Diana Kopua lembra as histórias que ela usa em seu trabalho. De enfermeira de uma comunidade psiquiátrica à chefe do departamento de psiquiatria de Hauora Tairawhiti em Gisborne, Nova Zelândia, sua árdua jornada de 13 anos é profundamente pessoal e política. Kopua diz que fez isso para “se tornar uma cunha que manteve a porta aberta para permitir que líderes indígenas” no mundo dela mudassem o sistema. Pode-se dizer que ela é uma contadora de histórias, embora o mais adequado seja chama-la de colecionadora de histórias.
Como psiquiatra, Kopua lida com sofrimento humano, mas seu interesse não está nas classificações psiquiátricas; em vez disso, ela se concentra em compreender o sofrimento através das histórias de criação maori, Purakau . Ela desenvolveu Mahi a Atua , “um compromisso, uma avaliação e uma intervenção” para abordar o sofrimento mental entre os maoris da Nova Zelândia. Mahi a Atua não é apenas um conjunto de técnicas ou uma nova terapia culturalmente sensível, mas uma maneira drasticamente diferente de conceituar a experiência vivida dos maoris.
Recentemente, junto com o especialista em arte e cultura Mark Kopua e o psiquiatra crítico Pat Bracken, ela publicou um artigo sobre essa abordagem na Transcultural Psychiatry . Seu trabalho pode ser visto como uma alternativa às intervenções farmaco-terapêuticas ocidentais que estão sendo atualmente promovidas em todo o Sul global através do movimento global de saúde mental.
Pesquisadores têm criticado a exportação de práticas psiquiátricas ocidentais, muitas vezes citando o famoso estudo da OMS que relatou melhores resultados para pessoas diagnosticadas com transtornos mentais no mundo em desenvolvimento. Sendo a única psiquiatra Ngati Porou (uma nação Maori) existente no mundo, trabalhando com uma população conhecida pelos seus resultados ruins de saúde mental, o trabalho de Kopua oferece uma visão sobre o que pode ser aprendido com métodos de cura locais, indígenas e tradicionais.
Há muitos os que agora pedem uma “mudança de paradigma” na psiquiatria ocidental e, em nossa entrevista, cobrimos tópicos que vão desde as especificidades da abordagem Mahi a Atua, o movimento global de saúde mental, e a importância da linguagem e narrativas em como nós entendemos nosso mundo e como aliviar o nosso sofrimento.
Ouça o áudio da entrevista aqui.
E em seguida, um resumo da entrevista traduzido para o Português.
Ayurdhi Dhar: Você pode nos dizer o que é Mahi a Atua e como a abordagem funciona?
Diana Kopua: Eu desenvolvi Mahi a Atua em meados dos anos noventa. Naquela época, eu era uma enfermeira da comunidade psiquiátrica trabalhando em um serviço de saúde mental Maori. O serviço Kaupapa Maori é um serviço desenvolvido especificamente para o crescimento e manutenção de abordagens maori para os maoris que entram nos serviços de saúde mental.
Na Pré-colonização, tínhamos uma forte compreensão e conexão com o relacionamento e a nossa posição em nosso meio ambiente, com os elementos naturais, e agora muitos de nós, como maoris, estamos desconectados de nossa cultura, de nossa língua e do conhecimento da nossa ancestralidade. Eu havia acabado de concluir um curso de imersão na cultura Maori, que é onde eu aprendi essas histórias. Quando voltei a trabalhar em saúde mental, vi o quão valiosas seriam essas histórias em conversas com pessoas que chegavam com sofrimento psíquico.
Eu então passei a trabalhar com adolescentes. Quanto mais eu compartilhava essas histórias, menos usava ferramentas tradicionais de avaliação psiquiátrica. Eu acho que parecia certo. Estávamos no ambiente certo para testar essas ideias e funcionava. O serviço envolveu-se na formação de psiquiatras registrados, os médicos treinando para serem psiquiatras.
A maioria dos psiquiatras registrados, não sendo nativos da Nova Zelândia, nem nascidos na Nova Zelândia, eram fascinados pela cultura Maori. Mas através da avaliação psiquiátrica, eles acabavam patologizando o maori. Houve alguma relutância, mesmo dos meus colegas maoris. Eles se sentiam desconfortáveis ou não tinham confiança em sua identidade maori; recorriam aos quadros ocidentais do conhecimento. Então, decidimos nos envolver em Mahi a Atuae apresentá-lo a um fórum nacional.
Nós a [a abordagem] apresentamos nacionalmente, recebemos um feedback muito bom, mas o que eu notei é que as pessoas continuavam a procurar o psiquiatra e o psicólogo por respostas e para discutir os problemas de uma perspectiva ocidental. Eu decidi ir para a escola de medicina para me tornar uma psiquiatra e para ganhar poder. Durante essa jornada, conheci meu marido Mark em 2009, que é o outro autor [no artigo da pesquisa]. A união de nós como um casal é inseparável da união de nossos mundos no mundo psiquiátrico com uma mesma agenda, que foi que os nossos modos maori de conhecimento deveriam estar na linha de frente no trabalho nessa comunidade e das questões que dizem respeito ao Maori.
Quando você fala sobre como nós utilizamos isso, na verdade é sobre nós enquanto indivíduos em nossa comunidade, privilegiando nossos espaços. Como asseguramos que nosso sistema de conhecimento seja priorizado? Para fazer isso, temos que permanecer aprendizes ativos. Mesmo que possamos ser especialistas em psiquiatria, não somos especialistas no modo de conhecer indígena. Portanto, quando estamos trabalhando com maori, como mantemos esse estado de aprendizado ativo? Eu não vejo isso muitas vezes com psiquiatras.
Além disso, as pessoas que estão usando Mahi a Atua tentam adotar feedback negativo. Em 2009, deparei-me com a abordagem de feedback de Scott Miller e Barry Dunkin. Isso repercutiu em mim porque, para aumentar nosso desempenho coletivo no desenvolvimento do Mahi a Atua, precisávamos aprender maneiras de receber feedback negativo e dar feedback negativo.
Quando se tratava de indivíduos e do trabalho com famílias em sofrimento psíquico, procedia-se com um formato particular, que é oferecer um Karakia, um encantamento ou uma oração consistindo no que a família valorizava, não no que fazíamos. Como sistema, decidimos que abordaríamos o racismo institucional e promoveríamos a indigeneidade ao voltar para o passado aprendendo e reintegrando-nos à nossa tradicional forma de orar. Então diremos a pessoa quem somos e de onde somos. O objetivo é conectar, encontrar uma conexão.
Depois disso, e muito semelhante ao Open Dialogue, trata-se de encontrar o significado por trás do sofrimento, tendo um diálogo compartilhado. Em seguida, um dos dois colegas de trabalho na sala desenhará e o outro escreverá uma história. Usamos nossas histórias de criação, e algumas delas podem levar dois minutos, outras dez. Atuas diferentes (deuses maori) são personificações do ambiente natural. Você pode usá-los como uma base estrutural psicológica. Quando terminamos de ouvir a história, temos uma conversa: fica-se curioso sobre os personagens da história e o que mais ressoa em você. O objetivo é tentar mudar a lente da gente para assim pensar sobre o problema de uma perspectiva diferente e ouvir um ao outro.
Nós temos um ditado “nada sobre as famílias sem as famílias”, então nós conversamos uns com os outros e permitimos que as famílias ouçam e respondam aos pensamentos, e então nós coletivamente reunimos algumas ideias sobre qual é o próximo passo. Tolerando a incerteza, acreditando na espiritualidade e no relacionamento, e valorizando uma conexão com a história; nossa conexão com nossas histórias de criação fortalece nossa conexão com os outros e, em seguida, cria um espaço que permite que as famílias que estão em perigo narrem sua própria história. Em essência, isso é Mahi a Atua.
Dhar: Qual é a importância da linguagem, das palavras que usamos para definir a experiência, em tudo isso?
Kopua: Meu pai cresceu em uma pequena cidade na costa leste da Ilha do Norte, Tikitiki. Ele e muitos outros foram punidos por falarem sua língua nativa. Então, em casa, eles falavam a língua maori, e é assim que eles formulavam conceitualmente sua emoção e sua experiência. Com a psiquiatria, quando sabemos que você está gravemente triste, estamos procurando que a pessoa se encaixe nos critérios corretos. Mas aqui encontramos o significado por trás desse sofrimento, porém sem impor um sistema de conhecimento que é estranho em nosso país.
Mahi a Atua está sendo capaz de restabelecer o que foi tirado de nós para que possamos reconceitualizar e reimaginar como é para nós nos sentirmos como um povo que foi colonizado. Nós tivemos terra, língua e cultura roubadas de nós.
Quando somos solicitados a falar de uma palavra, essa palavra nunca se traduz bem em uma palavra maori. Quando você está continuamente patologizando os povos indígenas que estão expressando a realidade de serem colonizados, meu trabalho, como psiquiatra, é conscientizá-los do contexto político em que a psiquiatria e a psicologia estão inseridas. Então, como nós compartilhamos histórias, a linguagem é muito importante. Encontramos frases e palavras-chave que mostram alguns deuses maoris sofrendo angústia e problemas também.
Algumas coisas surpreendentes saem das histórias, por exemplo, noho tatapu, é uma palavra para expressar o estar em um estado de restrição, referindo-se ao tempo em que nossos pais primordiais, o céu e a terra, foram mantidos em um abraço apertado. Com o tempo, eles ficaram frustrados com o aperto e a falta de movimento. Enquanto compartilhamos essas histórias, as pessoas começam a perceber que quando as famílias entram em nosso escritório, elas estão em um estado de noho tatapu. Ouvir essa história e permitir que elas entendam a restrição e o significado que ela adquire a em diferentes níveis culturais, políticos e sociais, e também introduz uma nova linguagem para nós utilizarmos, para conceituar uma nova maneira de entender o sofrimento psíquico que é única para nós como maori colonizado.
Dhar: Vivemos em um momento de crescente homogeneização cultural. Então, aonde você vê essa abordagem, uma abordagem baseada na conexão com o passado, e não com práticas psiquiátricas ‘modernas’?
Kopua: Estamos muito esperançosos. Vivemos em uma cidade pequena com pouco menos de 50.000 pessoas. Nós formamos uma massa crítica. Isso se tornou um movimento. A mídia social se tornou nossa amiga; somos capazes de nos dispersar e juntar as mãos àquelas pessoas que querem promover a ideologia indígena para mudar os resultados patéticos em nossa sociedade para os maoris.
Tudo o que fizemos foi criar uma massa crítica e está ganhando força. Nós não somos os únicos. O tribunal de Waitangi acabou de divulgar as recomendações sobre a Organização de Saúde Primária que é racista, e isso assegurando que prestem contas do que fazem, e estamos entusiasmados com isso.
Dhar: Alguns podem perguntar até onde você pode ir? Hoje é um grupo de 50.000 pessoas. Você começa a desenvolver novos conhecimentos para grupos de 10.000 e 15.000? Isso é viável?
Kopua: As pessoas da psicologia crítica e da psiquiatria estão dizendo que as famílias têm as soluções. Elas têm os recursos dentro delas. Precisamos projetar o sistema que aas respeite e as valorize como soluções. Acredito que as comunidades têm as soluções para seus problemas e precisamos pensar em como investimos. Nós não precisamos ser a resposta. Eu acho que isso é paternalismo. Sabemos agora que com este serviço que desenvolvemos reduzimos para metade o número de jovens que precisavam de ser encaminhados para serviços secundários.
Nós temos resultados. Paramos de diagnosticar, o que significa que deixamos de fazer do médico a coisa que precisávamos ir. Nós paramos de precisar de medicação. O que foi feito às nossas comunidades é que elas estão convencidas de que nós, psiquiatras e psicólogos, somos os especialistas, e devemos desfazer isso.
Eu não acho que muitos psiquiatras discordem de que isso tenha se tornado ridículo. Eu não acho que se trata de acabar com a psiquiatria e a psicologia, mas eu acho que existem alguns guardiões sentados em todos os níveis que se apegam às psicodisciplinas. Em um nível individual, em que eles gastaram muito tempo e dinheiro investindo nessas ferramentas para equipá-los para ajudar a comunidade, para agora ser dito por pessoas como eu que não o profissional não é útil e que é prejudicial, isso é uma ameaça à integridade e à identidade profissional.
Dhar: Eu acho que você chamou isso de fluxo unidirecional de expertise.
Kopua: Sim, e aqui na Nova Zelândia, leva muito tempo para realmente sair dos serviços, especialmente se você é um maori, no momento em que põe o pé na porta, você tem uma grande chance de conseguir um mau resultado.
Dhar: Eu li sobre isso. Os números de diagnóstico e resultado são terríveis para os maoris. Você acha que eles são reais ou resultados do racismo institucional e da colonização?
Kopua: Eles são todos os itens acima. Se não tivéssemos o DSM ou o CID, como seria? O serviço que nós desenvolvemos, e há um relatório público formal; triplicou o número de maoris que recorreram ao serviço em busca de ajuda. No momento em que os governos estão procurando maneiras de aumentar o acesso, nós fizemos isso.
Eles não estão sendo patologizados. Os resultados são muito bons: internações hospitalares foram reduzidas, menos pessoas estão sob tratamento compulsório agora. Mas nesse mesmo relatório, avaliando esse serviço, você tem clínicos gerais e organizações de saúde primárias e clínicos que podem não gostar dessa mudança.
Dhar: Houve recuo quando você estava tentando falar sobre isso?
Kopua: Então, em nível nacional, há pouco mais de uma dúzia de psiquiatras indígenas Maori. E um dos meus colegas tinha muitas pessoas o chamando, dizendo: “O que o Dr. Di está fazendo lá?” Além disso, nossa saúde primária está com as OS, privadas. Eles não são locais para a nossa comunidade. O que tivemos foi uma desconexão dos dados e o que eles representam; as estatísticas nacionais que mostram iniquidade. Isso criou um enorme retrocesso que nos atrapalha a tentar revolucionar o modo como trabalhamos.
Mahi A Atuafoi considerado algo que não dava às pessoas uma escolha. E, no entanto, o relatório formal mostra que víamos as pessoas mais cedo. Nós envolvemos mais famílias e usamos o tratamento informado como feedback. Nosso resultado foi realmente a valorização da voz da família. Isso não era apreciado porque acredito que o racismo institucional nos faz pensar que a configuração atual dos sistemas e os recursos são alocados de forma justa.
Dhar: Como sua abordagem e sua ética subjacente se encaixam na crítica que surgiu em torno do movimento global de saúde mental?
Kopua: O fortalecimento do sistema de classificação, o DSM é uma perpetuação da colonização, sem dúvida. O movimento global de saúde mental e a OMS querem resultados melhores. As políticas, no entanto, não refletem a experiência vivida das pessoas colonizadas. E eles precisam.
Se reconhecermos que o sistema de classificação está causando mais danos ao maori, então temos de abordar a questão: “O que precisa acontecer a seguir?” E é mais do que apenas o sistema de classificação. É mais que psiquiatria. Se você olhar para o nosso sistema de educação, nosso sistema de justiça criminal, nosso Ministério da Infância e Desenvolvimento social, as iniquidades estão em todos esses setores. Trabalhar enquanto coletivos é absolutamente essencial. O Trabalho Cooperativo nos permite tocar nosso colega no ombro e dizer: “Ei, não tenho certeza se a família entendeu isso” ou “Ei, acho que vi você conversando sobre a família”.
O sistema de classificação impacta a confiança da nossa comunidade através do mito da meritocracia, que é que se eu trabalhar duro o suficiente eu posso conseguir tudo o que desejo. Não é verdade. E eu acho que é sobre isso que Mahi a Atuaé. Algumas tribos foram forçadas a sair da terra durante a noite. A pobreza é o problema real, mas estamos empobrecidos por um motivo. E assim a história colonial e o significado por trás disso, isso é uma parte enorme.
Quando conhecemos pessoas que entram no sistema porque podem estar deprimidas ou ter um transtorno de ansiedade, é uma maneira desconectada de encará-las. E acho que está desconectado porque estamos tão conectados ao ato de saúde mental, às ferramentas de diagnóstico e à medicação, e quando pensamos que estamos sendo holísticos, isso significa TCC (Terapia Cognitivo-Comportamental).
Dhar: O que é algo que seria considerado não necessariamente problemático entre os maoris, mas no momento em que a linguagem é traduzida, ela se torna um distúrbio?
Kopua: Vamos direto para o ouvir vozes. Na pré-colonização a maioria de nós como povos indígenas tinha uma conexão com o mundo espiritual, mas se entender isso agora é difícil. Você consegue imaginar uma criança sendo capaz de dizer a seus pais livremente que ouviram vozes? Mas nossa realidade é o momento em que uma criança diz a seus pais que elas ouvem vozes, os pais vão querer que o filho faça de conta que não disse isso. Eles vão dizer a eles: “Não conte isso a ninguém”. Isso é para aqueles de nós que estão desconectados ou não têm nenhum caminho a seguir para aprender mais sobre isso de uma maneira espiritualmente enriquecedora.
A maioria dos psiquiatras concorda que a cultura é importante, mas as estruturas e a maneira como somos financiados por recursos financeiros têm tudo a ver com os diagnósticos e esse conceito de tratamentos baseados em evidências. Ninguém está interessado nas evidências encontradas na prática, evidências baseadas na prática. Mas sei que nossos curandeiros espirituais têm tantas histórias de famílias que obtêm resultados fantásticos com eles. Porque não é algo sobre o que falamos abertamente, publicamente, com que diabos estamos destinados a crescer?
Dhar: Em minha pesquisa em partes muito rurais do Himalaia, havia uma mulher cuja mãe costumava ouvir vozes e ver pessoas dançando enquanto ela trabalhava na lavoura. Ela dançava com eles em vez de se sentir angustiada ou com medo.
Kopua: Como indígenas os psiquiatras entram em uma comunidade, aonde a maioria da população é maori, uma proporção significativa dos médicos sendo maori, mas as pessoas que tomam todas as decisões importantes são do exterior. O que eu notei é que quando eu entrei, se podia igualmente ter dito que eu estava ouvindo vozes. Eu ficava dando risadinhas para mim mesma, porque, pensava eu, bem que eu poderia muito bem estar a ouvir vozes e vocês não poderem ouvi-las, e vocês não quererem ouvi-las, e vocês só querendo é calar as vozes.
Eu estava pensando em quanto de isolamento isso pode ser, mas e se você estiver em uma comunidade que valorize essa experiências! Meu primo é um ouvinte de voz. Eu tenho sobrinhas e sobrinhos e amigos; eu aprendi com a experiência deles.
Dhar: Isto abre um conjunto de respostas para a experiência de ouvir vozes além do medo. Você está ciente de algum trabalho semelhante hoje em dia no mundo e que lhe excite?
Kopua : Eu sei que você mencionou o Diálogo Aberto; Eu acho que o trabalho deles é incrível. Eu só me pergunto sobre as populações indígenas. O Diálogo Aberto é ótimo. Eu não sei se quando você está trazendo [essa abordagem] para um outro país, se estamos acertando. Eu acho que as comunidades têm tantas soluções, mas não temos tempo suficiente [para falar disso agora].
Dhar: Você falou sobre o contexto histórico, como o Tohunga Suppression Act. Você pode falar um pouco sobre isso?
Kopua: Isso contribuiu para a redução e o número de Tohunga que contribuíram para a cura. O Tohunga Suppression Act contribuiu para o desaparecimento do Mukku facial das nossas artes culturais. E assim, ser capaz de restabelecer essas artes é cura coletiva. Recuperar a nossa linguagem é cura coletiva.
A legislação na Nova Zelândia é a colonização em ação. Nós tivemos nossas mães Maori que foram informadas de que a amamentação era [algo] suja, não apenas em público, apenas amamentar. Eu lhe falei sobre não poder usar nossa linguagem. Nós não fomos autorizados a comprar terras enquanto um coletivo. Isso ainda está acontecendo hoje. Estamos construindo autoestradas pelas terras indígenas das pessoas.
Quando as pessoas vêm do exterior e não entendem o impacto da colonização nos povos indígenas, acho que elas mesmas perpetuam o racismo. Elas sabem a resposta por serem especialistas em psiquiatria. Isso vai contra tudo o que eu valorizo e que eu acredito. Então, realmente, estou pensando em me afastar da psiquiatria. Para abordar a individualidade, a meritocracia; restaurar as nossas histórias.
Dhar: O que você tem a dizer para as pessoas que dizem que podemos integrar Mahi a Atuaao conhecimento psiquiátrico, ou a algo como a TCE [terapia cognitivo-comportamental]?
Kopua: Todas as nossas ideias são adjuntas. Eles são adicionais e, apesar de estarem com a melhor intenção, são adjuntas e não estão bem. De fato, no serviço que desenvolvemos, [a nossa abordagem] é o carro-chefe do serviço, é a porta da frente para os que estão em perigo. É uma metodologia Maori e um serviço mainstream. Nós estamos dando um cabalo de pau e fazendo disso o mainstream.
Eu tenho esse conjunto de conhecimentos e acho que é o que chamamos de conhecimento clínico. Mas o que a palavra ‘clínico’ significa? Existe essa expectativa de que o clínico é ocidental. Temos tentado encontrar uma palavra que tire a atenção da clínica porque muitas vezes usamos essa palavra para validar nossas suposições básicas que são absolutamente racistas, sem a ideia de que ela é proveniente de um espaço racista.
Dhar: Você pode me dar um exemplo disso?
Kopua: Um homem maori de 30 anos cuja mãe trabalha em uma organização de alto nível e o pai é separado. Eles queriam o Mark e eu. Em nosso serviço, você pode perguntar quem você quer. Então, nós passamos pelo processo com eles. Esse homem que era suicida, tão deprimido e em um espaço escuro, ganhou vida ao ouvir a história.
Agora, ele entra em nosso serviço e nós o medimos, e ele se sai muito bem. Mas para o serviço básico de saúde, com quem deveríamos trabalhar em parceria, eles queriam registros sobre os caminhos clínicos para alguém como ele. E dizer que fizemos Mahi a Atuasignifica que há um risco clínico. Porque não fizemos uma avaliação clínica, mas a partir de um paradigma maori, fizemos tudo o que é consistente com o que valorizamos. A família e o homem se engajaram e voltaram de novo e de novo. E um dos problemas que temos para os maori é a) eles entram [no sistema de assistência] muito tarde e b) param de vir. Isso é [típico] de um sistema que valoriza os clínicos que se comportam clinicamente.
Dhar: Isso acontece com a esquizofrenia, que as pessoas parem de vir para o tratamento e tomar a medicação, e são rotuladas como resistentes ao tratamento.
Kopua: Talvez esse seja o papel da saúde mental global, e mais pesquisas precisam ser feitasporque há uma falta de conhecimento sobre como retirar alguém de um grande tranquilizante, preparando as famílias para serem parceiras. Nós não somos muito bons nisso. Ser capaz de retirar o diagnóstico.
Um dos meus traineesnotou que quando vemos as famílias, estamos desfazendo o dano que aconteceu. Não seria ótimo se fortalecêssemos nossos estagiários nessa área e nos tornássemos uma subespecialidade da psiquiatria mais crítica e tivéssemos mais recursos para os psiquiatras desfazerem os danos que a instituição faz em primeiro lugar?
