Mais um estudo brasileiro foi realizado sobre a abordagem finlandesa Open Dialogue (Diálogo Aberto), dessa vez realizado por Ana Carolina Florence, da Universidade Estadual Paulista (UNESP). O artigo A abordagem Open Dialogue: história, princípio e evidências foi publicado recentemente na revista Polis e Psique (UFRGS).
O artigo traz os principais elementos do Diálogo Aberto através de uma ampla revisão narrativa de literatura, trabalho relevante já que a maior parte dos materiais sobre a abordagem encontram-se em inglês. A abordagem finlandesa vem ganhando relevância no Brasil, de maneira especial pelos seus altos índices de recuperação no tratamento de casos de psicose, através de um modo dialógico. A possibilidade de reabilitação da pessoa com quadro psicótico é especialmente relevante para o campo da Atenção Psicossocial brasileira, pois esta lida com problemas graves de saúde mental, sempre visando evitar a institucionalização e cronificação dos problemas.
A autora nos lembra que houveram grandes avanços no processo de desinstitucionalização do cuidado em saúde mental, mas ainda temos algumas dificuldades no atendimento de crises psicóticas, quando a principal estratégia hoje, quando não a única, é a medicação. Existem vários estudos mostrando que pessoas medicadas com neurolépticos desde o início do tratamento se recuperam menos a longo prazo quando comparadas com pessoas que não utilizaram neurolépticos ou que tiveram suas doses reduzidas.
Vamos destacar alguns elementos que a autora traz no artigo. Primeiro, o Diálogo Aberto tem um entendimento da psicose diferente do DSM-V. Enquanto o DSM-V vê a psicose como uma doença, o Diálogo Aberto acredita que as crises psicóticas são um modo de lidar com experiências assustadoras que o sujeito encontrou, sendo as alucinações e delírios a única expressão possível para ele. As situações de estresse podem produzir reações psicóticas, e quando não são tratadas, podem se cristalizar e dificultar o tratamento.
O artigo vai expor de maneira muito clara os sete princípios que orientam o trabalho do Diálogo Aberto, mas eu gostaria de apresentar aqui aquele que talvez seja o mais complexo de entender, a dialogicidade. Para começar, dialogicidade vem de diálogo, e para a abordagem finlandesa, diálogo é diferente de uma conversa. Enquanto na conversa os participantes são orientados para um consenso comum, a diálogo tem a função de produzir novos sentidos.
A dialogicidade significa que as reuniões de tratamento realizadas na rede social do paciente tem como seu primeiro objetivo gerar diálogo. É através da dialogicidade que novos sentidos sobre o problema podem ser construídos e a capacidade de administração da vida pode ser expandida. A escuta nesse momento é importante para permitir que todos tenham um espaço para falar. E um detalhe da maior importância: é a equipe dos profissionais refletir abertamente suas reflexões e impressões com todos os participantes da reunião.
O Diálogo Aberto tem algumas bases epistemológicas que sustentam sua prática da dialogicidade, entre elas estão o construtivismo social, os filósofos Buber, Levinas e Bakhtin, além dos trabalhos de Vygotsky sobre o desenvolvimento da linguagem. Por influência do construtivismo social, o Diálogo Aberto parte do princípio de que não há separação entre a verdade e as formas de expressão humana, a construção de sentido é co-produzida pela linguagem. Portanto, o efeito terapêutico da dialogicidade está na sua capacidade de produzir novas palavras e histórias no contexto da rede próxima da pessoa em sofrimento.
Buber, Levinas e Bakhtin influenciam o Diálogo Aberto em seu entendimento que há uma assimetria fundante entre o Eu e o Outro, e a possibilidade de diálogo está no reconhecimento do Outro como um outro Eu. Dessa forma, é no espaço entre as pessoas que a dialogicidade tem a sua contribuição, pois é aí que se produz a co-criação de narrativas. O Diálogo Aberto não vai explicar os fenômenos da psicose, mas vai se preocupar como uma determinada família discute um problema e cria novas possibilidades para novas respostas nesse processo.
Por fim, Vygotsky também exerce influencia sobre a abordagem finlandesa, de maneira especial com a Zona de Desenvolvimento Proximal. Descrito como uma janela no desenvolvimento, em que novas habilidades mais complexas podem ser adquiridas através da ajuda de una pessoa mais experiente, leva a compreender as propriedades terapêuticas da dialogicidade. Nas reuniões a equipe tem a função de funcionar como o outro mais experiente, que não se encontra tão afetado pelo problema e que já viveu outras situações em que as crises puderam ser superadas, ela então se coloca como uma presença calma e reconfortante que demonstra que é possível falar sobre assuntos extremamente difíceis e sobreviver.
Dentro da dialogicidade, outro tema relevante é a ‘polifonia’. Termo introduzido por Bakthin, baseia-se em compreender que a realidade é construída socialmente através de múltiplas vozes, e não tem como objetivo encontrar uma voz dominante. Essas vozes não se referem apenas ao que foi falado, mas também à consciência. A polifonia significa que as mensagens se constroem no espaço entre sujeitos e adquirem novos e diferentes sentidos a cada nova situação. Por conseguinte, nas reuniões todas as vozes são importantes e devem ser ouvidas, e não há o interesse de estabelecer quais vozes são mais verdadeiras que outras. Quanto mais vozes se apresentam ao diálogo, maior é a possibilidade de construir novos sentidos e novas compreensões, produzindo assim respostas.
Depois de apresentar as evidências de efetividade do Diálogo Aberto, a autora termina concluindo que a abordagem finlandesa não concorre com outras ofertas terapêuticas, portanto poderia ser um opção válida para compor a rede de serviço brasileira, principalmente no atendimento ao primeiro episódio psicótico, que já conta com uma riqueza de possibilidades.
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FLORENCE, A.C. A abordagem Open Dialogue: história, princípios e evidências. Rev. Polis e Psique, 2018; 8(1): 191 – 211. (link)
