar essa ideia. Os critérios que o CDC usou eram os listados no DSM-IV (do Questionário de Saúde do Paciente [PHQ-9]) e muito pouco era necessário para alcançar o diagnóstico. Se estaria deprimido se tivesse tido pouco interesse ou prazer em fazer coisas por mais da metade dos dias nas últimas duas semanas, além de um “sintoma” adicional, que poderia ser muitas coisas, por exemplo, dificuldade para dormir, ou pouco apetite ou comer demais. Pouco interesse ou prazer em fazer coisas por 8 em 14 dias acontecerá com a maioria das pessoas. Dificuldade para dormir é comum e muitas pessoas comem demais.
Há um risco substancial de evidência circular em tudo isso. Em uma entrevista, “A Criação do Mito do Prozac”, David Healy explicou que se uma nova classe de drogas afeta o humor, o apetite e os padrões de sono, a depressão pode ser definida por psiquiatras apoiados pela indústria como uma doença que consiste apenas nisso.[256] As empresas farmacêuticas não vendem principalmente drogas, vendem diagnósticos, que são muito mais lucrativos, e vendem mentiras sobre suas drogas.[1-11]
Em 2013, fui convidado para falar na conferência Selling Sickness em Washington, DC, organizada por Kim Witczak, cujo marido Woody foi levado ao suicídio pela sertralina prescrito para insônia, mas causou acatisia.[7-89] Outro palestrante foi o jornalista científico Alan Cassels, co-autor do livro, “Vendendo Doenças: Como as Maiores Empresas Farmacêuticas do Mundo Estão nos Transformando Todos em Pacientes”.[129]
O outro autor do livro de Alan foi o jornalista científico Ray Moynihan, que desempenhou o papel de paciente em um vídeo sobre uma nova epidemia – o transtorno de deficiência motivacional.[257] Em sua forma leve, as pessoas não conseguem sair da praia ou da cama de manhã, e em sua forma mais grave pode ser letal, pois o paciente pode perder a motivação para respirar. Moynihan diz: “Toda a minha vida as pessoas me chamaram de preguiçoso. Mas agora eu sei que estava doente.” Moynihan descreveu o novo transtorno na edição de 1 de abril do BMJ em 2006,[258] e algumas pessoas acreditaram que era uma doença verdadeira e perguntaram onde poderiam comprar a droga contra ela, o Indolebant.
Outro vídeo ilustrou como é fácil convencer pessoas saudáveis a tomar drogas que não precisam para uma doença que não têm. A artista australiana Justine Cooper inventou um comercial de TV que anuncia o Havidol (tenha tudo), com o nome químico avafynetyme HCl (tenha um tempo bom mais ácido clorídrico).[259,260] O Havidol é para aqueles que sofrem do transtorno de déficit de ansiedade de consumo de atenção social disfórico (DSACDAD). Se sente vazio após um dia inteiro de compras? Gosta de coisas novas mais do que antigas? A vida parece melhor quando você tem mais do que os outros? Então você pode ter o transtorno, que mais de 50% dos adultos têm. O Havidol deve ser tomado indefinidamente e os efeitos colaterais incluem pensamento extraordinário, brilho na pele, atraso acentuado no clímax sexual, comunicação entre espécies e sorriso terminal. “Converse com seu médico sobre o Havidol.” Algumas pessoas acreditavam que essa droga também era real e a incluíam em sites para transtorno do pânico e ansiedade ou para depressão.
Mostrei os dois vídeos como introdução à minha palestra sobre diagnóstico e tratamento excessivos quando palestrei para mais de 100 psiquiatras em um hospital em Copenhague em 2012. Eles riram alto, mas não quando acrescentei que o que eles acabaram de ver não estava longe de sua prática diária. Todos os psiquiatras e médicos de família deveriam ver esses dois vídeos como um antídoto contra a influência generalizada da indústria farmacêutica e seus pares.
O transtorno bipolar em crianças aumentou 35 vezes em 17 anos nos Estados Unidos,[1:8] o que não é apenas por causa de critérios diagnósticos mais amplos. Tanto os ISRS[261] quanto as drogas para TDAH[34] podem causar mania e seus danos podem levar a um diagnóstico de transtorno bipolar em um a cada dez jovens.[262] No entanto, os principais psiquiatras elogiam isso como um diagnóstico “melhor”, ou dizem que a droga revelou o diagnóstico.[5:235] Que os psiquiatras sejam capazes de transformar até mesmo sérios danos causados pelas drogas e fazê-los parecerem benefícios reflete como a indústria da droga opera.
Em 1987, pouco antes dos ISRSs entrarem no mercado, apenas 16.200 crianças estavam incapacitadas mentalmente nos Estados Unidos; 20 anos depois, eram 561.569, um aumento de 35 vezes.[1:245]
Na Dinamarca, as vendas de pílulas para depressão estão tão altas que 8,5% de toda a população pode estar em tratamento com uma dose para adultos para a vida toda.[263] Isso significa que cada dinamarquês poderia estar em tratamento por 7 anos. Se isso não pode acordar as pessoas, o que mais pode?
As empresas da droga são as impulsionadoras desse colossal supertratamento. No período em que as vendas de ISRSs aumentaram quase linearmente por um fator de 18, o número de produtos no mercado – e, portanto, a pressão de marketing – aumentou por um fator de 16 (r = 0,97, correlação quase perfeita).[264] Nos Estados Unidos, o uso de ISRSs e drogas similares quase triplicou na atenção primária entre 1989 e 2000, com cada novo agente adicionando ao uso agregado sem uma diminuição concomitante nos agentes mais recentes introduzidos anteriormente.[265]
As pílulas para depressão não têm efeitos clinicamente relevantes na depressão.
A recente alta acentuada no uso dessas pílulas tem sido acompanhada por um aumento na prevalência e duração dos episódios depressivos e níveis crescentes de ausência do trabalho por motivos de doença.[1:8,24]
Este é um fenômeno geral para as drogas psiquiátricas. Em todos os países onde essa relação foi examinada, o aumento do uso de drogas psiquiátricas tem sido acompanhado por um aumento nos benefícios por incapacidade por motivos de saúde mental.[119:24] Este é apenas um entre muitos indicadores de que a maneira como usamos as drogas psiquiátricas causa mais danos do que benefícios.
Os ensaios controlados por placebo das pílulas para depressão não são muito úteis. Como explicado no Capítulo 6, eles são falhos por oito razões principais, que incluem o uso de escalas de avaliação, falta de cegamento eficaz em ensaios chamados duplo-cegos e efeitos de retirada no grupo placebo que são interpretados erroneamente como sintomas de depressão.
Um manual didático afirmava que a imipramina, uma pílula tricíclica para depressão, remove os sintomas em pacientes com depressão grave.[18:307] Isso é impossível. Nenhuma droga já demonstrou curar pacientes com depressão grave. Mas muitos psiquiatras acreditam que os antigos tricíclicos, que raramente usam devido aos seus danos, são mais eficazes do que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs).
Essa crença não é baseada em evidências confiáveis. Meio século atrás, foram realizados ensaios com tricíclicos que foram adequadamente cegados, já que o placebo continha atropina,[266] que causa boca seca e outros efeitos adversos semelhantes aos observados com os tricíclicos. Os ensaios eram, portanto, muito mais confiáveis do que aqueles que usavam placebos convencionais.
Uma revisão de nove ensaios (751 pacientes) com atropina no placebo não demonstrou um efeito dos tricíclicos.[266] O efeito medido, uma diferença média padronizada de 0,17, não só foi estatisticamente incerto (o intervalo de confiança de 95% foi de 0,00 a 0,34), mas também foi tão pequeno que mesmo se fosse verdadeiro não teria relevância clínica. O efeito foi de 0,39 se todos os estudos fossem incluídos, mas houve um único estudo fortemente positivo e os autores obtiveram o resultado mais confiável de 0,17 depois de excluí-lo da análise. Isso é o que deve ser feito. Fraude é a razão mais comum para que um estudo seja um outlier extremo (neste caso, o tamanho do efeito foi de 1,1).
Um efeito de 0,17 é minúsculo. Nos relatórios de estudo clínico de pílulas para depressão que obtive da Agência Europeia de Medicamentos, o desvio padrão mediano na escala de Hamilton após o tratamento foi de 7,5. Isso significa que 0,17 corresponde a uma mudança de 1,3 pontos na escala de Hamilton, que varia de 0 a 52. O menor efeito que pode ser percebido nesta escala é de 5-6 pontos.[267] O efeito clinicamente relevante mínimo é, é claro, maior do que o mínimo necessário para ser percebido. O fato de você poder ver a luz no fim do túnel não significa que haja luz suficiente para ler um jornal e sua depressão não desaparece apenas porque seu psiquiatra notou uma mudança mínima.
Os ensaios controlados por placebo dos ISRSs e IRSNs não são apenas falhos devido à falta de cegamento adequado, mas também porque virtualmente todos os pacientes estavam em tratamento com alguma pílula para depressão antes da randomização. Isso cria um viés enorme devido aos efeitos de retirada.[7:244] Muitos dos sintomas de retirada são os mesmos sintomas que definem a depressão e os pesquisadores, portanto, chegam a uma conclusão errada quando dizem que seu ensaio mostrou que a droga funcionou.
Algumas metanálises descobriram que o efeito das pílulas para depressão é maior se os pacientes estiverem gravemente deprimidos,[268-270] e em todo o mundo os medicamentos são recomendados para depressão grave e geralmente também para depressão moderada, embora um manual tenha observado que o efeito dos medicamentos é o mesmo ou menor do que o da terapia cognitivo-comportamental na depressão moderada.[19:293]
É difícil acreditar que uma intervenção que não funcione quando testada em pacientes com todas as gravidades da doença, incluindo muitos com doença grave, deva funcionar para aqueles mais afetados. A diferença entre a droga e o placebo é apenas cerca de 2 pontos na escala de Hamilton,[268,271] mesmo que os ensaios sejam falhos a favor da droga ativa.
O efeito relatado também é pequeno e irrelevante para pacientes com depressão muito grave, por exemplo, apenas 2,7 pontos para pacientes com uma pontuação de Hamilton inicial acima de 23,268 que, de acordo com o Manual de Medidas Psiquiátricas da Associação Psiquiátrica Americana, é uma depressão muito grave.[270] O efeito é de 1,3 pontos para graus mais leves de depressão,[268] mas essa diferença, provavelmente, é apenas um artefato matemático.[272] Como as pontuações basais para a depressão grave são maiores do que para a depressão leve, qualquer viés influenciará mais o resultado medido em pacientes com depressão grave do que naqueles com depressão leve. Se assumirmos que o viés causado pelo cegamento insuficiente devido aos efeitos adversos das drogas é de 10% ao estimar o efeito no grupo da droga,[7:51] e, para a simplicidade do exemplo, que não há viés no grupo do placebo e nenhuma melhoria entre a linha de base e a visita final, então uma pontuação inicial na escala de Hamilton de 25 ainda seria 25 após o tratamento. Mas por causa do viés, haveria uma diferença de 2,5 pontos entre a droga e o placebo. Se a linha de base for 15, essa diferença será apenas de 1,5.
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Mad in Brasil (Texto original do site Mad in America ) hospeda blogs de um grupo diversificado de escritores. Essas postagens são projetadas para servir como um fórum público para uma discussão – em termos gerais – da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são próprias dos escritores.
Tradução de Leticia Paladino : Graduada em Psicologia pela UERJ, doutoranda em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz, mestre em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz e especialista em Saúde Mental e Atenção Psicossocial pela ENSP/Fiocruz. Pesquisadora e Colaboradora do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (LAPS/ENSP/Fiocruz).
