Nota do editor: O Mad in Brasil está publicando uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche,Critical Psychiatry Textbook. Neste blog, ele discute os resultados do estudo MTA sobre medicamentos para TDAH e as afirmações enganosas que os livros didáticos fazem sobre o tratamento do TDAH. Quinzenalmente uma nova seção do livro é publicada, e todos os capítulos são arquivados aqui.
Conforme observado anteriormente, um editor de um dos livros didáticos|18 |, Poul Videbech, escreveu em 2014 que a depressão dobra o risco de demência|408| mas a metanálise que ele citou não mencionou sequer uma palavra sobre quais tratamentos os pacientes haviam recebido|407|. Outros estudos sugerem que são os remédios para depressão e outras drogas psiquiátricas que causam demência nas pessoas|557,558|.
As informações sobre o tratamento da demência eram altamente enganosas. Em um livro, o capítulo sobre a doença de Alzheimer foi escrito por dois psicólogos |20:341| que entraram em detalhes sobre os medicamentos, embora isso não seja da alçada deles, já que os psicólogos não têm permissão para prescrever medicamentos na Dinamarca. Eles alegaram que os inibidores da acetilcolinesterase podem atenuar o desenvolvimento dos sintomas |20:351|, mas nenhuma de suas 19 referências se referia a pesquisas que documentassem isso.
Dois outros psicólogos escreveram que os medicamentos têm um efeito melhor na demência com Corpos de Lewy (DCL) e na demência associada à doença de Parkinson do que na doença de Alzheimer, no que diz respeito às funções cognitivas, apatia, alucinações visuais, delírios e outros sintomas neuropsiquiátricos|20:375|. Essas sensações nas pontas dos dedos são improváveis para medicamentos que não funcionam (veja abaixo), e nenhuma de suas 38 referências tratava dos efeitos dos medicamentos, enquanto várias eram sobre psicoterapia e outras terapias, por exemplo, uma meta-análise do efeito da dança em pacientes com doença de Parkinson. Muito estranho, de fato.
Outro livro alegou que os medicamentos podem inibir a progressão da doença de Alzheimer por meses a alguns anos, e que o donepezil, a galantamina e a rivastigmina têm efeito igual|18:48|.
Um terceiro livro mencionou que os inibidores da acetilcolinesterase podem retardar o declínio no nível funcional e no comportamento|17:243|. Isso se tornou mais concreto 424 páginas depois: os medicamentos, principalmente os inibidores da acetilcolinesterase, podem, em certa medida, restabelecer habilidades cognitivas perdidas, bem como adiar uma deterioração adicional. A progressão da doença de Alzheimer pode ser retardada por 6 a 12 meses|17:667|.
Um quarto livro também não mediu palavras|16:127|. Afirmou que, em uma minoria, observa-se uma clara melhora das funções cognitivas, com a retomada de atividades anteriores e o possível desaparecimento de alucinações ou outros sintomas neuropsiquiátricos. Os autores também afirmaram que os inibidores da acetilcolinesterase podem ter um efeito benéfico sobre os sintomas comportamentais e psicológicos da demência e podem retardar seu início.
A demência, é claro, não era um tema abordado no livro didático sobre psiquiatria infantil e adolescente|19|.
Todas essas afirmações estão totalmente erradas. Não havia uma única referência a ensaios clínicos controlados por placebo ou metanálises, que teriam revelado que os medicamentos não funcionam e são prejudiciais|7:197|.
Os pequenos efeitos subjetivos registrados nos ensaios clínicos são provavelmente espúrios, pois podem facilmente ter sido causados por viés de desmascaramento devido aos efeitos adversos evidentes dos medicamentos.
Uma revisão Cochrane de 2006 sobre donepezil, galantamina e rivastigmina não levou em conta esse problema e concluiu que “os três inibidores da colinesterase são eficazes para a doença de Alzheimer leve a moderada” |559|. Mesmo sem considerar o problema do desmascaramento, essa conclusão era injustificada. A melhora na função cognitiva foi de 2,7 pontos, na faixa intermediária de uma escala de 70 pontos. Isso é inferior aos 4 pontos que a FDA considera a mudança clínica minimamente relevante|560|. Também podemos comparar com o menor efeito que pode ser percebido na escala de Hamilton para depressão, que é de 5 a 6, embora o máximo seja apenas 52|267|.
A autora da revisão Cochrane escreveu que “o donepezil parece não ter efeitos colaterais graves ou comuns”. Isso é tão flagrantemente falso que não creio que a Pfizer ousaria afirmar isso em um de seus anúncios do Aricept (donepezil).
Os danos são comuns e graves, o que a própria autora da revisão Cochrane demonstrou, já que 29% dos pacientes abandonaram os grupos de tratamento, em comparação com apenas 18% nos grupos de placebo, em parte devido a mais eventos adversos|559|. Os danos mais comuns do donepezil são náusea, diarreia, insônia, vômito, cãibras musculares, fadiga e anorexia|561|. Isso não é o que desejaríamos para uma pessoa idosa que talvez já tenha problemas de sono, cansaço e falta de apetite.
A lista de efeitos adversos frequentes na bula do Aricept, da Pfizer, é muito longa|561|. O medicamento causa síncope em 1% dos pacientes e, quando idosos caem, há um risco considerável de que fraturem o quadril e morram. Um grande estudo de coorte canadense mostrou que, se pessoas com demência tomassem medicamentos para demência, elas teriam um risco quase duas vezes maior de hospitalização por síncope, além de terem mais implantes de marcapassos e mais fraturas de quadril|562|. Mais da metade dos pacientes que foram internados por bradicardia foram tratados novamente com o mesmo tipo de medicamento após a alta|562|. Esta é mais uma prova de que os médicos não sabem lidar com medicamentos psicotrópicos com segurança.
Um estudo de 2014, com 5.406 residentes de casas de repouso nos Estados Unidos com demência avançada, constatou que um terço recebia inibidores da colinesterase e um quarto, memantina, outro medicamento para demência|563|. O título do artigo era apropriado: “Uso de medicamentos de benefício questionável na demência avançada”.
É interessante que não tenham sido encontrados benefícios para a sociedade|564|, já que ouvimos com tanta frequência sobre o fardo econômico da demência e como é importante intervir com medicamentos.
Os argumentos políticos de venda — que tendem a coincidir com eleições gerais — são vazios. Um estudo de longo prazo com 565 pacientes com doença de Alzheimer leve a moderada, que comparou o donepezil com placebo, não encontrou efeitos significativos, e os autores concluíram que o donepezil não é efetivo, com benefícios abaixo dos limiares minimamente relevantes|565|.
Ao contrário de outros ensaios, este foi financiado com recursos públicos. Ele foi excluído da revisão Cochrane|559|, e o autor dedicou 511 palavras para explicar o motivo. As principais razões constavam em uma tabela: “Os resultados para os grupos de 5 e 10 mg/dia não foram relatados separadamente. O desenho complexo e o elevado número de desistências dificultaram a análise e a interpretação.”
Não é aceitável excluir um estudo porque ele combina dois grupos de dose nos resultados. E o fato de o desenho ser complexo também não é uma razão válida para sua exclusão. Além disso, como se tratava de um ensaio de longo prazo, em que mais pessoas desistem do que em ensaios de curto prazo, a alta taxa de desistência também foi uma razão inválida para a exclusão.
O desfecho após três anos foi semelhante entre o medicamento e o placebo em relação à institucionalização, progressão da deficiência e sintomas comportamentais e psicológicos|565|.
São extremamente raros os ensaios em psiquiatria com duração de três anos, mas são exatamente esses ensaios que precisamos, em vez dos milhares de ensaios de curto prazo que temos, os quais são inúteis para uma avaliação dos efeitos dos medicamentos, já que muito poucos pacientes são tratados por apenas algumas semanas.
Seis anos após a publicação do ensaio, comerciais de TV do Aricept davam a entender que o funcionamento cognitivo e diário dos pacientes, incluindo atenção, concentração, orientação, comunicação, interação social e engajamento, seria restaurado ao normal; “Não espere. Converse com seu médico sobre o Aricept”|566|. A FDA informou à empresa que — com essas mentiras enormes — ela havia infringido a lei.
Você não deve conversar com seu médico sobre medicamentos para demência porque, como os livros didáticos mostraram tão claramente, é altamente provável que seu médico o induza ao erro e lhe cause danos. Esses medicamentos não devem ser usados por ninguém para prevenir ou tratar a demência.
Três comentários críticos foram publicados sobre a revisão Cochrane de 2006, incluindo o meu|559|. Infelizmente, contrariando as boas práticas científicas, eles não estão datados. A autora pediu desculpas por um erro, que ela disse que seria corrigido na próxima versão, e me respondeu que outro erro “também já havia sido corrigido”. Isso não foi corrigido. Em 2015, fui informado de que “uma atualização da revisão… está em preparação”|559|. A revisão não foi atualizada. Ela permanece como uma lápide sobre uma organização outrora magnífica, que atualmente enfrenta grandes dificuldades financeiras por não ter correspondido às expectativas de seu principal financiador, o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido|146|.
Existem outras revisões Cochrane sobre esses medicamentos, por exemplo, uma sobre demência vascular, que também não é animadora|567|. Os autores concluíram que o donepezil e a galantamina têm um efeito pequeno sobre a cognição, mas que é improvável que seja clinicamente importante.
Um dos livros didáticos observou que os medicamentos para psicose causam danos consideráveis, por exemplo, um risco aumentado de trombose no coração e no cérebro e um risco aumentado de morte|16:127|. Ele afirmou que a risperidona e a olanzapina têm um efeito menor documentado na demência|16:127|. Isso constava em um capítulo sobre demência escrito por dois médicos que trabalham com esses pacientes. Em outro capítulo, sobre psicofarmacologia, a autora contradisse isso, ao observar que os medicamentos para psicose devem ser evitados em idosos com demência e distúrbios comportamentais devido à falta de evidências de um efeito, maior sensibilidade aos danos e um risco aumentado de acidente vascular cerebral|16:561|. Ela não mencionou a razão mais importante para evitar esses medicamentos: evitar matar pacientes em grande número (ver Capítulo 7).
Isso demonstrou uma questão geral. As pessoas que tratam pacientes deixam-se levar por sua “experiência clínica” e outros preconceitos e são excessivamente otimistas em relação aos efeitos dos medicamentos psiquiátricos. Portanto, não são os autores de livros didáticos mais confiáveis. Elas também têm muitos interesses pessoais, muitas vezes financeiros, relacionados à indústria farmacêutica.
Mesmo as pessoas que deveriam saber melhor podem decepcionar. Um farmacologista clínico reconheceu em uma reunião pública que os medicamentos não funcionam, mas recomendou que fossem experimentados, pois funcionam melhor em algumas pessoas do que em outras. Perguntei-lhe se ele nunca tinha ouvido falar em variação estatística. Com seu argumento, poderíamos usar o que bem entendêssemos, mesmo que não funcionasse.
A perspectiva é assustadora. Os médicos são como crianças. Não conseguem manter as mãos longe de brinquedos perigosos, e é por isso que devemos retirar do mercado todos os medicamentos psiquiátricos ineficazes e perigosos. Sugeri isso em um artigo de jornal em 2014|189|.
Como duvidava que pudesse ser verdade que a risperidona e a olanzapina funcionassem para a demência|16:127|, o que nenhum medicamento faz, pesquisei na Internet e encontrei um estudo com olanzapina|568|. Eu havia sido enganado novamente. Não se tratava de ter um efeito sobre a demência, mas de acalmar pacientes com Alzheimer agitados com um tranquilizante forte, e os pacientes ficaram sonolentos e desenvolveram distúrbios da marcha. Também encontrei uma revisão Cochrane, mas esta também não tratava do tratamento da demência, e sim do tratamento da agressividade e da psicose em pessoas com demência. Tudo o que encontrei tratava disso.
Este livro observou que o efeito dos remédios para depressão é muito limitado e acrescentou que uma minoria sem depressão desenvolve depressão após a interrupção do tratamento|16:131|. Isso é interessante porque se trata de um dano iatrogênico, uma depressão de abstinência (ver Capítulo 8, Parte Doze).
Mais uma vez, isso não tratava do tratamento da demência, mas do tratamento da depressão em pessoas com demência. Encontrei uma revisão da Cochrane, que também foi desanimadora|569|. Ela observou que os dados eram de qualidade variável e não ofereciam suporte: “Na única medida de eficácia para a qual tínhamos evidências de alta qualidade (pontuações na escala de avaliação da depressão), os antidepressivos mostraram pouco ou nenhum efeito.”
Conforme observado anteriormente, é provável que todos os medicamentos psicotrópicos possam causar danos cerebrais crônicos|5,135|, que podem ser permanentes. Uma característica marcante disso é o comprometimento da função cognitiva. Os danos cerebrais crônicos estão relacionados ao tempo de exposição ao medicamento e frequentemente se agravam quando a dose é aumentada, enquanto geralmente melhoram consideravelmente quando os medicamentos são reduzidos gradualmente. Se fosse a doença causando os problemas, os pacientes deveriam ter piorado quando a medicação foi reduzida|135|. Um acompanhamento de 17 anos do Framingham Heart Study constatou que o uso de medicamentos para depressão aumentava o risco de desenvolver demência em cerca de 50% |570|, e os benzodiazepínicos parecem dobrar o risco de demência|571|.
Devemos evitar medicar pessoas com demência. Devemos cuidar delas. Uma revisão sistemática de 33 ensaios clínicos com pessoas com demência agitadas mostrou efeitos bastante significativos dos cuidados, por exemplo, treinamento de habilidades de comunicação, atividades, música, contato físico, massagem e conversas com outras pessoas|572|.
*Tradução realizada por Camila Motta, com revisão técnica de Paulo Amarante.
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