Nota do editor: Nos próximos meses, a Mad in America publicará uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche, Critical Psychiatry Textbook. Neste blog, ele discute a ampliação dos critérios de diagnóstico do TDAH e os ensaios clínicos enganosos e tendenciosos com medicamentos estimulantes. A cada quinze dias, uma nova seção do livro será publicada e todos os capítulos estão arquivados aqui.
As seções sobre TDAH nos livros didáticos podem ser descritas como seriamente desonestas, apesar de alguns conselhos úteis dispersos aqui e ali.
Uma epidemia de diagnósticos de TDAH
Como mencionado anteriormente, Allen Frances, presidente da força-tarefa do DSM-IV, observou como este manual criou uma falsa epidemia de TDAH devido à demasiada amplitude dos critérios diagnósticos|116|. Estes mudaram a cada nova edição do DSM, com cada atualização tornando mais fácil diagnosticar|57|. Estudos de prevalência refletem isso. A porcentagem de jovens ditos portadores de TDAH aumentou de 3% com o DSM-III para 5% com o DSM-IV e 10% com o DSM-5.
A literatura científica também é desonesta, começando pelo diagnóstico em si. A Associação Americana de Psiquiatria inventou o TDAH para o DSM-III nos anos 1980, e, em 1998, os Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos (NIH) organizaram uma conferência de consenso sobre sua classificação e tratamento|7:137,506|.
Na reunião, o presidente perguntou a um especialista em TDAH, Mark Vonnegut, o que era o tal transtorno, o que ele, embora tenha falado por 2–3 minutos, não foi capaz de explicar (veja o vídeo no Youtube, começa após 4 minutos)|507|.
“Eles não conseguem ficar quietos… são difíceis e importunam seus pais… o diagnóstico é uma bagunça, mas há, há, hum, todos nós acreditamos estar lidando com um problema central muito sério e possuir um diagnóstico que nos permite nos comunicar e nos fornece pesquisa, hum, gera, hum, como que ideias para pesquisa, e eu acho que, sabe, nós, hum, eu, eu, eu acho que, parte do problema é que a profissão não para de modificar os diagnósticos.”
Os desvarios de Vonnegut incluíam o de que um professor poderia exemplificar que uma criança seria diferente em dois desvios-padrão das outras na sala de aula. Não acho que professores argumentem dessa forma.
Além do mais, 5% de nós estamos por definição para além de dois desvios-padrão de distância da média de tudo o que siga uma distribuição normal, mas isso não nos torna doentes. Se medirmos a altura das pessoas, 5% estarão a mais de dois desvios-padrão de distância da altura média, no entanto não inventamos um novo distúrbio para estes 5% mais baixos ou altos.
O documento de consenso afirmava que “o diagnóstico de TDAH pode ser atribuído de forma confiável através de métodos de entrevista diagnóstica devidamente testados ”two standard deviations|506|. Isso foi uma grande mentira, contradita por Vonnegut: “O diagnóstico é uma bagunça”.
O documento é vergonhoso de muitas outras maneiras. Ele se utiliza de 15 páginas para nos explicar o que é o TDAH|506|.Diz ser um dos mais comuns “distúrbios cerebrais” na infância e que estudos de imagem demonstraram anormalidades no cérebro.
O TDAH não é um distúrbio cerebral e os cérebros dessas crianças não são diferentes dos das demais (vide Capítulo 2, Parte 2).
A primeira página mencionava que: “Desatenção, hiperatividade e impulsividade são os comportamentos-chave do TDAH. É normal que todas as crianças sejam desatentas, hiperativas ou impulsivas às vezes; no entanto, para crianças com TDAH, estes comportamentos são mais graves e ocorrem com mais frequência. Para ser diagnosticada com o transtorno, uma criança deve apresentar sintomas por 6 meses ou mais e em um grau maior que outras da mesma idade.”
Isso é extremamente frágil e não justifica chamar o TDAH de transtorno cerebral. Há um vídeo hilário que ridiculariza toda essa pseudociência, o qual recomendo fortemente|508|.
Muitas crianças se enquadram no diagnóstico porque são talentosas, ficando portanto entediadas e inquietas em salas de aula mal disciplinadas, ou porque têm problemas emocionais gerados pelos pais.
Eu já dei muitas palestras para os mais variados públicos, tanto profissionais quanto leigos, e frequentemente os submeto ao teste recomendado para TDAH em adultos (vide abaixo) |7,509|. Entre um terço e metade testam positivo. Quando dei uma palestra para 27 terapeutas em 2022, 21 testaram positivo, com 10 obtendo um resultado completo, ou seja, preenchendo todos os seis critérios disponíveis (são necessários apenas quatro para o diagnóstico). Eu lhes disse que eram um excelente público, pois algumas das pessoas mais interessantes que já conheci se enquadram no diagnóstico de TDAH. Elas são dinâmicas e criativas e têm dificuldade em ficar sentadas nas cadeiras fingindo que estão ouvindo se o palestrante for enfadonho.
Quando testei minha esposa, ela também obteve um resultado completo. Certa vez, quando discutíamos a futilidade dos diagnósticos psiquiátricos, submeti uma de minhas filhas e seu namorado ao teste. Minha filha obteve cinco pontos, assim como eu, e seu namorado descontraído, de quem eu nunca suspeitaria um resultado positivo, obteve quatro. Assim, todos nós recebemos um diagnóstico falso que nos levaria ao uso de narcóticos prescritos (anfetamina ou compostos semelhantes à anfetamina).
Meu pequeno exercício faz as pessoas perceberem o quão tolos e anticientíficos são os diagnósticos psiquiátricos. Se você não testar positivo para o TDAH adulto, tente alguns outros questionários diagnósticos para outros transtornos e provavelmente obterá algum.
Não nego que existam pessoas com sintomas rotulados como TDAH e que possamos ajudá-las a ter uma vida melhor, mas o grande erro é que os psiquiatras tendem a compreender ajuda e drogas como sinônimos.
Psicoeducação e psicoterapia ou drogas?
As recomendações nos livros didáticos eram altamente inconsistentes, às vezes até dentro do mesmo livro. Alguns elogiavam as intervenções psicossociais, enquanto outros elogiavam as drogas, com uma imensidão de alegações falsas.
O foco era predominantemente nos psicofármacos. O capítulo de um livro didático demonstrou uma sujeição total ao modelo biológico|17:620|.
Seus autores, ambos psiquiatras, mencionavam não haver evidências de que a terapia cognitivo-comportamental funcionasse para os “sintomas centrais neurologicamente condicionados” em adultos com diagnóstico de TDAH, mas que a terapia deveria ser oferecida na forma de psicoeducação geral e treinamento de habilidades práticas e sociais, como suplemento ao tratamento médico. Eles alegavam haver apenas alguns poucos estudos grandes sobre psicoterapia e terem todos eles problemas metodológicos. A referência para estas observações sobre psicoterapia foi um livro inteiro escrito por um dos dois autores, a psiquiatra Marianne Geoffroy.
No entanto existe, na realidade, uma revisão de 14 ensaios de psicoterapia em que se revelou um efeito sobre os sintomas centrais, contrariando a afirmação do livro didático|510|.
Quando publiquei meu primeiro livro sobre psiquiatria em 2015, Deadly Psychiatry and Organised Denial [Psiquiatria Mortal e Negacionismo Organizado] |7|,houve um enorme interesse midiático ao redor do mundo, já que eu havia documentado em detalhes o porquê de ser a psiquiatria um desastre de profissão. Isso foi muito ameaçador para o mainstream psiquiátrico, de modo que, duas semanas após o lançamento, Geoffroy escreveu em uma revista descartável, patrocinada pela indústria, que eu usava fundos públicos para publicar livros privados e não-científicos, que ela comparou aos da Cientologia|8:23|.
Ela alegou que eu assustava os cidadãos acometidos por transtornos psiquiátricos, desencorajando-os de obter tratamento relevante (isto é, drogas). Reclamei sobre sua desinformação difamatória, e um tribunal concluiu que ela havia violado as diretrizes éticas e colegiais da Associação Médica Dinamarquesa e usado uma linguagem que ultrapassava totalmente os limites de um debate decente sobre questões de saúde.
Menciono isso porque a reação desleal de Geoffroy é típica da maneira como os psiquiatras reagem no debate público quando não têm contra-argumentos e percebem seu oponente como uma ameaça a seus interesses|1,5,7,8|.
Os livros didáticos alertavam severamente sobre as consequências de não se tratar o TDAH com psicofármacos. Alegou-se que o TDAH não tratado poderia aumentar o risco de mau desempenho escolar, comportamentos de risco, crime e abuso de drogas; que existem tratamentos eficazes, principalmente na forma de medicamentos|19:107|; e que vários estudos de acompanhamento sugerem ser os estimulantes protetivos contra o abuso de drogas|19:291|.
Outro livro afirmava que os psicofármacos reduzem o risco de abuso de drogas, acidentes de trânsito e do cometimento de crimes|16:475|.
Um terceiro livro, carente de qualquer referência, também mencionava o risco de abuso de drogas e crimes, bem como que as crianças podem não receber a educação que poderiam obter, e alegava haver estudos sugerindo que o tratamento pode combater tudo isso|18:224|. Este livro citava psicoeducação, suporte, treinamento e regras para adultos diagnosticados com TDAH e afirmava que a grande maioria das pessoas apresenta uma boa resposta aos medicamentos, e que a venlafaxina também pode ser eficaz|18:229|. Nenhuma destas afirmações é passível de fundamentação (vide abaixo).
Um quarto livro didático em nada se mostrou melhor. Afirmava ser essencial a medicação e que muitos se beneficiam dela|17:618|. Observou que uma revisão da Cochrane levantava dúvidas sobre o efeito do metilfenidato devido a um viés substancial nos ensaios|511|, no entanto acrescentou em seguida que muitos médicos e pacientes afirmam ter uma experiência positiva de que o metilfenidato funcione, o que é indiscutível.
Então a experiência clínica é tudo de que precisamos, certo? Se assim é, por que se dar ao trabalho de realizar ensaios? Será que nunca ocorreu aos psiquiatras que alguns pacientes dizem gostar dos medicamentos, não porque funcionam, mas por serem estimulantes prescritos que os dopam?
Também foi dito que os estimulantes centrais demonstraram efeito em 70-80% das crianças nos estudos placebo-controlados,|19:289| e que 50% dos adultos apresentam relevantes efeitos positivos nos sintomas centrais, em comparação com 75% das crianças e adolescentes|16:475|. Estas alegações são insignificantes, já que as porcentagens são observações de antes e depois para um grupo tratado, sem controle por placebo.
Alegou-se que o metilfenidato reduz a hiperatividade e a impulsividade em adultos com um tamanho de efeito de 0,50–0,56, e que aumenta o funcionamento global avaliado pelo médico com um tamanho de efeito de 0,87|16:475|. Estes efeitos enormes também estão incorretos (vide abaixo).
Os ensaios clínicos de psicofármacos para TDAH são enviesados em um nível excepcional, mesmo para os padrões psiquiátricos. Uma revisão de 43 estudos em crianças, dos quais 34 foram randomizados, revelou que muito poucas das reações adversas medicamentosas relatadas foram definidas como graves, embora muitas crianças tenham abandonado os estudos justamente por causa delas|512|.
Muitos dos ensaios foram conduzidos pelo mesmo pequeno grupo de psiquiatras de Harvard com inúmeros laços financeiros às empresas farmacêuticas. E a maioria dos ensaios é igualmente falha em seu desenho, e.g. ao incluir apenas pacientes previamente tolerantes à droga, muitas vezes apenas aqueles que apresentaram melhora após seu uso, inclusive. A indústria chama isso de “desenho enriquecido”. Eu chamo isso de desenho que enriquece a indústria.
A maioria das revisões sistemáticas dos ensaios é, portanto, também tendenciosa. Duas revisões Cochrane realizadas por meus ex-funcionários, que prestaram atenção às falhas, descobriram que absolutamente todos os estudos já realizados, tanto em crianças|511| quanto em adultos|513|, apresentavam alto risco de viés.
Uma revisão Cochrane anterior, de 2014, sobre o metilfenidato de liberação imediata para adultos, mostrou efeitos positivos para hiperatividade, impulsividade e desatenção, mas os ensaios eram de curto prazo e enviesados|514|. Os resultados eram tão variáveis que eu não teria conduzido metanálises com esses dados. O mais preocupante é que os autores não conseguiram sequer determinar se os efeitos adversos não foram discutidos por não terem ocorrido ou por não terem sido coletados os respectivos dados. A revisão foi tão ruim que as críticas que nós e outros suscitamos levaram à sua retirada da Biblioteca Cochrane|515|.
Meu grupo de pesquisa descobriu que também as notificações das agências regulatórias sobre os danos podem ser altamente imprecisas|513|. Na revisão da agência reguladora britânica, a “psicose/mania” foi mencionada como ocorrente em 3% dos pacientes tratados com metilfenidato e em 1% dos que receberam placebo. A estimativa de 3% é 30 vezes maior do que o risco de 0,1% de “novos sintomas psicóticos ou maníacos” sobre o qual a FDA alerta em suas Informações de Prescrição. Encontramos discrepâncias até mesmo no interior dos próprios documentos regulatórios.
Notamos enormes diferenças entre os ensaios que não podiam ser explicadas pelo desenho clínico ou pelas populações de pacientes, e.g. a redução da libido com o metilfenidato foi experimentada por 11% em um estudo, contra apenas 1% em uma análise combinada de outros três. Como a qualidade de vida foi mensurada em 11 ensaios mas relatada em apenas 5, em que se revelou um efeito mínimo|513|, é razoável supor que a qualidade de vida piore com as pílulas para TDAH, o que também é o que as crianças experimentam. Elas não gostam das drogas quando questionadas na ausência dos pais.
Em 2022, meu grupo de pesquisa publicou uma revisão sistemática do metilfenidato de liberação prolongada em adultos|513|. Descobrimos que todos os ensaios possuíam um desenho clínico falho, bem como muitas outras falhas. Um estudante de medicina envolvido em nossa pesquisa ficou chocado ao ver isso; ele nunca imaginou que os ensaios clínicos pudessem ser de tão baixa qualidade, com muitos resultados ausentes que seriam relevantes aos pacientes. Ele se perguntou, por exemplo, por que as medições da pressão arterial estavam faltando, quando sabemos que os estimulantes aumentam a pressão arterial e que muitas pessoas morrem de hipertensão.
Aplicamos os devidos métodos e não conseguimos confirmar os grandes efeitos descritos nos livros didáticos. Incluímos 24 ensaios controlados por placebo de metilfenidato de liberação prolongada para TDAH em 5.066 adultos. Incluímos também os documentos de seis agências regulatórias de medicamentos relativos a oito dos ensaios. Classificamos 20 ensaios como em alto risco de viés, principalmente devido ao cegamento incerto dos participantes e investigadores, viés de atrito e relato seletivo de resultados.
Todos os ensaios eram deficientes em pelo menos uma das três características de desenho relacionadas à generalização, e.g. pela exclusão de pacientes com comorbidade psiquiátrica ou inclusão apenas de participantes com resposta positiva prévia a estimulantes. Classificamos a certeza da evidência como muito baixa para todos os resultados.
Quanto aos indicadores primários, descobrimos que o metilfenidato não teve efeito sobre os dias perdidos no trabalho e um efeito mínimo sobre os sintomas autoavaliados de TDAH, tamanho de efeito -0,37 (-0,43 a -0,30). O metilfenidato melhorou ligeiramente a qualidade de vida autoavaliada, -0,15 (-0,25 a -0,05); os sintomas de TDAH avaliados pelo investigador, -0,42 (-0,49 a -0,36); e os sintomas de TDAH avaliados pelos pares, -0,31 (-0,48 a -0,14). Esses intervalos de confiança não incluíram os grandes efeitos de 0,50 a 0,87 mencionados em um livro didático, vide logo acima|16:475|. O metilfenidato aumentou o risco de vários efeitos adversos.
Concluímos que os benefícios e danos do metilfenidato de liberação prolongada são incertos.
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