Relatando a crise COVID em hospitais psiquiátricos: uma oportunidade perdida

As consequências do modelo manicomial de assistência.

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Desde o advento do novo coronavírus nos Estados Unidos, no final de fevereiro, a mídia concentrou a atenção nos maiores riscos de se contrair a doença em instalações que juntam muitas pessoas, incluindo prisões e casas de repouso, onde populações em cativeiro que moram muito próximas umas às outras facilitam a sua rápida disseminação.  No final de março, surgiu uma crise semelhante entre funcionários e pacientes de hospitais psiquiátricos, com relatos de grupos com COVID – e até mortes – encontrados no Western State Hospital, perto de Tacoma, Washington (The Seattle Times, 26 de março), St. Elizabeth’s  em Washington , DC (The Washington Post, 1º de abril), quatro instalações em Nova Jersey (The Trentonian, 7 de abril) e muitas outras instituições em todo o país. Em 16 de abril,  NBC News informou que cerca de 1.500 pacientes internados em hospitais psiquiátricos dos EUA haviam sido infectados; até o momento, dezenas de pessoas que vivem nessas instalações morreram.

Ao longo de abril, vimos relatórios quase diários rastreando essas histórias, o que puxou a cortina da negligência, a burocracia e os fortes efeitos emocionais diante de uma situação sem precedentes. Essas histórias relatam “a falta de protocolos de teste, EPI e isolamento [que] estavam dificultando a tarefa – manter a segurança de uma população altamente vulnerável e de seus profissionais durante uma pandemia – tornando-a praticamente impossível” (The New Yorker, 21 de abril). ) Eles também exploraram os desafios únicos de tentar prevenir e tratar uma doença altamente contagiosa entre os “doentes mentais graves” em um ambiente em que o tratamento padrão é o fornecimento de drogas que alteram a mente combinadas com atividades em grupo.

Esses relatos das lutas para combater o COVID em hospitais psiquiátricos foram solidamente relatados e frequentemente solidários com a grave situação. Mas, com muita frequência, essas histórias atribuíam a dificuldade de proteger pacientes e funcionários às doenças desses pacientes. Descrita como desorientada, autodestrutiva e, às vezes, violenta, foi dito que essa população era incapaz e / ou não estava disposta a cumprir práticas de segurança como distanciamento social, uso de máscaras e lavagem das mãos. Além disso, foi relatado que o modelo tradicional de tratamento hospitalar considerado necessário para ajudar essa população está em desacordo com o que é necessário para impedir a propagação do vírus nessas instalações, fornecendo uma mensagem contraditória.

Essa cobertura revelou muitas pressuposições sobre os residentes de hospitais psiquiátricos e as próprias instituições. Em sua cobertura, a mídia perdeu duas oportunidades: desafiar estereótipos sobre pacientes em hospitais psiquiátricos e interrogar os problemas com as atuais abordagens carcerárias ao tratamento de saúde mental que a crise do COVID colocou em evidência.

Pacientes problemáticos

Todos os artigos estudados durante esse período apontam a “loucura” do paciente como um fator significativo nas dificuldades das instalações em controlar a propagação da doença. Raramente representados como fontes nesses relatórios, os residentes e seus comportamentos, atitudes, capacidades e necessidades eram normalmente descritos pelos profissionais de saúde mental. Os repórteres citaram ou parafrasearam enfermeiras, assistentes sociais, administradores e psiquiatras de hospitais, juntamente com “especialistas” externos, que apresentaram os internados não apenas como vítimas indefesas, mas também como autores inconscientes da propagação da doença – obstáculos ao tipo de intervenções que poderiam ajudar a salvar a si próprios e as vidas dos trabalhadores em saúde mental.

Essa tendência foi expressa suscintamente em uma matéria da NBC News (17 de abril). “O coronavírus em um hospital psiquiátrico: ‘É o pior de todos os mundos’ ” destacou as estatísticas sombrias e a má administração institucional em seu relatório sobre a crescente carga de COVID no Western State Hospital. A reportagem explicou que “o distanciamento social em uma unidade psiquiátrica é mais fácil se dizer do que se fazer” e cita o Dr. Jeffrey Lieberman, presidente do departamento de psiquiatria da Universidade Columbia, sobre o motivo:

“As pessoas que sofrem de depressão e suicídio graves podem estar tão desanimadas e com a intenção de acabar com a vida que talvez não se importem com as consequências. A situação mais comum é que alguém está no hospital por causa de um transtorno psicótico. Elas estão literalmente fora de si. Elas não são necessariamente coerentes, não são necessariamente racionais e não são necessariamente capazes de seguir instruções. ” (Itálico adicionado.)

Uma reportagem da Associated Press sobre o Western State, publicada no ABC News (28 de abril) e no Lewiston Tribune(29 de abril), afirma: “No hospital de Washington, a maioria dos pacientes está gravemente doente mental. Eles são um perigo para si ou para os outros ou cometeram um crime e estão sendo tratados para restaurar a sua competência mental para enfrentar acusações. Alguns são antigos e muitos comprometeram o sistema imunológico por causa de seus medicamentos, colocando-os em maior risco se pegarem o vírus. Mas eles não estão inclinados a usar máscaras ou a tomar outras precauções. ”

E continua: “Se você der aos pacientes álcool em gel, eles beberão”, disse Ben LaLiberte, avaliador forense. As máscaras poderiam ser usadas para se sufocar, por isso serem distribuídas com cuidado e geralmente ignoradas.

Isso ocorre porque, de acordo com o The New Yorker, “A própria doença que leva [pacientes] a um hospital psiquiátrico pode dificultar o cumprimento de orientações de higiene, distanciamento e outras diretrizes preventivas, o que aumenta o risco para eles e para todos os que estão em volta deles.”

Da mesma forma, Newsday (27 de abril), relatando a erupção de mortes de pacientes com COVID no Pilgrim Psychiatric Center e 22 outras unidades de saúde mental no estado de Nova York, cita a psiquiatra acadêmica Dinah Miller: “Pacientes que estão muito doentes com transtornos psiquiátricos podem resistir às medidas de higiene , e eles podem se intrometer no espaço pessoal de outras pessoas. ”

A história do Trentonian de 7 de abril parecia atribuir a morte de um paciente por causa desses maus hábitos de saúde. Ao discutir o escândalo, a matéria se concentrou na caracterização de uma fonte anônima:

“As fontes identificaram o paciente como Ed Gorecki, dizendo que ele era esquizofrênico, mas não tinha antecedentes criminais, e estava na Trenton Psych por décadas.

‘Se alguém seria morto pelo vírus, eu pensaria que ele seria o principal candidato’, de acordo com um ex-funcionário … ‘Ele era fumante há anos e anos e anos’, disse o ex-funcionário. ”

A culpa não deixou de ser refletida na manchete: “Funcionários de saúde de NJ: quatro pacientes mortos, dezenas de doentes com COVID-19 em hospitais psiquiátricos, lembrou o paciente de Trenton como ‘fumante em cadeia’ ” .

Em particular, as histórias retratam os residentes de hospitais psiquiátricos como agressivos, suas ações hostis e imprevisíveis que ameaçam a segurança dos cuidadores. Newsday observou: “As autoridades dizem que a equipe geralmente enfrenta resistência de pacientes que podem se tornar agressivos quando forçados a usar máscaras, manusear com segurança o desinfetante e aderir a outras precauções contra a propagação do vírus em instalações densamente povoadas, atrás de portas trancadas”.

E dois veículos diferentes (Newsday e The Seattle Times, 14 de abril) citaram novamente a psiquiatra Dinah Miller, que afirmou: “Alguns pacientes em uma unidade psiquiátrica aguda podem ser agitados, não cooperativos ou até violentos, e não é difícil imaginar a angústia de qualquer um que tenha um paciente a cuspir neles, na medida em que todos tentamos nos lembrar de não apertar as mãos. ”

Resumiu um trabalhador para a CBS News (20 de abril): “Acho que o que temos é pior do que um hospital tradicional, porque os nossos pacientes podem a qualquer momento se tornar violentos. Você sabe, temos pacientes que não entendem nem conseguem tossir em seu braço ou espirrar em seu braço. ”

Essa foi a apresentação estereotipada dos pacientes hospitalizados. Uma imagem única feita dessa população, como se a maioria dos residentes de hospitais psiquiátricos fosse “louca” e agressiva.

Uma ameaça para a Psiquiatria?

De acordo com a mídia, obter cooperação de pacientes hostis e sem compreensão não seria o único desafio para hospitais psiquiátricos carentes de recursos e sem precedentes para lidar com a crise do COVID. O mesmo aconteceu com as mudanças drásticas nos procedimentos operacionais considerados padrão que as instalações teriam que implementar para impedir a transmissão do vírus de residente para residente. Isso incluiu colocar em quarentena os doentes, mantê-los em seus quartos e eliminar as atividades em grupo.

Como explicou o New York Times em matéria de 12 de abril sobre os muitos casos e mortes nos hospitais estaduais de Rockland e Pilgrim, em Nova York: “Os hospitais psiquiátricos apresentam desafios especiais às restrições do distanciamento social, uma vez que muitos pacientes podem entrar e sair do centro “, para diferentes partes do campus” e, uma vez dentro, não são enclausurados “.

No entanto, de acordo com as fontes entrevistadas nessas peças, os esforços para segregar as pessoas não são o melhor para elas. Aqui, como a NBC News coloca, saúde mental e saúde física são “interesses concorrentes”:

“Tanto a administração do hospital quanto os trabalhadores [no Western State] expressaram preocupação de que as precauções devidas ao COVID-19 possam interromper o tratamento de doenças mentais. … em hospitais psiquiátricos o isolamento pode ser perigoso, muito mais do que em dormitórios de faculdades ou em outras instituições onde as pessoas vivem em grupos. A interação social não é um luxo; é uma terapia e ajuda a salvar vidas. ”

A matéria retrata uma rotina agradável de “café da manhã comum, possivelmente seguido de jardinagem, clube do livro ou música”, onde os moradores “participam de terapia e aulas em grupo no ‘centro de tratamento’ e aguardam ansiosamente as visitas dos entes queridos”. Agora, “quase tudo isso se foi ou mudou significativamente. A terapia e as aulas em grupo foram canceladas, e há um impulso para a terapia pelo bate-papo por vídeo e pela alta dos pacientes. ”

Esse aspecto da reportagem, por outro lado, retrata os hospitais como verdadeiros asilos preenchidos com “pacientes solitários e confusos que geralmente não conseguem comunicar sintomas e não conseguem prescindir da socialização diária e do tratamento em grupo que é a base de seus cuidados”. como diz o Newsday. Essas pobres almas confiam no tratamento e na segurança que encontram ali, foi relatado. De acordo com o funcionário anônimo citado no The Trentonian, “eu sei que o hospital tentou alta [o paciente que morreu de COVID] várias vezes e ele não queria ir. Lá era a casa dele.

No entanto, a preocupação com mudanças na rotina hospitalar parece centrar-se tanto na ameaça às normas institucionais quanto na segurança da equipe e do paciente. Como observa o New Yorker, “o coronavírus e as medidas de saúde pública adotadas para retardar a sua disseminação são particularmente hostis aos cuidados psiquiátricos”. No artigo de 27 de abril em The Hill, os psiquiatras Brian Barnett e Jack Turban escrevem:

“Embora muitas vezes fora da vista e da mente, as instalações psiquiátricas são essenciais para o bem-estar emocional da nossa nação. Embora o coronavírus tenha fechado muitas instituições, elas não têm a opção de fechar suas portas, mesmo que temporariamente. ”

Perspectivas em falta

Assim como as manchetes recentes sobre a violência policial levaram a se repensar socialmente a aplicação da lei, a pandemia oferece à mídia a oportunidade de ir além das imagens unidimensionais de pacientes psiquiátricos paranoicos e ilusórios que tendem a aparecer a qualquer momento. Embora a violência nas enfermarias dos hospitais estaduais seja bem documentada e perigosa, nem todo residente é incorrigível ou mesmo “gravemente enfermo”. As pessoas são admitidas por vários motivos, incluindo a falta de leitos nas alas hospitalares regulares para pessoas que se apresentam nos pronto-socorro para crises de curto prazo e para serem avaliadas quanto à culpabilidade quando acusadas de um crime (como algumas agências de notícias apontaram). Uma pessoa pode ser involuntariamente internada se um médico ou juiz decidir que uma pessoa está “em risco de prejudicar a si mesma ou a outros” – um status sem critérios objetivos. Assim, a capacidade de autocontrole e autoconsciência dos residentes de hospitais psiquiátricos varia de acordo com o indivíduo; muitos são coerentes e também desejam evitar colegas agressivos.

De fato, pesquisas sobre violência em instituições mentais descobriram que a grande maioria dos incidentes violentos é iniciada por alguns indivíduos (geralmente mais jovens, homens e com histórico de violência). Outra pesquisa, do Instituto de Pesquisa dos Diretores do Programa Estadual de Saúde Mental da Associação Nacional, concluiu que as políticas hospitalares e as medidas proativas e individuais dos funcionários podem prevenir a violência, identificando os sinais precoces de alerta e diminuindo os conflitos.

Um ambiente opressivo

A imprensa também não questionou as normas e os possíveis danos do tratamento carcerário para “doenças mentais”. Por exemplo, essas instalações psiquiátricas podem agravar ou até criar alguns dos problemas problemáticos de comportamento do paciente que interferem na luta contra o COVID? O que pode ser mais seguro, alternativas mais terapêuticas?

Enquanto os profissionais citados nessas histórias falam do valor da conexão social em um ambiente psiquiátrico, enfermarias trancadas e hospitais estaduais são, por definição, isolados do resto da sociedade. Além disso, muitos residentes de hospitais psiquiátricos são involuntariamente comprometidos e medicados contra a sua vontade. Procedimentos desmoralizantes e aterrorizantes, incluindo isolamento, restrição e injeções forçadas são usados para “gerenciar” indivíduos indisciplinados ou agitados. E quando podem obter privilégios, os pacientes internados são proibidos de sair (receber alta muitas vezes requer enfrentar um tribunal).

Enquanto descrições de artigos sobre arte-terapia e as oportunidades de socialização asseguram ao público que os hospitais psiquiátricos são ambientes favoráveis e benignos, o Relator Especial da ONU sobre Tortura este ano apresentou um relatório especial ao Conselho de Direitos Humanos desse órgão, que conclui que “Intervenções psiquiátricas involuntárias com base em ‘necessidade médica’ ou ‘melhores interesses’ podem resultar em tortura ”.

Em suma, os pacientes raramente são considerados parceiros em seu próprio tratamento; eles devem seguir um plano de assistência criado por médicos e aplicado pela equipe. Em tais instituições, é surpreendente que os residentes possam não cooperar ou mesmo resistir veementemente – especialmente diante de uma doença assustadora sobre a qual até os especialistas sabem relativamente pouco?

O papel das drogas

Outra questão inexplorada pela imprensa: o quanto do problema de lidar com o vírus e obter a cooperação do paciente se deve aos medicamentos psiquiátricos que os residentes são inevitavelmente prescritos e instados (ou forçados) a tomar? Medicamentos para “doenças mentais graves”, como neurolépticos e antidepressivos, podem ser muito sedativos. Eles também podem servir para tornar alguém mais dócil. Como o artigo da New Yorker observou secamente: “Se o desregramento está impedindo o paciente de observar o distanciamento social, o trabalho do médico é encontrar o medicamento certo até que ele possa ter uma conversa bem-sucedida”. Teoricamente, esperaríamos que esses pacientes fossem estabilizados o suficiente para participar de práticas vitais de higiene.

Muitas vezes, o oposto é o verdadeiro. Conforme numerosos estudos e aqueles com experiência vivida relatam, medicações psiquiátricas podem desencadear agressão e acatisia, uma intensa agitação interna que está associada a um aumento no comportamento homicida e suicida. Uma revisão da literatura de 2015 documentou vários casos de “violência emergente do tratamento” devido a reações adversas a medicamentos. O livro Medication Madness, do psiquiatra Peter Breggin, descreve casos de homicídio, suicídio e outros crimes violentos a essas reações tóxicas.

Se as pessoas fortemente medicadas são incapazes de governar as suas próprias ações e autocuidado ou de serem controladas por profissionais de saúde mental, o que isso diz sobre a eficácia dessas drogas nesses ambientes?

Vozes não ouvidas

O que os próprios residentes de hospitais psiquiátricos pensam e sentem sobre uma doença mortal nas enfermarias, como essas instalações estão lidando com ela e as mudanças em seu tratamento? A quem ou o que eles culpam ou creditam? É difícil saber: com poucas exceções (incluindo a peça de 13 de abril da Rolling Stone), nunca ouvimos falar delas nessas histórias. Os repórteres parecem não ter procurado a opinião daqueles que vivem dentro dos muros do hospital (ou talvez não tenham permissão para solicitar entrevistas). Em vez disso, a realidade dos pacientes foi definida por outros.

Conversar com atuais e ex-residentes conta uma história diferente (ou pelo menos mais sutil) sobre a conscientização, competência e preferências do paciente. Em um artigo de 20 de junho, a Healthline citou entrevistas com vários pacientes internados recentemente em hospitais psiquiátricos que mantiveram “a qualidade do atendimento inferior e as precauções COVID-19 não foram tomadas”. Lindsay Romain, hospitalizada em Austin, Texas, lembrou que “Eles geralmente apenas nos medicaram e depois nos deixaram sozinhos até a hora das refeições. Foi bastante traumatizante. Uma de suas grandes preocupações, relatou Healthline, era “que não havia nenhuma discussão sobre o COVID-19 ou os protestos que haviam acabado de começar naquela semana e como isso poderia estar afetando as situações de saúde mental”.

Além disso, enquanto a maioria da imprensa revelava quão pouco estava sendo feito para proteger trabalhadores e pacientes em muitos hospitais, apenas veículos de comunicação relataram que alguns moradores atuais – longe de resistir às precauções de segurança da COVID – estão exigindo ações do governo para obtê-la. Respondendo à rápida inspeção da doença em tais instalações, os residentes de Connecticut e do Distrito de Columbia instauraram ações em defesa de medidas que garantam a segurança deles nos hospitais onde estão, essencialmente, os mantidos em cativeiro.

Conforme relatado pela WAMU (16 de abril), os quatro demandantes de St. Elizabeth, em Washington, DC afirmam que “o hospital da cidade está colocando os pacientes em risco de contrair o coronavírus por não isolar as pessoas com sintomas. Eles também argumentam que é impossível que os pacientes sigam o distanciamento social e alegam que os pacientes com a doença não recebem cuidados adequados ”ou equipamento de proteção. E como a Mad in America relatou recentemente, ex-residentes dos hospitais públicos de Massachusetts estão em campanha para responsabilizar o Departamento de Saúde Mental do estado por sua resposta inadequada à pandemia nessas instituições.

Movendo-se para alternativas

Além disso, tanto profissionais quanto pessoas com experiência vivida estão trabalhando para encontrar alternativas apropriadas ao tratamento padrão durante a pandemia. Por exemplo, como noticiou o Tacoma News Tribune em 5 de abril, os defensores dos direitos das pessoas com deficiência visam reduzir o número de internações involuntárias usando “métodos não tradicionais”. Isso inclui a organização da alta precoce, a transferência para locais na comunidade, como lares protegidos e o retorno para as suas próprias famílias. Dessa forma, os ativistas esperavam “reduzir a população de ambos os hospitais imediatamente, a fim de proteger com mais eficácia a equipe e os pacientes do COVID-19”.

Essas solicitações estão alinhadas às recomendações dos autores de um artigo de abril de 2020 na revista Psychiatric Services, onde é afirmado:

“Os pacientes que desenvolvem sintomas do COVID-19 devem ser monitorados de perto quanto ao risco iminente de suicídio, homicídio e incapacidade grave. Se o paciente for considerado psiquiatricamente estável, ele deve receber alta para atendimento ambulatorial e auto-quarentena. Considerações adicionais devem ser feitas em relação ao limiar para hospitalização. As hospitalizações psiquiátricas que não são absolutamente necessárias por preocupações agudas de segurança devem ser minimizadas. ”

Também estão surgindo esforços para afastar as pessoas em crise de saúde mental de serem admitidas em “cuidados” congregados em primeiro lugar. Healthline citou o trabalho do psiquiatra Dr. Scott Zeller na construção de “melhores unidades psiquiátricas que são verdadeiramente reabilitadoras”. De acordo com Zeller, “há muito tempo se reconhece que o cenário padrão de DE pode exacerbar os sintomas de uma crise psiquiátrica”. Portanto, ele “está trabalhando ao máximo para tornar as unidades emPATH [avaliação psiquiátrica de emergência, tratamento e cura] – que são ambientes mais calmantes e de apoio com pessoal psiquiátrico treinado – uma realidade e também priorizaria as necessidades de segurança dos pacientes em torno do COVID-19. ” Com essas intervenções proativas, ele afirma, “a grande maioria das emergências psiquiátricas pode ser resolvida em menos de 24 horas”.

Mesmo nas unidades assistenciais atuais, são possíveis medidas para proteger os residentes (e funcionários) da infecção pelo vírus. Em uma entrevista por e-mail, Mad in America conversou com Katy M., 20, uma paciente internada no hospital público Worcester Recovery Center em Massachusetts. (Fundado em um modelo comunitário centrado no paciente, a instituição recentemente restringiu as restrições depois que a mídia local informou sobre overdoses e agressões por drogas de rua por pacientes forenses tratados lá.) Ela residiu no WRCH nos últimos nove meses, depois de ter sido enviada para se tratar lá por tentativa de suicídio.

De acordo com Katy, o hospital teve apenas alguns casos de COVID e nenhuma morte, graças em parte a uma ala de quarentena com trabalhadores com “equipamentos de proteção completa”, uma enfermaria e funcionários de EPI em todas as unidades. Os pacientes são testados na admissão, recebem e são incentivados a usar máscaras quando estão fora de seus quartos individuais e têm acesso ao desinfetante para as mãos, diz ela. Os residentes não podem ir nos quartos um do outro – embora visitantes portando máscaras e com distanciamento social agora sejam permitidos no hospital.

Na observação de Katy, a resposta dos pacientes à pandemia variou, mas ela diz que o esquecimento é mais comum do que a resistência. “Tivemos alguns pacientes com medo, alguns que não, alguns que acham legal usar máscaras e alguns que se importam menos. Acho que a maioria das pessoas está extremamente entediada, pois não há nada a fazer. ” Ela acrescenta: “Eu gostaria que as pessoas soubessem que não somos todos violentos, e mesmo que sejamos, isso não é a única coisa sobre nós e que muitos de nós podem e continuarão a viver vidas produtivas e bem-sucedidas”.

Até o momento, a crise do COVID não mostrava sinais de diminuição nos hospitais psiquiátricos, como demonstra este artigo de 3 de julho da KSAT, afiliada da ABC. À medida que essa história continua evoluindo, os jornalistas devem aproveitar esta oportunidade para explorar as questões mais amplas de direitos humanos (e senso comum) que ela levanta sobre a institucionalização.