Neste podcast, ouvimos o renomado clínico e pesquisador Dr. Giovanni Fava. O Dr. Fava é psiquiatra e professor de psicologia clínica na Universidade de Bolonha, na Itália. Ele também é professor clínico de psiquiatria na Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade de Buffalo. Desde 1992, ele é editor-chefe da revista médica Psychotherapy and Psychosomatics.
O Dr. Fava é autor de mais de 500 artigos científicos e é conhecido por pesquisar os efeitos adversos dos medicamentos antidepressivos. Em um editorial de 1994, ele argumentou que muitos de seus colegas psiquiatras estavam hesitantes demais para questionar se um determinado tratamento psiquiátrico era mais prejudicial do que útil.
Ele lançou recentemente seu último livro intitulado “Discontinuing Antidepressive Medications” publicado pela Oxford University Press. O livro foi concebido para ser um guia para clínicos que querem ajudar os pacientes a se retirar dos antidepressivos.
Nesta entrevista, discutimos o novo livro, abordagens à cessação de antidepressivos e exploramos alguns dos conceitos, incluindo novas abordagens psicoterapêuticas para a abstinência.
A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.
James Moore: Dr. Fava, muito obrigado por se juntar a mim no podcast de hoje. Para começar, posso pedir-lhe que nos conte um pouco sobre o seu histórico e como foi que você se interessou por questões em torno das dificuldades que algumas pessoas têm quando querem acabar com as drogas antidepressivas?
Giovanni Fava: Sim, ao contrário da maioria dos pesquisadores de hoje, eu realmente avalio e trato pessoalmente um número considerável de pacientes e sempre fiz isso. Acho que isto é muito importante para entender bem o que está acontecendo.
No início dos anos 90, em minha clínica, comecei a ver pacientes com problemas para descontinuar os medicamentos antidepressivos. Eu tinha uma vasta experiência em descontinuar os antidepressivos com alguns estudos que fizemos, mas estes eram tricíclicos, a primeira geração de antidepressivos. Então, eu estava tendo estes problemas e vi que a literatura não estava realmente abordando estas questões.
Em 94, eu havia escrito um editorial na revista que eu era o editor, Psychotherapy and Psychosomatics, levantando algumas questões sobre problemas de tolerância em medicamentos antidepressivos. Devo dizer que a liberdade de que desfruto como editor foi muito valiosa porque desencadeou um debate bastante intenso em termos de antidepressivos. Assim, a revista se tornou um fórum para receber trabalhos que tratam de síndromes de abstinência após os antidepressivos ou durante o afunilamento. Continuei vendo e avaliando pacientes e notei em um certo momento, há cerca de uma década, que os problemas de abstinência passavam despercebidos e que havia cada vez menos artigos.
Assim, decidimos fazer duas revisões sistemáticas sobre os antidepressivos SSRI e SNRI. Estas foram as primeiras revisões e o pesquisador Michael Hengartner comentou que estas vieram depois de quase 200 revisões sistemáticas sobre os benefícios dos medicamentos antidepressivos. Portanto, duas contra 200, essa é a proporção que estamos abordando. Isto tem tido um impacto profundo porque, a partir de então, o termo abstinência tem se tornado cada vez mais aceito e utilizado na literatura.
Portanto, o meu conhecimento vem de ser um pesquisador e de ser um clínico.
Moore: Obrigado. Antes de passarmos a falar sobre o livro, eu acho que você é talvez único em ter uma base em psicofarmacologia, mas também em ter uma compreensão de como a psicoterapia pode estar ao lado. Isso me pareceu bastante importante neste trabalho.
Fava: Sim, há muito poucas pessoas ao redor que têm formação em pesquisa e formação clínica em ambas as áreas. Isso era bastante comum nos velhos tempos, mas hoje em dia, eu diria que muito poucas pessoas.
Moore: O novo livro se intitula “Discontinuing Antidepressive Medications” e é publicado pela Oxford University Press. Estou muito feliz por ver que este livro será lançado porque, como você mesmo disse, há uma escassez de material de boa qualidade na retirada.
No livro, como você mencionou, você identificou nos anos 90 que a indústria farmacêutica planejava estender o uso de medicamentos ISRS e ISNR para além da depressão e eles tomaram medidas para popularizar o termo “descontinuação” em oposição à abstinência. No entanto, aqui estamos nós, três décadas depois, ainda temos o desequilíbrio químico de que se fala. Ainda temos médicos reduzindo as doses de drogas em, digamos, 50% a cada duas semanas e dizendo que os ISRSs não são drogas de dependência. Eu fico a me perguntar quais foram os seus pensamentos sobre como este tipo de mitologia sobre antidepressivos tem persistido por tanto tempo?
Fava: Não, não é surpreendente. Nos anos 90, as empresas farmacêuticas planejavam estender o uso de antidepressivos aos transtornos de ansiedade, o que, na maioria dos casos, é uma prática infeliz, como escrevo no livro. Para fazer isto, eles tinham que varrer qualquer referência à dependência, problemas de tolerância e a suposição básica era o fato de que não se deveria ser muito brusco, muito rápido na descontinuação dos antidepressivos, mas se se for devagar, nenhum problema irá surgir.
É claro que qualquer médico praticante sabia que isto não era verdade, que se poderia ter pacientes com uma diminuição mínima na dosagem e assim mesmo apresentando sintomas. O problem é esse, que você captou logo no início da entrevista, é que é que nem todos os pacientes desenvolvem sintomas de abstinência. Isto cria algum mal-entendido e esta é uma história muito triste na psiquiatria acadêmica e na psicofarmacologia. A maioria dos pesquisadores segue a transição para a síndrome de descontinuação e, como eu disse antes, até 2015, quando Guy Chouinard, um dos psicofarmacologistas mais importantes da atualidade e o nosso grupo saiu para recomendar que os problemas de descontinuação não são mais aceitáveis em termos de terminologia. Devemos falar de abstinência de antidepressivos como falamos de abstinência com benzodiazepinas, com antipsicóticos, e com quaisquer outras drogas psicotrópicas.
Portanto, digamos que isto está acontecendo em termos de pesquisa e dos periódicos, mas enquanto isso, as espetaculares conquistas da propaganda vem permanecendo. Ninguém tem batido na porta dos médicos da atenção primária para dizer: “Olhe, nossa visão sobre este assunto mudou“, e a maioria dos médicos simplesmente desconhece o que tem acontecido nos últimos anos. É por isso que escrevi este livro, nós tentamos escrever algo que pode dar ao clínico e aos pacientes alguma perspectiva, mesmo sendo um livro muito técnico, como você já deve ter visto.
Moore: O livro delineia claramente, penso eu, a visão clínica ou centrada no paciente de como pode ser difícil comparar a abstinência com talvez a versão mais higienizada que você lê em revistas acadêmicas, que normalmente diz “são duas semanas, é suave, é transitório”, e “se persistir por mais tempo do que isso, é quase certamente uma recaída, não uma abstinência”. Portanto, acho que o livro faz um trabalho fantástico de dividir a mitologia e olhar para a realidade.
Fava: Obrigado por ter levantado esta questão. Não apenas estas síndromes de descontinuação significa que se está indo muito rápido, e que se tem que desacelerar, mas que se houver uma recidiva, que se deva pensar em uma recaída e continuar a medicação novamente. De um ponto de vista comercial, isto é perfeito. Isto significa que se pode ter estas pessoas tomando medicamentos antidepressivos para sempre.
Moore: Absolutamente. É um mercado que quase que se auto-alimenta, não é mesmo?
Fava: Sim.
Moore: No livro, você fala sobre a toxicidade comportamental das drogas psicotrópicas e eu me pergunto se você poderia me ajudar a entender este conceito?
Fava: Este é um conceito muito importante. Devemos este conceito a dois psicofarmacologistas da região de Boston, Alberto DiMascio e Dick Shader. Estes eram psicofarmacologistas que estavam publicando os seus artigos nas revistas mais importantes, e elaboraram este conceito que só puderam publicar em uma revista chamada Connecticut Medicine.
Se você tem pessoas que estão publicando regularmente no New England Journal of Medicine e então você encontra este artigo na Connecticut Medicine, uma revista que é muito difícil de se encontrar, isso significa que o artigo pode ser visto como uma tentativa de minar a indústria farmacêutica.
Estou simplesmente renovando e aplicando o conceito deles ao campo da afunilação e descontinuação dos antidepressivos. Um medicamento que é usado em doses normais e médias pode se tornar tóxico para o paciente e esta toxicidade se expressa com fenômenos como a perda do efeito clínico, onde o paciente estava se saindo bem com o antidepressivo e depois de um tempo tomando o medicamento regularmente, o antidepressivo passou a não funcionar mais. Se você tentar aumentar a dosagem, isso pode ajudar apenas por um pouco de tempo. Assim, a perda do efeito clínico e os episódios hipomaníacos – isto é, o medicamento está realmente funcionando demais e leva o paciente a um estado de hipomania ou mania que é um sintoma de transtorno bipolar – mas também um fato paradoxal que é que o antidepressivo o deixa mais deprimido.
No livro, eu discuto a relação entre venlafaxina e apatia. Este é um exemplo de efeito paradoxal e de resistência, o fato de que estes pacientes se tornam resistentes ou ao mesmo medicamento, quando este é prescrito novamente, ou a um outro medicamento. A abstinência é parte da toxicidade comportamental e minha opinião é bem diferente da de outros investigadores na área, pois como médico, sei que todas estas manifestações de toxicidade comportamental estão relacionadas.
O que quero dizer é que é provável que se tenha duas ou três, ou mesmo quatro dessas manifestações juntas e isso significa que existe o mesmo mecanismo.
Moore: É extremamente importante, esse conceito, não é? Porque se você é um paciente e vai ao seu médico, você diz, eu tentei esse antidepressivo e ele estava funcionando por um tempo, mas então ele parou de funcionar, você pode obter um rótulo de resistência ao tratamento e o médico pode culpá-lo como sendo o paciente não respondendo ao tratamento, onde, na verdade, o que isto pode ser é um efeito físico do medicamento causado por tomar o próprio medicamento. Portanto, não se pode realmente culpar o paciente se ele não tiver respondido. É um efeito do medicamento, não é, não é um efeito da resposta do paciente ao tratamento. Isso é verdade?
Fava: Certo. É porque, na medicina de hoje, proibimos qualquer pensamento iatrogênico. Fomos muito bem instruídos pelas grandes companhias farmacêuticas. Portanto, há esta idéia de que o paciente tem que ser culpado porque não está tomando o medicamento regularmente e, na verdade, é uma maneira muito enganosa de se ver as coisas porque a parte iatrogênica é totalmente cega.
Se você olhar para a literatura ou artigos psiquiátricos que discutem os distúrbios iatrogênicos, provavelmente um ou dois por cento é essa a tendência atual. Portanto, se ninguém o treinou para analisar estas questões, é bastante difícil ter uma visão equilibrada do progresso clínico.
Moore: Gostaria de passar para a parte de seu livro que fala sobre a resposta à retirada de antidepressivos. É uma mina de informações realmente úteis e bastante abrangente em como se fala em responder a algumas das dificuldades que as pessoas têm.
Pergunto-me se poderíamos começar pelo que podemos dizer, se é que podemos dizer, sobre a taxa de afunilamento que pode ser útil para as pessoas que pensam em retirar os antidepressivos? Como você disse, há tanta disparidade nos conselhos dados por aí. Os profissionais podem optar por uma redução de 50% a cada duas semanas, mas os conselhos online podem ser, digamos, uma redução de 10% por mês, o que é bastante lento e pode gerar afunilamentos extremamente longos.
Sua experiência clínica informou claramente o seu pensamento ao escrever o livro. Eu me pergunto que abordagem você normalmente adota quando está ajudando as pessoas?
Fava: A primeira coisa é que os psiquiatras negligenciam algo que é prática comum em outros campos da medicina, dermatologia, cardiologia, endocrinologia, refiro-me o procedimento compartilhado. Os psiquiatras têm uma abordagem paternalista totalmente obsoleta: “Deixe-me decidir o que é bom para você”. Porém é uma situação em que se tem que confrontar o paciente com diferentes possibilidades. Está descrito no livro, eu pratico uma tomada de decisão compartilhada. Portanto, o primeiro ponto é ter a idéia de que não existe uma solução simples que se aplique a todos os pacientes.
Tenho criticado haver esse espaço na medicina e essa abordagem, ela se aplica ao paciente médio. Infelizmente, nunca vejo um paciente comum em minha clínica.
Moore: Eles parecem existir apenas nos estudos, não é verdade, nunca no mundo real.
Fava: Eu não tenho um paciente mediano, eu vejo os casos mais difíceis. Portanto, a questão é esta, quando tenho que discutir com um paciente o que fazer, eu explico, “antes de tudo, temos que adotar uma abordagem mais ampla em termos de toxicidade comportamental”, porque quanto mais tempo você mantém o paciente sob medicação, maior é a toxicidade que você provoca. Portanto, eu digo, o antidepressivo que era talvez muito bom no início tornou-se tóxico para você e está criando este problema.
Portanto, podemos reduzir muito lentamente, se você desejar, mas esteja ciente, fazendo isso, prolongamos sua exposição ao antidepressivo. Ou, podemos fazê-lo de forma gradual, porém mais rápida, e aí vem minha posição, e eu percebo que são principalmente meus dias de prática e minha experiência, o que é uma experiência clínica tendenciosa, não importa quão extensa ela seja. É provavelmente uma das mais extensas do mundo, mas é tendenciosa. Portanto, meu viés, que eu não tinha no início, é que é muito difícil descontinuar um antidepressivo, para desprescrever se você não fizer alguma prescrição adicional. Se você não usar alguns remédios e psicoterapia.
Portanto, quando discuto com um paciente, direi que a maioria dos pacientes, 90% dos pacientes respondem: “Por favor, tire este medicamento do meu corpo o mais rápido possível“. Então, continuamos com isso, mas um problema básico que não está apenas neste campo, mas na psiquiatria e na medicina de hoje é acreditar que existe um procedimento que devemos aplicar a todos os pacientes, e isso é a prática clínica mostra que isso não é possível.
Moore: Vivemos em uma sociedade que funciona com base em diretrizes. Todo mundo quer uma diretriz e, no entanto, esta não é uma atividade focada em diretrizes. É uma atividade centrada na pessoa, não é?
Fava: Então, atrás do paciente, há um histórico pessoal, um histórico de tratamento, uma combinação única de medicamentos. Se eu tenho um paciente que foi tratado com, e aí estou pensando nos piores antidepressivos, paroxetina, venlafaxina, e talvez o paciente também esteja tomando triazolam para dormir, ele é diferente de outro paciente que não tem tomado estes medicamentos. Portanto, é muito personalizado.
Não esqueçamos que a medicina personalizada não é simplesmente genética, mas está realmente entrando na história pessoal da pessoa.
Moore: Mais uma vez, eu estava interessado em ler que você adverte contra a reintrodução de um antidepressivo se os sintomas de abstinência já tiverem ocorrido. Eu só me perguntava por que isso poderia exacerbar os problemas que a pessoa está tendo?
Fava: Esta foi uma sugestão que se tornou bastante popular e que foi feita em diretrizes. Se o paciente está experimentando a abstinência, volte a tomar o mesmo medicamento. É claro que isto não resolve nada e pode piorar o estado de toxicidade comportamental, mas mais uma vez, eles querem que se tenha uma mente muito tacanha e pense apenas em certos sintomas e não no curso geral do transtorno.
Essa ideia de voltar para o mesmo medicamento não funcionaria necessariamente de novo se você tivesse descontinuado o medicamento, não é baseada em evidências de pesquisas. Essas foram simplesmente afirmações feitas e os principais líderes de opinião apoiaram essas afirmações, e isso se tornou bastante popular, mas não há nenhuma evidência para apoiar essas estratégias.
Moore: Acho que a reposição pode, na melhor das hipóteses, atenuar alguns sintomas, mas ainda deixa essa pessoa com o desafio de sair em algum ponto no futuro, não é mesmo?
Fava: Sim, e certamente pode ser pior porque você prolongou a exposição ao medicamento. Este é um princípio básico da toxicologia sobre as substâncias. Portanto, sim, esta é uma estratégia que não leva a lugar nenhum.
Moore: Obrigado, isso é realmente útil. Em seguida, como mencionamos antes, acho que o livro é um dos poucos que li que dá igual importância à psicofarmacologia e à psicoterapia, e talvez fosse bom falar sobre a sua abordagem à psicoterapia quando você está ajudando as pessoas a lidar com a retirada e descontinuação de antidepressivos.
Nas últimas seções do livro, você fala sobre três elementos da terapia psicológica que você emprega como parte de seu processo de encenação. Há a terapia esclarecedora, a CBT ou terapia cognitiva comportamental e a terapia do bem-estar. Talvez pudéssemos tocar brevemente em cada parte.
Primeiro, você escreve sobre a importância da terapia esclarecedora no início do processo de retirada. Você poderia nos dizer sobre a terapia esclarecedora, o que ela é e porque é importante como primeiro passo no processo que você segue?
Fava: Sim. Terapia esclarecedora é um termo e abordagem que foi introduzido por um professor meu, Robert Kellner, para tratar a hipocondriase e as preocupações corporais, e isto foi introduzido há muitos anos. Adaptei esta abordagem ao processo de afunilamento e descontinuação de medicamentos antidepressivos no sentido de que é extremamente importante para um paciente entender o que está acontecendo. No livro, no primeiro capítulo, descrevo o primeiro paciente com uma reação de retirada bastante aguda e eles me perguntam: “o que está acontecendo aqui? Depois continuei me perguntando, “o que está acontecendo aqui?”, porque naqueles dias, estou falando de meados dos anos 90, não havia literatura, nada. Então, nós estávamos realmente vagando na escuridão.
Então, a terapia esclarecedora significa que se tem que explicar ao paciente o que está acontecendo, por que se está fazendo certas coisas, por que se está adicionando um medicamento. No livro, eu tentei colocar algumas histórias e casos clínicos e há muitos exemplos. Também menciono algo que muitos pacientes descrevem, “é como estar em um túnel, é a escuridão total, você não sabe o que está acontecendo e não vê nenhuma saída, você não entende como entrou“. Então, você precisa de alguém que possa vê-lo fora do túnel e lhe diga, estamos aqui, estamos tentando ir para outro lugar e fazer estas coisas. Então, para ter algum tipo de direção. Esta é uma terapia esclarecedora.
A terapia cognitiva comportamental é, naturalmente, muito comum, mas algo que muitas pessoas esquecem é o fato de que a psicoterapia é a forma mais biológica de tratamento disponível. Esta não é uma afirmação minha. Eric Kandel, Prêmio Nobel de medicina em neurociência, escreveu uma revisão sobre os efeitos biológicos da psicoterapia. Não estou questionando a importância dos medicamentos antidepressivos que eu uso na prática, mas seus efeitos desaparecem quando você os interrompe. Já a tendência para a psicoterapia é que os efeitos persistam.
Deixe-me dar-lhe um exemplo. Alguém na faixa dos 20 anos com transtornos de ansiedade e agorafobia com ataques de pânico recebeu um ISRS e o ISSR e funcionou. O pânico melhorou, a prevenção melhorou. O problema, mais uma vez, não em todos os pacientes, é que quando este jovem queria interromper e se livrar desta medicação, e há muitos exemplos no livro sobre isto, eles simplesmente não conseguiam fazê-lo e foi um pesadelo. Vamos assumir que este jovem está entre as pessoas sortudas que não têm sintomas de abstinência. A propósito, isto é realmente uma negligência total, um desperdício de pesquisa clínica em psiquiatria, não abordando os aspectos biológicos da abstinência e não nos dando uma pista de porque certos pacientes desenvolvem sintomas e outros não, mas esta é uma história diferente.
Então, vamos supor que este jovem paciente não está tendo problemas e não está tendo nenhuma abstinência com afunilamento e descontinuação, mas em 90% dos casos, de acordo com a literatura, quando descontinuarem a medicação, a ansiedade, a agorafobia e o pânico voltarão novamente.
Portanto, o que você tem que fazer não é simplesmente desprescrever, que é um termo que eu odeio realmente por ser tão tacanho, mas você tem que fazer uma prescrição alternativa. Neste caso, você tem que tratar com métodos cognitivos comportamentais aqueles transtornos de ansiedade que estavam presentes no início.
Portanto, é preciso prescrever abordagens psicoterapêuticas para lidar com os sintomas básicos.
O terceiro componente é chamado de terapia de bem-estar e esta é uma estratégia que desenvolvi ao longo dos anos para aumentar o bem-estar psicológico. No livro, menciono o caso de uma colega e eu queria descontinuar os antidepressivos porque não era necessário, e ela se opôs. “Sou uma pessoa fraca. Não posso sobreviver sem os antidepressivos“. Isto se tornou outra conquista espetacular da propaganda ao longo dos anos, mas há muitas pessoas, médicos e seus pacientes, que acreditam que por serem inadequados, pessoas fracas, nunca conseguem sobreviver sem as drogas.
Portanto, é preciso também algumas estratégias, mais uma vez, num processo individualizado para abordar esses aspectos e para trazer pontos fortes que temos dentro para florescer. Portanto, neste caso, não se trata de desprescrição, mas sim de prescrição alternativa através da psicoterapia.
Moore: Obrigado, Giovanni. Eu realmente gosto do foco em psicoterapia no livro porque sei por experiência própria que a saída de antidepressivos pode ser um momento fisicamente turbulento, mas também pode ser um momento emocionalmente muito turbulento. Portanto, se você retirar o antidepressivo de alguém sem lhe dar um mecanismo de apoio através de outro caminho e você enfrentar estas questões conforme elas surgem, eu acho que é um lugar bastante difícil para uma pessoa estar. Portanto, eu realmente gosto do foco em psicoterapia.
Fava: Menciono que um de meus professores, Robert Kellner, um excelente clínico, mas devo mencionar outro de meus professores. Como estudante de medicina, tive o privilégio de trabalhar um verão com George Engle em Rochester, Nova York. Lembro-me de que Engle me apontou uma coisa. Era sobre um paciente que vimos em uma enfermaria e ele disse: “Giovanni, lembre-se, não há diferença entre este paciente ortopédico e o paciente psiquiátrico“. Esse era o modelo biopsicossocial em prática. Ambos estão reagindo com seu corpo, sua alma, sua mente a uma determinada situação, e é claro, isto é o que eu carreguei comigo e é por isso que tenho tentado perseguir tanto a psicofarmacologia quanto a psicoterapia porque sou um estudante de inglês.
Moore: Além da psicoterapia, você fala também em utilizar clonazepam, uma benzodiazepina, para ajudar a mitigar os sintomas da abstinência. Eu me pergunto qual é sua observação sobre o uso de benzodiazepina desta maneira e você percebe que uma vez que os sintomas de abstinência da SSRI tenham diminuído ou atenuado?
Fava: Obrigado por abordar esta questão. Em minha prática, em determinado momento, fiquei convencido de que é tremendamente difícil se livrar dos antidepressivos sem qualquer outra forma de suporte farmacológico e, é claro, se você mudar para outro antidepressivo, que pode ter uma toxicidade comportamental. Você não está fazendo nenhum progresso. Eu tenho sido, como escrevo no livro, muito influenciado por um dos psicofarmacologistas mais importantes, Guy Chouinard, e nós discutimos muitas vezes estas questões. Ele me sugeriu que precisávamos associar com o afunilamento e descontinuação por algum tempo um medicamento anti-epiléptico, e eu escolhi o clonazepam por várias razões.
Primeiro, porque ele tem muito boas propriedades anti-ansiedade. Veja, Chouinard fez um primeiro estudo sobre o alprazolam, mas ele concluiu que este medicamento estava dando muita dependência. Não era bom e então ele introduziu o clonazepam como uma alternativa. Também porque tenho que lidar com muitos pacientes com transtornos de ansiedade, acho que o clonazepam pode ajudar diminuindo, e não eliminando, os novos sintomas de abstinência que aparecem ao mesmo tempo em que diminui os sintomas de ansiedade.
Portanto, quando falamos de benzodiazepinas, cometemos outro erro comum. Falamos de uma classe de medicamentos como se fossem todos iguais. Eles não são, e temos evidências clínicas de que existem benzodiazepinas – como mencionei o alprazolam, poderia mencionar o triazolam, poderia mencionar o lorazepam – que tem propriedades viciantes muito fortes, e depois há benzodiazepinas que têm uma probabilidade de dependência muito baixa, como o clonazepam.
Em minha experiência pessoal, mais uma vez, estamos falando de centenas de casos tratados com clonazepam, naturalmente com afunilamento gradual no início, mas eu nunca, jamais tive problemas.
Portanto, devemos ser muito cautelosos com as benzodiazepinas no total, com os antidepressivos no total. Portanto, estamos falando de medicamentos diferentes que pertencem à mesma classe.
Moore: Para as pessoas que estão ouvindo, que não tiveram acesso à literatura, há muitas mensagens por aí para tentar fazer sentido. Por um lado, muitas vezes nos dizem em termos simples que os medicamentos ISRS e ISRN são seguros e eficazes e podem ser tomados indefinidamente ou por longos períodos sem problemas. Por outro lado, quando uma investigação aprofundada é feita como a que está em seu livro, os problemas com as drogas são manifestos e podem ser muito sérios para alguns. Tudo até episódios maníacos, acatisia, aumento do risco de pensamento suicida. Então, como podemos, como consumidores, conciliar estes dois pontos de vista de psicotrópicos?
Fava: Para um consumidor, não é fácil, mas deixe-me apontar uma similaridade e deixe-me tomar o exemplo dos antibióticos. É claro que os antibióticos são medicamentos que salvam vidas e uma das conquistas mais importantes da medicina, mas eles devem ser tomados quando há indicações precisas e, em geral, não devem se estender por uma semana ou 10 dias. Você vê que a conclusão do meu livro é realmente algo que vai contra todas as indicações atuais, que é que os antidepressivos são medicamentos que salvam vidas, medicamentos importantes se você atender a certos critérios de severidade e persistência da depressão.
Portanto, limitado aos casos mais graves pelo menor tempo possível, que em casos de medicamentos antidepressivos não é inferior a seis meses no total, em termos realistas, e quando você afunila o medicamento você tem que introduzir algo mais.
Outra posição que eu tomo então, não muito popular, não deve ser usada para transtornos de ansiedade, a menos, é claro, que o único momento em que eu possa usá-los seja quando se tem ansiedade associada a transtorno depressivo grave, mas se eu tiver que trabalhar um transtorno de ansiedade com medicamentos, eu uso benzodiazepinas. Eles são muito melhores, não todos eles, como discutimos. Portanto, é algo que devemos reconhecer sobre todos os remédios.
Em minha revista, há alguns anos, publicamos uma revisão sobre os efeitos colaterais a longo prazo dos ISRSs e ISRNs e simplesmente formas devastadoras de que esses são medicamentos que não são bons para uso a longo prazo.
Moore: Isso se refere a algo que você mencionou anteriormente, que é a forma como esses medicamentos são vendidos em termos de como eles devem ser usados. Se as pessoas acreditam que têm um desequilíbrio químico ou um cérebro danificado, ou que estão perdendo algo que os antidepressivos fornecem, então isso sinaliza que precisam deles a longo prazo, não é assim, mas se nós os vendermos ou os dermos como se esta fosse uma solução temporária para ajudá-lo durante um período particularmente difícil e problemático em sua vida, eles podem ajudá-lo com alguma psicoterapia ao lado, mas não estão acrescentando nada que você seja deficiente ou corrigindo qualquer anormalidade cerebral. Essas duas concepções são bem diferentes, não são?
Fava: Sim. Você está fazendo uso da terapia explicativa neste instante. Sim, isto é o que precisamos trocar e deixe-me acrescentar que este livro realmente reflete muitas coisas que eu aprendi com os pacientes e suas percepções porque nisto, como George Engle estava nos ensinando, a medicina é sobre interação. Não se trata apenas de tecnologia. É o paciente e o médico fazendo parte do mesmo processo e é isso que eu tento fazer no livro e para ver que tudo bem, posso ver as coisas melhor do que a pessoa que está no túnel, mas, ao mesmo tempo, também tenho muitos pontos cegos. Eu também tenho muitas incertezas. As coisas podem ir de um jeito ou de outro e o importante é transmitir a idéia de que eu tenho a experiência, tenho o conhecimento para abordar diferentes coisas que podem acontecer durante o curso da doença.
Moore: Você claramente investiu muito tempo e esforço com os colegas na pesquisa que está por trás do livro. Então, quais são suas esperanças agora sobre como o livro será recebido ou como ele pode acabar sendo usado por pessoas que passam a prescrever SSRIs ou talvez continuem a ajudar as pessoas a se retirar?
Fava: Alguém me perguntou recentemente, é claro que foi uma piada, mas você acha que as empresas farmacêuticas vão apoiar o livro, e eu disse “eles podem comprar todas as cópias para faze-lo desaparecer“.
Estou ciente de que quando o livro for lançado, terei muitas pessoas contra mim e não apenas aqueles que estão nas empresas farmacêuticas, mas o livro expressa algumas opiniões que não são compartilhadas por muitos colegas. Quando, em 94, escrevi um editorial, os antidepressivos e os medicamentos antiansiedade aumentam a cronicidade nos transtornos de ansiedade do humor, é claro, eu sabia que iria ter muitos problemas. Quando na revista, publicamos o primeiro artigo sobre ideação suicida e análise de antidepressivos, eu sabia que ia ter muitos problemas, mas ao mesmo tempo, e quando publicamos a revisão sistemática do ISRS e o editorial de Chouinard sobre os critérios, pensamos bem, vamos ver o que acontece e não esperávamos atingir a literatura a um ponto tal em que o termo síndrome de descontinuação quase não é mais usado.
Portanto, o que eu espero é que o livro e mais do que o livro, as idéias, as experiências, as mensagens, o que os pacientes dizem através de mim no livro, possa ser amplamente distribuído e as pessoas comecem a pensar em muitas questões. Eu gostaria de mencionar algo engraçado. Foi-me dito que um médico que tem uma posição muito elevada na indústria farmacêutica e certamente, um farmacologista absolutamente brilhante, disse sobre mim: “Se o livro de Giovanni Fava sobre psicoterapia sair, eu serei o primeiro a ouvi-lo. Seus insights, sua autoterapia é absolutamente fascinante. O problema é que ele também discute psicofarmacologia e, em poucos minutos, pode induzir danos irreversíveis“.
O que são estes danos irreversíveis? As pessoas começam a pensar. As pessoas começam a usar o seu julgamento clínico. As pessoas começam a se perguntar o que está acontecendo aqui. Estamos tratando os pacientes da maneira correta ou talvez haja algo mais que possamos fazer.
Espero que a comunidade do Mad ou do Surviving Antidepressants ou outras estejam espalhando a palavra, mas estou otimista porque vi que dois artigos em uma pequena revista foram capazes de usar muitas mudanças.
Naturalmente, aqui estamos falando de psiquiatria diferente, de um modelo psiquiátrico diferente. Portanto, não se trata de algo muito simples.
Moore: O livro pede uma revolução em nossa maneira de pensar, de avaliar e tratar os transtornos de humor e ansiedade e você pede uma psiquiatria diferente. Você acha que isso é realmente possível sem repensar de alguma forma fundamentalmente a relação entre a psiquiatria como profissão e os fabricantes farmacêuticos?
Giovanni Fava: Sim, eu chamo revolução porque ela precisa de algumas mudanças drásticas na maneira de ver as coisas. Precisamos de um tipo diferente de avaliação, mas o DSM, este manual estatístico de diagnóstico que todos usam, se pensarmos nisso, é para pacientes que não existem mais porque o DSM é para pacientes livres de drogas.
Na minha prática, 95% dos novos pacientes que vejo já estão tomando drogas psicotrópicas e estes medicamentos estão mudando o quadro. O DSM não considera isto. Portanto, está totalmente ultrapassado, é uma abordagem totalmente diferente para a avaliação do paciente e seu tratamento, mas é claro, como qualquer abordagem revolucionária, eu sei que vou passar por um momento difícil, mas ao mesmo tempo, é realmente cada vez mais pessoas poderem começar a pensar, raciocinar e assim por diante. Portanto, digamos que estou razoavelmente otimista de que, a longo prazo, não me pergunte por quanto tempo, algumas dessas idéias se tornarão realidade.
Deixe-me fechar com algo que me impressionou tanto. Esta é uma mensagem para os pacientes, para as pessoas que estão sendo deixadas sozinhas pela medicina oficial e pela psiquiatria, porque quando você desconsidera os principais sintomas psiquiátricos e médicos, você está realmente abandonando todas essas pessoas. Tantas vezes me fizeram esta pergunta. Devo voltar a ser como eu era? Minha resposta é muito simples. Espero que não, isto seria um desastre, você nunca volta atrás.
Esta é a idéia básica, e sempre pensamos em um dos mais brilhantes neurocientistas, Bruce McEwan da Universidade Rockefeller é conhecido por seus estudos marcantes sobre neurônios, mas ele também era um grande defensor da neurociência social. A questão é que a recuperação é uma via de mão única. Nunca se volta a esta situação. Não é isso porque você conecta muito lentamente e volta ao ponto em que você estava antes de tomar a droga. Isso não é mais possível. Você só pode ir adiante. Como um paciente compartilhou comigo recentemente: “Tem sido um inferno, mas ao mesmo tempo, eu entendi tantas coisas. Cresci tanto que acho que também houve algo de bom. Eu sou diferente”. Portanto, a mensagem é ir adiante, olhar para o futuro, mas é preciso construir, é preciso prescrever algo diferente e não simplesmente desprescrever.
Obrigado por suas perguntas e espero que o livro traga algum debate útil.
Moore: Giovanni, obrigado. Sou muito grato a você e a seus colegas por todo o esforço que foi dedicado ao livro. É muito detalhado, é muito técnico, mas tudo é descrito muito claramente com exemplos muito fortes.
Em termos de como este livro pode ser usado por pessoas como eu, por consumidores, é possível ler o seu livro e tornar-se confiante o suficiente para começar a ter discussões com seus médicos que podem permitir desafiar alguns de seus pensamentos, porém a partir de uma perspectiva de alguém que tenha lido algumas pesquisas de qualidade realmente boa. Portanto, é aí que eu vejo valor para alguém como eu, algo que me dá o tipo de linguagem e o tipo de exemplos, e o tipo de pesquisa que eu preciso par ir e dizer a um médico, talvez um antidepressivo não seja a coisa certa para mim. Talvez esta seja uma abordagem melhor para mim. Ou, talvez devêssemos abordar a retirada desta outra maneira.
Muito obrigado por escrever o livro e por todo o esforço que foi feito.
Fava: Obrigado por esta entrevista.
