Como aceitar a notícia de que não foi demonstrado que a depressão seja causada por um desequilíbrio químico?

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Durante décadas foi dito às pessoas que a depressão é causada por uma deficiência de serotonina. Esta foi a razão por trás da introdução dos antidepressivos ISRS (Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina) nos anos 90, que se pensava que funcionavam aumentando os baixos níveis de serotonina. Nossa pesquisa não mostra evidências de baixa serotonina na depressão, o que sugere que os antidepressivos não funcionam da maneira como se pensava que funcionavam originalmente.

Há outras explicações para como os antidepressivos afetam as pessoas e por que eles podem ser úteis que não têm a ver com a reversão de anormalidades cerebrais subjacentes e têm implicações diferentes. Drogas como os antidepressivos mudam a química cerebral normal e isto afeta o humor e o comportamento das pessoas. As emoções negativas e positivas do ISRS, por exemplo, podem ser um alívio para as pessoas que estão agudamente angustiadas ou infelizes. Os antidepressivos também agem induzindo esperança e otimismo (o efeito placebo). No entanto, a longo prazo, estes efeitos podem não ser tão úteis, e há também efeitos nocivos do uso a longo prazo, como a dependência e a abstinência. As pessoas precisam desta informação para tomar decisões bem informadas sobre se devem ou não tomar antidepressivos. Se as pessoas decidirem que gostariam de interrompê-los, devem discutir isso com seu médico e fazê-lo lenta e gradualmente seguindo as recentes diretrizes.

O trabalho de pesquisa sobre serotonina

Na semana passada publicamos uma revisão sistemática em uma revista chamada Molecular Psychiatry que reuniu as evidências de todas as principais áreas de pesquisa sobre as conexões entre serotonina e depressão (você pode encontrar o artigo aqui). Descobrimos que nenhuma dessas áreas de pesquisa mostrou evidências convincentes de que a depressão seja causada por baixa serotonina. Na verdade, há poucas evidências de qualquer anormalidade de serotonina em pessoas com depressão.

O fato de esta pesquisa ter tido uma cobertura tão ampla mostra o quão chocante esta descoberta é para muitas, muitas pessoas. Um apresentador de TV disse que isso ” é demasiado chocante”. Isto porque a mensagem de que a depressão é causada por um desequilíbrio químico, e mais especificamente pela falta de serotonina, tem sido amplamente divulgada há muitos anos.

Antes de ir mais longe, para aqueles que não me conhecem ainda, sou professora no University College London e meu interesse de longa data é entender a natureza e a ação das drogas psiquiátricas. Também trabalho no Serviço Nacional de Saúde como psiquiatra consultora e o faço há 30 anos ou mais. Vejo pessoas com depressão e ocasionalmente prescrevo drogas após cuidadosa consideração.

O que tem sido dito às pessoas sobre a serotonina e a depressão

A idéia de que a serotonina poderia estar envolvida na depressão foi proposta pela primeira vez nos anos 60, e ficou conhecida como a teoria da depressão para a serotonina. A mensagem pública começou nos anos 90 quando a indústria farmacêutica estava comercializando sua nova gama de medicamentos antidepressivos, os ISRSs (Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina), como o Prozac. A serotonina é o que se chama neurotransmissor – que é um químico que ajuda a transmitir impulsos elétricos no sistema nervoso. Assim como o cérebro, está igualmente presente no intestino e nas plaquetas sanguíneas (pequenos fragmentos de células envolvidos na coagulação). Os antidepressivos ISRS aumentam a disponibilidade de serotonina nas sinapses do cérebro (os espaços entre as células nervosas adjacentes onde os impulsos são transferidos de um nervo para outro) a curto prazo, inibindo a ação da proteína transportadora da serotonina que transporta a serotonina para fora da sinapse.

Assim, foi dito às pessoas em comerciais de TV (em países como os EUA que têm publicidade “direta ao consumidor”), e em sites da Internet criados por empresas farmacêuticas que estão disponíveis em todo o mundo, que a depressão é, ou pode ser, causada por baixos níveis de serotonina, e que os antidepressivos poderiam ajudar a normalizá-los. Geralmente não foram fornecidas outras explicações. Houve também uma enorme campanha promocional dirigida aos médicos. Os médicos passaram a receber gratuitamente mercadorias como canetas e canecas que mantinham o nome da droga na frente de suas mentes, e eram tratados com uma generosa hospitalidade, às vezes incluindo viagens gratuitas a conferências em locais atraentes e exóticos. Este nível de suborno flagrante diminuiu nos anos 2000, mas o marketing tinha conseguido estabelecer a idéia de que a depressão é causada por um desequilíbrio químico de fato, fixando-a na mente de grande parte da profissão médica e da população em geral.

No entanto, as pessoas começaram a questionar a teoria da serotonina no início dos anos 2000. Em 2005, dois acadêmicos publicaram uma pesquisa na qual compararam as informações em sites farmacêuticos com os pronunciamentos de certos pesquisadores, e encontraram uma “desconexão” entre o marketing e os pontos de vista dos especialistas (artigo disponível aqui). Em resposta à publicidade em torno deste artigo, vários psiquiatras importantes passaram a afirmar que os psiquiatras nunca haviam realmente acreditado no ‘mito’ do desequilíbrio químico. Entretanto, quando investigamos isto, descobrimos que a idéia de que a serotonina é a causa ou parte das causas da depressão foi amplamente endossada na literatura científica nos anos 90 e 2000 (artigo disponível aqui).

Mas, de modo crucial, mesmo que os psiquiatras mais importantes começassem a duvidar de que as evidências da depressão estivessem relacionadas à baixa serotonina, ninguém contou isso ao público. Embora a indústria farmacêutica tenha perdido o interesse em antidepressivos, já que eles não estão mais patenteados e, portanto, são menos lucrativos, até hoje as pessoas continuam a ser informadas pela mídia e por alguns profissionais da área médica de que a depressão é devida a um desequilíbrio químico. Nos últimos meses, pelo menos dois médicos disseram isso em programas de TV e rádio britânicos em horário nobre (em um caso na BBC há apenas alguns dias).

Portanto, embora alguns dos comentaristas que tradicionalmente defendem os antidepressivos possam dizer que isto não muda nada (veja alguns dos comentários do Centro de Mídia Científica) – a idéia de que não há, de fato, nenhuma evidência convincente para apoiar a idéia de que a depressão é causada por baixa serotonina é uma grande notícia para muitas pessoas. Após esta introdução bastante longa, quero oferecer algumas reflexões sobre o que as pessoas devem fazer sobre esta descoberta e, em particular, o que as pessoas que estão tomando antidepressivos podem fazer a respeito.

O que os antidepressivos fazem

Muitas pessoas, incluindo muitos médicos e pesquisadores, assumem que a única maneira de as drogas “funcionarem” ou afetarem pessoas com problemas de saúde mental é corrigindo uma anormalidade subjacente – quer essa anormalidade seja um desequilíbrio químico ou algo mais complexo. Mas existem outras explicações para como as drogas afetam as pessoas.

Primeiro, é importante lembrar que a maioria dos efeitos de um antidepressivo se deve a uma combinação do curso natural de nossos estados de espírito e efeitos placebo (um comprimido que não contém nenhum ingrediente ativo). Testes controlados aleatoriamente que comparam os antidepressivos e placebo são a base para o uso de antidepressivos. É a evidência desses ensaios que órgãos reguladores como a FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos e a MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) do Reino Unido examinam quando eles licenciam um medicamento. É o que instituições como o NICE (National Institute for Health and Social Care Excellence) consideram quando produzem suas diretrizes e recomendações sobre como tratar a depressão. Quando você reúne todos estes testes (como neste documento de meta-análise), eles mostram que os antidepressivos são um pouco melhores que um placebo (um comprimido de açúcar inativo), mas não muito. As pessoas que tomam o placebo também reagem quase o mesmo. Na verdade, não é certo que haja muita diferença, pois existem problemas metodológicos com estes estudos que podem explicar esta pequena diferença entre medicamentos e placebo. Estes incluem a possibilidade de que as pessoas que tomam antidepressivos tenham um efeito placebo aumentado porque alguns deles identificam que receberam a droga real devido a efeitos colaterais ou outras mudanças sutis, e isto induz o otimismo, o que ajuda na recuperação. Leia mais sobre estas preocupações com os testes de antidepressivos neste artigo e neste. Outros pontos importantes são que estes ensaios são quase todos realizados por empresas farmacêuticas, e a grande maioria deles duram apenas algumas semanas. Muitas pessoas acabam tomando antidepressivos durante meses e freqüentemente anos, no entanto, há muito poucos estudos de uso a longo prazo. .

Então o que mais poderia estar produzindo esta pequena diferença entre antidepressivos e placebos, assumindo que não é um artifício dos métodos de ensaio? Os antidepressivos poderiam estar trabalhando em algum outro químico cerebral ou caminho que produza depressão? Teoricamente poderiam estar, mas não há nenhum acordo sobre o que isso poderia ser e nenhuma evidência consistente para apoiar teorias alternativas.

Como os antidepressivos afetam as pessoas

Sabemos que os ISRSs modificam a serotonina, portanto, se eles não estão corrigindo uma deficiência subjacente, temos que concluir que eles estão realmente mudando a nossa química cerebral normal. As drogas que modificam a química cerebral afetam os nossos estados mentais e nossas emoções. O álcool, por exemplo, muda nossa química cerebral e afeta nosso estado de ânimo. Pode nos ajudar a “afogar as nossas mágoas” temporariamente. Os antidepressivos não têm os mesmos efeitos químicos ou comportamentais que o álcool, mas têm sido relatados como anestesiantes das emoções em um sentido geral. Eles tornam tanto as emoções negativas quanto as positivas menos intensas. Este efeito pode estar ligado à sua reconhecida capacidade de produzir disfunções sexuais, incluindo a redução do desejo sexual.

A proposta de que drogas como os antidepressivos funcionam mudando a química cerebral normal e mudando a atividade mental e as emoções normais é o que chamei de “modelo de ação de drogas centrado em drogas”. Chamo isto para distingui-lo do “modelo de ação de drogas centrado na doença”, que é a idéia de que os medicamentos funcionam invertendo uma hipotética anormalidade subjacente, como a baixa serotonina, que se supõe dar origem a sintomas. Há muito tempo venho escrevendo sobre essas formas alternativas de entender como as drogas podem afetar pessoas com problemas de saúde mental de todos os tipos. Meu primeiro artigo sobre o tema publicado em 2005 está aqui, e aqui está um artigo sobre o assunto publicado no British Medical Journal em 2009. As pessoas também podem gostar de ler um  blog  anterior que resume as idéias muito brevemente e, se as pessoas estiverem realmente interessadas, publiquei vários livros, sendo o meu primeiro O Mito da Cura Química ( The Myth of the Chemical Cure), e o mais recente Uma Introdução às Drogas Psiquiátricas ( A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs), edição revisada, 2020.

O modelo centrado nas drogas nos ajuda a entender que as drogas que afetam o cérebro mudam nosso estado mental ao mudar a maneira como nosso cérebro normalmente funciona. A curto prazo, algumas drogas podem produzir efeitos que são experimentados como úteis para pessoas que se encontram em um estado de angústia ou ansiedade aguda. Tomar uma droga que entorpece as emoções pode proporcionar alívio a curto prazo para alguém que está profundamente infeliz, temeroso ou confuso, e o pode . Mas a longo prazo, tomar uma droga que altera a química normal do cérebro pode ter efeitos prejudiciais. Na verdade, sabemos que os antidepressivos causam dependência física. O cérebro se altera para tentar neutralizar os efeitos da droga, e então quando as pessoas perdem uma dose ou param de tomar a droga, experimentam efeitos de abstinência que são uma conseqüência de que as mudanças no cérebro não são mais combatidas pela droga. Estes podem ser severos e prolongados, especialmente se as pessoas tiverem usado a droga por muito tempo e são, naturalmente, bem conhecidos na sociedade em relação ao uso de álcool e outras drogas recreativas.

O uso a longo prazo de drogas que entorpecem as emoções também pode ter conseqüências psicológicas prejudiciais, pois pode impedir as pessoas de encontrar outras formas potencialmente mais duradouras de administrar as suas emoções. Pode também impedir que as pessoas identifiquem e enfrentem os problemas que as deixaram deprimidas em primeiro lugar.

Então, o que causa a depressão?

Então, se a depressão não é causada por baixa serotonina, o que ela é causada? Esta pergunta me foi feita por apresentadores de TV e rádio em várias ocasiões nos últimos dias. Muitos psiquiatras assumem que deve haver alguns processos cerebrais que causam depressão que ainda não descobrimos completamente. Isto pode ser o caso, mas no momento, é apenas especulação. Um artigo de 2019 revisou pesquisas sobre todas as principais teorias biológicas da depressão, e concluiu que “há uma falta de evidência para as principais teorias biológicas de início e manutenção da depressão”.

Portanto, talvez pensar na depressão como uma doença cerebral seja a maneira errada de pensar sobre ela. Talvez precisemos de um tipo diferente de estrutura. Talvez nosso entendimento de senso comum sobre depressão seja mais útil do que um entendimento médico. Embora nosso cérebro esteja envolvido em tudo o que pensamos e fazemos, é claro, nossos humores e emoções são quase sempre reações a eventos em nossas vidas. Sentimo-nos bem quando as coisas vão bem, e tristes, ansiosos, irritados ou frustrados quando as coisas vão mal. Nosso grande cérebro humano é o que nos dá a capacidade de refletir sobre nossas circunstâncias e avaliar se gostamos ou não delas, e nos permite experimentar emoções, mas o cérebro não é a causa dessas emoções. Em contraste, sabemos que eventos adversos da vida, tais como pobreza, dívida, divórcio, abuso de crianças, solidão, etc., predizem fortemente se alguém vai ficar deprimido ou não. Isto não é para sugerir que a depressão às vezes não pode ser muito severa e os eventos que podem ter causado dificuldades para identificá-la.

O relatório da British Psychological Association sobre depressão publicado em 2020 argumenta que “a depressão é melhor pensada como uma experiência, ou um conjunto de experiências, do que como uma doença”. A experiência que chamamos de depressão é uma forma de angústia. A profundidade do sofrimento em si, assim como os eventos e circunstâncias que contribuem, podem mudar a vida, e até mesmo ameaçar a vida. Entretanto, chamá-la de doença é apenas uma forma de pensar sobre ela, com vantagens e desvantagens”.

Órgãos internacionais como as Nações Unidas e a OMS (Organização Mundial da Saúde) também expressaram a preocupação de que pensar sobre depressão e ansiedade como problemas médicos não é apropriado ou útil e está levando a “uma dependência excessiva de drogas psicotrópicas em detrimento de intervenções psicossociais” (WHO, 2021).

É claro que os médicos não pensam que a depressão tenha apenas causas biológicas, mesmo aqueles que dizem que a depressão é causada por um desequilíbrio químico. Eles sempre reconhecem que as circunstâncias pessoais e sociais e os eventos da vida também são importantes. Alguns se referem a esta idéia de que a depressão tem causas mistas como o modelo ‘biopsicossocial‘. Mas a parte biológica é necessariamente e inevitavelmente a parte mais importante desta mistura. Se existe uma causa biológica ou componente para a causa de uma condição, então é isto que tem que ser tratado. Se seu baixo humor é conseqüência de sua glândula tireóide não funcionar corretamente, ou de uma doença infecciosa como a febre glandular, você tem que tratar a doença. As coisas que acontecem em sua vida são apenas indiretamente relevantes. Portanto, dizer às pessoas que a depressão é causada por um desequilíbrio químico implica, logicamente, que outras causas não são realmente importantes.

Como devemos ajudar as pessoas com depressão?

Se entendermos a depressão como uma reação às coisas que correm mal na vida, então tratar a depressão significa ajudar as pessoas a consertar essas coisas. Obviamente as circunstâncias que tornam as pessoas deprimidas são individuais, portanto, as soluções também serão individuais. Algumas pessoas precisarão de apoio para resolver problemas familiares ou de relacionamento, outras precisarão de conselhos e apoio com questões de emprego; algumas podem precisar de ajuda para resolver dívidas ou problemas financeiros ou de moradia.

Há também algumas coisas gerais que as pessoas podem fazer para melhorar seu estado de espírito. A linha diretriz para depressão do NICE lista nove tratamentos para depressão “menos grave” e oito tratamentos para depressão “mais grave” (o novo termo para depressão moderada e grave) que as pessoas podem buscar como alternativa ao uso de medicamentos que demonstraram ser úteis em testes aleatórios. Estes incluem várias formas de psicoterapia, incluindo terapia cognitiva comportamental (TCC) e terapia de resolução de problemas, bem como exercício e atenção ou meditação. Às vezes, as pessoas não sabem bem por que estão deprimidas, e a terapia pode ajudá-las a explorar o que é que pode precisar ser mudado para que se sintam melhor.

Algumas pessoas ficam muito deprimidas. Elas podem perder o contato com a realidade e pensar que todos estão contra elas (isso às vezes é chamado de ‘depressão psicótica‘) e algumas até tentam tirar suas próprias vidas. É tentador pensar que, nestes casos, a medicação é mais eficaz, mas não foi demonstrado que seja este o caso. A gravidade da depressão não tem nenhum efeito ou um pequeno efeito na resposta das pessoas aos antidepressivos em ensaios controlados por placebo e uma análise constatou que estudos envolvendo pessoas em hospitais que têm as formas mais graves de depressão não mostraram que os antidepressivos fossem muito eficazes. É importante manter as pessoas seguras nestas situações, e lembrar que a grande maioria das pessoas se recupera da depressão eventualmente – embora possa levar meses e até mesmo alguns anos.

O que fazer se você estiver tomando antidepressivos

Muitas pessoas que tomam antidepressivos hoje em dia foram informadas por seu médico que têm um desequilíbrio químico e que o antidepressivo vai ajudar a corrigir isso. Se for você, pode muito bem se sentir chocado e chateado com a notícia de que as ligações sugeridas entre depressão e baixa serotonina não foram de fato demonstradas. Você pode se perguntar o que o antidepressivo está fazendo com seu cérebro se ele não está corrigindo um desequilíbrio subjacente.

Se você estiver reavaliando o uso de antidepressivos à luz desta nova informação, eu o encorajaria a refletir sobre como exatamente os antidepressivos podem estar afetando você. Que “efeitos colaterais” você está experimentando? Você experimenta entorpecimento emocional e, se sim, você acha isso útil ou acha desagradável? Será útil discutir estas novas informações com sua família e amigos, e também com seu médico ou prescritor. Você também pode querer ler o meu blog sobre o que você deve pensar antes de iniciar um medicamento para um problema de saúde mental.

É REALMENTE IMPORTANTE QUE VOCÊ NÃO PARE OS SEUS ANTIDEPRESSIVOS DE REPENTE OU MUITO RÁPIDO.

Sabemos que muitas pessoas sofrem de sintomas de abstinência quando tentam parar seu antidepressivo e estes podem ser severos e prolongados para algumas pessoas, especialmente pessoas que têm usado antidepressivos por muito tempo.

Se você está considerando parar seus antidepressivos, você deve fazer uma lista do que você acha que são os efeitos positivos e negativos de estar sobre eles. Se você sente que os negativos superam os positivos, e quer pará-los, você deve fazer isso muito gradualmente com o apoio de um médico ou de um profissional de saúde experiente. Há orientações úteis sobre como fazer isso no site do Royal College of Psychiatrists aqui.

[trad. e edição Fernando Freitas]