Nota do editor: Nos próximos meses, a Mad in Brasil publicará uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche, Manual de Psiquiatria Crítica. Neste blog, ele discute os danos que as pílulas para psicose causam ao cérebro e como isso se manifesta em muitos prejuízos clínicos, como a discinesia tardia. A cada quinze dias, uma nova seção do livro será publicada e todos os capítulos estão arquivados aqui.
Danos cerebrais irreversíveis e outros prejuízos graves
Os manuais didáticos forneceram informações contraditórias sobre danos cerebrais irreversíveis, e um deles tentou explicar isso de uma maneira mais confusa ainda.[16:222] Ele observou que as pílulas para psicose provavelmente previnem a perda de tecido cerebral em muitos pacientes, mas que um efeito prejudicial em outros não pode ser excluído.
Não foi documentado que as pílulas para psicose possam prevenir danos cerebrais e a medicina baseada em evidências não trata de especulações, mas sim do efeito médio. É preocupante ser lembrado de que as pílulas para psicose matam células nervosas de forma tão eficaz e que seu possível uso contra tumores cerebrais tem sido explorado. [4:176,135]
Esses autores observaram que o encolhimento do cérebro está relacionado à dose das pílulas para psicose, mas também que os pacientes mais doentes recebem as maiores doses (confusão por indicação), e que, portanto, é difícil fazer um julgamento. Eles acrescentaram que dados mais recentes mostraram uma relação entre recaída e encolhimento progressivo, o que sugere que a psicose pode ser tóxica.
Não havia referências bibliográficas, mas a relação entre recaída e encolhimento não sugere que a psicose possa ser tóxica. Usando seu próprio argumento, de que um efeito prejudicial das pílulas não pode ser excluído, o encolhimento poderia muito bem ser causado pelos remédios.
Outro manual observou que experimentos em animais mostraram que as pílulas para psicose reduzem a matéria cinzenta,[17:314] com uma referência.[235] Acrescentou que isso foi parcialmente confirmado em estudos humanos, mas que a literatura é ambígua. Um dos autores foi Merete Nordentoft, principal pesquisadora em esquizofrenia. É estranho que ela não tenha mencionado os estudos bem conhecidos de Nancy Andreasen.[63,64] Apesar do enorme potencial de viés em estudos de imagem cerebral (ver Capítulo 3), tais estudos e meta-análises realizados por pessoas que, a julgar por seus artigos, claramente não gostaram do que encontraram, mostraram convincentemente que as pílulas para psicose reduzem o cérebro.[63,236] Eles fazem isso de maneira dependente da dose[1,63] e também encolhem o cérebro em primatas, que não sofrem de psicose.[235] Em contraste, a gravidade da doença tem efeito mínimo ou nenhum.[63]
Não há evidências confiáveis de que a psicose per se possa danificar o cérebro,[237] e embora um grande estudo tenha afirmado isso,[64] ele não conseguiu separar os efeitos do tratamento de qualquer possível efeito da doença, o que os autores reconheceram. Um estudo que incluiu pacientes com psicose de primeiro episódio constatou que a exposição breve as pílulas para psicose poderia levar à redução da matéria cinzenta do cérebro, novamente sem relação com a gravidade da doença.[238]
Estudos de imagem sempre podem ser discutidos, mas se nos voltarmos para os danos extrapiramidais das pílulas para psicose, não há dúvida de que eles causam danos cerebrais permanentes. Esses danos consistem em vários movimentos involuntários, que incluem acatisia; distonia (espasmos musculares dolorosos); parkinsonismo (que inclui tremor, dificuldade em concluir pensamentos ou falar, músculos faciais rígidos e dificuldade para andar); e discinesia tardia (movimentos faciais, incluindo movimentos de sucção ou mastigação da boca, protrusão da língua, piscar os olhos com frequência e incapacidade de sentar ou deitar quieto, com movimentos constantes dos membros).[11] Os pacientes com discinesia tardia têm taxas de mortalidade mais altas e esse dano está relacionado à dose.[1]
Um dos manuais observou que a discinesia tardia é frequentemente reversível.[19:286] Isso está incorreto[7,135] e foi contradito por outro manual que falava sobre distúrbios do movimento irreversíveis.[17:314]
Entre os danos das pílulas para psicose, os livros mencionaram distonia, discinesia, acatisia, parkinsonismo, síndrome neuroléptica maligna, disfunção sexual, disfunção erétil, ejaculação retrógrada, diminuição da libido, danos cardiometabólicos, influência no ritmo cardíaco, prolongamento do QT, torsades de pointes, taquicardia ventricular letal, hipotensão ortostática, taquicardia sinusal, síndrome metabólica, diabetes tipo 2, estimulação do centro do apetite com aumento de peso, aumento de prolactina, galactorreia, ginecomastia, amenorreia, osteoporose, possivelmente câncer de mama, estenose nasal, influência na memória e cognição, boca seca, constipação, retenção urinária e visão turva. [16:563,18:235,19:236,19:278] Uma omissão notável na maioria das listas de danos nos livros didáticos foi a discinesia tardia.
O risco de desenvolver síndrome neuroléptica maligna foi largamente ignorado por muitos anos, mas estima-se que 100.000 americanos morreram dela em um período de 20 anos e que 80.000 poderiam ter sobrevivido se os médicos tivessem sido alertados contra ela.[1:208]
Um manual didático alertou para o prolongamento do QTc, mas somente se os pacientes receberem outras drogas com tais efeitos.[17:656] Este conselho é fatal. Algumas pessoas têm um intervalo QTc longo naturalmente e podem morrer repentinamente se forem tratadas com uma droga para psicose como o único remédio.
Somos informados de que a clozapina e a olanzapina têm o maior risco de obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares,[17:655] o que torna difícil entender por que essas drogas são tão populares. Outro manual mencionou que meta-análises mostraram que o maior risco de danos metabólicos é visto com clozapina e olanzapina, e que os pacientes com olanzapina ganham mais peso do que aqueles com outros remédios.[16:564]
Apenas um manual didático informou honestamente sobre os danos graves.[16:563] Ele observou que os danos extrapiramidais são dependentes da dose, e que a discinesia tardia é um dano grave, que pode ser irreversível e tem uma incidência de cerca de 5% ao ano com drogas de primeira geração, mas também é vista com drogas de segunda geração. Ele mencionou que a acatisia, em casos graves, pode contribuir para aumentar o risco de suicídio e pode ser confundida com agitação psicomotora como resultado da condição psicótica, levando a um aumento da dose, piorando a situação. Foi dito que a acatisia ocorre em 25% dos pacientes com drogas de primeira geração e em menor grau com drogas de segunda geração.
Nem mesmo este livro conseguiu deixar de minimizar semanticamente os problemas. A acatisia não contribui para aumentar o risco de suicídio, ela causa um aumento do risco. Nenhum outro fator na cadeia causal é necessário para que os suicídios aconteçam.[7]
Dois livros foram perigosamente desonestos.[17:654,18:235] Eles afirmaram que as drogas de primeira geração causam danos extrapiramidais, que podem ser irreversíveis no caso da discinesia tardia,[17:655] e que esses danos podem ser evitados usando drogas de segunda geração.[17:657] Como já observado, essa mensagem de marketing é falsa; as drogas mais novas não são melhores nesse aspecto.[239] Além disso, quando os autores afirmaram que alguns pacientes com acatisia consideram suicídio, eles não mencionaram que isso também se aplica as drogas de segunda geração. Um terceiro livro que mencionou a acatisia[19:286] deixou de observar que é um dano perigoso que aumenta o risco de suicídio e violência.[7]
Existem vídeos de crianças e adultos com acatisia e discinesia tardia que mostram o quão horríveis esses danos cerebrais podem ser.[240] Levou 20 anos para a psiquiatria reconhecer a discinesia tardia como uma doença iatrogênica,[7:163] mesmo sendo um dos piores danos dos remédios para psicose e também um dos mais comuns, afetando cerca de 4-5% dos pacientes por ano.[241] Em 1984, Paul Leber da FDA extrapolou os dados e concluiu que, ao longo da vida, todos os pacientes podem desenvolver discinesia tardia.[11:368] Três anos depois, o presidente da Associação Psiquiátrica Americana disse em um programa da Oprah Winfrey que a discinesia tardia não era um problema sério ou frequente.[242]
Os neurologistas são muito melhores em identificar a discinesia tardia do que os psiquiatras e o mesmo se aplica aos pesquisadores. Entre 58 pacientes consecutivamente admitidos com psicose aguda, dos quais 48 foram tratados por pelo menos uma semana com drogas para psicose, os pesquisadores encontraram 10 pacientes com discinesia tardia, mas os psiquiatras fizeram esse diagnóstico em apenas um deles.[243] O diagnóstico de acatisia também é frequentemente perdido ou interpretado de forma errada, especialmente quando os sintomas envolvem os membros em vez do rosto. No mesmo estudo, os pesquisadores diagnosticaram acatisia em 27 pacientes, os clínicos apenas em 7.[243] Em uma amostra comunitária de pacientes com esquizofrenia, a prevalência foi de 19%.[244]
Existem várias razões pelas quais a acatisia pode passar despercebida.[245] Seus sintomas se assemelham e muitas vezes se sobrepõem aos de outros distúrbios psiquiátricos, como mania, psicose, depressão agitada e TDAH. Além disso, a acatisia frequentemente ocorre simultaneamente com, e é mascarada por, a acinesia, um dano extrapiramidal comum dos remédios para psicose. Esses pacientes podem ter a sensação interna de inquietação e vontade de se mover, mas não exibem movimentos característicos dos membros e permanecem parados, em um estado de agitação interna. Quando a acatisia é confundida com ansiedade piorada, psicose ou depressão agitada, o clínico geralmente aumenta a dose do agente ofensivo, levando a mais danos.
Ainda menos reconhecida do que a acatisia é a acatisia tardia,[11:70] que tem início tardio, geralmente mais de três meses após a medicação ou mudança de dose. Geralmente está associada à discinesia tardia. Um jornalista descreveu sua experiência assim: “E então, um dia, cerca de quatro meses depois de reduzir minha dose [de um remédio para depressão], acordei tremendo, com uma sensação de iminente desastre como nunca havia experimentado.”[246]
A acinesia é frequentemente ignorada ou diagnosticada erroneamente como depressão. Portanto, a acinesia deve ser considerada no diagnóstico diferencial de qualquer paciente que esteja tomando remédios para psicose e que se torne desmotivado, deprimido, letárgico ou retardado. Formas graves de acinesia tendem a ser ignoradas com mais frequência do que casos leves, o que pode ser porque pacientes gravemente afetados reclamam menos de seus sintomas.
O que estava completamente ausente nos livros eram os danos que os psiquiatras infligem aos seus pacientes que não são danos causados por drogas. Não havia nada sobre a falta de esperança que ocorre quando os psiquiatras estigmatizam seus pacientes ao dizer que eles têm esquizofrenia e afirmam que é uma doença para a vida toda e que, às vezes, requer tratamento vitalício com pílulas para psicose, e os submetem a tratamento forçado com essas drogas.
Compreensivelmente, isso aumenta consideravelmente o risco de suicídio.[7] Um estudo de registro dinamarquês de 2014 com 2.429 suicídios mostrou que quanto mais próximo o contato com a equipe psiquiátrica – o que frequentemente envolve tratamento forçado – pior é o desfecho.[247] Em comparação com pessoas que não haviam recebido nenhum tratamento psiquiátrico no ano anterior, a razão de taxa ajustada para suicídio foi de 6 para pessoas que recebiam apenas medicamentos psiquiátricos, 8 para pessoas com contato ambulatorial psiquiátrico, 28 para pessoas com contatos no pronto-socorro psiquiátrico e 44 para pessoas que haviam sido internadas em um hospital psiquiátrico. Pacientes internados no hospital naturalmente seriam esperados ter o maior risco de suicídio porque estão mais doentes do que outros (confusão por indicação), mas os resultados foram robustos e a maioria dos possíveis viéses no estudo foram conservadores, como por exemplo, favorecia a hipótese nula de não haver relação.
Um editorial complementar observou que há pouca dúvida de que o suicídio está relacionado tanto ao estigma quanto ao trauma e que é totalmente plausível que o estigma e o trauma inerentes ao tratamento psiquiátrico – especialmente se involuntário – possam causar suicídio.[248] Os editorialistas acreditavam que algumas pessoas que cometem suicídio durante ou após uma internação hospitalar o fazem por causa das condições inerentes à hospitalização.
Um manual didático mencionou 10 fatores de risco para suicídio,[18:131] mas a internação em um hospital psiquiátrico não estava entre eles, embora pareça ser o maior risco de todos.
Lítio e antiepilépticos
Em geral, as informações sobre lítio nos manuais didáticos estavam incorretas (como explicarei mais detalhadamente no Capítulo 8). Um deles afirmava que o lítio tem um efeito profilático nos transtornos esquizoafetivos e pode atenuar a agressividade,[18:241] mas não citou referência. No entanto, uma revisão sistemática de 22 ensaios clínicos de lítio para esquizofrenia não encontrou evidências confiáveis de que o lítio funcionasse.[249] Os ensaios geralmente eram pequenos (com uma média de apenas 35 pacientes), de curta duração, relatados de forma incompleta e insuficientemente cegados, e um efeito positivo desapareceu quando estudos não duplo-cegos ou aqueles com alta taxa de desistência foram excluídos. Atualizei a pesquisa em abril de 2022 pesquisando por lítio schizo* no campo do título no PubMed e não encontrei ensaios clínicos adicionais.
Pacientes psicóticos frequentemente são tratados com antiepilépticos. Pelo que pude ver, lítio e antiepilépticos (veja abaixo, sob transtorno bipolar) não devem ser usados em pacientes com psicose.
Benzodiazepínicos
Um manual didático mencionou que a agitação aumenta o risco de suicídio e comportamento agressivo em relação à equipe e outros pacientes, e que isso pode ser devido à intoxicação com substâncias psicoativas, abstinências ou danos causados por drogas psiquiátricas.[16:84]
Esses autores recomendaram intervenções não farmacológicas para condições agitadas agudas, como por exemplo, técnicas de desescalada,[16:85] e disseram que as drogas para psicose são melhores que os benzodiazepínicos se for necessário o uso de medicamentos. No mesmo livro, outro autor disse que os benzodiazepínicos são importantes em uma fase agitada aguda da psicose,[16:577] e que o efeito é equivalente ao das pílulas para psicose.[16:560]
A indústria de drogas psiquiátricas certamente evitou comparar suas pílulas para psicose, que são altamente caras, com os benzodiazepínicos, que são fora de patente e que podem ser adquiridos quase que de graça, e os psiquiatras falharam em cumprir sua responsabilidade profissional ao negligenciar realizar tais ensaios eles mesmos.
Em 1989, 35 anos após a clorpromazina chegar ao mercado, apenas dois ensaios clínicos haviam comparado os dois tipos de drogas, e eles produziram melhorias semelhantes.[5:200]
Em 2012, houve 14 ensaios clínicos de comparação direta, resumidos em uma revisão Cochrane.[165] A sedação desejada ocorreu significativamente mais rapidamente com um benzodiazepínico do que com uma pílula para psicose, mas os autores prestaram homenagem à indústria das drogas ao fornecer uma conclusão que não concordava com seus resultados: “Atualmente não há evidências convincentes para confirmar ou refutar a prática de administrar benzodiazepínicos como monoterapia.”
Certamente havia, e devemos usar benzodiazepínicos se a sedação for necessária na fase aguda. Os psiquiatras que realizaram a revisão Cochrane observaram que os ensaios clínicos que revisaram eram de baixa qualidade, mas que eram a melhor evidência que temos.
Quando dou palestras para pacientes psiquiátricos, muitas vezes pergunto qual droga eles prefeririam usar da próxima vez que fossem internados agudamente e precisassem de algo para acalmá-los. Todos eles preferiram um benzodiazepínico. Portanto, é antiético obrigá-los a tomar uma pílula para psicose ou dar-lhes uma injeção involuntária com uma droga para psicose, mas essa é a prática padrão.
Como a psicose aguda tende a desaparecer se não for tratada, os psiquiatras devem ser muito relutantes em usar drogas, exceto um benzodiazepínico por alguns dias.
Um psiquiatra islandês me disse que quando trabalhava em um hospital psiquiátrico de Londres, ele e seus colegas esperavam em média cerca de duas semanas antes de começar a medicação para psicose em pessoas recém-admitidas. A maioria das pessoas optava por tomar alguma medicação, mas muitas vezes em doses muito pequenas, então é muito possível que fosse o respeito, o tempo e o abrigo que ajudassem os pacientes, e não as “doses sub-terapêuticas de tratamento”.
O psiquiatra Simon Wilkinson, do Hospital Universitário de Akershus, na Noruega, me disse que eles não têm um regime para tranquilização rápida e nunca precisaram de um.
É tudo uma questão da cultura predominante. Os psiquiatras poderiam fazer muito melhor ao encontrar os pacientes onde eles estão enquanto reúnem todo o respeito e empatia que podem, sem medicar à força.
Psicoterapia e cuidado
Como observado acima, a psicoterapia geralmente não era uma opção de tratamento independente, mas um complemento aos comprimidos.
Este é um erro grave. Os autores da revisão Cochrane, que apontaram que não temos evidências de que as pílulas para psicose em um episódio agudo precoce de esquizofrenia sejam eficazes,[154] incluíram um ensaio clínico randomizado de Loren Mosher em sua revisão.[250] Mosher comparou 55 pacientes no hospital, todos os quais receberam drogas para psicose, com 45 pacientes tratados em um ambiente não hospitalar onde 67% não receberam drogas para psicose, e os resultados após seis semanas foram virtualmente os mesmos.
Mosher não era contra o uso de drogas para psicose.[7:168] Ele abriu uma casa Soteria de 12 quartos em 1971, pois queria tratar pessoas psicóticas agudas de uma maneira humanística, com empatia e cuidado. Não havia trancas nas portas e a ideia era tratar as pessoas com respeito.
Seus funcionários não eram profissionais de saúde mental, mas pessoas que tinham habilidades sociais e empatia e que ouviam as histórias dos pacientes, que muitas vezes revelavam traumas com abuso e falha social extrema.[251] Assim, Mosher abriu caminho para a abordagem do Diálogo Aberto (veja o Capítulo 7, Parte Três).
Os bons resultados obtidos por Mosher, também após o ensaio clínico randomizado, ao evitar o uso de drogas para psicose foram muito ameaçadores para outros psiquiatras.[1] Seus pacientes tiveram menos recaídas e funcionaram melhor na sociedade em termos de manter um emprego e frequentar a escola do que aqueles que estavam medicados. Foi ofensivo para os psiquiatras sugerir que pessoas comuns poderiam ajudar pessoas loucas mais do que psiquiatras com suas drogas. Mas Mosher era o chefe do Centro de Estudos da Esquizofrenia no Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH), então não era óbvio como ele poderia ser impedido.
O comitê clínico do projeto do NIMH levantou dúvidas sobre o rigor científico da equipe de pesquisa de Mosher e reduziu o financiamento para o seu projeto de Mosher a um nível tão baixo que foi um beijo da morte financeira.[1] Este é o método padrão usado na saúde por aqueles que detêm o poder quando os resultados de um projeto ameaçam o status quo e sua imagem cuidadosamente lapidada. Mosher tentou contornar o obstáculo solicitando financiamento da divisão do NIMH que lidava com serviços sociais e o comitê de revisão por pares estava muito entusiasmado. No entanto, o comitê de projetos clínicos terminou seu projeto imediatamente, pois ele ameaçava a credibilidade da psiquiatria acadêmica com seu modelo médico de terapia com drogas. Isso foi feito com comentários depreciativos sobre as “falhas graves” postuladas no estudo e com o golpe fatal de que mais financiamento só seria disponibilizado se Mosher se afastasse para que o comitê pudesse redesenhar o projeto com outro pesquisador.
Esta é uma das manobras mais feias que já vi serem usadas contra um investigador de alto escalão que era um tesouro para os pacientes, e um Mosher amargo disse 25 anos depois: “Se estávamos obtendo resultados tão bons, então eu não devo ser um cientista honesto.”[1:224] O NIMH fez de Mosher um pária e o expulsou do NIMH três anos depois. Outros nos Estados Unidos que questionaram os méritos das pílulas para psicose aprenderam rapidamente que isso não avançaria em suas carreiras, e o NIMH não alocou mais fundos para esse tipo de projeto.[5] Muitos anos depois, o primeiro autor da revisão Cochrane analisou os dados de acompanhamento do estudo de Mosher e descobriu que eles eram ainda mais positivos do que o que Mosher havia publicado.[1:225]
A psicoterapia para esquizofrenia parece ser custo-efetiva. De acordo com uma diretriz do NICE (The National Institute for Health and Care Excellence, em tradução livre seria Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados) de 2012, uma revisão sistemática da evidência econômica mostrou que a terapia cognitivo-comportamental melhorou os resultados clínicos sem custo adicional e a modelagem econômica sugeriu que isso poderia resultar em economia de custos devido a menos internações hospitalares.[252]
Foi somente em 2014 que o primeiro ensaio clínico de psicoterapia em pessoas com esquizofrenia que não estavam usando drogas foi publicado.[253] Todos os pacientes haviam recusado ser tratados com drogas. O tamanho do efeito foi de 0,46 em comparação com o tratamento usual, aproximadamente o mesmo que o visto em ensaios clínicos seriamente falhos comparando pílulas para psicose com placebo, que é uma mediana de 0,44.[254]
Isso significa que o efeito da psicoterapia provavelmente é melhor do que o efeito das pílulas.
O psiquiatra americano Peter Breggin descreveu o efeito notável que a empatia, o cuidado e a compreensão podem ter em pacientes com esquizofrenia grave.[135] Como calouro universitário de 18 anos sem treinamento em saúde mental, ele se voluntariou em um hospital psiquiátrico estadual e se aproximou dos pacientes como gostaria que fosse abordado, com cuidado e preocupação e com o desejo de conhecer os pacientes e descobrir o que eles precisavam e queriam.
Ele ficou imediatamente horrorizado com o quanto os pacientes eram abusados e humilhados pela equipe autoritária e às vezes violenta e pelos tratamentos que causavam danos cerebrais que eles usavam, incluindo terapia de coma por insulina, eletrochoque e lobotomia, enquanto ele era informado de que esses tratamentos “matavam células cerebrais ruins”, o que ele achava improvável, é claro.
Breggin desenvolveu um programa de auxílio no qual 15 estudantes foram designados como pacientes entre aqueles que eram considerados pacientes crônicos e sem solução – esquizofrênicos esgotados – que ainda não haviam sido subjugados pelo clorpromazina. Eles foram capazes de ajudar 11 dos 15 pacientes a retornar para casa ou a encontrar colocações melhores na comunidade. Durante os próximos um a dois anos, apenas três pacientes retornaram ao hospital.
O programa de Breggin chamou a atenção nacional e foi elogiado como uma inovação importante pela Comissão Conjunta sobre Saúde e Doença Mental em 1961. Este foi o último documento psicossocialmente orientado a ser emitido pelo NIMH. Desde então, o foco tem sido em esforços cooperativos com a indústria farmacêutica para promover explicações bioquímicas e de drogas.
Os psiquiatras descobriram recentemente que, se conversarem mais com seus pacientes com esquizofrenia, haverá menos necessidade de tratamento forçado. Merete Nordentoft transmitiu essa experiência positiva em um debate na TV comigo. Eu me perguntei por que isso era algo que os psiquiatras deveriam descobrir. Eles não deveriam ter sabido disso desde o início?
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Mad in Brasil (Texto original do site Mad in America ) hospeda blogs de um grupo diversificado de escritores. Essas postagens são projetadas para servir como um fórum público para uma discussão – em termos gerais – da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são próprias dos escritores.
Tradução de Leticia Paladino : Graduada em Psicologia pela UERJ, doutoranda em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz, mestre em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz e especialista em Saúde Mental e Atenção Psicossocial pela ENSP/Fiocruz. Pesquisadora e Colaboradora do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (LAPS/ENSP/Fiocruz).
