O extraordinário exagero da mídia sobre a última meta-análise de antidepressivos é um retrocesso de anos na discussão acerca desses remédios. Apesar do fato de que 9% da população do Reino Unido está tomando antidepressivos[1], e as taxas de prescrição duplicaram na última década [2], os autores da análise estão pedindo mais prescrição. John Geddes sugeriu no jornal The Sun que apenas 1 em cada 6 pessoas está recebendo tratamento adequado para depressão em países de alta renda. Em The Guardian, ele estima que mais de 1 milhão de pessoas precisam de tratamento com antidepressivos no Reino Unido, mas por minha matemática, se 9% já os estão tomando e eles apenas representam 1 em cada 6 daqueles que precisam, então 54% da população já deveria estar tomando-os. Eu estimaria assim que mais 27 milhões de pessoas!
A cobertura foi quase que universalmente acrítica, e disse pouco sobre os terríveis efeitos adversos que algumas pessoas podem sofrer enquanto tomam antidepressivos, ou enquanto tentam sair deles. Mesmo The Guardian afirmou que o novo estudo “inovador” vai “colocar de lado dúvidas sobre os antidepressivos.
Mas não há nada inovador sobre esta última meta-análise. El simplesmente repete os erros das análises anteriores. Embora eu já tenha escrito sobre isso muitas vezes antes, resumirei rapidamente os pontos relevantes.
A análise consiste em comparar as taxas de “resposta” entre pessoas em antidepressivos e aquelas em placebo. Mas a “resposta” é uma categoria artificial que é arbitrariamente construída a partir dos dados realmente coletados, que consistem em pontuações em escalas de avaliação de depressão, como a Escala de Depressão de Hamilton (HRSD). A análise das categorias infla diferenças [3]. Quando as pontuações reais são comparadas, as diferenças são triviais, totalizando cerca de 2 pontos no HRSD, que tem uma pontuação máxima de 54. É improvável que essas diferenças sejam clinicamente relevantes, como já expliquei anteriormente. As pesquisas que comparam as pontuações da HRSD com pontuações em uma avaliação global de melhora sugerem que essa diferença nem sequer seria notada, e você precisaria de uma diferença de pelo menos 8 pontos para registrar ‘melhoria leve’.
Além disso, mesmo essas pequenas diferenças são facilmente explicadas pelo fato de que os antidepressivos produzem alterações mentais e físicas mais ou menos sutis (por exemplo, náuseas, boca seca, sonolência e vibração emocional) independentemente de tratar ou não a depressão. Essas alterações permitem aos participantes adivinhar se foram alocados para antidepressivos ou placebo mais do que seria esperado por acaso [4]. Os participantes que recebem os fármacos ativos podem, portanto, experimentar efeitos de placebo amplificados, pois sabem que estão tomando uma droga ativa e não um placebo inativo. Isso pode explicar por que os antidepressivos que causam as alterações mais visíveis, como a amitriptilina, pareciam ser os mais efetivos na análise recente.
Ensaios clínicos com antidepressivos geralmente incluem pessoas que já estão em antidepressivos. Essas pessoas podem sofrer sintomas de abstinência se forem randomizadas para o placebo, o que, dado que quase nenhuma prova de antidepressivo presta a menor atenção aos problemas de dependência de antidepressivos, é altamente provável que sejam classificados como recaídas.
A análise apenas aborda os dados durante oito semanas de tratamento, enquanto na vida real as pessoas geralmente tomam antidepressivos por meses ou mesmo anos. Poucos ensaios randomizados e controlados com placebo investigaram efeitos a longo prazo, mas estudos do ‘mundo real’ das pessoas tratadas com antidepressivos mostram que a proporção de pessoas que aderem ao tratamento recomendado, o número dos que se recuperam e não recaem dentro de um ano é incrivelmente baixo (108 das 3110 pessoas que se matricularam no estudo STAR-D e preencheram os critérios de inclusão) [5]. Além disso, vários estudos descobriram que os resultados das pessoas tratadas com antidepressivos são piores do que os resultados de pessoas com depressão que não são tratadas com antidepressivos [6] [7], mesmo em um caso após o controle da gravidade da depressão (conforme o possível) [8]. O enorme aumento na prescrição de antidepressivos nas últimas três décadas foi acompanhado por um aumento substancial no número de pessoas que recebem benefícios de invalidez de longo prazo devido a depressão e transtornos relacionados no Reino Unido e isso é ao mesmo tempo quando os benefícios para outros distúrbios, como a dor nas costas, têm diminuído [9].
Pedir que os antidepressivos sejam mais amplamente prescritos não fará nada para enfrentar o problema da depressão e só aumentará os danos que essas drogas produzem. Os efeitos adversos dos antidepressivos ISRS mais utilizados incluem disfunção sexual, que em casos raros parecem persistir após a descontinuação do fármaco [10], agitação, comportamento suicida e agressivo entre usuários mais jovens [11], efeitos de abstinência prolongada e severa [12] e anormalidades fetais [13] com algumas drogas. Felizmente, os efeitos mais graves provavelmente são raros, mas eles se tornarão um problema mais significativo se as taxas de prescrição aumentarem ainda mais. Os danos causados por incentivar as pessoas a considerarem-se como tendo uma doença que requer tratamento médico a longo prazo são difíceis de quantificar.
À medida que o debate em torno da cobertura é destacado, muitas pessoas sentem que foram ajudadas por antidepressivos, e algumas estão felizes por considerar ter algum tipo de doença cerebral que os antidepressivos corrigem. Essas ideias podem ser tranquilizadoras. Se as pessoas tiverem acesso a informações equilibradas e decidirem que essa visão se adequa a elas, então está tudo bem. Mas, para que as pessoas façam suas próprias ideias sobre o valor ou não dos antidepressivos e a compreensão da depressão que vem em seu rastro, elas precisam estar cientes de que a história que o médico possa lhes haver contado sobre o desequilíbrio químico em seu cérebro e as pílulas que o corrigem não são apoiadas pela ciência, e que a evidência de que essas pílulas são mais eficazes do que os comprimidos falsos é muito escassa.
Muitas pessoas se perguntarão por que diacho estamos reagindo dessa maneira ao crescente peso da miséria humana. Por que não estamos perguntando por que é que tantas pessoas no mundo moderno se sentem miseráveis e estressadas? Quais são as pressões que as pessoas estão submetidas que tornam a vida tão difícil? Eu poderia nomear muitos: emprego inseguro ou inadequado, finanças e habitação, solidão, pressão crescente para realizar e atingir metas cada vez maiores no trabalho e na escola e a natureza desaparecendo da comunidade em muitas áreas. Estas são as coisas que precisamos focar para conter a ‘epidemia de depressão’ – não é distribuindo mais placebos com efeitos colaterais!
Referências Bibliográficas:
[1] Lewer D, O’Reilly C, Mojtabai R, Evans-Lacko S. Antidepressant use in 27 European countries: associations with sociodemographic, cultural and economic factors. Br J Psychiatry 2015 Sep;207(3):221-6.
[2] NHS Digital. Antidepressants were the area with largest increase in prescription items in 2016. Cited 2018 Feb 23; Available from: URL: http://content.digital.nhs.uk/article/7756/Antidepressants-were-the-area-with-largest-increase-in-prescription-items-in-2016
[3] Kirsch I, Moncrieff J. Clinical trials and the response rate illusion. Contemp Clin Trials2007;28:348-51.
[4] Fisher S, Greenberg RP. How sound is the double-blind design for evaluating psychotropic drugs? J Nerv Ment Dis 1993 Jun;181(6):345-50.
[5] Pigott HE, Leventhal AM, Alter GS, Boren JJ. Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychother Psychosom 2010;79(5):267-79.
[6] Ronalds C, Creed F, Stone K, Webb S, Tomenson B. Outcome of anxiety and depressive disorders in primary care. Br J Psychiatry 1997 Nov;171:427-33.
[7] Dewa CS, Hoch JS, Lin E, Paterson M, Goering P. Pattern of antidepressant use and duration of depression-related absence from work. Br J Psychiatry 2003 Dec;183:507-13
[8] Brugha TS, Bebbington PE, MacCarthy B, Sturt E, Wykes T. Antidepressants may not assist recovery in practice: a naturalistic prospective survey. Acta Psychiatr Scand 1992 Jul;86(1):5-11.
[9] Viola S, Moncrieff J. Claims for sickness and disability benefits owing to mental disorders in the UK: trends from 1995 to 2014. BJPsych Open 2016;2:18-24.
[10] Farnsworth KD, Dinsmore WW. Persistent sexual dysfunction in genitourinary medicine clinic attendees induced by selective serotonin reuptake inhibitors. Int J STD AIDS 2009 Jan;20(1):68-9.
[11] Sharma T, Guski LS, Freund N, Gotzsche PC. Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. BMJ 2016 Jan 27;352:i65.
[12] Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation: A Systematic Review. Psychother Psychosom2015 Feb 21;84(2):72-81.
[13] Reefhuis J, Devine O, Friedman JM, Louik C, Honein MA. Specific SSRIs and birth defects: Bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports. BMJ2015;351:h3190.
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Nota do Mad in Brasil: Vale a pena ver essa curta entrevista no Channel 4 News, Reino Unido, com uma usuária de antidepressivos e a Dra. Joanna Mocrieff, que foi ao ar, ao vivo, no dia 22 de fevereiro último.
