O quinto em uma série de blogs que apresentam uma análise filosófica do moderno sistema de saúde mental.
Neste blog eu quero voltar ao trabalho de Thomas Szasz. Os dois últimos blogs argumentaram que os estados e processos corporais precisam ser entendidos de maneira diferente da forma como entendemos o que os seres humanos pensam e fazem. A ‘doença’ mental consiste em coisas que as pessoas dizem e fazem. Para Szasz, uma ‘doença’ significa uma condição do corpo e, portanto, a doença mental não é uma doença.
De acordo com Szasz, o termo ‘doença’ (em seu uso adequado e coerente) refere-se a mudanças nas estruturas ou mecanismos corporais que produzem sensações e experiências físicas indesejadas, também conhecidas como ‘sintomas’. Doença, por conseguinte, é a experiência subjetiva que surge como consequência da presença de doença no corpo.
Nesta visão, uma doença, no seu sentido central, é uma propriedade do sistema biológico conhecido como corpo. Assim, as doenças podem ser descritas em termos materiais e podem ser compreendidas de acordo com princípios biológicos gerais que são independentes dos indivíduos afetados por tais princípios. As doenças se desenvolvem de maneiras mais ou menos previsíveis de acordo com sua natureza biológica. Células de câncer múltiplas e disseminadas, eventualmente invadindo outras células, a tal ponto que os órgãos deixam de funcionar. O estreitamento das artérias que fornecem sangue ao coração leva a angina e a ataques cardíacos, conhecidos como doença cardíaca coronária. Pode ser possível influenciar o curso de uma doença modificando o corpo e o ambiente, como parar de fumar ou receber tratamento; mas você não pode simplesmente desejar uma doença para que ela simplesmente passe a existir no seu corpo. Os sistemas biológicos, como as reações químicas e subatômicas, são regidos por regularidades previsíveis que não têm nada a ver com os desejos e propósitos dos seres humanos.
Pouca atenção tem sido dada à questão de saber se uma doença é necessariamente uma condição corporal. Isso parece ser porque os filósofos da biologia ou doença, que não se preocupam principalmente com o transtorno mental, apenas assumem que há doença e enfermidade no corpo, enquanto aqueles que se concentram em transtornos mentais geralmente ignoram a questão. O filósofo francês da biologia, Georges Canguilhem, por exemplo, afirma que “pode-se falar com razão da ‘medicina grega’ apenas a partir do período hipocárdico em diante – isto é, desde o momento em que as doenças passaram a ser tratadas como distúrbios corporais”. [1]
Muitos pensadores – que estão preocupados em englobar o domínio dos distúrbios mentais dentro do medicamento – implicitamente sugerem que os termos ‘doença’ e ‘enfermidade’ não precisam se referir ao corpo. Eles argumentam que o que é essencial para esses conceitos é o fato de que eles representam estados desvalorizados ou indesejados. Peter Sedgewick, por exemplo, ressalta que não há doenças na natureza.[2] Além de sua capacidade de causar dor e morte, as consequências das condições físicas dependem das expectativas e demandas sociais. A artrite leve nas mãos pode ser altamente problemática para um violinista, mas irrelevante para a maioria de nós. As sociedades industrializadas organizadas em torno da produtividade do trabalho assalariado aumentam o impacto de condições crônicas que reduzem o desempenho, o que pode ser melhor tolerado em sociedades rurais com tradições mais comuns.
Sedgewick tem razão ao salientar que o corpo funcionar de forma adequada depende do seu ambiente e das demandas que precisam ser atendidas, e essas demandas, por sua vez, dependem das convenções e expectativas de uma determinada sociedade. Simplesmente ser uma característica do corpo não é suficiente para qualificar algo como uma doença. Há também um julgamento de valor envolvido sobre as consequências dessa condição e os benefícios de tratá-la, o que diferirá de um contexto para outro.
Mas Sedgewick e outros levam o argumento um passo adiante e sugerem que é a natureza desvalorizada da doença que é central para o conceito e, portanto, que outras situações envolvendo um julgamento de valor negativo também podem ser chamadas de doença ou enfermidade. Isso equivale a dizer que qualquer situação indesejada pode ser considerada uma doença.
Em resposta a esta definição baseada em valores de doença e enfermidade, alguns pensadores tentaram reintegrar critérios objetivos que podem abranger transtornos mentais ao lado de condições corporais. Argumentando que mecanismos físicos ou biológicos e ‘mecanismos psicológicos’ podem ser considerados equivalentes, estendem o conceito de doença para incluir situações, como as que nos referimos enquanto ‘distúrbios mentais’, que são definidos pela presença de comportamentos indesejados. Daí o psiquiatra Robert Kendell argumentar que “as diferenças entre doenças mentais e físicas são diferenças quantitativas, e não qualitativas, não havendo diferenças fundamentais entre elas”. [3]
O conceito muito discutido de “disfunção prejudicial” de Jerome Wakefield é um exemplo desse pensamento.[4] Wakefield elide a diferença entree disfunção corporal e disfunção psicológica, alegando que ambas são situações objetivas que podem ser definidas por falha na realização de objetivos evolutivos. No entanto, assim como o fato de que o câncer e o crime por serem situações negativamente valorizadas não as torna o mesmo tipo de coisa, a ideia de que os mecanismos mentais e físicos podem ser resultantes da evolução também não confirma sua equivalência. Nossa capacidade de ser flexível e adaptável, em outras palavras, nossa livre vontade, pode ser vista como um fenômeno evoluído, mas isso não faz o comportamento humano o mesmo tipo de coisa que a estrutura do olho ou a destreza de nossas mãos.
Além disso, a confiança de Wakefield na teoria da evolução não agrega valor à compreensão das doenças físicas, e muito menos à definição de transtorno mental. A medicina usa explicações mecânicas não adaptativas da função. Definimos a função normal do coração, por exemplo, como o nível de funcionamento necessário para manter o resto do corpo vivo. Não há necessidade de postular a seleção natural ou uma teleologia evolutiva.[5] De fato, a psicologia evolutiva tem sido objeto de críticas extensas e suas reivindicações de objetividade têm sido reconhecidas como falsas. Fala-se com julgamentos avaliativos sobre o que as funções e o comportamento mental ‘normal’, ‘natural’ ou ‘adequado’ consistem [6].
Ao equiparar a disfunção psicológica e biológica, Wakefield está sugerindo, como Sedgewick, que não há valor na distinção entre uma condição indesejada do corpo e outras situações problemáticas. No entanto, isso certamente não é verdade. É evidente que na vida real achamos importante distinguir situações que surgem como consequência de um estado ou evento corporal e aquelas que são manifestações do que reconhecemos como comportamento humano; isto é, atividade iniciada por um indivíduo autônomo e auto-dirigente. Considere a importância de distinguir os ‘ataques epilépticos’ reais das ‘pseudo-convulsões’, por exemplo! Nós tratamos as pessoas que ‘falsamente’ se encaixam, conscientemente ou inconscientemente, de forma diferente das pessoas cujos ajustes se originam de impulsos elétricos anormais no cérebro.
Trabalhando em uma unidade de desintoxicação de drogas, este é um problema real e cotidiano. As pessoas que estiveram usando grandes quantidades de álcool ou benzodiazepinas são susceptíveis de ter crises epilépticas durante a desintoxicação, que podem ser perigosas e fatais, e que precisam de tratamento imediato com benzodiazepínicos ou outros agentes antiepilépticos. No entanto, as pessoas com uma história de dependência também podem ter ajustes falsos para obter essas substâncias. Se você der às pessoas com ‘falsa epilepsia’ drogas anti-epilépticas, você não apenas as expõe a danos desnecessários, mas também prejudica o ethos do programa de recuperação na unidade.
Fazemos um esforço para distinguir essas diferentes situações, porque exigem uma compreensão e uma resposta completamente diferentes. Fazer a distinção importa, e muito.
Szasz não negou, como às vezes pode parecer, que os conceitos de doença e enfermidade são relativos ao que é referido como normativo – ou seja, eles incorporam julgamentos de valor sobre o que é ‘normal’. Ele simplesmente observou que condições corporais desejadas ou indesejáveis podem ser descritas em termos materiais e biológicos: “embora a conveniência da saúde física, como tal, seja uma norma ética, o que é saúde pode ser declarado em termos anatômicos e fisiológicos” .[7] Se você afrouxa a associação entre os conceitos de doença e enfermidade e o corpo, você os esvazia de seu significado distinto. Não são mais capazes de escolher uma categoria específica de situações indesejadas, tratando-as como sinônimos ao fazer emprego de termos genéricos como ‘problema ou ‘dificuldade’. Divorciadas do corpo, as palavras deixam de ter qualquer poder discriminativo. Elas ficam sem sentido.
No próximo blog, devo abordar a ideia de que os transtornos mentais são, de fato, doenças do corpo – em particular, que são doenças cerebrais.
Referências Bibliográficas citadas:
[1] Canguilhem G. Writings on Medicine (Forms of Living). New York: Fordham University Press; 2012, p. 35.
[2] Sedgwick P. Psychopolitics. London: Harper & Row; 1982.
[3] Kendall RE. The myth of mental illness. In: Schaler JA, editor. Szasz Under Fire. Chicago: Open Court; 2004, p. 29-48.
[4] Wakefield JC. Disorder as harmful dysfunction: a conceptual critique of DSM-III-R’s definition of mental disorder. Psychol Rev 1992 Apr;99(2):232-47.
[5] Schaffner KF. Discovery and Explanation in Biology and Medicine. Chicago: University of Chicago Press; 1993
[6] Houts AC. Harmful dysfunction and the search for value neutrality in the definition of mental disorder: response to Wakefield, part 2. Behav Res Ther 2001 Sep;39(9):1099-132
[7] Szasz T. Law, Liberty and Psychiatry: an inquiry into the social uses of mental health.Syracuse, New York: Syracuse University Press; 1989, p 14.
