A Comunidade Mad ganha mais uma parceria. O Mad in Italy se junta à comunidade Mad nos Estados Unidos, Reino Unido, Finlândia, Suécia, Espanha, Ásia e a nós da língua portuguesa. Sejam bem-vindos os novos e as novas companheiras, permitindo que ampliemos a nossa compreensão dos desafios e que troquemos experiências de como superar as limitações do atual paradigma de assistência psiquiátrica. (Editores do Mad in Brasil).
O artigo descreve algumas das características fundamentais dos serviços de saúde mental na Itália. Pretende estimular um diálogo tanto dos aspectos positivos quanto dos negativos, prestando atenção para algumas das estatísticas mais relevantes que os caracterizam. Os dados mostram uma imagem bastante crítica da saúde mental a denotar ineficiências substanciais na continuidade dos serviços. Dois dos aspectos mais críticos são o uso substancial de serviços hospitalares e a psicofarmacologia. Em essência, o artigo define o tom para intervenções sobre os diferentes aspectos do sistema de saúde mental, que, esperamos, serão discutidos com o senso crítico e respeito apropriados.
MAD IN ITALY está agora se juntando à ‘Família MAD’ para contribuir para a difusão de uma abordagem crítica e construtiva da saúde mental, que destaca os princípios frequentemente negligenciados da recuperação e do contexto psicossocial que contribuem para uma boa qualidade de vida. Somos muito gratos a Robert Whitaker e a James Moore pelo encorajamento, sugestões preciosas e assistência em relação à conceituação, desenvolvimento e implantação do site MAD IN ITALY.
Os principais membros da nossa equipe, em ordem alfabética, são: Francesca Bagaglia, psicóloga; Laura Guerra, farmacologista; Marcello Maviglia, psiquiatra e especialista em medicina da dependência química. Para os interessados, nossas biografias estão disponíveis em ‘About’. Embora tenhamos origens e experiências educacionais diferentes, compartilhamos uma visão criticamente construtiva em relação ao campo da saúde mental. Nós esperamos estimular pensamentos vivazes e provocadores e a trocas entre os membros, visitantes e colaboradores do MAD IN ITALY.
Desde o início desta iniciativa, deve ficar claro que nos opomos à atual estreiteza biológica que domina a psiquiatria ocidental e que tem contribuído para a marginalização do planejamento e intervenções psicossociais, sob a noção errônea de que os tratamentos farmacológicos para o sofrimento emocional são absolutamente seguros, confiáveis e rentáveis e que são baseado em evidências científicas inegáveis (1, 2). Na mesma linha, acreditamos fortemente que os diagnósticos em psiquiatria não indicam a presença de uma doença, mas sim a ocorrência de sofrimento emocional, mergulhado que está em aspectos sociais, culturais e espirituais e que, portanto, requer uma narrativa mais completa e maior do que aquela com base em uma mera regulação de neurotransmissores (3).
Além disso, é fundamental enfatizar que a dependência do modelo biológico se desenvolveu em um contexto de progressivo e profundo enfraquecimento do sistema de bem-estar social em todo o mundo, incluindo a Itália. As duas tendências agem sinergicamente. Na realidade, ao se concentrar no alegado mau funcionamento do cérebro biológico, esse modelo desencoraja o desenvolvimento de habilidades de recuperação e de redes sociais tão necessárias para o processo pessoal de recuperação do sofrimento emocional. Na mesma linha, é discutível que a atual dependência de medicações psicotrópicas para diagnóstico psiquiátrico, tratamento hospitalar e internação involuntária, tenha sido estimulada e sustentada pela interseção de forças ideológicas e financeiras que também são responsáveis pelo enfraquecimento do sistema de bem-estar social na promoção da saúde e prevenção da doença (4).
Essas dinâmicas criaram um poderoso processo mundial de medicalização da experiência de sofrimento emocional para todas as faixas etárias, transformando-a em sintomas e diagnósticos ao entrar em contato com o médico, levando à terapia altamente dependente de medicamentos (5, 6). Devido à globalização dos modelos e práticas de atenção à saúde, a mudança para a medicalização do sofrimento emocional também tem sido sentida consideravelmente na Itália, durante as últimas três décadas (7).
Nesse contexto, é difícil entender se o sistema de saúde mental italiano, que atualmente demonstra uma forte dependência aos medicamentos e aos serviços psiquiátricos hospitalares, está ganhando consciência dessa involução criando estratégias de planejamento concretas no território, para além dos limites dos workshops, conferências, painéis e publicações sobre o assunto. Infelizmente, as informações atualmente disponíveis não ajudam a desenvolver uma imagem clara de sua eficiência em atender às necessidades da comunidade, devido a lacunas relacionadas à coleta de dados, análise, opiniões conflitantes e visões ideológicas que não são exclusivas do sistema de saúde mental italiano, mas que são, mais ou menos, comuns a todos os sistemas de saúde mental do mundo.
Embora durante as últimas quatro décadas desde a implementação da Lei de Saúde Mental número 180 tenha havido uma expansão dos serviços de saúde mental e um grau de consolidação de intervenções baseadas na comunidade, um olhar crítico sobre os dados e uma atenção cuidadosa para as preocupações expressas pelos grupos de defesa e pelos usuários, sugerem fortemente que existem lacunas problemáticas no continuum de cuidados, impedindo bons resultados, incluindo uma boa qualidade de vida (8,9). Expandindo essas questões, os dados destacam a dependência de tratamentos farmacológicos e hospitalares, a utilização de instalações residenciais para a ampliação dos serviços psiquiátricos, nível de pessoal insuficiente em ambientes para as crises agudas, bem como uma alta variabilidade no acesso a serviços e na qualidade de atendimento em diferentes regiões (8, 9 10).
O relatório SIEP (Sociedade Italiana de Epidemiologia Psiquiátrica) de 2018, fornece alguns dados cruciais sobre a utilização de serviços, sendo por conseguinte muito relevantes para se compreender questões relacionadas à qualidade do atendimento: a taxa geral de readmissão não planejada dentro de 30 dias para serviços de internação está em um nível de 17,7% e a taxa de acompanhamento ambulatorial após a alta hospitalar em até 14 dias é de cerca de 40% (10). Esses dados não são muito tranquilizadores, pois sugerem que o sistema não está focado em proporcionar tratamento comunitário eficiente, conforme sempre foi defendido pelo Dr. Basaglia, o criador da Lei Número 180, que visava criar um sistema de saúde mental baseado na comunidade no qual o indivíduo com experiência de sofrimento emocional teria um papel central na decisão do curso da recuperação pessoal (8, 9).
Na verdade, os dados podem ser interpretados como falhas do conceito de assistência psiquiátrica comunitária. Como já foi dito, essas lacunas acompanham a esmagadora difusão do tratamento psicofarmacológico. De fato, os dados da AIFA (agência de medicamentos italiana) mostram que cerca de 12 milhões de italianos estão tomando medicamentos psiquiátricos.
Também a Itália ocupa o quarto lugar entre os países europeus para o número de prescrições de medicamentos psicotrópicos (11). Além disso, uma pesquisa realizada em 2016 pelo Instituto Mario Negri de Pesquisa Farmacológica em Milão constatou que cerca de quatrocentas mil crianças e adolescentes são tratados anualmente por transtornos mentais pelo Serviço Nacional de Saúde da Itália e que entre vinte e trinta mil deles recebem drogas psiquiátricas (12).
Além disso, os dados sobre a utilização de drogas psiquiátricas na Itália são parciais e devem ser lidos com cautela, pois podem representar uma estimativa conservadora. De fato, podem não levar em conta o número de medicamentos psiquiátricos obtidos sem prescrição formal. Além disso, existem diferenças regionais na metodologia de coleta de dados que dificultam o quadro (12, 13). No mesmo contexto, os dados, com todas as reservas já expressas acima, mostram diferenças regionais substanciais na utilização de TSO (Tratamento Involuntário), não seguindo necessariamente a distribuição de recursos baseados na comunidade na península italiana. Dados de 2016 mostram que na Sicília foram executados quase 30 TSOs por 100.000 habitantes, em comparação com uma média nacional de 16 por 100.000 habitantes. Além disso, Puglia, Sardenha, Calábria e, surpreendentemente, Emilia-Romagna, apresentaram percentuais acima da média (14). Na realidade, uma análise comparando a razão de diferenças regionais para a taxa de utilização de TSO é extremamente desafiadora, pois a sequência de eventos que levam a um episódio é complexa e inclui disponibilidade de recursos, fatores ideológicos, sociológicos e culturais que conspiram para maior ou menor utilização das taxas.
Outro aspecto fundamental na compreensão do panorama completo é a taxa de suicídio, que é relatada recentemente como em cerca de 7 casos por 100.000, com diferenças regionais esperadas. A maior parte da consumação do suicídio é realizada por homens (a proporção é de 3 para 1 em comparação com as mulheres), entre as faixas etárias de 45 e 50 anos. No entanto, existem muitos casos entre adolescentes e idosos. As taxas de suicídio têm aumentado nos últimos anos, especialmente na faixa etária entre 24 e 65 anos, provavelmente por questões relacionadas à economia. É a segunda causa de morte entre os jovens (15). Esses dados são bastante consistentes com as tendências globais, com as devidas diferenças e exceções.
Vale a pena observar novamente que a utilização desses dados para um planejamento convincente exigiria análises, reflexões e discussões contínuas entre especialistas, provedores e indivíduos com ‘experiência vivida’, coletados nas diferentes áreas e regiões da Itália. Pelo que é do conhecimento do autor, considerando que há fóruns frequentes em toda a península italiana com foco em questões de saúde mental, não há um local específico para essa finalidade. Por exemplo, embora esteja claro que um indivíduo em sofrimento psíquico tem menos recursos de saúde mental à sua disposição em Palermo do que em Trento, os dados atualmente disponíveis não indicam com certeza que essa variação se traduza em resultados significativamente diferentes.
Parafraseando Gisella Trincas, presidente nacional da UNASAM (União Nacional das Associações de Saúde Mental), o verdadeiro problema do sistema italiano de saúde mental é a falta de continuidade dos cuidados, a ausência ou escassez de percursos de tratamento e a falta de integração na prestação de serviços (16). Na mesma linha, abordagens de recuperação que enfatizem a importância da ‘experiência vivida’, os determinantes sociais da saúde, as questões culturais incluindo a saúde emocional dos imigrantes, expostos a experiências traumáticas esmagadoras, parecem ainda não encontrar um lugar definido na prática clínica diária e nos sistema de saúde mental, embora sejam abordados durante entrevistas aos meios de comunicação, palestras, conferências, como já é feito para os outros temas fundamentais de saúde metal. Vale ressaltar que o termo recuperação se aplica àqueles indivíduos que vivenciaram sofrimento emocional e que buscam uma existência significativa e gratificante, na qual a autonomia, a dignidade e a qualidade de vida desempenhem um papel essencial (17).
Um dos componentes essenciais para um processo adequado de recuperação é a assistência prestada por especialistas ex-usuários, indivíduos com histórico de sofrimento emocional, que adquiriram as habilidades para gerenciá-lo e estão dispostos a ajudar os outros em seu processo de recuperação (18). Embora a Itália tenha, sem dúvida, uma tradição respeitável em relação à conceituação e à promoção de sistemas de assistência baseados na recuperação (por exemplo, os princípios estabelecidos por Basaglia e sua equipe), eles estão difusamente espalhados no território, com exceção de alguns iniciativas inovadoras em várias comunidades onde os princípios de recuperação e o papel dos especialistas entre ex-usários são seriamente levados em consideração para a sua inclusão no meio terapêutico (18,19, 20).
Outro desenvolvimento positivo na área da recuperação é o projeto em curso relativo à ‘abordagem do Diálogo Aberto’, que visa adaptar o modelo do Diálogo Aberto da Finlândia à realidade cultural, social e cultural do sistema de saúde mental italiano. O projeto, que começou em março de 2015, envolve oito departamentos de saúde mental italianos de seis cidades diferentes da Itália (Savona, Turim, Trieste, Modena, Roma e Catânia) (21). O foco do projeto é essencialmente o tratamento de crises psiquiátricas através do envolvimento rápido e construtivo da família e redes sociais que ajudarão o indivíduo a desenvolver ferramentas de recuperação para superar as dificuldades que interferem para a resolução da crise e o progresso no caminho da recuperação. Será interessante ver, caso o projeto mostre resultados positivos, como a intervenção será integrada na prestação de serviços de saúde mental.
Em resumo, no momento, embora essas questões sejam discutidas em vários locais, uma mudança clara de um modelo biológico e hospitalar para um sistema baseado na comunidade não está acontecendo, embora o caminho tenha sido traçado há muito tempo. Nesse contexto, o sistema italiano de saúde mental, como a maioria deles em todo o mundo, luta para aceitar um modelo baseado nos princípios da Recuperação, que destaca as necessidades individuais e comunitárias de saúde mental, os determinantes sociais do sofrimento emocional, a integração física e mental, o atendimento psicológico e a qualidade de vida. Como se pode inferir do que acaba de ser dito, abordaremos questões críticas que interferem na mudança para um sistema de assistência baseado na comunidade. Em nossos esforços na condução de um discurso científico alternativo honesto e transparente, publicaremos material e informações com base em evidências confiáveis. Isso inclui relatórios e estudos de evidência qualitativos e baseados na prática, que destaquem o conhecimento desenvolvido, aperfeiçoado e implementado em diversos contextos do mundo real, em oposição aos locais artificiais que são o contexto dos ensaios clínicos randomizados (22).
Desnecessário dizer que estou me referindo ao grande papel desempenhado pelos contextos social, cultural, econômico, ideológico e político no desenvolvimento e persistência do sofrimento emocional (23). Nesse contexto, enfatizaremos o papel da ‘experiência vivida’ e o testemunho de pessoas que vivem e enfrentam diariamente a realidade do sofrimento emocional como uma forma válida e confiável de conhecimento baseado na prática (24).
Em conclusão, apesar de entender que resolver os problemas de qualquer sistema de saúde mental é uma tarefa monumental, vemos o papel de MAD IN ITALY como parte do diálogo construtivo ajudando o leitor a abordar a experiência de sofrimento emocional contextualmente e, esperançosamente, gerar debates e iniciativas que possam estimular mudanças reais. Nesta perspectiva, vamos receber posts, artigos, blogs, comentários e críticas relevantes para o funcionamento e / ou mau funcionamento do sistema de saúde mental italiano. OBRIGADO!
Referências:
1. Dr. Breggin’s best overview Critique of psychiatric drugs – Peter Breggin https://breggin.com/dr-breggins-best-overview-critique-of-psychiatric-drugs/
2. Joanna Moncrieff, The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment, 2007, Springer, New York.
3. Kinderman P, Read J, Moncrieff J, (2013); Drop the language of disorder. Evidence-Based Mental Health; 16:2-3.
4. The Conversation, How neoliberalism is damaging your mental health , January 30, 2018 (https://theconversation.com/how-neoliberalism-is-damaging-your-mental-health-90565)
5. Heath I. Commentary, (1999); There must be limits to the medicalisation of human distress. BMJ.;318:439
6. P. Thangadurai and K. S. Jacob; (2014) Medicalizing Distress, Ignoring Public Health Strategies Indian J Psychol Med. Oct-Dec; 36(4): 351–354.
7. Psicopillole. Per un uso etico e strategico dei farmaci (2017) di A. Caputo e R. Milanese Recensione del libro https://www.stateofmind.it/2018/05/psicopillole-caputo-milanese/
8. Barbui, C., Papola, D., & Saraceno, B. (2018); Forty years without mental hospitals in Italy. International journal of mental health systems, 12, 43. doi:10.1186/s13033-018-0223-1
9. Come posso prendermi cura della mia Salute Mentale – AIRInforma, http://informa.airicerca.org/it/2018/04/23/prendermi-cura-salute-mentale/
10. SIEP Salute Mentale in Italia La Mappa delle Disuguaglianze http://www.condicio.it/allegati/353/Salute_mentale_Italia_2_2018.PDF
11. AIFA homepage http://www.aifa.gov.it/content/trend-consumo-psicofarmaci-italia-2015-2017
12. Psicofarmaci e minori – Istituto Mario Negri, http://www.marionegri.it/media/sezione_media/rassegna_stampa/rassegna_2015/rs_Psicofarmaci_e_minori.pdf
13. Cosa ci dicono i dati sul consumo di psicofarmaci in Italia – VICE https://www.vice.com/it/article/neg9dd/dati-sul-consumo-di-psicofarmaci-in-italia
14. Procedura TSO, legge Basaglia e abusi | Estreme Conseguenze; https://estremeconseguenze.it/2018/12/17/cose-da-pazzi/
15. Interview with Prof. Maurizio Pompili,In Italia 4000 suicidi l’anno, la metà evitabili – Repubblica.it https://www.repubblica.it/salute/2018/09/10/news/in_italia_4000_suicidi_l_anno_la_meta_evitabili-206050272/
16. Gisella Trincas su Salute Mentale, OPG e Diritti Umani | Unasam; http://www.unasam.it/gisella-trincas-su-salute-mentale-opg-e-diritti-umani/
17. What’s Recovery? SAMHSA’s Working Definition. https://store.samhsa.gov/product/SAMHSA-s-Working-Definition-of-Recovery/PEP12-RECDEF
18. Peers; https://www.samhsa.gov/brss-tacs/recovery-support-tools/peers
19. Luigi Basso, Ileana Boggian, Paola Carozza, Dario Lamonaca & Alessandro Svettini (2016) Recovery in Italy: An Update, International Journal of Mental Health, 45:1, 71-88, DOI: 10.1080/00207411.2016.1159891
20. Peer working. L’orientatore esperto in supporto fra pari in salute mentale;
https://www.ausl.re.it/comunicazione/congressi/xiii-settimana-della-salute-mentale-20-settembre-1-ottobre-2018
21. Raffaella Pocobello; Marcello Macario; Giuseppe Tibaldi (2016); Open Dialogue UK Conference “Towards openness and democracy in mental health services. Open Dialogue and related approaches in the UK and internationally” 2nd February 2016 – Friends House, Euston, London.
22. Hellerstein D. J. (2008). Practice-based evidence rather than evidence-based practice in psychiatry. Medscape journal of medicine, 10(6), 141.
23. WHO and the Calouste Gulbenkian Foundation (2014), Social determinants of mental health.
https://www.who.int/mental_health/publications/gulbenkian_paper_social_determinants_of_mental_health/en/
24. Louise Byrne, Brenda Happell & Kerry Reid-Searl (2015) Recovery as a Lived Experience Discipline: A Grounded Theory Study, Issues in Mental Health Nursing, 36:12, 935-943, DOI: 10.3109/01612840.2015.1076548
(Do corpo editorial do Mad in Italy)
