Nota do editor: Nos próximos meses, a Mad in Brasil publicará uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche, Manual de Psiquiatria Crítica. Neste blog, ele discute como os manuais didáticos retratam os dados de imagens cerebrais para diagnósticos psiquiátricos e as falhas desse tipo de pesquisa. A cada quinze dias, uma nova seção do livro será publicada e todos os capítulos estão arquivados aqui.
Dois conceitos são essenciais ao discutir testes diagnósticos, sua validade e confiabilidade.
A validade de um teste diagnóstico refere-se à sua capacidade de medir o que se propõe a medir, o que envolve sua capacidade de distinguir entre pessoas com e sem uma doença específica.
As duas principais medidas de validade de um teste são sensibilidade e especificidade, que representam a proporção daqueles que estão doentes e testam positivo e a proporção daqueles que estão saudáveis e testam negativo, respectivamente. A maioria das pessoas acredita que a previsibilidade dos testes diagnósticos positivos e negativos são constantes, o que não é verdade, já que dependem da prevalência da doença que está sendo testada [105]. Quanto mais rara for uma doença, mais falsos positivos haverá. É por isso que o rastreamento para depressão é uma má ideia. O teste de rastreamento para depressão recomendado pela OMS é tão ruim que, para cada 100 pessoas saudáveis testadas, 36 receberão um falso diagnóstico de depressão.[7:46,106,107]
Quando critico meus colegas por utilizarem testes tão deficientes, costumo ouvir que eles são apenas um guia no processo de diagnóstico e que serão realizados testes adicionais. Em um mundo ideal, talvez, mas isso não é o que a maioria dos médicos fazem. Muitos pacientes relatam que não houve testes adicionais e que receberam um diagnóstico e uma prescrição em cerca de dez minutos. Isso é esperado, pois cerca de 90% das prescrições de medicamentos para depressão são escritas por médicos generalistas,[7:256,108,109] e eles não têm muito tempo.
A confiabilidade de um teste diagnóstico depende da precisão e da reprodutibilidade dos resultados do teste. A precisão é definida pela comparação dos resultados do teste com um diagnóstico verdadeiro final. Não existe tal diagnóstico verdadeiro final na psiquiatria, e, portanto, não é possível determinar a precisão de um teste diagnóstico. No entanto, sua reprodutibilidade pode ser determinada em estudos de variação entre observadores, nos quais dois ou mais psiquiatras sugerem um diagnóstico para os mesmos pacientes.
Quatro dos cinco manuais didáticos não mencionaram um único resultado de estudos de variação entre observadores e deram a impressão errônea de que os diagnósticos psiquiátricos são válidos e confiáveis. Com raras exceções, por exemplo, a admissão de que nenhum questionário para o diagnóstico de TDAH em adultos foi validado,[17:615] os diagnósticos não foram questionados. Um manual afirmou que a confiabilidade dos diagnósticos é boa e observou que, para garantir que os diagnósticos baseados em critérios sejam suficientemente confiáveis, eles foram testados antes de serem usados em um grande estudo internacional, e os diagnósticos que mostraram baixa confiabilidade foram removidos ou os critérios foram fortalecidos.[16:23]
Não está claro a que os autores se referiam, mas o que eles escreveram está errado.[7:32,110,111] Como um crítico colocou após o lançamento da quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5): “As verdadeiras ciências não decidem sobre a existência e natureza dos fenômenos com os quais estão lidando por meio de uma votação com interesses próprios e patrocínio da indústria farmacêutica.”[112]
Um dos manuais apresentou um gráfico demonstrando que o número de pacientes diagnosticados com esquizofrenia na Dinamarca havia quadruplicado, indo de 2000 em 1971 para 7400 em 2010.[19:225] Isso deveria ter chamado a atenção dos autores, mas eles não comentaram essa descoberta surpreendente, mesmo que algo pareça estar errado com a validade do diagnóstico. Este diagnóstico muitas vezes não pode ser sustentado, por exemplo, foi rejeitado em 64% das 1.023 pessoas.[1:173]
Um psiquiatra escreveu para mim:[7:360] “Na minha juventude, tive um colapso massivo. Na época, instintivamente resisti a todos os rótulos psiquiátricos e tratamentos médicos. Quando olho para trás agora, posso facilmente ver como, nas mãos erradas, poderia ter sido rotulado como esquizofrênico, já que ouvia vozes e tinha delírios e ansiedade grave. Agora sei que meu colapso não foi diferente do que meus pacientes experimentam.”
Os diagnósticos aderem ao paciente. Uma vez feito, tudo o que o paciente faz ou diz durante uma internação hospitalar se torna suspeito, pois o paciente está sob observação, o que significa que o diagnóstico inicial, talvez até mesmo provisório, facilmente se torna uma profecia autorrealizável.[7:30] A intuição e a experiência do médico podem sugerir muito rapidamente qual é o problema e há um considerável risco de que o médico, a partir desse momento, faça perguntas influenciáveis, o que resulta no número necessário de pontos e leva a um diagnóstico errôneo.
Há muita sobreposição entre as diferentes categorias diagnósticas, muitas vezes chamadas de alta comorbidade, embora o problema não seja que o paciente tenha várias “doenças”, mas que as doenças sejam definidas de forma tão vaga, com sintomas sobrepostos, que muitos pacientes podem obter vários diagnósticos.
Mesmo o manual que criticava os diagnósticos psiquiátricos falhou quando se tratava de estudos de variação de observadores. Quando os dois autores, um psicólogo e um psiquiatra, discutiram a validade e a confiabilidade dos diagnósticos, mencionaram o Kappa, o alfa de Cronbach, a Escala de Depressão de Hamilton e uma riqueza de outras escalas e questões ao longo de 25 páginas, mas nenhum resultado de inter estudos de variação do observador.[17:165]
Os valores Kappa medem até que ponto dois observadores concordam além do acaso. Se Kappa for 0,60, significa que a concordância é apenas 60% da diferença entre a concordância casual e a concordância perfeita, o que é muito baixo. Existem muitos problemas com o kappa.[105] Ele apresenta problemas estatísticos e não nos diz, por exemplo, se a discordância é importante, o que certamente é para diagnósticos psiquiátricos porque um diagnóstico quase sempre leva a drogas, muitas vezes por muitos anos sem interrupção, 1 e também muitas vezes para um curso crônico em declínio para o paciente.[5:8.119:24]
A alegação de que o novo sistema de lista de verificação de diagnóstico introduzido pela Associação de Psiquiatria Americana para o seu DSM-III em 1980 é confiável foi refutada de forma convincente em um livro.[7:32,102,110] Os resultados decepcionantes, quando dois psiquiatras avaliam as mesmas pessoas, foram enterrados numa fumaça de retórica positiva em artigos surpreendentemente curtos, dada a importância do assunto.
A documentação é difícil de encontrar, mas duas pessoas fizeram o trabalho, o que foi uma tarefa enorme.[110] Mesmo o maior estudo, com 592 pessoas, foi decepcionante, apesar de os investigadores terem tido muito cuidado na formação dos avaliadores.[111] Para a bulimia nervosa, que é muito fácil de diagnosticar, os valores kappa ficaram acima de 0,80, quando dois médicos entrevistaram as mesmas pessoas, mas para depressão maior e esquizofrenia, dois dos diagnósticos mais importantes, os valores kappa foram de apenas 0,64 e 0,65, respectivamente. Isto é assustador, considerando as consequências devastadoras dos diagnósticos falsos positivos.
Quando os pesquisadores entrevistaram 463 pessoas sobre 91 sintomas-chave de transtornos psiquiátricos, descobriram que todas elas vivenciavam pensamentos, crenças, humores e fantasias que, se isolados em uma entrevista psiquiátrica, apoiariam um diagnóstico de doença mental.[1:168,115]
Se a população em geral for exposta a apenas algumas das diversas listas de verificação de diagnóstico utilizadas, uma grande proporção receberá um ou mais diagnósticos psiquiátricos. Quando dou uma palestra e realizo três testes de diagnóstico no público – para depressão, TDAH e mania – cerca de um quarto dá positivo para um ou mais diagnósticos. Imagine se você testasse pessoas suspeitas de terem câncer com um teste que desse a um quarto delas um diagnóstico errôneo de câncer. Não permitiríamos que um teste tão ruim fosse usado.
O DSM-III de 1980 foi substituído pelo DSM-IV em 1994, que era ainda pior que o seu antecessor e listava 26% mais formas de estar com transtorno mental. Allen Frances, presidente da força-tarefa do DSM-IV, argumentou que a responsabilidade pela definição de condições psiquiátricas precisa ser retirada da Associação Psiquiátrica Americana porque novos diagnósticos são tão perigosos quanto novas drogas: “Temos procedimentos notavelmente casuais para definir as natureza das condições, mas podem levar a que dezenas de milhões sejam tratadas com medicamentos de que podem não necessitar, e que podem prejudicá-las.”[116] Frances observou que o DSM-IV criou três falsas epidemias porque os critérios de diagnóstico eram demasiado amplos: TDAH, autismo e transtorno bipolar infantil.
Os diagnósticos psiquiátricos são acreditados de forma acrítica não apenas pelos psiquiatras, mas também pela mídia. Mesmo websites que são críticos em relação ao diagnóstico excessivo de doenças e ao tratamento demasiado com medicamentos e que defendem um novo modelo biomédico e social, transmitem informações como: “Uma em cada quatro pessoas no mundo é propensa a ser afetada por perturbações mentais em algum momento da vida. Estas perturbações mentais são as principais causas de problemas de saúde e incapacidade em todo o mundo.”[117]
Várias coisas estão erradas com essas declarações comumente vistas. Primeiro, muitas pessoas são super diagnosticadas. Elas não sofrem de transtorno mental, mas têm problemas em suas vidas. Segundo, elas não são afetadas por um transtorno mental. Como já foi explicado, rotular os problemas das pessoas não cria um ser que ataca as pessoas. Terceiro, os transtornos mentais não são as principais causas de problemas de saúde e incapacidade. Pessoas que sofrem de privação, pobreza, desemprego e abuso sofrem de problemas de saúde e incapacidades; elas não são atacadas por algum monstro psiquiátrico.[96]
O nível mais baixo do jornalismo foi atingido quando os Estados Unidos criaram o Guia para o Jornalismo de Saúde Mental do Carter Center, que é o primeiro do gênero.[8:162,118] Esta instituição educa os jornalistas para escreverem artigos falhos e para nunca questionarem diagnósticos psiquiátricos. Os jornalistas devem definir exatamente o que um profissional diz que está errado com um paciente e usar essa informação para caracterizar o estado mental de uma pessoa. Não há incentivo para os jornalistas considerarem como as pessoas assim diagnosticadas se veem, ou se aceitam o seu rótulo de diagnóstico, ou se o profissional pode estar errado.
Segundo o Carter Center, o DSM-5 é um guia confiável para fazer diagnósticos. Não há menção ao fato de que os diagnósticos são construções arbitrárias criadas por consenso entre um pequeno grupo de psiquiatras, ou que eles carecem de validade, ou que os psiquiatras discordam muito quando solicitados a examinar os mesmos pacientes, ou que a maioria das pessoas saudáveis receberia um ou mais diagnósticos se testados o suficiente.
Os repórteres são instruídos a escrever que as condições de saúde comportamental são comuns e que a investigação sobre as causas e os tratamentos para estas condições levou a descobertas importantes ao longo da última década. Devem também informar o público que os esforços de prevenção e intervenção – ou seja, medicamentos – são eficazes e úteis. Esta é a mesma mensagem que a Associação de Psiquiatria Americana e os principais psiquiatras de todo o mundo têm promovido há muitos anos.
O guia incita os repórteres a repetirem a mensagem da Associação de Psiquiatria Americana de que as condições psiquiátricas são muitas vezes não diagnosticadas e subtratadas e que o tratamento psiquiátrico é eficaz. O guia evita qualquer discussão sobre o quão ineficazes e prejudiciais são as drogas e faz as pessoas acreditarem que o “tratamento” também inclui psicoterapia, embora esta raramente seja oferecida.
Nada é mencionado sobre diagnósticos excessivos. Os repórteres não são incentivados a explorar por que o fardo dos transtornos mentais para a saúde pública cresceu dramaticamente nos últimos 35 anos, ao mesmo tempo em que o uso de drogas psiquiátricas explodiu.[5:8,119:24]
O guia afirma que entre 70% e 90% das pessoas com problemas de saúde mental experimentam uma redução significativa dos sintomas e melhora na qualidade de vida após receberem tratamento. A fonte desta informação falsa é a Aliança Nacional sobre Doenças Mentais (NAMI), uma organização de pacientes corrompida.[7:357] É verdade que a maioria das pessoas melhora, mas isso teria acontecido sem tratamento. Tal como muitos dos autores de manuais didáticos, o Carter Center parece ter “esquecido” por que fazemos ensaios controlados com placebo, e nunca foi documentado que os medicamentos psiquiátricos melhorem a qualidade de vida; na verdade, pioram-na (como será explicado nos Capítulos 7 e 8).
Os repórteres são instruídos a enfatizar o que é positivo e evitar focar nas falhas dos cuidados psiquiátricos. O guia não fornece quaisquer recursos para obter as perspectivas de pessoas com experiência vivida, a maioria das quais falaria criticamente da sabedoria convencional.
Infelizmente, o Carter Center é visto como líder na formação de jornalistas sobre como fazer reportagens sobre saúde mental. Encoraja os jornalistas a agirem como estenógrafos, repetindo dogmas convencionais.
É difícil ter muita esperança para os Estados Unidos. Os jornalistas são instruídos a transmitir as narrativas fortemente enganosas criadas pela indústria farmacêutica e pelos psiquiatras dos EUA que estão na folha de pagamento da indústria farmacêutica, para grande prejuízo de nossos pacientes e sociedades.[5-7]
É muito estranho que exista tal instituição na América. O que o Carter Center faz é dizer aos jornalistas chineses que, se quiserem saber como é para o povo chinês viver sob uma ditadura, não devem perguntar ao povo, mas aos líderes chineses.
Um livro observou que uma boa regra é não fazer um diagnóstico de depressão nas primeiras duas semanas após interromper o abuso de drogas ou a ingestão de medicamentos.[16:258]
Este princípio deve ser aplicado a todos os pacientes. Os diagnósticos podem dificultar a obtenção da educação com que os pacientes sonham, um emprego, certas pensões, a aprovação para adoção, a obtenção de um seguro ou a custódia dos filhos, ou mesmo apenas a manutenção de uma carta de condução.[120,121] Os diagnósticos psiquiátricos são frequentemente utilizados de forma abusiva em casos de custódia dos filhos quando os pais se divorciam.[120] Mesmo quando o diagnóstico está obviamente errado e o próprio psiquiatra duvidou seriamente dele quando o fez, ele não pode ser removido.[121] Ele gruda nos pacientes para sempre, como se fossem vacas marcadas.
Já na página seguinte, este livro se aventurou na direção oposta dizendo que os idosos correm risco de subdiagnóstico de depressão porque os familiares e às vezes o médico aceitam e explicam sua tristeza como compreensível, com base nas muitas perdas de amigos e talvez do cônjuge e capacidade física.[16:259] A verdade é o oposto. Os idosos são superdiagnosticados de forma inacreditável e a tristeza é um sentimento normal, não um diagnóstico psiquiátrico.
O manual sobre psiquiatria infantil e adolescente mencionava que diagnósticos são designações para uma condição, uma espécie de foto instantânea, e não designações para pessoas.[19:36] Orienta que os diagnósticos devem ser continuamente avaliados, reavaliados e alterados, e serem considerados ferramentas dinâmicas com aplicabilidade limitada fora de contextos clínicos e de pesquisa.[19:36]
Isto é brilhante, mas por que os psiquiatras não dizem o mesmo sobre os adultos? Eles também mudam com o tempo e uma pessoa em profunda angústia nem sempre estará em profunda angústia. Essa pessoa pode ficar bem antes e depois da visita ao médico. Por que é então impossível remover um diagnóstico errado?
Os autores alertaram que não se deve permitir o uso acrítico de diagnósticos, por exemplo, muitas vezes são usados como ingresso para serviços sociais. Afirmaram que se os médicos respeitarem as limitações e o âmbito dos diagnósticos e limitarem a sua utilização de diagnósticos para fins administrativos e oficiais, os diagnósticos não implicam, por si só, um risco de estigmatização.
Isso parece uma tautologia. Se os diagnósticos forem utilizados corretamente, não conduzem à estigmatização. Se as pessoas são estigmatizadas é porque os diagnósticos não são utilizados corretamente.
A realidade é que os diagnósticos não estão sendo usados corretamente, o que leva a muita estigmatização e miséria.[7,8] Pense em outras questões. Se as pessoas dirigissem corretamente, não haveria mortes no trânsito. Se as pessoas bebessem álcool corretamente, não haveria alcoólatras. Se as pessoas comessem corretamente, ninguém estaria acima do peso. O que isso nos diz? Nada.
Terminarei este capítulo elogiando o psiquiatra australiano Niall McLaren, que encontrei diversas vezes. Ele escreveu um livro muito instrutivo com histórias de muitos pacientes que nos contam que a ansiedade é um sintoma-chave na psiquiatria.[9] Se um psiquiatra ou médico de família não fizer um histórico muito cuidadoso, eles podem perder o episódio atual de angústia, que eles diagnosticam como depressão, iniciada como ansiedade muitos anos antes, quando o paciente era adolescente. Eles deveriam, portanto, ter lidado com a ansiedade com psicoterapia em vez de distribuir comprimidos.
Niall desenvolveu uma maneira padrão de abordar todos os novos pacientes, para não esquecer nada importante. Leva tempo, mas o tempo investido inicialmente compensa muitas vezes e leva a melhores resultados para seus pacientes do que a abordagem padrão em psiquiatria.
Niall explica que “o valor da psiquiatria biológica é que não é necessário falar com um paciente além de fazer algumas perguntas padrão para descobrir que doença ele tem, e isso pode ser feito facilmente por uma enfermeira munida de um questionário. Isso dará um diagnóstico que então ditará os medicamentos que ele deverá tomar.” Sarcástico? Sim. Verdadeiro? Sim.
Não parece importar se um diagnóstico está correto ou errado. Ele o acompanhará pelo resto da sua vida.
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Mad in Brasil (Texto original do site Mad in America ) hospeda blogs de um grupo diversificado de escritores. Essas postagens são projetadas para servir como um fórum público para uma discussão – em termos gerais – da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são próprias dos escritores.
Leticia Paladino : Graduada em Psicologia pela UERJ, doutoranda em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz, mestre em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz e especialista em Saúde Mental e Atenção Psicossocial pela ENSP/Fiocruz. Pesquisadora e Colaboradora do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (LAPS/ENSP/Fiocruz).
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