Nota do editor: Este ensaio foi encomendado pelo Mad in the UK, submetido ao Mad in America para publicação simultânea como um Relatório MIA, e agora está sendo apresentado aqui por nós.
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Após a publicação da revisão, não encontrando nenhuma evidência para a teoria da baixa serotonina (“desequilíbrio químico”) da depressão, no mês passado, eu estive cada vez mais consciente das opiniões fortemente defendidas e muitas vezes opostas veiculadas nas mídias sociais. Há múltiplas vozes neste campo conhecido amplamente por ” saúde mental”, com profissionais clínicos, pesquisadores, profissionais com experiência enquanto paciente psiquiátrico, usuários de serviços e a grande mídia, todos com visões aparentemente distintas.
Pensei que poderia ser útil falar com algumas das figuras-chave neste debate, por vezes polêmico. Das supostas associações com a extrema-direita, ao que as experiências que chamamos de “doença mental” realmente são, desafiei algumas das maiores vozes do lado amplamente “crítico” do debate para descobrir no que elas realmente acreditam.
Acabou sendo uma tarefa desafiadora, tentando determinar o que os críticos realmente pensam – ou até mesmo o que eles querem ser chamados – uma vez que se tornou evidente que não existe um conjunto fixo e universal de posições. O movimento amplamente crítico da psiquiatria não existe como um monólito e, como se espera de um grupo de pensadores contrários aos rótulos, muitos deles não querem ser chamados de psicólogos críticos, “antipsiquiatras” (veja por que isso é problemático aqui), ou mesmo “críticos” enquanto tal! Portanto, vou me referir às pessoas com as quais falei simplesmente enquanto “críticos”.
Uma coisa que encontrei em todas as minhas conversas foi a ênfase em trabalhar em parceria e encontrar inspiração nos sobreviventes e pessoas com experiência de vida. Como alguém com a sua própria história de sofrimento psíquico, fiquei satisfeita em saber que este movimento não se refere apenas aos profissionais; a experiência dos usuários de serviço esteve no centro de tudo o que os críticos falaram, assim como a importância de se contar com as evidências mais atualizadas e precisas.
Tudo me parece suficientemente sensato, então por que todo o debate na mídia, e por que eu continuo ouvindo falar da extrema-direita?
(Ao escrever este post, Charlotte falou com a Dra. Lucy Johnstone, James Barnes, Professor Peter Kinderman, Jo Watson, Professor John Read, Dr. Sami Timimi, e vários outros).
Você realmente acredita que a doença mental não existe?
Esta é uma afirmação comum e confusa. Todos com quem falei enfatizaram que aceitam completamente a existência e a validade do sofrimento, do desespero e da angústia das pessoas. (Como não?)
O que eles estão desafiando é a idéia de que estas experiências e divergências podem ser melhor explicadas em termos de doenças médicas ou “transtornos”. Esta é uma questão bastante diferente, mas que muitas vezes é confusa para pessoas que nunca questionaram (ou mesmo tiveram a oportunidade de questionar) as suposições profundamente sustentadas sobre o sofrimento psíquico que são amplamente difundidas na sociedade.
Desafiar o modelo médico não é de forma alguma a mesma coisa que negar as experiências das pessoas. Esta seria uma visão sem sentido para os muitos críticos cujas opiniões se baseiam em um extenso trabalho clínico e, em alguns casos, também em suas próprias experiências pessoais. O que é desafiado é a idéia de que estas experiências e diferenças muito reais possamm ser melhor entendidas enquanto uma doença médica ou “transtorno”.
Como disse um crítico: “Ninguém trabalharia em serviços de saúde mental se pensasse que as pessoas estavam de alguma forma inventando estas experiências”!
Ok, estamos chamando isso de sofrimento psíquico, mas não de transtorno ou desordem. Então, será que os críticos são todos a favor da proibição das palavras e de uma linguagem policialesca?
Algumas das pessoas com quem falei estiveram envolvidas na elaboração de orientações para jornalistas, enquanto outras propuseram abordagens não-diagnósticas nos serviços. Nenhum crítico quer que as pessoas sejam instruídas sobre como devem descrever a si mesmas e suas experiências, quer utilizem termos médicos ou qualquer outro vocabulário. Mas ironicamente, como eles me disseram, uma visão em particular – a explicação médica ou diagnóstica atual – é rotineiramente imposta às pessoas. É contra esta imposição que todos os críticos se opõem, apesar de suas diferenças em alguns outros aspectos; todos eles disseram que o que lhes preocupava era a falta de escolha de perspectiva e o fato de ser medicalizado quase se tornou a condição prévia para receber qualquer tipo de apoio ou cuidado de saúde mental.
A atual explicação médica e diagnóstica do sofrimento e da angústia está profundamente enraizada nos serviços, na mídia e nas mentes do público em geral. Os críticos estão preocupados que o uso inquestionável de termos como “doença mental” ou “transtorno” leve a um certo conjunto de pontos de vista, o que encerra outras possibilidades.
O objetivo de promover termos mais neutros, especialmente na mídia, é abrir, e não fechar, espaço para preferências pessoais. Como está hoje, às pessoas que entram nos serviços é muito raramente oferecida qualquer escolha de linguagem, perspectiva ou compreensão culturalmente sensível. Neste sistema, pode ser arriscado ou até mesmo punitível (por exemplo, dizer-lhes que “não têm discernimento”) ter opiniões legítimas, porém alternativas.
Uma das maneiras de promover a escolha é usar uma linguagem – como “ouvir vozes”, “extrema angústia”, “baixo humor” – que não assume nenhum modelo em particular.
E quanto ao meu diagnóstico?
Os críticos com quem falei explicaram como eles acreditam que existem formas muito melhores a longo prazo de se planejar os cuidados e oferecer benefícios, acomodações e serviços do que o atual sistema de diagnósticos psiquiátricos. Muitos deles defendem a reforma, ou versões melhores do que temos; outros apresentam uma visão mais radical que se baseia em princípios fundamentalmente diferentes, tais como o Power Threat Meaning Framework.
Mas todos eles reconhecem que no sistema que temos agora, não importa suas falhas significativas, as pessoas atualmente precisam de diagnósticos para acessar serviços e benefícios essenciais, e que a obtenção de apoio deve ser priorizada. “Tenho passado muitas horas preenchendo formulários com pessoas”, disse-me um clínico, “A diferença é que tenho uma discussão honesta sobre qual termo é mais provável que lhes dê o que precisam, e é mais aceitável para eles”. Eu não apenas lhes digo que ‘têm’ X condição psiquiátrica”.
Os críticos respeitam o fato de que algumas pessoas (tanto usuários de serviços quanto profissionais) consideram os diagnósticos úteis e significativos. Eles também estão cientes de que outros acham os rótulos de diagnóstico profundamente desmotivadores e estigmatizantes, e uma barreira a longo prazo para se lidar com suas dificuldades reais. Os rótulos, o estigma e a ameaça estereotipada podem ser experimentados como angustiantes ou prejudiciais à esperança e a uma auto-imagem positiva.
E para alguns dos críticos, há uma questão maior em relação à validade científica do diagnóstico, o que coloca a questão se devemos caminhar para uma maneira diferente de explicar a angústia e o sofrimento psíquico em suas manifestações. Todos os críticos acreditam que precisamos de melhores alternativas, o que levaria a serviços que operem em um modelo mais humano. No mínimo, as pessoas – tanto profissionais como usuários de serviços – precisam ser conscientizadas de que existem maneiras-não-médicas de entender suas experiências. Eles também têm o direito de terem acesso a essas alternativas. Entretanto, estamos muito longe dessa posição mais democrática, apesar do reconhecimento aberto de que as categorias do DSM não são cientificamente válidas.
E quanto à minha medicação? Você é contra o uso de medicamentos psiquiátricos?
Antes de tudo, se você estiver tomando medicamentos psiquiátricos, nós o instamos a não sair abruptamente deles e a procurar o conselho de seu prescritor (além de qualquer outra coisa, estes são medicamentos poderosos que podem ter graves efeitos de retirada).1
Todos com quem falei concordaram que os medicamentos têm um papel e podem ser úteis ou até mesmo experimentados como salva-vidas por alguns. Como um deles disse, “eu nunca conheci pessoalmente alguém que quisesse proibir o uso de drogas psiquiátricas, ou que as descrevesse como maléficas, ou que envergonhasse as pessoas por tomá-las”. Estas alegações contribuem para uma polarização inútil de pontos de vista, que nos impedem de ter um diálogo construtivo sobre como usar drogas com o maior benefício e o menor dano”.
No entanto, todos eles estavam muito preocupados (assim como muitos profissionais seniores dos principais serviços) com o uso exagerado e indevido de drogas psiquiátricas – a sobreavaliação dos benefícios, a desconsideração dos riscos e a falta de consentimento informado adequado. Os críticos sugerem que estes fatores estão relacionados ao enorme aumento na prescrição e uso de drogas psiquiátricas. Todos eles foram categóricos em afirmar que informações adequadas e precisas são fundamentais para que as pessoas possam tomar suas próprias decisões informadas.
Os entrevistados também lamentaram a desinformação – o recente desmascaramento do amplamente divulgado mito do “desequilíbrio químico” é um exemplo, mas os críticos apontaram que o mesmo mito é promovido sobre os chamados “antipsicóticos”. A evidência da eficácia de muitos medicamentos psiquiátricos é menos impressionante do que parece. Alguns críticos têm se envolvido extensivamente em campanhas de conscientização sobre danos potenciais, inclusive sob a forma de graves efeitos de abstinência, e a necessidade de conselhos e apoio.
De fato, alguns achavam que estes nomes (“antipsicóticos” e “antidepressivos”) são em si mesmo muito enganadores; como uma pessoa me disse, “costumavam ser chamados de grandes tranquilizantes, o que na verdade os descrevia muito melhor. Não há um efeito específico sobre a psicose, da mesma forma que não há um efeito específico sobre a depressão”. Todos os críticos conhecem pessoas da comunidade dos “danos prescritos”, que sem dúvida foram mais prejudicadas do que ajudadas. Eles querem muito mais honestidade sobre o que as drogas podem e não podem fazer, e, portanto, que hajam escolhas mais seguras para os usuários de serviços, tanto no início como ao sair de suas drogas.
Então, onde entra a biologia em tudo isso?
A maneira como isto foi explicado para mim é que toda a experiência humana tem aspectos biológicos – quer estejamos falando de sofrimento emocional, felicidade ou qualquer outro estado de espírito. Não há nada de único no sofrimento emocional ou angústia aguda nesse sentido.
O próprio fato de que a biologia está envolvida não justifica chamar algo de “doença” ou “transtorno”, onde a suposição é que a causa principal é algo que está funcionando mal no cérebro ou no corpo, em vez de algo que deu errado na vida de uma pessoa ou no ambiente mais amplo.
Esta é a base do slogan “Em vez de perguntar o que há de errado comigo, pergunte o que aconteceu comigo – socialmente, relacionalmente, culturalmente, politicamente, etc.”. Em outras palavras, os críticos argumentam – e dizem que há muitas evidências para apoiá-los – que muitas formas de sofrimento emocional se tornam inteiramente compreensíveis quando lidas cuidadosamente no contexto pleno da vida social, cultural e relacional de uma pessoa. Obviamente, isto tem grandes implicações para os melhores caminhos a seguir.
Eu li online que os críticos são aliados da extrema-direita?
Esta alegação veio à tona recentemente, e os críticos são unânimes em considerá-la como ridícula. Na verdade, eles acreditam que ela só pode ser entendida como uma tentativa desesperada de difamar os seus pontos de vista.
O que descobri foi que as pessoas críticas aos cuidados psiquiátricos tradicionais tendem a ser politicamente de esquerda, enfatizando a justiça social e a necessidade de serviços melhores e mais bem financiados para as pessoas em dificuldade. Um crítico explicou como eles acreditam que temos direito a serviços sociais melhores e mais justos, apoio financeiro e acomodações vitais para pessoas em circunstâncias difíceis ou com necessidades particulares. Na opinião deles, deveríamos oferecer benefícios sociais e financeiros baseados não na presença ou ausência de “transtornos” disputados, mas nas necessidades de uma pessoa (agora isso é o que eu chamo de socialismo).
Recentemente, políticos e comentaristas de direita tentaram cooptar linguagem, pontos de vista e pesquisas a partir da perspectiva “crítica” para sua própria agenda. Um crítico apontou como exemplo as formas estreitas de TCC sendo transformadas no projeto “de costas para o trabalho” do IAPT. Eles se opõem fortemente a estas formas de cooptação de idéias. Entretanto, fizeram questão de salientar que são as idéias médicas (que algumas pessoas têm genes defeituosos ou são inerentemente defeituosas) que têm sido mais freqüentemente mal utilizadas desta forma – por exemplo, em apoio à eugenia ou, mais recentemente, em políticas conservadoras a favor das armas (que culpam os tiros com armas de fogo aos “doentes mentais” e não às leis frouxas sobre armas de fogo).
No geral, todos com quem falei pareciam confiantes de que ninguém realmente leva esta acusação a sério. No entanto, eles viram estas acusações, por mais estranhas que fossem, como quase inevitáveis. “Não se consegue uma mudança fundamental sem um recuo”, disse uma delas.
Ouvi dizer que os críticos são anti-vaxx, anti-ciência e envolvidos na Cientologia?
Este é outro ponto que os críticos contestam fortemente. Vários deles são pesquisadores acadêmicos e científicos proeminentes, trabalhando em universidades, e todos com quem falei se sentem também confiantes de que suas opiniões são apoiadas pelas melhores evidências; evidências que, se promulgadas, levariam a políticas e práticas de saúde mental mais justas, humanas, eficazes e compassivas. Todos os críticos afirmaram que apóiam os cuidados baseados em evidências e isso inclui a vacinação.
Este foco na evidência empírica foi reiterado para mim várias vezes, com outros críticos argumentando que muitas práticas atuais no cuidado biomédico da saúde mental parecem em oposição às melhores e mais atualizadas evidências – por exemplo, ECT (veja abaixo) e publicidade recente sobre a teoria do desequilíbrio químico. De fato, é precisamente esta ênfase na abordagem científica que os críticos usam como argumento para reformar a psiquiatria tradicional – porque grande parte dos cuidados de saúde mental biomédicos dominantes é contrária à ciência e não é, de fato, apoiada pelas evidências.
“A ciência, além de apoiar fortemente a vacinação e outras respostas de saúde pública a pandemias virais, também nos diz que muitas das reivindicações da psiquiatria tradicional não são verdadeiras”, disse uma pessoa.
Ninguém com quem eu falei era anti-vax, nem quis passar tempo debatendo o que eles viam como uma tentativa irrelevante de desacreditá-los”. Da mesma forma, ficou claro que eles não têm absolutamente nenhuma ligação com a Cientologia.
Os críticos são anti-ECT e querem que seja banido
Esta foi uma das questões em que as pessoas tiveram opiniões diferentes; alguns sentem, e têm dito durante anos, que não há lugar para a ECT, enquanto outros acreditam que ela ainda pode ser apropriada em situações claramente definidas se as evidências a suportarem. Todos concordam que a única maneira de resolver a questão é fazer uma revisão completa do ECT. Isso significa reavaliar a pesquisa sobre sua eficácia e examinar de perto as evidências para as alegações de que é um tratamento miraculoso e que salva vidas. Significa examinar como o ECT é usado – o que em muitos casos não está de acordo com as diretrizes da NICE. E também significa investigar a possibilidade de danos – inclusive danos ao cérebro – causados pelo ECT e assegurar que as pessoas estejam dando consentimento plenamente informado. Os defensores acreditam firmemente que é inaceitável que o credenciamento de clínicas ECT seja opcional e estão surpresos que esta idéia seja negada ou resistida. Como um deles me disse: “Certamente é do interesse de todos que as intervenções sejam realizadas com segurança e devidamente regulamentadas”.
A questão chave aqui parece ser se as pessoas estão recebendo honestamente as informações de que precisam para dar o consentimento informado. Portanto, sim, as pessoas que criticam os cuidados psiquiátricos tradicionais estão preocupadas com o fato de que as evidências que apoiam o uso de ECT simplesmente não estão lá, mas o foco de sua campanha atual é uma revisão da prática, não uma simples “proibição”.
Tudo é causado por traumas
Ninguém com quem falei acredita que toda a angústia e sofrimento psíquico seja causada por eventos traumáticos; na verdade, eles acham a idéia óbvia e ridícula. Alguns deles criticaram a rápida difusão do termo “trauma” na medida em que ele corre o risco de perder seu significado. O que eles dizem é que os sistemas de saúde mental normalmente ignoram, negam e falham em lidar com as experiências traumáticas quando elas realmente estão presentes.
Outro crítico enfatizou a distinção entre traumas de eventos agudos do tipo “TEPT” e traumas relacionais/complexos contínuos. “Traumas relacionais/complexos”, disse este crítico, “são tipos de trauma sutis e insidiosos que são muito mais comuns, e que muitas vezes desempenham um papel no sofrimento psíquico, mas isto é muito diferente de dizer que as pessoas devem ter tido eventos horríveis em seu passado”. Os detratores muitas vezes derrubam propositalmente esta distinção, para fazer parecer como se os críticos estivessem dizendo algo claramente falso.
Muitos usuários de serviços têm testemunhado sobre como o rótulo de “transtorno de personalidade limítrofe” tem sido usado para silenciar e culpar as pessoas que sobreviveram a eventos extremamente difíceis. Isto não é aceitável. Também precisamos de maneiras de entender como o sofrimento pode surgir mesmo sem “traumas” óbvios. O Power Threating Meaning Framework foi citado para mim como uma abordagem mostrando como contextos mais amplos – como a pobreza, a discriminação e a vida em sociedades competitivas, fragmentadas e desiguais – podem colocar todos nós em risco, algo que provavelmente veremos mais como o custo de vida e as crises de combustível pioram.
É um jogo de poder; trata-se de psicólogos que atacam psiquiatras para substituí-los
Os críticos contestaram fortemente esta acusação comum. Eles apontaram que várias pessoas de seu grupo informal são psiquiatras e pessoas que querem que sua própria profissão seja reformada, e que muitos psicólogos utilizam abordagens diagnósticas. Como acima, alguns deles viram isso como uma forma de se desviar das questões reais. A maioria deles tem vasta experiência clínica e enfatizaram a importância de trabalhar construtivamente ao lado de colegas de todas as origens. Como disse um deles: “As únicas pessoas que me acusam de atacar psiquiatras são aquelas que nunca se encontraram ou trabalharam comigo”.
Voltando às questões principais, todos os críticos concordam que a psiquiatria tem sérias falhas conceituais, com impactos muitas vezes prejudiciais na prática. Eles enfatizaram que isto não significa que as pessoas estão universalmente decepcionadas pelo sistema de saúde mental, mas significa, na opinião deles, que muitos não são ajudados, ou mesmo danificados e re-traumatizados, e que os resultados clínicos têm sido uniformemente pobres durante o período de domínio do modelo médico.
Comecei dizendo que este não é um grupo homogêneo, nem têm uma agenda precisa ou compartilhada para seguir em frente. Ao contrário, eles tendem a apontar para uma série de projetos e iniciativas em andamento, muitos dos quais vêm do movimento de usuários/sobreviventes do serviço, como a Hearing Voices Network. Um deles disse: “Nenhum de nós tem a resposta, e não podemos ver como o campo vai se desenvolver”. Mas espero que um dia as perspectivas críticas sejam vistas como simples, de senso comum humano”.
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De minhas conversas com certos críticos, fiquei impressionado com o quanto eles falam apaixonadamente sobre igualdade, querendo o melhor para os usuários dos serviços e a importância de fundamentar suas crenças na pesquisa empírica. Apesar do que seus detratores sugerem, eles são um coletivo informal de clínicos, acadêmicos, escritores, cientistas e jornalistas, alguns dos quais têm experiência pessoal de sofrimento psíquico e de uso de serviços, que só querem reformar os modelos existentes com base em evidências e o que seja o melhor para as pessoas afetadas. Todos com quem falei sofreram conseqüências difíceis na carreira por causa de suas opiniões, incluindo suspensão, perda de empregos e obstáculos à promoção. Entretanto, isto não diminuiu sua confiança, determinação e compromisso com o avanço e a defesa de uma reforma humana e eficaz da saúde mental.
É claro que estas pessoas operam em uma arena altamente controversa. Mas não encontrei a rigidez, polarização e silenciamento que você poderia esperar se simplesmente reunisse suas informações nas mídias sociais como o Twitter. Quer você concorde ou não com tais vozes críticas – e, como descobri, elas nem sempre concordam entre si – muitos vêem suas vozes como uma parte muito necessária da luta por melhores serviços, melhores experiências e melhores resultados para as pessoas em dificuldade.
[trad. e edição Fernando Freitas]
