Em um novo artigo, o Dr. Kenneth Kendler e o Dr. Eric Engstrom fazem uma revisão das críticas históricas do sistema de diagnóstico criado por Emil Kraepelin e publicado no final dos anos 1800. Ao contextualizar historicamente o debate em torno do diagnóstico psiquiátrico, os autores demonstram como as críticas modernas dos paradigmas diagnósticos estão ligadas a observações de longa data.
Esta revisão, publicada no American Journal of Psychiatry, toma como foco as principais críticas ao paradigma de Kraepelin que foram publicadas durante sua vida (1856-1926). São destacadas seis perspectivas, entre elas as de Adolf Meyer, Friedrich Jolly, Eugenio Tanzi, Alfred Hoche, Karl Jaspers e Willy Hellpach.
“Perguntas sobre a qualidade da base empírica do sistema de diagnóstico de Kraepelin continua até hoje a serem feitas”, escrevem Kendler e Engstrom. “Na verdade, os críticos têm argumentrado que um grande problema com nossa nosologia do DSM, influenciada por Kraepelin, é a sua excessiva reificação”.
Emil Kraepelin (1896-1927) foi um psiquiatra alemão e é amplamente reconhecido como o fundador dos sistemas de diagnóstico psiquiátrico modernos e da psicofarmacologia. Kraepelin se consagrou havendo assumido a posição de que as doenças mentais são entidades biológicas e que seu sistema de diagnóstico tornaria possível a identificação de uma etiologia, forma psicológica, desenvolvimento, curso e resultado comum para cada doença mental.
No entanto, os sistemas de diagnóstico inspirados em Kraepelin existentes hoje, como o DSM-5, têm sido objeto de críticas significativas (ver matéria do MIA), apesar do uso generalizado. Em seu artigo, Kendler e Engstrom descrevem como essas seis críticas históricas da nosologia de Kraepelin reverberam nos debates nos dias atuais.
Enquanto alguns criticaram a validade dos procedimentos de Kraepelin, as amostras clínicas e as pretensões subsequentes, ele foi especialmente criticado pelas lacunas em sua afirmação de que o sofrimento mental está relacionado a doenças distintas. Kraepelin distinguiu dois diagnósticos primários: “demência precoce”, que corresponde às definições modernas de “esquizofrenia”, e “insanidade maníaco-depressiva”, uma definição que corresponde ao uso atual de distúrbios afetivos ou emocionais, incluindo transtorno bipolar ou depressão.
Adolf Meyer (1896-1927) questionou a suposição de Kraepelin de que suas categorias diagnósticas eram independentes de influência externa. Além disso, criticou a homogeneidade dessas categorias diagnósticas e o fato de que esses diagnósticos foram definidos de forma independente dos sistemas psicológicos.
Da mesma forma, Friedrich Jolly (1896) criticou Kraepelin por sua inconsistência na definição de transtornos. Às vezes ele enfatizava o curso como o fator determinante de demência precoce ou a insanidade maníaco-depressiva, e outras vezes ele enfatizava os sintomas. As categorias de diagnóstico também foram atacadas por serem muito amplas e correr o risco de excessos de diagnóstico.
“Não é óbvio por que os casos de melancolia que surgem no climatério devem, de fato, ser melancolia e não outra coisa, tampouco por que basta caracterizá-los principalmente de acordo com os sintomas, enquanto que em outras fases da vida o que tem um processo idêntico deve ser objeto de uma interpretação completamente diferente “.
Os autores citam Jolly: “Até que ponto ele criou ‘doenças’ ou, no mínimo, até que ponto suas doenças são entidades distintas do ponto de vista da patologia …?”
Mesmo assim, nem todos esses críticos descartaram completamente a nosologia de Kraepelin. Alguns, por exemplo, Eugenio Tanzi (1905), identificaram limitações e ofereceram conceituações alternativas para melhorar a clareza e precisão dos sistemas de diagnóstico. Kendler e Engstrom descrevem a posição de Tanzi:
“Tanzi salvou a sua crítica mais forte para o conceito de insanidade maníaco-depressiva de Kraepelin. Kraepelin, ele escreveu, afirma que a melancolia e a mania … ocorrem em um estado puro apenas em forma periódica e, em sua maioria, de forma indiscriminada – ou seja, não são duas doenças agudas e distintas, mas constituem uma doença única, crônica, constitucional, com dois aspectos diferentes “.
Outros críticos consideraram o livro-texto de Kraepelin como “nada mais do que uma moda passageira”, que havia conquistado a atenção com sucesso devido ao status de Kraepelin e a escrita habilidosa, em vez de qualquer apoio empírico substancial. Alfred Hoche (1912) assumiu essa posição. Ele escreveu:
“Subjacente a todos esses esforços ocupados é a crença inabalável de que mesmo no campo da psiquiatria deva ser possível descobrir formas de doença claramente definidas, puras e uniformes. Esta é uma crença que é cuidadosamente nutrida pela analogia com a medicina física sem que seja dada atenção ao fato de que a natureza das relações entre sintoma e substrato anatômico … não oferece base para qualquer comparação entre elas “.
Da mesma forma, Karl Jaspers (1913) criticou três pontos principais que eram fundamentais para a nosologia de Kraepelin: (1) que a observação clínica de fenômenos mentais poderia validar a hipótese de que os transtornos mentais são entidades de doenças independentes, (2) que resultado comum são evidências de uma doença comum, e (3) que o conceito de ‘entidade da doença’ poderia ser totalmente estabelecido.
Os autores descrevem a posição de Jaspers:
“Citando o filósofo alemão Kant, Jaspers insistiu que as entidades da doença não eram objetos alcançáveis, mas sim ideias reguladoras que serviriam para orientar a pesquisa acadêmica. Ele deu a Kraepelin crédito por reconhecer que a ideia de entidades de doenças ajudava a gerar linhas produtivas de pesquisa psiquiátrica, mas advertiu o perigo de assumir que categorias nosológicas como demência precoce ou demência maníaco-depressiva representavam verdadeiramente entidades de fato e naturais “.
Jaspers, além disso, criticou o livro-texto da Kraepelin, porque ele viu que ele não fornecia quadro coerente dos pacientes individuais. Ele se referiu a ele como um “mosaico sem fim”.
Finalmente, ao avaliar o sucesso dos esforços de Kraepelin, Willy Hellpach (1919) “concluiu que esse esforço não conseguiu corresponder às expectativas”. Mais especificamente, ele criticou seus métodos, novamente criticando o foco na evolução e resultado da doença. Os diversos sintomas de cada caso foram obscurecidos com os de qualquer outro caso, tornando-se um conglomerado indistinguível que ofereceu pouca utilidade.
Kendler e Engstrom resumem este importante ponto:
“Ao empilhar sintoma sobre sintoma no interesse de uma maior sutileza e objetividade, Kraepelin sugeriu implicitamente que a evidência clínica estava sendo mais importante do que realmente era na prática. Os alunos poderiam, portanto, dificilmente evitar a conclusão dúbia que nosologia foi nada mais do que puramente ‘uma falsificação especializada’ (49, p. 344) com as evidências e que, na sua prática do dia-a-dia, psiquiatras foram reduzidos simplesmente a diagnosticar a loucura.”
****
Kendler, K. S., & Engstrom, E. J. (2017). Criticisms of Kraepelin’s Psychiatric Nosology: 1896–1927. American Journal of Psychiatry, appi-ajp. (Link)
