Suicídio na Era do Prozac

Em junho, o Centers for Disease Control (CDC) informou que a taxa de suicídio nos Estados Unidos aumentou 30% de 1999 a 2016, com mais americanos se matando mais ‘do que nunca‘. O CDC está soando esse alarme há vários anos, agitando manchetes – cada vez que emite seu relatório anual – que há uma ‘crise de saúde pública’.

Aqui estão apenas algumas das manchetes que apareceram nos últimos tempos:

• “The Neglected Suicide Epidemic”—The New Yorker
• “The Unseen Epidemic”—Baltimore Sun
• “How Suicide Quietly Morphed into a Public Health Crisis”—New York Times
• “America’s Suicide Epidemic is a National Security Crisis”—Foreign Policy

Embora os relatos da mídia estejam a falar dos fatores sociais que podem contribuir para o suicídio, como o desemprego, a linguagem nos artigos frequentemente fala de uma crise médica. “Especialistas em saúde mental dizem que o exame de saúde mental ajudaria as pessoas a entrarem em tratamento antes que a depressão se torne grave”, escreveu o Voice of America News,em um artigo sobre o relatório do CDC. “Outras recomendações incluem reduzir o estigma social associado à doença mental e tornar o tratamento mais amplamente disponível.”

A Fundação Americana para a Prevenção do Suicídio, que vem promovendo desde os anos 1980 programas de conscientização sobre o suicídio, também conta como “noventa por cento das pessoas que morrem por suicídio têm um distúrbio mental no momento da morte”. O transtorno mais comum associado com o suicídio, afirma a Fundação, é “a depressão, enquanto uma doença que com demasiada frequência não é diagnosticada e tratada”. A Fundação aconselha os repórteres a “transmitir que pensamentos e comportamentos suicidas podem ser reduzidos com o apoio adequado da saúde mental e do tratamento”.

Esse aumento do suicídio certamente merece atenção da sociedade. Mas, dado que isso tem ocorrido durante um período em que um número cada vez maior de pessoas está recebendo tratamento de saúde mental, há questões óbvias a serem investigadas, com o pensamento de que talvez nossa abordagem social de “prevenção do suicídio” precise mudar.

Especificamente:

• O suicídio nos Estados Unidos está realmente em um nível ‘epidêmico’? Ou há um pouco de ‘venda de doença’ presente em tais alegações?
• O que sabemos sobre os fatores de risco da sociedade que podem explicar as mudanças na taxa de suicídio nos últimos quarenta anos?
• Existem corporações e interesses comerciais presentes nas campanhas de ‘prevenção do suicídio’?
• Existem evidências de que as campanhas de prevenção ao suicídio funcionam?
• Será que mais acesso ao tratamento de saúde mental leva a uma redução no suicídio?
• Os antidepressivos reduzem o risco de suicídio?

Em suma, precisamos de uma verificação científica do suicídio na era do Prozac. A esperança é que isso possa ajudar a nossa sociedade a responder a essa crise suicida de uma forma mais ‘baseada em evidências’.

Os dados epidemiológicos

O Centro de Controle das Doenças (CDC), que foi fundado em 1946, tem relatado taxas de suicídio ajustadas por idade desde pelo menos 1950.[1] Uma taxa “ajustada por idade” – em oposição a uma taxa bruta – leva em conta o fato de que o risco de o suicídio aumenta à medida que as pessoas envelhecem e, assim, à medida que a população envelhece, pode-se esperar que a taxa de suicídio aumente ligeiramente.

A primeira surpresa nos dados do CDC é quão relativamente foi estável a taxa ajustada por idade de 1950 a 1985. Em 1950, ela estava em 13,2 por 100.000 habitantes, e então, nos 35 anos seguintes, a taxa variou de 11,4 por 100.000 em 1957 para um máximo de 13,7 por 100.000 em 1977. A taxa na sua maioria variou de 12 a 13 por 100.000 durante esse período de 35 anos, oscilando ligeiramente de ano para ano, talvez em parte em resposta à saúde da economia.

A taxa de suicídio era de 12,8 por 100.000 em 1987, ano em que o Prozac foi aprovado pela FDA. Nos próximos 13 anos, a taxa caiu para 10,4 por 100.000, o menor dos 50 anos em que o CDC vinha relatando taxas ajustadas por idade.

Esse declínio levou a pronunciamentos de importantes psiquiatras americanos de que o Prozac e os outros ISRSs seriam a provável razão para esse declínio. No entanto, desde 2000, a taxa tem subido de forma constante, mesmo com o aumento do uso de antidepressivos. A taxa de suicídio atingiu 13,5 por 100.000 em 2016, o que foi um pouco maior do que era no início da era do Prozac, provocando os recentes alarmes sobre essa ‘epidemia’ oculta em nosso meio.

Embora esta revisão histórica – pelo menos à primeira vista – apresente um quadro confuso sobre o possível impacto dos antidepressivos nas taxas de suicídio, ela desmente a afirmação de que nossa sociedade esteja sofrendo uma ‘epidemia’ de suicídio.

O que vemos nos dados epidemiológicos é que a taxa de suicídio hoje é apenas ligeiramente maior do que era em 1950 (aqueles dias felizes de outrora), e não muito maior do que em 1987, no início da era do Prozac. Então, o que realmente precisamos investigar são os fatores de risco presentes em nossa sociedade que poderiam explicar as mudanças nas taxas de suicídio.

Por que as taxas de suicídio caíram de 1987 para 2000? Existe um ‘fator de risco’ que possa ser identificado e que teria esse impacto? E por que foi invertido o curso desde então? Existe um fator de risco que pode estar impulsionando a taxa para cima?

Se as respostas a essas perguntas puderem ser encontradas, então existe a possibilidade de que nossa sociedade possa elaborar políticas sociais que reduzam os fatores de risco existentes para o suicídio. Isso também nos ajudaria a avaliar se nossa abordagem atual – que conceitua o pensamento suicida como um sintoma de um transtorno mental que precisa ser tratado, geralmente com um antidepressivo – é útil, ou, ao contrário, pode estar elevando as taxas de suicídio.

Fatores de Risco para o Suicídio

Há, é claro, muitos fatores que contribuem para o suicídio, e a maioria é melhor descrita como tensões e lutas pessoais – colapso de relacionamentos, divórcio, saúde física deficiente, dificuldades legais, problemas financeiros, desemprego, perda de moradia, abuso de substâncias e assim adiante. Estes são problemas que estão sempre presentes em uma sociedade, afetando uma porcentagem da população a cada ano, e naturalmente podem estar entrelaçados com a depressão e a outras dificuldades emocionais. Sem dúvida, essa é uma das razões pelas quais tem havido uma taxa de suicídio ‘básica’ constante nos últimos 70 anos. A vida pode derrubar alguém de várias formas.

O desemprego é um indicador de dificuldades econômicas, e há algumas evidências de que a taxa de suicídio sobe e desce, em um grau menor, em conjunto com as mudanças na taxa de desemprego. O ponto alto para o suicídio nos Estados Unidos ocorreu em 1932, quando a Grande Depressão estava em pleno andamento. Quando a Depressão diminuiu, o mesmo aconteceu com a taxa de suicídio.

As décadas de 1950 e 1960 foram principalmente as de pleno emprego, com o desemprego tipicamente na faixa de 4% a 5%, e assim quaisquer mudanças ano a ano na taxa de suicídio não podem estar vinculadas a qualquer dificuldade econômica significativa. No entanto, a taxa de desemprego subiu para níveis mais altos de 1971 a 1985, variando de 4,9% a 9,7% durante esses anos, e a taxa de suicídio anual também variou mais durante esse período, atingindo uma alta de 13,7 por 100.000 em 1977.[2]

O segundo fator de risco bem conhecido para o suicídio é a posse de armas domésticas, já que as pesquisas descobriram que isso tem um impacto dramático nas taxas de suicídio. Em uma revisão de 14 estudos que examinaram este fator de risco, pesquisadores da Universidade da Califórnia, em San Francisco, concluíram que as pessoas que moram em casas com armas de fogo têm três vezes mais chances de morrer por suicídio.

No entanto, esse risco aumentado não é porque as pessoas que têm acesso a armas de fogo são mais suicidas do que a norma, mas sim porque o acesso a uma arma aumenta a probabilidade de que uma tentativa de suicídio seja fatal. É por isso que os homens são três vezes mais propensos a morrer por suicídio do que as mulheres, embora as mulheres tenham maior probabilidade de tentar o suicídio. Os homens são muito mais propensos a usar uma arma de fogo.

O efeito dramático que a posse de armas tem sobre as taxas de suicídio pode ser visto claramente na variação das taxas de suicídio por Estado da Federação. A taxa de suicídio nos cinco estados com as maiores taxas de posse de armas domésticas é de duas a cinco vezes maior do que nos cinco Estados (incluindo o Distrito de Columbia) com as taxas mais baixas de propriedade de armas domésticas.

Assim, o primeiro lugar para se procurar uma mudança em um fator de risco que pode ter impactado as mudanças nas taxas de suicídio de 1987 a 2016 é a posse de armas domésticas. O segundo seria mudanças nos níveis de desemprego, pois isso pode ser um marcador de dificuldades financeiras.

Um período de declínio: 1987-2000

Em 1987, quando a taxa nacional de suicídio era de 12,8 por 100.000, 46% dos lares tinham uma arma. Houve uma diminuição dramática na posse de armas domésticas nos próximos 13 anos, de tal forma que, em 2000, apenas 32% das casas tinham uma arma de fogo. Isso significa que 14% da população passou do status de suicídio de alto risco para o status de baixo risco.

Embora a aritmética seja um pouco complicada, com base na constatação de que as pessoas que vivem em lares armados têm um risco três vezes maior de suicídio, a conversão de 14% da população em estado de baixo risco poderia reduzir o suicídio. taxa para 11,0 por 100.000 em 2000, todas as outras coisas sendo iguais. (Veja cálculos [3] ).

Além disso, uma queda no desemprego provavelmente teve um leve impacto na taxa de suicídio. Diminuiu de 6,2% em 1987 para 4% em 2000 e, com base em um estudo da Lancet de 2015, que poderia reduzir a taxa de suicídio em mais 0,5 por 100.000 habitantes.

Com base nas mudanças nesses dois fatores de risco, as taxas de 2000 – se todas as outras coisas fossem iguais – poderia ser de cerca de 10,5 por 100.000. Em outras palavras, esses dois fatores por si só poderiam ter contribuído para a queda na taxa de suicídio de 1987 a 2000, com o aumento do uso de antidepressivos, em vez de ser um agente causador da queda, apenas seguindo na direção do correlativo.

De 2000 a 2016

De 2000 a 2016, a taxa de suicídio subiu de 10,4 por 100.000 para 13,5 por 100.000, com esta taxa subindo de forma constante, ano após ano. No entanto, esse aumento não pode ser explicado por mudanças nos fatores de risco citados acima.

De 2000 a 2016, a porcentagem de domicílios com arma de fogo permaneceu estável, em torno de 32%. Não houve mudança nesse fator de risco.

Quanto aos níveis de desemprego, eles se mantiveram bastante baixos de 2000 a 2008, cresceram 2009 e 2010 quando a crise econômica foi acentuada, e então declinaram de 2010 a 2016, de tal forma que eles recuaram para 4,9% em 2016. De fato, como visto na tabela a seguir, a taxa de suicídio aumentou independentemente de mudanças na taxa de emprego.

Assim, em 2016, a porcentagem de lares com armas de fogo era a mesma de 2000. A taxa de desemprego foi basicamente a mesma. No entanto, embora os fatores de risco econômico e de posse de armas fossem semelhantes em 2000 e 2016, a taxa de suicídio foi 30% maior em 2016 do que em 2000.

Além disso, o aumento do suicídio durante os 16 anos foi visto em todas as “idades, gênero, raça e etnia”. É quase como se um ‘fator de risco’ invisível para o suicídio fosse subitamente jogado na água de beber.

É durante esse período que os programas de prevenção do suicídio se tornaram parte regular da paisagem da sociedade. Essas campanhas pedem que as pessoas entrem em tratamento e isso contribuiu para um aumento contínuo na prescrição de antidepressivos. Espera-se que esses programas diminuam as taxas de suicídio, mas considerando o aumento do suicídio que ocorreu em sintonia com o advento de tais esforços, uma questão óbvia é se as campanhas de prevenção ao suicídio, que conceituam o suicídio como um problema médico, poderiam estar contribuindo para 30 % de acréscimo em suicídios desde 2000.

A ascensão dos programas de prevenção ao suicídio

Embora o primeiro ‘Centro de Prevenção ao Suicídio’ do país tenha sido inaugurado em 1958, em Los Angeles, com financiamento do Serviço de Saúde Pública dos EUA, o foco do governo no suicídio permaneceu discreto durante os anos 70 e 80. Então o Prozac chegou ao mercado em 1987, e foi nesse momento, quando a psiquiatria americana estava ansiosa para promover este novo ISRS como um medicamento inovador para a depressão, que famílias que perderam alguém para o suicídio formaram a Fundação Americana para a Prevenção do Suicídio. Como a organização sem fins lucrativos declara hoje, foi a “primeira organização nacional dedicada a compreender e prevenir o suicídio por meio de pesquisa, educação e defesa de direitos”, e é justo dizer que é essa organização, mais do que qualquer outra, que moldou nosso pensamento social sobre o suicídio durante as duas últimas décadas.

Em seus primeiros anos, a Fundação recrutou com sucesso um conselho consultivo científico, formado por psiquiatras acadêmicos especializados em transtornos de humor, e embora essa fosse uma conquista organizacional que, do ponto de vista de base, fazia todo o sentido, ainda assim abriu as portas para uma mistura de psiquiatras acadêmicos e executivos de empresas farmacêuticas para assumir a liderança intelectual e financeira da organização. Esta foi a ‘aliança’ que estava provando ser muito bem sucedida em vender antidepressivos ISRS, e os esforços de prevenção do suicídio da Fundação passará a ser de um tipo complementar.

O surgimento de psiquiatras acadêmicos para cargos de liderança na Fundação começou em 1989, quando David Shaffer, diretor de psiquiatria infantil da Universidade de Columbia, recebeu o prêmio da Fundação de pesquisa em suicídio. Ele logo lançou sua iniciativa Teen Screen, que procurava rastrear adolescentes e jovens em todo o país em busca de sinais de depressão e pensamentos suicidas, e em 2000, quando a implementação nacional desse esforço estava em andamento, ele foi nomeado presidente da American Foundation for Suicide.

Shaffer – como quase todos os psiquiatras acadêmicos dos EUA nos anos 90 e início dos anos 2000 – tinha laços financeiros com empresas farmacêuticas. Ele atuou como consultor da GlaxoSmithKline e da Wyeth, e como parecerista para julgar os ensaios clínicos da Hoffman La Roche. Em 2003, a pedido da Pfizer, ele enviou uma carta à indústria farmacêutica britânica afirmando que não havia evidências suficientes para restringir o uso de ISRS em adolescentes, mesmo que a FDA, depois de revisar os ensaios clínicos de ISRS em menores de 18 anos de idade tenha colocado uma advertência de ‘tarja preta’ nas drogas, contando como elas dobravam o risco de pensamento suicida neste grupo etário.

Outros psiquiatras acadêmicos que subsequentemente serviram como presidentes da Fundação também tinham laços financeiros com a indústria. Depois que Shaffer terminou seu período, J. John Mann, um colega de Shaffer na Columbia University, foi nomeado presidente e tinha laços financeiros com a GlaxoSmithKline e a Pfizer, atuando como consultor e perito. O próximo foi Charles Nemeroff, que, durante seu tempo como presidente da Fundação, explodiu na opinião pública como o garoto-propaganda do país para a corrupção da indústria da psiquiatria acadêmica.

Nemeroff foi nomeado presidente da Fundação em 2008. Naquela época, ele era presidente da psiquiatria na Universidade Emory, e tinha um envolvimento de longa data com a Fundação, tendo estado em seu conselho científico por mais de 10 anos, sendo membro de sua conselho de diretores desde 1999. Ele era um dos psiquiatras mais conhecidos no país, valorizado por inúmeras empresas farmacêuticas como um ‘líder de pensamento’ que poderia ajudar a vender seus produtos, e no outono de 2008, o senador Charles Grassley relatou que ele foi pago em mais de US $ 1 milhão por várias empresas farmacêuticas, dinheiro que ele não conseguiu relatar adequadamente a Emory. Só a GlaxoSmithKline pagou a ele mais de US $ 800.000 de 2000 a 2006 por cerca de 250 palestras que ele fez promovendo o Paxil para seus pares e para a comunidade médica em geral.

Quanto à influência direta da Pharma na Fundação, esta decolou em 1996, quando a Solvay Pharmaceuticals, fabricante do antidepressivo Luvox, doou US $ 1 milhão para a Fundação. Na época, esse era o maior presente da história da Fundação, e o CEO da Solvay, David Dodd, foi rapidamente nomeado para o Conselho de Diretores da Fundação (e posteriormente se tornaria presidente da Fundação). O compromisso da Solvay abriu as comportas do setor, pois, como comunicado à imprensa de 1997, após a doação da Solvay, “muitas outras empresas uniram forças para apoiar o esforço”. [4]

Assim, dentro de uma década da sua fundação, os psiquiatras ligados à indústria farmacêutica estavam fornecendo sua liderança científica à Fundação Americana para Prevenção do Suicídio, que passou a ser fortemente financiada pela indústria. No jantar de gala Lifesavers da Fundação, em 1999, os patrocinadores corporativos incluíram a Eli Lilly, a Janssen Pharmaceutica, a Solvay, os Laboratórios Abbott, a Bristol Myers Squibb, a Pfizer, a SmithKline Beecham e a Wyeth Ayerst Laboratories. Executivos de várias empresas farmacêuticas que fabricavam antidepressivos logo começaram a aparecer no conselho diretor da fundação e como presidentes do jantar anual de arrecadação de fundos promovido pela organização.

De fato, neste momento, a Fundação começou a colaborar regularmente com empresas farmacêuticas para produzir materiais ‘educativos’ para o público e para profissionais da área médica. Em 1997, por exemplo, a Fundação e a Wyeth-Ayerst, fabricante do antidepressivo Effexor, produziram em conjunto um vídeo educativo intitulado “O paciente suicida: avaliação e cuidados”. O vídeo foi desenvolvido para ajudar “médicos de atenção primária, profissionais de saúde mental”, consultores, profissionais de assistência, empregados e clero” a reconhecerem os sinais de alerta do suicídio e a ajudar o suicida a obter o ‘tratamento’ adequado. Shaffer foi um dos especialistas apresentados no filme.

Nos anos seguintes, as empresas farmacêuticas forneceram fundos para a Fundação realizar pesquisas, executar projetos de triagem e apoiar pesquisas. Por exemplo, em 2009, a Fundação informou que um novo projeto de triagem foi possível graças ao “financiamento da Eli Lilly and Company, da Janssen, da Solvay e da Wyeth”. Embora a maior parte das receitas da Fundação hoje venha da Out of the Darkness Community Awareness Walks, a liderança da Fundação continua a apresentar uma mistura de psiquiatras acadêmicos e executivos farmacêuticos.

O presidente do conselho é Jerrold Rosenbaum, presidente do departamento de psiquiatria do Massachusetts General Hospital. No início dos anos 90, ao ser pago como consultor da Eli Lilly, Rosenbaum defendeu o Prozac contra alegações de que ele poderia induzir impulsos suicidas em alguns pacientes. Outros membros do conselho hoje incluem Mann, Nemeroff e executivos da Pfizer, Allergan e Otsuka Pharmaceuticals. O executivo da Allergan, Jonathan Kellerman, presidiu a noite de gala da Lifesavers 2018 da Fundação, e o comitê organizador incluiu representantes da Lundbeck, Otsuka, Janssen, Pfizer e Sunovion Pharmaceuticals.

Dada essa liderança, os esforços ‘educacionais’ da Fundação, que buscavam moldar o pensamento público e profissional sobre o suicídio, eram do mesmo tipo que os criados pela Associação Psiquiátrica Americana(APA) e as empresas farmacêuticas, com uma assistência do NIMH, quando o Prozac chegou ao mercado.

Em uma pesquisa de 1986, o NIMH descobriu que apenas 12% dos adultos americanos tomavam uma pílula para depressão. Setenta e oito por cento disseram que simplesmente “viveriam com ela até que passasse”, confiantes de que, com o tempo, poderiam lidar com isso por conta própria. No entanto, logo após o Prozac chegar ao mercado, o NIMH, com financiamento de empresas farmacêuticas, lançou uma campanha de conscientização e reconhecimento e tratamento da depressão (DART), que foi criada para mudar esse entendimento público. O público americano foi agora informado de que a depressão era um “transtorno” que regularmente “era subdiagnosticado e subtratado” e que “poderia ser uma doença fatal” se não tratada. Dizia-se que os antidepressivos produzem taxas de recuperação de “70% a 80% em comparação com 20% a 40% para o placebo”. [5]

Esta foi a mensagem que a Associação Americana de Psiquiatria(APA) promoveu junto ao público. Dizia-se que os antidepressivos consertavam um desequilíbrio químico no cérebro causador da depressão e, no início dos anos 90, a APA começou a patrocinar um “Dia Nacional de Rastreio da Depressão” para levar mais pessoas ao tratamento.

A Fundação Americana para a Prevenção do Suicídio, à medida que se transformou em uma força política na década de 1990, soou uma mensagem quase idêntica em suas campanhas. Descreveu o suicídio como um problema de saúde pública que regularmente era ‘sub-reconhecido’ e instava as pessoas que se sentiam suicidas a “procurar um profissional de saúde mental”, com antidepressivos como tratamento recomendado. “A pesquisa mostra que a depressão é causada, pelo menos em parte, por alterações na química do cérebro”, afirmou em seu site, pelo menos até 2015. “Os medicamentos antidepressivos trabalham para redefinir o cérebro, ajudando você a voltar a sentir-se como você mesmo.”[6]

A APA estava ansiosa por defender seus ISRSs como proteção contra o suicídio, e uma vez que a taxa de suicídio começou a cair nos anos 90, os líderes da psiquiatria americana começaram a alegar que o uso crescente dessas drogas era a causa dessa queda. Como um artigo de 2005 da Psychiatric News relatou, a pesquisa mostrou que “à medida que aumenta a prescrição de medicamentos – especialmente antidepressivos mais novos -, as taxas de suicídio diminuem”.

Em uma apresentação em Powerpoint que Mann deu na qualidade de presidente da Fundação (2004 ou posterior), ele expôs esse caso de “antidepressivos salvar vidas”, resumindo seu argumento em alguns postos-chaves:

• A maioria dos suicídios ocorre em pessoas deprimidas não tratadas.
• Não tratar a depressão pode ser letal.
• A taxa nacional de suicídio aumentou 31% nos anos de 1957 a 1986, todos antes dos ISRSs.
• De 1985 a 1999, a taxa de suicídio nos EUA caiu 13,5% e as taxas de prescrição de antidepressivos aumentaram mais de quatro vezes.
• Para cada “aumento de 10% na taxa total de prescrição de antidepressivos, a taxa nacional de suicídio diminuiu em 3%”.
• Esses achados indicam que a depressão não tratada é a principal causa de suicídio e o tratamento pode salvar muitas vidas.

Sua apresentação contou sobre a medicalização do suicídio, com o fracasso em obter tratamento sendo o principal motivo para que seja fatal. Como Mann disse em uma entrevista posterior, “a maioria dos suicídios tem um transtorno de humor não tratado . . . O uso de antidepressivos para tratar episódios depressivos maiores é a medida mais eficaz de prevenção do suicídio nos países ocidentais.”

A Fundação também promoveu esforços de triagem de suicídio, e Shaffer, por sua vez, desenvolveu a ‘Escala Columbia de Avaliação dos Riscos de Suicídio’, que ‘quantifica a gravidade da ideação e comportamento suicida’. Hoje, a Fundação promove um ”Programa de Triagem Interativa” para uso por faculdades, agências de aplicação da lei e locais de trabalho. A triagem, a Fundação escreve, “fornece uma maneira segura e confidencial para os indivíduos fazerem uma breve triagem para o estresse, depressão e outras condições de saúde mental, e receber uma resposta personalizada de um conselheiro de saúde mental.”

Talvez o mais importante veículo que a Fundação criou para promover sua mensagem ao público – e para a juventude – tem sido suas caminhadas “Saia da Escuridão” (Out of Darkness), que agora ocorre de três formas: caminhadas comunitárias, caminhadas pelo campus, e caminhadas noturnas. O propósito estabelecido para essas caminhadas é levar as pessoas a falarem sobre o suicídio (p.e., levar a que esses impulsos saiam da escuridão e ganhem a luz), e para levantar fundos para a organização. Essas caminhadas tem sido tão exitosas que em 2017 eles levantaram $22.7 milhões para fins não lucrativos, o que representou 90% da sua receita para aquele ano.

A campanha Out of Darkness (Fora da Escuridão), desenvolvida enquanto executivos de empresas farmacêuticas faziam parte do conselho diretivo da Fundação, revela um certo gênio dos Mad Men. Eles aliviaram as empresas farmacêuticas de um fardo financeiro (por mais leve que possa ter sido para elas), enquanto forneceram à Fundação a aura de uma organização de base. O jantar anual Lifesavers da Fundação, que há muito tempo conta com o apoio de empresas farmacêuticas, gerou US $ 515.000 em 2017, uma fração do total de receitas da Fundação. A presença farmacêutica dentro da Fundação está agora obscurecida, a menos que se reserve um tempo para examinar as biografias dos membros do conselho diretor e a lista de empresas farmacêuticas que ajudam a organizar e financiar o jantar anual da Lifesavers.

A importância de tudo isso é estabelecer um cronograma de correlação: foi no final dos anos 90 que a Fundação passou a ser liderada por psiquiatras acadêmicos e executivos de empresas farmacêuticas. A Fundação promoveu uma narrativa que conceituou o suicídio dentro de um contexto médico, de risco principalmente para pessoas com transtorno mental. O tratamento médico desse transtorno – com antidepressivos como o primeiro tratamento de escolha – foi considerado uma medida preventiva primária. No entanto, as taxas de suicídio aumentaram desde então, o que justifica perguntar se essa abordagem medicalizada foi contraproducente.

Uma Estratégia Nacional para a Prevenção do Suicídio: 2000-2017

Desde a sua criação, a Fundação Americana para a Prevenção do Suicídio procurou pressionar o governo federal para criar uma estratégia nacional de prevenção do suicídio, e em 1997, poderia celebrar o seu sucesso a este respeito. O Congresso americano aprovou resoluções declarando o suicídio como um “problema nacional” e que a prevenção do suicídio era uma “prioridade nacional”. A resolução do Congresso declarou que iniciativas de prevenção do suicídio deveriam incluir o “desenvolvimento de serviços de saúde mental para todas as pessoas em risco de suicídio”. para obter serviços sem medo do estigma”.

Essas resoluções levaram à criação de uma parceria público-privada que patrocinou uma conferência de consenso nacional sobre esse tema em Reno, Nevada, que é lembrada hoje, segundo um documento do governo, como o “evento fundador do moderno movimento de prevenção ao suicídio”. As iniciativas do governo passaram a ocorrer desde então, e, em 1999, o Surgeon General dos EUA David Satcher emitiu um “Chamado à Ação para Prevenir o Suicídio”, que descrevia o suicídio – embora as taxas de suicídio atingissem a níveis mínimos em 50 anos – como uma “um problema sério de saúde pública”. Em seguida, a Health and Human Services formou um grupo, composto por indivíduos e organizações dos setores público e privado, para desenvolver uma “Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio”, com este grupo finalizando suas recomendações em 2001.

Desde então, agências governamentais em todos os níveis – federal, estadual e local – passaram a lançar esforços de prevenção ao suicídio. A Agência Federal de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (SAMHSA) estabeleceu uma rede nacional de centros de atendimento a crises, que agora é chamada de National Lifeline Prevention Lifeline. O dinheiro federal começou a fluir, com a SAMHSA administrando doações a estados, escolas, organizações sem fins lucrativos e empresas para desenvolver campanhas de prevenção ao suicídio. A pesquisa foi financiada para avaliar esses esforços, com o pensamento de que isso levaria a práticas baseadas em evidências.

Outras organizações sem fins lucrativos formaram-se para combater o suicídio e, sendo o suicídio um tópico regular de preocupação nos níveis local e nacional, uma Aliança de Ação Nacional pela Prevenção do Suicídio foi organizada em 2010. Dois anos depois, a Estratégia Nacional de Prevenção ao Suicídio foi atualizada, com todos esses esforços da última década descritos orgulhosamente em um artigo intitulado “Marcos nacionais na prevenção do suicídio”.

Assim, vemos nesta breve história, uma segunda correlação: A taxa de suicídio nos Estados Unidos aumentou de forma constante desde a criação de uma estratégia nacional para evitá-la.

Assistência Psiquiátrica como um Fator de Risco

A suposição a respeito dos esforços de prevenção do suicídio é dupla. Primeiro, que os programas de triagem e as campanhas ajudarão as pessoas que se sentem suicidas a obter ajuda. Segundo, que esse tratamento de saúde mental reduzirá o risco de que pessoas que lutam dessa maneira morram por suicídio.

Existem três tipos de pesquisa que ajudam a avaliar se as abordagens de saúde pública desse tipo – que, em última instância, tratam o suicídio como um problema médico – são eficazes.

1. A eficácia das políticas nacionais de saúde mental, programas e legislação

No início dos anos 90, a Organização Mundial da Saúde instou os países ao redor do mundo a desenvolverem políticas e legislações nacionais de saúde mental e melhorarem seus serviços de saúde mental, com a expectativa de que isso levaria a melhores resultados na saúde mental. Uma redução nas taxas de suicídio seria um indicadore esperado de tal melhora.

Em 2004, pesquisadores australianos, liderados por Philip Burgess, apresentaram uma maneira simples de testar a eficácia de tais programas nacionais: eles podiam avaliar as taxas de suicídio nos países antes e depois da implementação desses esforços. A hipótese deles, eles escreveram, era de que a introdução de tais programas “estaria associada a menores taxas nacionais de suicídio”.

Contudo, em seu estudo de 100 países, eles descobriram que, “ao contrário da relação hipotética”, a “introdução de uma política de saúde mental e legislação de saúde mental estavam associadas a um aumento nas taxas de suicídio masculino e total”. Eles ainda quantificaram o impacto negativo de iniciativas específicas:

• A adoção da legislação de saúde mental foi associada a um aumento de 10,6% nos suicídios.
• A adoção de uma política nacional de saúde mental foi associada a um aumento de 8,3% nos suicídios.
• A adoção de uma política de medicamentos terapêuticos destinada a melhorar o acesso a medicamentos psiquiátricos foi associada a um aumento de 7% nos suicídios.
• A adoção de um programa nacional de saúde mental foi associada a um aumento de 4,9%.

O único esforço que produziu um efeito positivo, eles descobriram, foi a adoção de uma política de abuso de substâncias. “É uma preocupação”, concluíram os pesquisadores, “que as iniciativas nacionais de saúde mental estejam associadas a um aumento nas taxas de suicídio”.

Em seguida, Ajit Shah e uma equipe de pesquisadores do Reino Unido estudaram as taxas de suicídio em idosos em vários países e, mais uma vez, os resultados contrariaram as expectativas. Eles encontraram “taxas mais altas (de suicídio) em países com maior provisão de serviços de saúde mental, incluindo o número de leitos psiquiátricos, psiquiatras e enfermeiros psiquiátricos, e a disponibilidade de treinamento de saúde mental (programas) para profissionais da atenção primária”.

Em 2010, Shah e seus colegas relataram um estudo expandido das taxas de suicídio, desta vez para pessoas de todas as idades em 76 países. Eles descobriram que as taxas de suicídio eram mais altas em países com legislação de saúde mental, o mesmo que Burgess havia encontrado. Eles também relataram que havia uma correlação entre taxas mais altas de suicídio e um maior número de leitos psiquiátricos, psiquiatras e enfermeiros psiquiátricos; mais treinamento em saúde mental para profissionais da atenção primária; e maiores gastos em saúde mental como porcentagem do gasto total em saúde no país.

Finalmente, em 2013, A.P. Rajkumar e colegas na Dinamarca avaliaram o nível de serviços psiquiátricos em 191 países, com uma ‘população combinada’ de mais de 6 bilhões de pessoas. Este foi um estudo global abrangente e, mais uma vez, eles descobriram que “países com melhores serviços psiquiátricos experimentam taxas mais altas de suicídio.” Tanto o “número de leitos de saúde mental quanto o número de psiquiatras por 100.000 habitantes foram significativamente associados a maior taxas nacionais de suicídio nacional (após o ajuste para fatores econômicos) ”, escreveram eles.

Quatro estudos de programas de saúde mental em países em todo o mundo, em cada estudo foi encontrado, em um grau ou outro, que o aumento na legislação de saúde mental, de treinamento e serviços estavam associados a maiores taxas nacionais de suicídio. Seu estudo, escreveram Rajkumar e seus colegas, confirmaram os estudos anteriores e apontaram a medicalização do suicídio como um provável fator causal.

2. O risco de suicídio em pacientes que recebem tratamento psiquiátrico

As pessoas que procuram ajuda psiquiátrica estão expostas a uma sequência de possíveis eventos: diagnóstico, tratamento medicamentoso, contato regular com um profissional de saúde mental, tratamento em um pronto-socorro psiquiátrico e internação hospitalar, com este último possivelmente imposto à pessoa. Em 2014, os investigadores dinamarqueses, liderados por Carsten Hjorthoj, determinaram que o risco de suicídio aumenta dramaticamente a cada aumento do “nível de tratamento”.

Eles descobriram que, em comparação com controles pareados por idade e sexo que não tinham envolvimento com tratamento psiquiátrico durante o ano anterior, o risco de suicídio era:

• 5,8 vezes maior para pessoas que recebem medicação psiquiátrica (e nenhum outro cuidado)
• 8,2 vezes maior para pessoas com contato ambulatorial com um profissional de saúde mental
• 27,9 vezes maior para pessoas que tenham contato com uma sala de emergência psiquiátrica
• 44,3 vezes maior para pessoas internadas em um hospital psiquiátrico

Embora esse aumento possa parecer o esperado, dado que a gravidade das lutas dos pacientes provavelmente seria maior a cada passo do processo de tratamento, os pesquisadores notaram que o risco aumentado de suicídio era particularmente pronunciado para pessoas casadas e para aquelas com rendas mais altas ou níveis mais altos de educação e nenhuma história anterior de tentativa de suicídio.

Em um editorial de acompanhamento, dois especialistas australianos em suicídio fizeram a pergunta que os pesquisadores haviam evitado em sua discussão: o tratamento psiquiátrico, de alguma forma, poderia ser tóxico? As descobertas “levantam a possibilidade perturbadora de que o tratamento psiquiátrico possa, pelo menos em parte, causar suicídio”, escreveram eles.

Mesmo pacientes psiquiátricos hospitalizados considerados com baixo risco de suicídio tiveram uma taxa de suicídio 67 vezes maior do que a taxa nacional de suicídio na Dinamarca, eles observaram.

A hospitalização, eles acrescentaram, poderia ser particularmente desmoralizante.

Embora o estudo dinamarquês tenha levantado essa “possibilidade preocupante”, faltou um grupo de comparação necessário para investigar mais profundamente essa preocupação. Quais foram as taxas de suicídio para aqueles com problemas mentais semelhantes que não receberam tratamento? Eles eram mais altos? Ou – e esse seria o caso se o atendimento psiquiátrico aumentasse o risco de suicídio – eles seriam mais baixos?

Um relatório de 2016 do Departamento de Veteranos dos EUA (VA) fornece essa comparação. O VA elogiou a “análise como sendo mais abrangente do suicídio de veteranos na história de nossa nação”, envolvendo o exame de “mais de 55 milhões de registros de 1979 a 2014 dos 50 estados, Porto Rico e Washington DC”. O relatório detalha as taxas de suicídio para veteranos de 2001 a 2014, e houve duas comparações relevantes para essa questão.

Primeiro, o relatório revelou que aqueles com um diagnóstico em saúde mental / abuso de substância que receberam tratamento de saúde mental tiveram pelo menos 50% mais probabilidade de morrer por suicídio do que aqueles que tiveram um diagnóstico, mas não acessaram tratamento de saúde mental.

Em segundo lugar, o relatório revelou que entre aqueles sem diagnóstico, aqueles que receberam tratamento de saúde mental morreram por suicídio em uma taxa maior do que aqueles que não receberam tal tratamento.

Em outras palavras, em comparações entre veteranos com status de diagnóstico similar (diagnosticado ou não diagnosticado), aqueles que receberam tratamento de saúde mental suicidaram-se em um ritmo muito mais alto.

3. O impacto dos antidepressivos

A controvérsia sobre o impacto dos antidepressivos na taxa de suicídio surgiu no início dos anos 90, e vem se desdobrando desde então. Infelizmente, essa controvérsia é frequentemente enquadrada como um debate em preto e branco – as drogas protegem contra o suicídio ou aumentam o risco de suicídio? – o que confunde, até certo ponto, a questão relevante de saúde pública.

Há evidências claras de que os ISRSs e outros antidepressivos podem provocar impulsos e atos suicidas em alguns usuários, e a razão para que isso ocorra é bem conhecida. O ISRSs e outros antidepressivos podem despertar sentimentos de extrema inquietação, agitação, insônia, ansiedade severa, mania e episódios psicóticos. A agitação e a ansiedade, que são clinicamente descritas como acatisia, podem atingir níveis ‘insuportáveis’, e é sabido que a acatisia está associada ao suicídio e até mesmo ao homicídio.

Ao mesmo tempo, há muitas pessoas que vão contar como os ISRSs ou algum outro antidepressivo salvou suas vidas, à medida que seus impulsos suicidas diminuíram após o uso das drogas.

Assim, essas drogas podem induzir dano mortal em alguns usuários e ser salva-vidas para outros. Como tal, a questão de saúde pública é sobre o efeito dessas drogas nas taxas de suicídio. O número de ‘vidas salvas’ é maior que o número de ‘vidas perdidas’?

Existem três tipos de evidências a serem revisadas: ensaios clínicos randomizados com antidepressivos, estudos epidemiológicos e estudos ecológicos.

Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs)

Ensaios clínicos randomizados são vistos como o método ‘padrão ouro’ na avaliação dos benefícios e riscos de um tratamento médico, mas os ECRs de ISRSs e outros antidepressivos novos, em termos de avaliação de riscos de suicídio, foram comprometidos de várias maneiras: a maioria foi financiada por empresas farmacêuticas; os ensaios clínicos excluíram pessoas que eram suicidas; os ensaios empregaram projetos desenhados com pacientes em ‘desmame’ de tal forma que os grupos placebo são mais adequadamente descritos como grupos de drogas retiradas; e costuma haver ‘corrupção’ no relato de suicídios.

O aspecto da corrupção mostrou a sua face nos testes do primeiro ISRS a ser aprovado para comercialização, o Prozac. Como os casos de tribunais civis posteriormente revelaram, Eli Lilly registrou eventos suicidas no grupo tratado com Prozac como ‘labilidade emocional’, escondendo assim a evidência do risco de suicídio nos dados submetidos à FDA. Como ocorreu com outros ISRSs que foram trazidos para o mercado e testados para uso em adolescentes, os outros relatos documentados dos suicídios que foram escondidos pelas empresas surgiram. Além das manobras de re-rotulagem que Eli Lilly empregou, várias empresas farmacêuticas atribuíram suicídios ao que ocorreu durante o período de ‘desmame’, portanto antes da randomização, ao grupo placebo, inflando assim o risco relatado de suicídio nessa coorte.

Eis como Peter Gøtzsche, diretor do Centro Nórdico Cochrane, descreve esta base de evidências:

Mesmo assim, é a revisão desta base de evidências realizada pela FDA que tem informado o pensamento da sociedade sobre o risco de suicídio com ISRSs, e é aí que qualquer revisão do impacto dos antidepressivos no suicídio costuma começar. A FDA concluiu que, nos estudos financiados pela indústria, os antidepressivos mostraram aumentar o risco de pensamento suicida para os menores de 25 anos; teve um efeito neutro naqueles 25 a 64; e eram protetores contra o pensamento suicida para os maiores de 64 anos.

No entanto, existem outras revisões de ECRs de ISRSs que chegaram a uma conclusão diferente. Em 2003, o psiquiatra britânico David Healy e seu colega Chris Whitaker reanalisaram os resultados publicados de cinco ISRSs. Eles identificaram suicídios que ocorreram durante o período de ‘desmame’ que havia sido erroneamente atribuído ao grupo placebo, e após a remoção desses suicídios, eles concluíram que os grupos ISRSs eram mais de duas vezes mais propensos a cometer suicídio (ou a tentativa de suicídio).

Em seguida, Healy e uma equipe de cientistas canadenses conduziram uma meta-análise de todos os ECRs de ISRSs, que incorporaram os resultados de vários estudos que não foram financiados por empresas farmacêuticas. Eles identificaram 702 estudos que forneceram dados úteis e determinaram que as tentativas de suicídio foram 2,28 vezes mais altas para aqueles tratados com ISRS em comparação com placebo. Além disso, em uma meta-análise ano-a-ano de estudos publicados, a taxa de tentativas de suicídio no grupo SSRI foi maior do que no grupo placebo a cada ano de 1988 a 2003.

Mais recentemente, Peter Gøtzsche e seus colegas do Nordic Cochrane Center conduziram uma análise de 64.381 páginas de relatórios de estudos clínicos que vieram de 70 testes de antidepressivos, que eles solicitaram da Agência Européia de Medicamentos. Eles determinaram que, em adultos, os antidepressivos dobraram o risco de sofrer de acatisia, um fator de risco para o suicídio. Em um estudo subsequente, Gøtzsche e seus colegas descobriram que, em voluntários adultos saudáveis, antidepressivos da mesma forma “duplicam a ocorrência de eventos que a FDA definiu como possíveis precursores do suicídio e da violência”.

Assim, a conclusão a ser tirada dos ECRs poderia ser de dois tipos. Se os dados apresentados pelas empresas farmacêuticas forem tomados pelo valor aparente, os ISRSs e outros novos antidepressivos que chegaram ao mercado desde 1987 podem aumentar o risco de suicídio nesses 25 anos ou menos, mas são neutros ou protetores em grupos de idade mais avançada. No entanto, se houver um esforço para explicar parte da corrupção na literatura sobre ECR, parece que os ISRSs podem dobrar o risco de tentativas de suicídio e de morrer por suicídio.

Estudos epidemiológicos

Os ECRs financiados pela indústria avaliam principalmente os riscos de suicídio em um grupo seleto de pacientes: aqueles com depressão moderada a grave que não são suicidas no início do estudo. Mas a maior parte da prescrição de antidepressivos ocorre em ambientes ambulatoriais e, muitas vezes, na atenção primária. Estudos epidemiológicos de ‘caso-controle’ podem fornecer algumas informações sobre se os antidepressivos aumentam o risco de suicídio nesse grupo de pacientes.

Em 1998, Gregory Simon e seus colegas relataram suicídios em 35.546 pessoas na área de Puget Sound, em Washington, que foram tratados por depressão, e descobriram que o risco de suicídio era de 43 por 100.000 pessoas por ano para aqueles tratados com antidepressivos na atenção primária, comparado a zero por 100.000 pessoas / ano para aqueles tratados na atenção primária sem antidepressivos.

Em seguida, em 2003, Healy e Chris Whitaker analisaram os dados de suicídio relatados para pacientes de cuidados primários com transtorno afetivo no Reino Unido e, depois de analisar várias fontes de dados, concluíram que a taxa para aqueles que tomavam ISRS era 3,4 vezes maior do que tratados com ‘antidepressivos não-ISRS ou mesmo sem tratamento’.

Um grande estudo na Colúmbia Britânica, apesar de não fornecer nenhuma informação sobre um grupo de pacientes não medicados, também encontrou uma alta taxa de suicídio entre os usuários de antidepressivos na população em geral. Eles estudaram 247.583 adultos que começaram a tomar um antidepressivo entre 1997 e 2005 e relataram uma taxa de suicídio de 74 por 100.000 pessoas-ano nesse período. Isso é semelhante à taxa de suicídio no estudo VA para aqueles com diagnóstico que receberam tratamento de saúde mental.

Finalmente, pesquisadores no Reino Unido estudaram uma coorte de 238.963 pacientes com idades entre 24 e 64 anos que sofreram um primeiro episódio de depressão entre 2000 e 2011, e descobriram que tais pacientes apresentavam um risco particularmente alto de suicídio durante as primeiras quatro semanas após o início de um antidepressivo e depois novamente durante as quatro semanas após parar a droga. Eles também relataram que tentativas de suicídio e suicídios consumados foram mais de 50% mais baixos para períodos em que os pacientes não estavam usando antidepressivos em comparação a quando estavam tomando um.

Esses estudos epidemiológicos, que são projetados para fornecer insight no que ocorre com pacientes tratados em dispositivos de atenção primária, todos apontam para a conclusão que o tratamento com drotas eleva o risco de suicídio, e que é particularmente verdadeiro quando começam a tomar uma tal droga, e quando a interrompem.

No entanto, há um grande estudo epidemiológico de pacientes gravemente deprimidos que encontraram taxas de suicídio que refletem a advertência da FDA sobre esses medicamentos. Em um estudo com pacientes do Medicaid de todos os 50 estados que receberam internação para depressão, David Shaffer e colegas descobriram que não havia associação significativa entre o uso de antidepressivos – positivos ou negativos – nas taxas de suicídio entre 19 e 64 anos, mas que houve um aumento significativo nas tentativas de suicídio e suicídios consumados entre crianças e adolescentes (entre 6 e 18 anos) que tomaram os medicamentos.

Estudos Ecológicos

Estudos ecológicos avaliam tendências de suicídio em países na medida em que o uso de antidepressivos muda, e esta é a evidência correlacional citada por Mann e outros na psiquiatria americana como prova, quando as taxas de suicídio nos Estados Unidos caíram de 1987 a 2000, que os novos ISRSs eram protetores contra o suicídio. Houve relatos semelhantes sobre o abandono das taxas de suicídio nos países europeus com o aumento do uso de antidepressivos e, até hoje, esses estudos ecológicos continuam sendo a principal base de evidências para alegações de que os antidepressivos são protetores contra o suicídio.

No entanto, embora existam estudos que mostram essa correlação, também há estudos que mostram que não. Em uma revisão de 19 estudos ecológicos em 2007, Ross Baldessarini e seus colegas concluíram que oito mostram uma correlação positiva entre o aumento do uso de antidepressivos e a diminuição da taxa de suicídio; três encontraram uma correlação, mas a diminuição do suicídio antecedeu o aumento do uso de antidepressivos; cinco estudos foram inconclusivos quanto à existência de correlação; e dois foram negativos, encontrando uma correlação entre o aumento do uso de drogas e um aumento no suicídio. Além disso, durante a década de 1990, enquanto as taxas de suicídio diminuíram em 42 dos 79 países, elas aumentaram ou não houve mudança nos 37 restantes.

Enquanto isso, nos Estados Unidos, as taxas de suicídio aumentaram de forma constante desde 2000, um período em que ocorre um crescente uso de antidepressivos. A correlação deu errado neste país ao longo de 16 anos.

Resumindo as evidências

A questão que está sendo levantada neste relatório é se há razões para acreditar que medicalizar o suicídio, com antidepressivos recomendados como sendo um tratamento de primeira linha para a depressão, é contraproducente e que funciona como um ‘fator de risco’. E aqui está o que as três linhas de evidência revisadas aqui revelaram:

• Pesquisas mostraram que o risco de suicídio aumenta a cada aumento no nível de tratamento.
• O grande estudo da Associação Americana de Veteranos encontrou taxas mais altas de suicídio nos pacientes que acessaram o tratamento de saúde mental do que naqueles que não o fizeram (em ambos os grupos diagnosticados e não diagnosticados).
• Quando os dados de ECR são ajustados para a atribuição incorreta de suicídios ao grupo de placebo, ou os formulários de relatório de caso são analisados, eles falam de terapia com drogas antidepressivas aumentando o risco de tentativas de suicídio e suicídio consumado.
• Estudos epidemiológicos em pacientes tratados na atenção primária mostram taxas mais altas de suicídio naqueles tratados com antidepressivos, com este risco de suicídio particularmente agudo durante os períodos de iniciação do medicamento e da retirada do medicamento.
• Um grande estudo epidemiológico de crianças e adultos severamente deprimidos descobriu que o risco de morrer por suicídio era significativamente maior para crianças e adolescentes que tomavam antidepressivos, mas que não havia um risco elevado para aqueles com 19 anos ou mais.

Os revisores de uma ‘base de evidências’ para qualquer questão podem chegar a conclusões diferentes sobre o que tudo isso significa. Aqueles que investiram no senso-comum, sem dúvida, encontrarão razões para descartar a pesquisa revista aqui como falha, não convincente e assim por diante. Mas, em termos de fornecer descobertas de pesquisas que possam informar um debate social mais amplo, é possível ver claramente que há um argumento a ser feito: há um corpo de evidências coletivasque os cuidados de saúde mental, quando se concentra no tratamento com antidepressivos, aumenta o risco de suicídio em um nível populacional geral.

O aumento do uso de antidepressivos, 2000-2014

Assim como era possível calcular os efeitos que as mudanças na posse de armas domésticas e no desemprego poderiam ter sobre as taxas de suicídio, é possível calcular, com base no relatório da Associação Americana de Veteranos (VA) citado acima, o efeito teórico que o aumento do acesso ao tratamento de saúde mental poderia ser esperado ter, com o uso de antidepressivos servindo como um marcador para maior acesso ao tratamento.

De acordo com o último relatório dos Centros de Controle de Doenças, o uso de antidepressivos na população de 12 anos ou mais aumentou de 7,7% no período de 1999-2003 para 12,7% em 2011-2014. Esse aumento no uso de antidepressivos expõe mais 5% da população ao tratamento de saúde mental e, com base nos dados da VA sobre as taxas variáveis de suicídio para veteranos com um diagnóstico de saúde mental, dependendo se estão recebendo tratamento de ‘saúde mental’, poderia ser esperado produzir um aumento de suicídios de 1,6 por 100.000 habitantes. (Veja cálculo⁷).

Durante este período (2000 a 2014), a taxa de suicídio aumentou de 10,5 por 100.000 para 12,6 por 100.000. O aumento da exposição ao antidepressivo poderia representar 75% dessa alta, com todas as outras coisas sendo iguais.

Outra maneira de visualizar essa correlação entre o uso de antidepressivos e o aumento das taxas de suicídio é representar graficamente os aumentos percentuais no uso de antidepressivos e nas taxas de suicídio durante esse período.

Como é frequentemente observado, ‘correlação não é causalidade’. Mas aqui se trata de dados correlativos de um tipo diferente: os resultados da pesquisa sobre cuidados de saúde mental e antidepressivos levam a uma expectativade que o uso crescente de antidepressivos terá um impacto negativo na taxa nacional de suicídio. Como tal, esta é uma correlação suportada por resultados de pesquisa ‘causativa’.

As razões para o impacto negativo do tratamento de saúde mental nas taxas de suicídio podem ser muitas: o estigma associado ao diagnóstico; a internalização da ideia de que o cérebro está ‘danificado’; o trauma da hospitalização (e particularmente da hospitalização forçada); e para alguns, acatisia induzida por antidepressivos. Os estudos citados neste artigo tocam em todas essas possibilidades.

Repensando a Prevenção do Suicídio

A era do Prozac, outrora anunciada como um grande avanço científico, se transformou em um fracasso de muitas maneiras. Hoje em dia, os transtornos do humor são muito mais prejudiciais à nossa sociedade do que em 1987, com o aumento do número de pessoas com deficiência devido a transtornos de humor sendo bastante eloquente. Os números crescentes de suicídio são os mais evidentes, trágicos por natureza, do fracasso da proclamada ‘revolução’ trazida pelas drogas psiquiátricas.

Foi uma aliança das empresas farmacêuticas, a Associação Psiquiátrica Americana e os psiquiatras acadêmicos que vendeu ao público americano os benefícios dos ISRSs e outros antidepressivos, e há uma similar aliança que moldou o nosso pensamento acerca do suicídio.  A Fundação Americana para a Prevenção do Suicídio, uma vez que ficou sob a influência dos psiquiatras acadêmicos e das empresas farmacêuticas, passou a dizer como transtornos de humor não tratados eram uma causa primária do suicídio, e que as pessoas com pensamentos suicidas necessitavam correr em busca de tratamento.

Esta foi uma mensagem que capitalizou a preocupação da sociedade sobre o suicídio e a transformou em uma forma de pensar que construiu ainda mais o mercado para essas drogas. Por um tempo, até 2000, a Fundação e a psiquiatria americana podiam citar a taxa de suicídio como evidência correlata dos benefícios protetores suicidas dos ISRS, e ainda assim, quando a taxa de suicídio começou a subir, essa aliança não perdeu o ritmo, e, em vez disso, transformou as descobertas em um alarme sobre uma ‘epidemia’ oculta em nosso meio. E a causa dessa epidemia? Havia tantas pessoas que não conseguiam obter tratamento antidepressivo útil para seus transtornos mentais.

No entanto, ao longo de todo esse tempo, tem havido uma falta de evidências de que o aumento do acesso a cuidados psiquiátricos reduza o suicídio, ou que o tratamento com um antidepressivo diminua o risco de suicídio. Em vez disso, há um corpo crescente de evidências de que essa abordagem medicalizada do suicídio pode estar a piorar as coisas.

De fato, há muitas pessoas que têm escrito blogs na comunidade do Mad dizendo como se tornaram suicidas após começarem a iniciar o tratamento.

Há uma tragédia da saúde pública: a nossa sociedade organizou seu pensamento sobre como ‘prevenir o suicídio’ ao redor de uma estória que que tem servido a interesses comerciais e corporativos, ao invés de ao redor de descobertas científicas, o que uma vez mais desperta sinais de alerta acerca da abordagem medicalizante.

Há óbvios passos práticos que a nossa sociedade pode dar para reduzir as nossas taxas de suicídio. Promover o armazenamento seguro de armas é uma delas; reduzir o acesso a outros meios de suicídio é um segundo. A Dinamarca, que tinha nos anos 1970 uma taxa de suicídio muito elevada, adotou essa abordagem, limitando o acesso aos barbitúricos e reduzindo o monóxido de carbono no gás doméstico, e hoje em dia tem uma das mais baixas taxas de suicídio na Europa.

Além desses esforços, o que é necessário hoje é uma nova conceituação do suicídio e como responder a ele. Talvez o que seja necessário seja uma conceitualização que considere o suicídio como algo que ocorre principalmente dentro de um contexto social e, portanto, o que é necessário é uma resposta que proporcione à comunidade um maior respeito pela autonomiada pessoa que se sente suicida. Essa pessoa ainda é a diretora de sua própria vida, e a hospitalização forçada, em particular, pode roubar uma pessoa daquele senso de autoestima.

Existem grupos liderados por pares que tentam reconceitualizar o suicídio dessa maneira. O Centro de Aprendizagem de Recuperação do Massachusetts Ocidental desenvolveu um programa que chama ‘Alternativas ao Suicídio’, e mostra que é preciso uma abordagem não-médica muito diferente para ajudar alguém que está sofrendo com o desespero e a dor.

Estas são ‘luzes’, ao que parece, que poderiam levar nossa sociedade “Fora da Escuridão” (a campanha ‘Out of Darkness’), e ajudar a colocar nossa taxa de suicídio nacional em uma trajetória diferente da que tem sido nos últimos 17 anos.

Referências:

1. Centers for Disease Control, National Vital Statistics, Mortality. Age-adjusted death rates for approximately 64 selective causes, by race and sex: United States. Reports for the years 1950-59; 1960-67; 1968-78; 1979-1998. For years 1999-2017, see NCHS Data Brief, ibid.
2. Bureau of Labor statistics, 1947 to 2017. (See BLS.gov).
3. Calculations: If the suicide rate is three times higher for homes with gun ownership, this leads—given the overall rate of 12.8 per 100,000 in 1987- to an estimate of a rate of 20 per 100,000 for homes with a firearm, and a rate of 6.7 per 100,000 for those without a firearm. Thus, the calculation for 1987: 46% x 20 per 100,000 = 9.2 deaths; 54% x 6.7 per 100,000 = 3.6 deaths; total of 12.8 per 100,000. In 2000, the new calculation would be: 32% x 20 per 100,000 = 6.4 deaths; 68% x 6.7 per 100,000 = 4.6 deaths; total of 11.0 per 100,000.
4. PR Newswire, “The American Foundation for Suicide Prevention announced today the appointment of two prominent Atlantans to its Board of Directors.” December 2, 1997.
5. Robert Whitaker,Anatomy of an Epidemic (New York: Crown, 2010) 289-91.
6. American Foundation for Suicide Prevention website: Accessed on October 6, 2015. This chemical imbalance claim appears to have been dropped from the website by 2018.
7. The suicide rate in the VA study for those with a diagnosis who didn’t access mental health treatment, averaged, over the 14-year period, 40.9 per 100,000. The average rate for those with a diagnosis who accessed mental health treatment was 72.7 per 100,000 (31.8 per 100,000 higher). With 5% of the population moving from this lower risk to the higher risk group, this would produce an increase in suicides of 31.8 x .05, or 1.6 per 100,000.