É sempre a melhor estratégia quando os antidepressivos são afunilados lentamente?

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Inicio este blog com um pedido de desculpas. Pode haver pessoas lendo que, como eu, olham para trás com frustração e desespero que não podem mudar os anos que passaram dependentes de drogas antidepressivas ou a abordagem que adotaram ao parar. Eu recentemente passei meu segundo aniversário de abstinência da mirtazapina, uma droga altamente sedante, do tipo anti-histamínico. Quanto ao meu progresso nesse tempo, tudo o que posso dizer é que ainda tenho muito trabalho de cura a fazer. Algumas pessoas comentando sobre as minhas dificuldades contínuas apontam como eu procedi o processo de afunilamento da dosagem, particularmente o meu uso de tiras afiladas. Entretanto, acredito que há um fator importante na retirada difícil que precisa ser considerado, e que é o tempo de exposição. Para aqueles de nós, novamente como eu, que não podem voltar atrás no tempo, isto pode ser doloroso de considerar e, por esta razão, peço desculpas se esta nota perturba alguém afetado.

Eu me interessei pela abstinência de antidepressivos pela primeira vez em 2016. Isto não foi por escolha, mas sim foi algo imposto a mim, como a tantos outros, porque tomei consciência de que a pessoa que prescrevia o meu medicamento não tinha a menor ideia de como pará-lo com segurança. Os médicos apenas pareciam realmente interessados em me prescrever e aumentar a dosagem, apesar dos meus protestos de que eu me sentia pior enquanto tomava o medicamento.

Durante a minha retirada, me tornei um voluntário de um grande grupo de pessoas, dando apoio e encorajamento a outros que navegavam nas complexidades de se livrar dos antidepressivos. Embora a grande maioria da interação do grupo de apoio seja inestimável, tomei consciência de abordagens que são potencialmente menos úteis. Desde que comecei a dirigir meu grupo de discussão, Let’s Talk Withdrawal, e estando envolvido em muitos outros, cheguei à conclusão de que há momentos em que a natureza individual da experiência de uma pessoa é ignorada e todos eles recebem conselhos semelhantes. Tive pessoas que me contataram em particular para dizer que foram expulsas de outros grupos de apoio porque não queriam se ater rigorosamente à estratégia de “10% da dose anterior” que atingiu um status quase mitológico em comunidades leigas. Dez por cento da dose anterior é um bom ponto de partida para reduzir os sintomas, mas não é correto para todos. O maior problema com ela é que ela leva a afilamentos muito longos que aumentam o tempo de exposição da pessoa ao agente que pode muito bem estar causando suas dificuldades. Há uma visão predominante de que a forma como você se retira define as suas circunstâncias futuras. Isso pode ser parte da equação, mas não é o todo e o fim de tudo.

É importante dizer que sites de aconselhamento de retirada há muito estabelecidos, incluindo o Inner Compass Initiative e Surviving Antidepressants, não defendem uma abordagem fixa ou um cronograma de redução fixo. Os defensores e apoiadores que aconselham nesses locais conhecem as complexidades causadas pela polifarmácia e a necessidade de adaptar uma abordagem a cada indivíduo. Infelizmente, o mesmo não pode ser dito de todos os conselhos de retirada dados em fóruns on-line. Grande parte vem de um bom lugar, mas alguns conselhos são muito restritivos e não são dados em total consideração às circunstâncias únicas de uma pessoa. Os 10% por mês da dose anterior é uma sugestão, não uma meta. Não vai funcionar para todos, será muito lento para alguns e muito rápido para outros. Precisamos nos distinguir dos prescritores ingênuos, estando abertos a todos os métodos de retirada e a todas as velocidades.

Como exemplo, para alguém que está saindo de uma dose de 20mg de citalopram (Celexa), uma estratégia de “10% da dose anterior por mês” exigirá que leve 29 meses, durante dois anos, para atingir um ponto de salto de 1 miligrama. Para alguém que tem sido tratado por décadas, isto parece sensato; para alguém tratado com a droga por um ano ou dois anos, o afilamento pode muito bem dobrar o tempo de exposição. As pessoas podem argumentar que este tempo de exposição adicional está em uma dose menor. Isto é verdade mas, como vimos em trabalhos recentes sobre a ocupação da serotonina realizados pelo Dr. Mark Horowitz, muitos medicamentos do tipo ISRS retêm grande parte de sua potência em baixos níveis de dosagem. Por exemplo, olhando novamente para o citalopram, esta droga reterá mais de 40% de seu efeito a 5mg. Em uma programação de 10% ao mês, este ponto só será alcançado em 16 meses no processo de afunilamento.

É difícil dizer isto sem temer que possa fazer alguns se sentirem desesperançados, mas uma retirada gradual não é uma bala mágica para evitar problemas durante o afunilamento ou problemas prolongados depois. Não sabemos quase o suficiente sobre as muitas complexidades da experiência de abstinência para saber qual é a abordagem correta. Entretanto, ao insistir que todos sigam um caminho semelhante, podemos inadvertidamente estar prolongando o sofrimento. Embora pareça superficial, a taxa de retirada correta é aquela que você considera tolerável e que não requer grandes ajustes de vida para lidar com isso. Isso será diferente para pessoas diferentes e pode também variar durante o afunilamento. Muitos estarão dispostos a tolerar um período de retirada mais desconfortável se puderem limitar seu tempo total de exposição.

É muito difícil pensar em uma maneira de que isso possa ser estudado empiricamente, pois seria antiético causar sofrimento potencialmente forçando as pessoas a cumprir diferentes taxas de redução que não atendessem às suas necessidades. A falta de um estudo randomizado e controlado por placebo foi apreendida por alguns psiquiatras como um motivo para rejeitar a necessidade de abordagens de redução gradual, mas é difícil ver como isto pode ser estudado a não ser com um grande estudo naturalista e qualitativo que não imponha estratégias de redução gradual.

Conheço pessoas que foram forçadas a levar cinco anos para sair de uma droga e pensamentos sobre a velocidade de seu afunilamento e se erraram ou não ocupando cada dado momento do seu dia-a-dia. Talvez essa pessoa estaria melhor se reduzisse mais rapidamente e chegasse a uma posição estável mais rapidamente. Demorei 2,5 anos para sair e, contra a sabedoria convencional, acelerei ao chegar às dosagens menores. Era a coisa certa a fazer? Quem sabe? Certamente nunca saberei por que não posso repetir o experimento de outra maneira. Embora eu não possa provar isso, não acredito que meus problemas contínuos sejam resultado da maneira como eu fiz o afunilamento ou do tempo que levei. Acredito que é uma consequência direta de passar sete anos e oito meses, incluindo o afunilamento, em uma droga formadora de dependência.

No momento da minha retirada, tive a sorte de ter o apoio de um psicoterapeuta muito respeitado e prestativo. Ele tentou muito me motivar a ir mais rápido, mas minha confiança falhou. A razão pela qual falhou foi porque eu tinha sido influenciado a aceitar que quanto mais lento você for, melhor você se sentirá e menos chances há de dificuldades a longo prazo. Olhando para trás agora, meu conselheiro estava completamente certo. Suspeito agora que eu poderia ter saído em um ano ou menos e estar exatamente onde estou agora, mas com 18 meses menos tempo de exposição.

Submeter-se a um processo de retirada apenas o qualifica em sua própria experiência, isso não lhe diz muito sobre outras experiências. Se você se encontra em um grupo de apoio que o força a se engajar apenas de uma determinada maneira, então encontre outro grupo, mais aberto e mais acolhedor. Há um tremendo trabalho em andamento na comunidade leiga e eu sublinho que estas abordagens rígidas são a exceção e não a regra, mas precisamos apoiar melhor a pessoa que se retira, satisfazendo suas necessidades, não nossas preferências.

Outra questão que os participantes dos grupos de apoio ou discussão verão com freqüência é que as pessoas chegam com a dose máxima de um antidepressivo, tendo por vezes sido rotuladas como “resistentes ao tratamento” porque não responderam melhor à medida que a dosagem foi aumentando. Quando um grupo de pesquisadores psiquiátricos estudou o que chamaram de doses “ótimas” de antidepressivos, descobriram que nos sete medicamentos que selecionaram (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina e mirtazapina) “a faixa inferior da dose licenciada atinge o equilíbrio ideal entre eficácia, tolerabilidade e aceitabilidade no tratamento agudo de depressão grave”. Simplificando, a recomendação de longa data da Associação Psiquiátrica Americana de “ testar até a dose máxima tolerada” foi posta em questão pela pesquisa da psiquiatria.

Como Peter Groot, desenvolvedor de tiras afiladas, nos lembra com freqüência, nossa abordagem da dosagem ao prescrever antidepressivos é tão limitada a ponto de ser quase risível. As dosagens padrão disponíveis para as pessoas são o equivalente a ir a uma sapataria e ser dito “você pode ter qualquer sapato que quiser, mas nós só os temos no tamanho 35 ou tamanho 44”. Dito isto, nós riríamos com razão da escolha limitada e iríamos a outro lugar. Infelizmente, no que diz respeito aos antidepressivos, não há outro lugar aonde possamos ir. Um homem de 120 quilos acabará na mesma dosagem que uma mulher de 60 quilos com pouca ou nenhuma consideração pela sua fisiologia. Pode haver alguns prescritores que levam em conta a fisiologia em sua prescrição, mas eles são a exceção e não a norma. Um atleta vai acabar na mesma dosagem que alguém inativo, um aposentado vai acabar na mesma dosagem que alguém na casa dos vinte anos. Longe da “medicina de precisão”, estas dosagens padrão foram alcançadas observando as médias de grupo em testes de curto prazo. Você pode ter sorte e se encaixar perfeitamente em uma dessas “caixas de dosagem”, mas é igualmente provável que você esteja tomando mais do que precisa para uma resposta.

Muitos de vocês terão animais de estimação e os terão levado ao veterinário, onde poderão obter uma receita médica. Muitas vezes você descobrirá que a dosagem é em miligramas por quilograma de peso corporal. Podemos fazer isso para nossos animais de estimação, mas não para nós? A necessidade de dosagens variáveis e estratégias de afunilamento nunca foi tão importante. O número de prescrições de antidepressivos está aumentando rapidamente; mais pessoas a cada dia estão sendo colocadas em medicamentos que podem ter dificuldade para sair.

Estamos agravando os problemas que as pessoas têm para deixar de tomar o medicamento psiquiátrico tanto por muito tempo sem revisão quanto por um rápido aumento das dosagens até o nível máximo sugerido, aparentemente baseado em adivinhações. Então quando a pessoa finalmente percebe as limitações dos conselhos que lhe foram dados, ela é frequentemente deixada de lado por seu prescritor ou rotulada como “resistente a tratamento” e deixada para se defender.

Graças aos esforços de muitos profissionais, ativistas, defensores e aqueles que têm experiência, estamos começando a progredir na resposta ao desafio de sair dos antidepressivos. No entanto, para garantir que ajudemos os muitos, precisamos de uma abordagem matizada, flexível e aberta para ajudar as pessoas a se livrarem das drogas. Para algumas pessoas, sair daqui a dois anos pode se revelar tão problemático quanto sair daqui a duas semanas. Estamos todos aprendendo à medida que avançamos, mas em contraste com a psiquiatria convencional, precisamos evitar uma visão fixa dos métodos e prazos que as pessoas podem escolher para colocar seus antidepressivos atrás de si.

[Publicado originalmente em Mad in the UK, em 23/12/2021]

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http://www.jfmoore.co.uk James Moore experimentou o sistema psiquiátrico e os remédios psiquiátricos na própria pele, após uma crise psicológica relacionada ao estresse. Acreditando estar fundamentalmente quebrado, passou muitos anos em drogas psiquiátricas, antes de despertar para a realidade de que a psiquiatria tem poucas respostas para dificuldades humanas. James produz e hospeda o primeiro podcast da comunidade do Mad, no qual ele entrevista especialistas e aqueles com experiência vivida, para desafiar alguns conceitos errôneos comuns sobre psiquiatria, drogas psiquiátricas e o modelo bio-médico.