A OMS faz apelo por mudanças radicais na saúde mental global

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Durante a última década, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem promovido regularmente o objetivo de melhorar a “saúde mental global”. Embora muitas vezes tenha falado da importância do apoio social e de outras alternativas não relacionadas à droga, seus esforços ajudaram a difundir um padrão biomédico de atendimento. As ideias ocidentais sobre diagnósticos, os fundamentos biológicos dos transtornos psiquiátricos e o uso regular de drogas psiquiátricas têm sido promovidos. Os críticos deste esforço falam dele como uma colonização médica. Hoje, 10 de junho, a Organização Mundial da Saúde lançou um documento de 300 páginas intitulado “Guidance on Community Mental Health Services” (Orientação sobre Serviços de Saúde Mental Comunitária): Promovendo Abordagens Centradas na Pessoa e Baseadas em Direitos”. Em grande medida, os autores abraçam uma agenda de mudanças – e uma reconceptualização da saúde mental – que os leitores da comunidade Mad encontrarão como sendo familiar. Os melhores serviços práticos destacados no documento incluem Diálogo Aberto como praticado em Tornio, Finlândia; Soteria Berne na Suíça; Afiya House no oeste de Massachusetts; Basal Exposure Therapy na Noruega; e Hearing Voices Support Groups, entre outros.

A orientação da OMS surgiu de um grupo nas Nações Unidas liderado por Michelle Funk, que é chefe da unidade de Política, Direito e Direitos Humanos do Departamento de Saúde Mental e Abuso de Substâncias da OMS. Assim como Dainius Pūras, durante seu tempo como Relator Especial da ONU para a Saúde, pediu uma revolução na saúde mental, este documento da OMS apela para uma mudança em grande escala. Os autores escrevem:

Embora alguns países tenham tomado medidas críticas para o fechamento de instituições psiquiátricas e assistenciais, a simples mudança dos serviços de saúde mental para fora desses ambientes não levou automaticamente a melhorias dramáticas no atendimento. O foco predominante dos cuidados em muitos contextos continua a ser o diagnóstico, a medicação e a redução dos sintomas.

Determinantes sociais críticos que afetam a saúde mental das pessoas, tais como violência, discriminação, pobreza, exclusão, isolamento, insegurança no emprego ou desemprego, falta de acesso à moradia, redes de segurança social e serviços de saúde, são freqüentemente negligenciados ou excluídos dos conceitos e práticas de saúde mental. Isto leva a um diagnóstico exagerado do sofrimento psíquico humano e a uma dependência excessiva de drogas psicotrópicas em detrimento de intervenções psicossociais – um fenômeno que tem sido bem documentado, particularmente em países de alta renda. Também cria uma situação em que a saúde mental de uma pessoa é predominantemente abordada dentro dos sistemas de saúde, sem interface suficiente com os serviços e estruturas sociais necessários para abordar os determinantes acima mencionados.

Como tal, esta abordagem é, portanto, limitada em sua consideração de uma pessoa no contexto de toda sua vida e experiências. Além disso, as atitudes e mentalidades estigmatizantes que existem entre a população em geral, os formuladores de políticas e outros com relação a pessoas com deficiências psicossociais e condições de saúde mental – por exemplo, que elas correm o risco de prejudicar a si mesmas ou a outros, ou que precisam de tratamento médico para mantê-las seguras – também levam a uma ênfase excessiva nas opções de tratamento biomédico e a uma aceitação geral de práticas coercitivas, tais como admissão e tratamento involuntário ou reclusão e restrição.

O documento da OMS estabelece uma abordagem tripla para “repensar” os serviços de saúde mental. Os autores argumentam que os países precisam adotar uma abordagem de direitos humanos como princípio governante, adotar concepções de recuperação centradas na pessoa e abraçar serviços que forneçam apoio ambiental e psicossocial para pessoas que lutam com questões de saúde mental.

Direitos Humanos como Princípio Governante

Em 2008, entrou em vigor a Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD). Agora foi ratificada por 181 países (mas não pelos Estados Unidos). A CRPD declara que as pessoas com deficiência devem gozar dos mesmos direitos e liberdades fundamentais que todos os demais e, em essência, proíbe a hospitalização forçada e o tratamento forçado.

Entretanto, os autores da OMS observam que nenhum dos ratificantes da CRPD adotaram políticas e leis “totalmente alinhadas com esta exigência da CRPD”. Uma abordagem dos direitos humanos à saúde mental, afirmam, requer a “criação de serviços livres de coerção”. Eles detalham os danos que advêm do tratamento forçado:

A percepção da necessidade de coerção está incorporada aos sistemas de saúde mental, inclusive na educação e treinamento profissional, e é reforçada através da legislação nacional de saúde mental e outras legislações. As práticas coercitivas são difundidas e cada vez mais utilizadas em serviços em países do mundo inteiro, apesar da falta de provas de que elas oferecem quaisquer benefícios, e da significativa evidência de que elas levam a danos físicos e psicológicos e até mesmo à morte. Pessoas sujeitas a práticas coercitivas relatam sentimentos de desumanização, desresponsabilização, desrespeito e desobediência às decisões sobre questões que as afetam. Muitos experimentam isso como uma forma de trauma ou re-traumatização que leva a um agravamento de sua condição e ao aumento das experiências de angústia. Práticas coercitivas também minam significativamente a confiança e a credibilidade das pessoas nos profissionais dos serviços de saúde mental, levando as pessoas a evitar a busca de cuidados e apoio como resultado. O uso de práticas coercitivas também tem conseqüências negativas para o bem-estar dos profissionais que as utilizam.

No modelo biomédico, diz-se que as pessoas com “doença mental” grave sofrem de anasognosia, falta de discernimento sobre sua doença, e isto se torna a justificativa declarada para a hospitalização e tratamento forçados. Isto é o que dá à sociedade e aos provedores poder de tutela sobre aqueles com problemas de saúde mental e deficiências.

Este documento da OMS, ao exortar as sociedades a criar serviços livres de coerção e a promulgar leis e políticas que proíbam tal coerção, está apoiando uma mudança radical nos serviços globais de saúde mental. Proibir a hospitalização forçada e o tratamento mudaria drasticamente a estrutura de poder existente que apóia o modelo biomédico e alteraria o teor de todos os cuidados de saúde mental.

Reconceptualizando a “Recuperação”(‘Recovery’)

O modelo biomédico de saúde mental é um modelo de “doença” e, portanto, a noção de recuperação [‘recovery’] está associada a uma redução dos sintomas. O indivíduo está em recuperação de uma doença, e os medicamentos psiquiátricos são entendidos como um tratamento de primeira linha para ajudar as pessoas a se recuperarem desta forma.

Os autores da OMS argumentam que os prestadores de serviços precisam adotar uma compreensão diferente da recuperação, que surge da escuta daqueles com experiência vivida. O que eles querem para si mesmos? Quais são seus objetivos? O que eles veem como suas necessidades? Eles consideram isto como uma “abordagem de recuperação”.

A abordagem de recuperação não depende apenas dos serviços de saúde mental. Muitos indivíduos podem e criam seu próprio caminho para a recuperação, podem encontrar apoio natural e informal entre amigos e familiares e entre redes e comunidades sociais, culturais, religiosas e outras, e podem se unir para apoio mútuo na recuperação. Entretanto, a introdução da abordagem de recuperação dentro dos serviços de saúde mental é um meio importante para assegurar que os cuidados e apoio prestados às pessoas que desejam ter acesso aos serviços considerem a pessoa no contexto de toda a sua vida e experiências.

Embora a abordagem de recuperação possa ter nomes diferentes em países diferentes, os serviços que adotam esta abordagem seguem certos princípios-chave. Tais serviços não se concentram principalmente em “curar” as pessoas ou tornar as pessoas “normais novamente”. Em vez disso, esses serviços se concentram em apoiar as pessoas para identificar o que a recuperação significa para elas. Eles apoiam as pessoas para ganhar ou recuperar o controle de sua identidade e vida, ter esperança no futuro e viver uma vida que tenha significado para elas – seja através do trabalho, relacionamentos, engajamento comunitário ou alguns ou todos eles. Eles reconhecem que a saúde mental e o bem-estar não dependem predominantemente de serem “livres de sintomas”, e que as pessoas podem experimentar problemas de saúde mental e ainda desfrutar de uma vida plena.

Modelos de Programas

A orientação da OMS fala da necessidade de que as sociedades desenvolvam serviços de saúde mental não coercitivos e que respeitem os princípios dos direitos humanos estabelecidos na CRPD, e que promovam a recuperação centrada na pessoa, como descrita acima. A publicação apresenta 22 programas desse tipo. Embora “nenhum seja perfeito”, escrevem os autores, “estes exemplos fornecem inspiração e esperança, pois aqueles que os estabeleceram deram passos concretos em uma direção positiva em direção ao alinhamento com a CRPD”.

Aqui está uma breve descrição de cada programa modelo:

Alternativas à hospitalização: centros de crise

Afiya House em Massachusetts. Este centro de repouso aberto em 2012 e que apoia pessoas em dificuldade, servindo assim como uma alternativa à hospitalização. Ele é operado pela Wildflower Alliance (antiga Western Mass Learning Community), que é formada por pessoas que se identificam como pares, tendo enfrentado seus próprios “desafios de interrupção de vida, tais como diagnósticos psiquiátricos, traumas, falta de moradia, problemas com substâncias e outras questões”. A Afiya House pode acomodar três pessoas de cada vez, e as pessoas em crise podem ficar por até sete noites. Link de vídeo.

Link House em Bristol, Reino Unido. Fundada em 2010, a Link House é um centro residencial para mulheres que estão passando por uma crise de saúde mental e estão desabrigadas ou incapazes de viver em casa devido a problemas de saúde mental. A casa, com cozinha e jardim compartilhados, tem espaço para 10 mulheres de cada vez, que podem ficar por até quatro semanas. Ela foi projetada como uma alternativa para a admissão em um hospital psiquiátrico. O foco está no apoio social, em vez de cuidados “médicos”. Link de vídeo.

Serviço de Diálogo Aberto para Crises na Lapônia, Finlândia. Este serviço ambulatorial oferece uma intervenção baseada em psicoterapia para indivíduos da Lapônia Ocidental que apresentam uma crise de saúde mental. A equipe de serviço é composta por 16 enfermeiras, uma assistente social, um psiquiatra, um psicólogo, um terapeuta ocupacional e uma secretária. A psicoterapia “tenta promover o potencial de auto-exploração e autodeterminação do cliente”. Link de vídeo.

Tupu Ake no sul de Auckland, Nova Zelândia. Criada em 2008, esta casa de “recuperação”, que conta com uma equipe de pares, oferece uma alternativa à hospitalização. Ela pode acomodar 10 pessoas que estão em crise para estadias de até uma semana. Ela também oferece um programa de apoio diário para até cinco pessoas. Link de vídeo.

Credit: Wise Management Services Ltd, courtesy of Tupu Ake

Serviços de saúde mental com base hospitalar

Unidade de Terapia de Exposição Basal no Hospital Blakstad em Asker, Noruega. Esta unidade está equipada com seis leitos e fornece cuidados psicossociais chamados de terapia de exposição basal (BET) para pessoas com condições complexas de saúde mental que não se beneficiaram dos cuidados convencionais. A BET se concentra na aceitação de pensamentos amedrontadores, sentimentos e experiências internas como uma forma de auto-regulação e lidar com os desafios existenciais; e procura ajudar os pacientes a reduzir ou afinar os medicamentos psiquiátricos. Link de video.

Kliniken Landkreis Heidenheim General Hospital na Alemanha. Em 2017, o hospital introduziu um serviço de saúde mental flexível, orientado ao usuário e baseado na comunidade, que tem sido citado por seu foco na prevenção da coerção. Todos, inclusive aqueles detidos no hospital, têm o direito de recusar medicamentos e, de 2011 a 2016, nenhum paciente foi forçado a tomar um medicamento psiquiátrico. Desde aquela época, devido a ordens judiciais, aproximadamente uma pessoa por ano tem sido tratada à força com medicamentos no hospital. Link de video.

Soteria em Berna, Suíça. Em funcionamento desde 1984 e modelada após a Soteria House que operou na Califórnia durante os anos 70, a Soteria Berne oferece um centro residencial de crise hospitalar para aqueles que vivem em estados extremos (ou que têm um diagnóstico de psicose ou esquizofrenia.) A Berne House está localizada em uma área residencial e tem 10 quartos para indivíduos e dois funcionários. Os residentes podem ficar por até três meses. A filosofia da Soteria é que “estar com” os outros durante uma crise pode ser terapêutico, com baixo ou nenhum uso de medicamentos antipsicóticos. Link de video.

Centros comunitários de saúde mental

Clínica Aung em Yangon, Mianmar. Esta clínica oferece uma extensa gama de serviços de apoio ambulatorial que são projetados para ajudar as pessoas a permanecerem fora dos hospitais e instituições de longa permanência. O pessoal, que inclui cinco funcionários de apoio de pares (ex-usuários), trabalha de perto com escolas, empregadores e organizações locais para ajudar os usuários dos serviços a participar de atividades comunitárias. As exposições de arte permitem que os usuários de serviços vendam sua arte. Há também um clube de culinária semanal e apoio para treinamento em alfabetização, matemática, administração de dinheiro e carpintaria. Link de video.

Credit: Aung Clinic, Myanmar

CAPs III em São Paulo, Brasil. Centros comunitários de saúde mental no Brasil foram estabelecidos para servir como alternativas aos hospitais psiquiátricos. Os CAPs III, em São Paulo, proporcionam um ambiente familiar onde as pessoas em crise podem ficar por até 14 dias. O centro utiliza uma abordagem baseada em direitos e centrada nas pessoas para o atendimento psicossocial que é projetada para promover a autonomia, resolver desequilíbrios de poder e aumentar a participação social. Link de video.

Phoenix Clubhouse em Hong Kong. Isto faz parte de uma rede internacional de clubhouses que fornecem apoio vocacional e educacional baseado na comunidade para pessoas que utilizaram serviços de saúde mental. A casa de Hong Kong funciona desde 1998 e ajuda as pessoas a permanecerem fora dos hospitais enquanto alcançam objetivos sociais, financeiros e vocacionais. Link de video.

Serviços de saúde mental de apoio entre pares

Grupos de apoio de Vozes Auditivas. O Movimento Hearing Voices começou na Holanda no final dos anos 80. Atualmente existem redes de Ouvidores de Vozes em 30 países. Um princípio fundamental do Movimento de Ouvidores de Vozes é que ouvir vozes é uma parte normal da experiência humana, e que ao invés de ter suas vozes reprimidas por medicamentos, as pessoas devem ser encorajadas a desenvolver sua própria compreensão de suas experiências de audição de voz. Link de video.

Usuários e Sobreviventes da Psiquiatria no Quênia. A USP-K é uma organização nacional, baseada em membros que conta com grupos de apoio de pares para reunir pessoas com deficiências psicossociais e condições de saúde mental. Os grupos buscam apoiar, promover e defender os direitos dos indivíduos de viver e trabalhar como membros comuns de suas comunidades.

Credit: USP, Kenya

Apoio aos colegas do Sudeste de Ontário no Canadá. Esta organização fornece apoio de pares em cinco hospitais do sudeste de Ontário, e apoio de um-para-um para as pessoas após sua alta do hospital. Os pares fornecem assistência, amizade e apoio por até um ano após a alta de uma pessoa, procurando minimizar o risco de re-hospitalização. Link de video.

Serviços de saúde mental de alcance comunitário

Atmiyata em Gujarat, Índia. Estabelecido em 2017, este serviço voluntário comunitário apoia as pessoas que experimentam sofrimento emocional em comunidades rurais do estado de Gujarat, no oeste da Índia. A compaixão compartilhada é o princípio central de seu trabalho, pois eles procuram construir a aceitação comunitária das pessoas que lutam com condições de saúde mental e proporcionar-lhes acesso a benefícios de assistência social. Link de video.

Credit: Atmiyata, Gujarat

Banco da Amizade no Zimbábue. Criada em 2006, a Friendship Bench conta com conselheiros leigos para apoiar as pessoas que experimentam sofrimento emocional. O serviço de proximidade oferece empatia, conhecimento da comunidade local e cultural, e técnicas formais de solução de problemas. O serviço de aconselhamento gratuito está ligado ao centro de saúde primário local, e geralmente é entregue do lado de fora em um banco de madeira. Link de video.

Foco em casa em West Cork, Irlanda. Criado em 2006, este serviço fornece apoio prático e emocional às pessoas com condições de saúde mental que vivem em áreas rurais. Os membros da equipe incluem pessoas com experiência vivida. A equipe se concentra em ajudar as pessoas a permanecerem ativas em suas comunidades, desenvolver habilidades de vida independente e ter acesso a educação e oportunidades de emprego.

Naya Daur em Bengala Ocidental, Índia. Este é um projeto emblemático de uma ONG sediada em Kolkata-, e procura fornecer apoio comunitário, tratamento e cuidados a pessoas desabrigadas que têm uma condição de saúde mental ou deficiência psicossocial. Um foco principal é ajudar as pessoas a se conectarem com suas comunidades locais de uma forma de apoio e ajudá-las a desenvolver relacionamentos de longo prazo. Link de video.

Personal Ombudsman, Suécia. O sistema de ouvidoria pessoal na Suécia foi lançado em 2000. Os ombudsmen pessoais são assistentes sociais treinados, advogados, ou têm formação em medicina, enfermagem, psicologia ou psicoterapia. Cada ombudsman pessoal trabalha com 13 a 20 clientes de cada vez, fornecendo assistência em assuntos familiares, assistência médica, moradia, finanças, emprego e integração comunitária. O serviço tem sido descrito como uma “amizade profissional”. Link de video.

Serviços de apoio à vida

Viver de mãos dadas na Geórgia. Esta ONG oferece instalações de vida comunitária independente para pessoas com deficiências psicossociais de longo prazo, incluindo pessoas que foram previamente institucionalizadas. A Hand in Hand abriu seis casas em Gurjanni e Tbilisi que acomodam um total de 30 adultos. Os residentes preparam comida, cuidam da casa e do jardim, participam de passatempos, participam de vários eventos culturais e são encorajados a interagir com seus vizinhos. As casas foram estabelecidas depois que o país, em 2015, estabeleceu um plano de cinco anos para a desinstitucionalização de seu sistema de saúde mental. Link de video.

Novamente em casa em Chenai, Índia. Fundada em 2015, Home Again oferece moradia para mulheres com condições de saúde mental de longo prazo que estão sem teto ou vivendo na pobreza em três estados da Índia: Tamil Nadu, Kerala, e Maharashtra. O serviço é impulsionado pela convicção de que viver na comunidade em um ambiente familiar ou doméstico é um direito humano básico. As pessoas que utilizam o serviço são encorajadas a se envolverem com todos os aspectos da vida comunitária, incluindo trabalho, lazer, recreação e oportunidades sociais. Link de video.

KeyRing Living Support Networks, Reino Unido. Desde 1990, a KeyRing tem fornecido serviços de apoio à vida para pessoas com condições de saúde mental e deficiências psicossociais em mais de 100 comunidades em toda a Inglaterra e País de Gales. Cada rede administra cerca de 10 lares a uma distância de caminhada uns dos outros para que os residentes possam se conectar uns com os outros e se envolver mais na comunidade. Link de video.

Vidas Compartilhadas na Grã-Bretanha e na Irlanda do Norte. O Shared Lives é uma forma de assistência social apoiada pelo Estado que opera em todo o Reino Unido, que fornece apoio às pessoas em um ambiente comunitário. As Famílias de Vidas Compartilhadas fornecem apoio para as pessoas em crise, oferecendo uma alternativa à hospitalização. Link de video.

Uma Nova Narrativa

Embora os modelos de “bons cuidados” identificados no documento da OMS operem em ambientes diferentes, todos compartilham uma filosofia semelhante: o respeito pela autonomia do indivíduo com dificuldades de saúde mental e a crença de que proporcionar abrigos acolhedores e uma conexão com a comunidade, com oportunidades para o desenvolvimento de amizades, pode ajudar as pessoas a alcançar um tipo de recuperação que seja significativo para elas.

A orientação da OMS não gasta muita energia criticando o modelo biomédico de cuidado, mas há uma mensagem implícita em todas as suas páginas: esse modelo de cuidado falhou, e o que é necessário agora é repensar de forma fundamental aquilo que é possível. Os autores escrevem:

Uma mudança fundamental dentro do campo da saúde mental é necessária, a fim de acabar com esta situação atual. Isto significa repensar políticas, leis, sistemas, serviços e práticas nos diferentes setores que afetam negativamente as pessoas com condições de saúde mental e deficiências psicossociais, assegurando que os direitos humanos sustentem todas as ações no campo da saúde mental. No contexto específico dos serviços de saúde mental, isto significa um movimento em direção a práticas mais equilibradas, centradas na pessoa, holísticas e orientadas à recuperação que consideram as pessoas no contexto de suas vidas inteiras, respeitando sua vontade e preferências no tratamento, implementando alternativas à coerção, e promovendo o direito das pessoas à participação e inclusão comunitária.

Este é o próprio apelo à mudança que o Mad in America (MIA) vem promovendo desde o seu início. Olga Runciman, membro da diretoria da Mad in America, é nomeada na orientação da OMS como uma das especialistas que forneceram “direção estratégica” para esta declaração política. Outros que fizeram blog para Mad in America ou foram entrevistados em podcasts da MIA – como Sera Davidow e Pat Bracken – contribuíram para o relatório.

O relatório da OMS é um acontecimento marcante. Ele conta como a Organização Mundial da Saúde, seguindo os passos da Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e o trabalho do ex-Relator Especial da ONU para a Saúde Dainius Pūras, está agora apelando para uma mudança profunda. Uma reformulação global da saúde mental está claramente em andamento, e os modelos de programas destacados nesta publicação da OMS, a maioria dos quais são de origem bastante recente, falam de iniciativas do mundo real que estão surgindo em todos os lugares.