Nota do Editor: O Mad in Brasil está publicando uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche,Critical Psychiatry Textbook. Neste blog, ele discute a escassez de pesquisas sobre a eficácia do Eletrochoque (ECT) e o efeito comum da amnésia, que indica danos cerebrais. Quinzenalmente uma nova seção do livro é publicada, e todos os capítulos são arquivados aqui.
Os livros didáticos eram bastante omissos sobre essa importante questão, o que é notável, já que o tratamento forçado é altamente controverso|7:314|
Como o poder corrompe, é necessário que haja um equilíbrio de poder nas relações humanas. No entanto, pacientes internados involuntariamente estão indefesos. Esse desequilíbrio extremo de poder é uma receita para o desastre, e não há nada que os pacientes psiquiátricos temam mais do que o tratamento forçado. Alguns psiquiatras aplicaram eletrochoques nos pacientes de quem não gostavam, outros prescreviam frequentemente eletrochoques para aqueles pacientes que brigavam, estavam agitados, faziam barulho, eram briguentos, teimosos e obstinados|1:106|.
Há um alto risco de que o tratamento forçado esteja sendo usado para beneficiar a equipe, e não os pacientes, a fim de tornar seu trabalho menos estressante, o que é a principal razão para a popularidade dos remédios para psicose quando surgiram na década de 1950 |1|. Na Europa, a supervisão do tratamento forçado está sob a alçada da convenção que proíbe a tortura, e um comitê observou que ainda ocorrem maus-tratos deliberados a pacientes em instituições psiquiátricas|583|.
Apresentei um relato detalhado dos abusos em outro livro|7:314| e comentarei aqui apenas algumas questões.
O Comitê Europeu para a Prevenção da Tortura observou em suas inspeções que, com demasiada frequência, componentes fundamentais de um cuidado positivo de reabilitação psicossocial estão subdesenvolvidos ou totalmente ausentes, e que o tratamento consiste essencialmente em medicamentos.
As leis sobre tratamento forçado são altamente problemáticas. Em muitos países, uma pessoa considerada insana ou em condição semelhante, pode ser internada em uma ala psiquiátrica de forma involuntária se a perspectiva de cura ou de melhora substancial e significativa da condição fosse, de outra forma, significativamente prejudicada.
Existem tratamentos capazes de curar pacientes com transtorno mental ou de levar a melhorias tão substanciais que a condição do paciente seria significativamente prejudicada se ele não fosse forçado a ir ao hospital imediatamente? Não creio que sim e, considerando os abusos que ocorrem nas alas psiquiátricas, essa cláusula deveria ser removida da legislação de todas as nações, também porque sua premissa é falsa.
A outra razão legal para forçar o uso de medicamentos em pessoas é se elas representarem um perigo óbvio e substancial para si mesmas ou para os outros. Esse também é um argumento inválido. Os medicamentos psiquiátricos causam suicídio e violência|7,8| e não podem proteger contra a violência, a menos que os pacientes sejam medicados a tal ponto que se tornem zumbis. De acordo com a Lei Nacional Italiana de Saúde Mental, o fato de o paciente ser perigoso não pode ser motivo para tratamento involuntário. Isso é assunto para a polícia.
Casos raros, como a alimentação forçada em casos de anorexia com risco de vida, já são cobertos por outras leis que não as que se aplicam especificamente à psiquiatria. E a mania grave, em que o paciente pode estar gastando toda a sua fortuna de forma descontrolada, também pode ser tratada sem internação e tratamento forçados. Por exemplo, poderia ser introduzida uma cláusula de emergência que retirasse os direitos de tomada de decisão financeira dos pacientes a curto prazo. Além disso, alguns poucos casos difíceis não podem justificar que danos massivos sejam infligidos aos pacientes em geral|7|, o que também dificulta o recrutamento de bons profissionais para a psiquiatria. Ninguém gosta de coerção, e ela destrói a confiança do paciente na equipe, o que é tão importante para a cura e para o ambiente de trabalho no departamento.
Alguns pacientes descobriram que devem evitar mencionar certas coisas ao psiquiatra quando hospitalizados, pois isso pode levar a diagnósticos adicionais e a mais medicação, que o psiquiatra raramente terá interesse em interromper novamente.
O que uma paciente deve fazer se estiver convencida de que o medicamento, e não a doença, é a causa de seus sintomas? Se ela mencionar a possibilidade de reduzir a dose, pode acabar tendo-a aumentada ou tendo outro medicamento prescrito além do atual, com o argumento de que ela não tem percepção adequada de sua doença. Muitos dos cerca de 1.000 e-mails que recebi de pacientes e familiares descrevem exatamente isso.
Assim como em todas as intervenções na área da saúde, a questão primordial é se o tratamento forçado traz mais benefícios do que malefícios. Não tenho dúvidas de que ele causa muito mais malefícios do que benefícios e de que nunca seremos capazes de impedir o abuso generalizado se continuarmos com essa prática. Não há ensaios clínicos randomizados que tenham comparado o uso da força com a ausência dela, mas já sabemos o suficiente. A contenção mecânica e a ECT podem ser fatais; e, conforme explicado anteriormente, os medicamentos para psicose, outros medicamentos psiquiátricos e o contato com uma ala psiquiátrica matam um número enorme de pessoas.
Uma das tendências infelizes da psiquiatria são as ordens de tratamento comunitário, frequentemente chamadas de tratamento ambulatorial assistido nos Estados Unidos, que são regimes legais que tornam o tratamento ambulatorial obrigatório. Uma revisão da Cochrane de 2014 não encontrou diferenças no uso dos serviços, no funcionamento social ou na qualidade de vida em comparação com o atendimento voluntário ou a alta breve supervisionada|584|. Na prática clínica, essa iniciativa também fracassou. Depois que o Reino Unido introduziu essas ordens de tratamento, as internações hospitalares aumentaram|585|. Outro problema tem sido a grande variação em seu uso, com algumas regiões dando alta a 45% dos pacientes com ordens de tratamento e outras a nenhum. Alguns psiquiatras consideram as ordens de tratamento antiéticas e muitos pacientes as consideram estigmatizantes.
Em 2007, a instituição de caridade britânica de saúde mental Mind expressou muitas preocupações|586|. Se o sofrimento de um paciente em tratamento comunitário for controlável, os profissionais podem muito bem argumentar que o sistema está funcionando e deve ser mantido, mas em que momento ele será interrompido? Sem o limite natural à internação hospitalar proporcionado pelo número finito de leitos, essas ordens serão utilizadas por tempo excessivo e para um número excessivo de pessoas, como uma “armadilha”: fácil de entrar, mas muito difícil de sair. As ordens de tratamento comunitário significam que muitas pessoas que não desejam tomar medicamentos pelo resto da vida não têm mais a capacidade de tomar essa decisão. Não há como escapar desse dilema sem saída. Se o paciente continuar bem, isso é interpretado como um sinal de que os medicamentos estão fazendo efeito; caso contrário, a medicação forçada costuma ser intensificada, causando ainda mais sofrimento e mais mortes. Muitas pessoas consultadas pela Mind sentiram que suas relações com os profissionais seriam prejudicadas pela crescente ameaça de coação, com esses profissionais sendo transformados em “policiais da Lei de Saúde Mental”.
A relação terapêutica é o que mais importa, e se você já foi policial e usou a força, torna-se quase impossível mudar esse papel para o de médico como curador e defensor do paciente|7:327|.
É por isso que os psiquiatras devem ficar fora da função de policial. Outra razão é que a violência gera violência. Loren Mosher testemunhou em um processo na Suprema Corte do Alasca e relatou que, em toda a sua carreira, nunca havia agido como policial. Ele estabeleceu o tipo de relação e um plano de tratamento contínuo que era aceitável tanto para ele quanto para o paciente, evitando que entrassem em conflito.
O advogado Jim Gottstein convenceu o tribunal a decidir que o governo não pode medicar alguém contra sua vontade sem primeiro provar, por meio de evidências claras e convincentes, que isso é do seu melhor interesse e que não há alternativa menos invasiva disponível. Gottstein utilizou dados científicos para provar que não era do melhor interesse dos pacientes tratá-los à força|7:328|.
Os psiquiatras costumam afirmar que seria impossível exercer a psiquiatria com segurança sem a opção de recorrer à medicação forçada, à contenção com cintos e correias e ao isolamento. Mas isso é falso. Estudos demonstraram que, com liderança adequada e treinamento da equipe em técnicas de desescalada, é possível exercer a psiquiatria sem recorrer à força|587,588|.
Os psiquiatras devem levar em conta que alguns pacientes não lhes contam sobre seus pensamentos, como se sentem e o que vivenciam, pois temem que, se forem honestos, isso possa levar ao tratamento forçado. Essa não é uma relação terapêutica saudável e nos lembra as condições de vida em campos de concentração, onde é importante nunca provocar os guardas, pois isso levaria a punições severas.
Também não é louvável que a equipe frequentemente “justifique” suas ações dizendo que, se não fosse pelo tratamento forçado, o paciente poderia ter morrido. As evidências nos mostram o contrário; o tratamento forçado mata pacientes|7|. Uma paciente me disse que comparava o tratamento forçado a um estupro e que não pode haver estupros bons. Essa paciente foi estuprada por um homem de sua família quando tinha apenas nove anos e ficou aterrorizada quando a equipe a submeteu ao tratamento forçado.
Quando dei uma palestra na Austrália em 2015, fui informado de que apenas 3 a 5% dos pacientes conseguem se livrar das ordens de tratamento, e conheci um médico que esteve sob tal ordem, intermitentemente, por 20 anos. Ele me deu uma cópia de uma avaliação feita por um psiquiatra que, em 1995, considerou-o desprovido de discernimento porque ele havia alertado a comunidade sobre o efeito de danos cerebrais causados pelos medicamentos para a psicose! Outra pessoa que conheci foi uma psiquiatra considerada insana por seus colegas, também por ter se manifestado sobre os danos causados pelos medicamentos psiquiátricos. Eles tentaram interná-la involuntariamente em um hospital, mas não conseguiram.
Em 2014, o Ministério da Saúde da Dinamarca emitiu uma “licença para matar”. Ela permitia que psiquiatras usassem doses extraordinariamente altas de medicamentos para psicose em tratamentos forçados e afirmava que isso se aplicava especialmente a pacientes que estavam em tratamento prolongado e nos quais doses menores haviam sido testadas sem um bom resultado terapêutico|589|. Isso é uma loucura. Esses pacientes deveriam ter a medicação suspensa. Dar mais de algo que já não estava funcionando não ajuda, mata.
Como o tratamento forçado não se baseia em evidências, mas sim na cultura, não é surpresa que as práticas variem enormemente entre os países. As internações involuntárias na Europa variam de 12 por 100.000 habitantes na Itália a 233 na Finlândia|587|. Uma vez internados, as taxas de coerção também variam enormemente. Na Áustria, a contenção mecânica é usada 45 vezes mais do que na Holanda, onde a medicação forçada também é muito pouco utilizada|590|.
O direito humano fundamental ao reconhecimento igualitário perante a lei se aplica a todos, inclusive às pessoas com transtornos mentais. Isso fica claro na Declaração Universal dos Direitos Humanos, no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Políticos e na Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, que foi ratificada por praticamente todos os países|184|.
Em 2014, a Convenção especificou que os Estados-membros devem começar imediatamente a tomar medidas para a concretização desses direitos, desenvolvendo leis e políticas para substituir os regimes de tomada de decisão substitutiva pela tomada de decisão com apoio, que respeita a autonomia, a vontade e as preferências da pessoa. Em todos os momentos, a autonomia individual e a capacidade das pessoas com deficiência de tomar decisões devem ser respeitadas, o que significa que “as leis de saúde mental que permitem o tratamento forçado devem ser abolidas”.
A Convenção deixa claro que “desequilíbrio mental” e outros rótulos discriminatórios não são motivos legítimos para a negação da capacidade jurídica, e que o conceito de capacidade mental é altamente controverso por si só|7:335|.
Todos aqueles que defendem o tratamento forçado e a internação involuntária deveriam ler um livro comovente, Dear Luise, |234|, que resumi|7:337| e mencionei brevemente no Capítulo 7, Parte V.
Em seu prefácio, intitulado “É preciso ser forte para ser vulnerável”, o ex-primeiro-ministro dinamarquês Poul Nyrup Rasmussen descreve o livro como comovente. E realmente é. Ele poderia ser usado como um teste de seleção para médicos que pensam em se tornar psiquiatras. Se conseguirem ler o livro sem chorar, deveriam procurar outro emprego.
A melhor amiga de Luise na casa de repouso, que ficava no quarto ao lado, desabou repentinamente no chão e morreu em poucos minutos. Luise ficou completamente arrasada e tudo o que disse à mãe foi: “Eu serei a próxima”, o que de fato aconteceu seis meses depois. Ela e sua mãe protestaram contra o tratamento que recebia. O psiquiatra não se importou e a matou com uma injeção de depósito|7:337|.
O nível de ignorância e a falta de respeito por Luise e sua mãe, que sabiam muito sobre os medicamentos, foram impressionantes. A mãe de Luise fez tudo o que pôde para impedir que Luise sofresse uma overdose e implorou à equipe para não administrarem doses excessivas, mas Luise morreu de overdose.
Quando a mãe de Luise reclamou com as autoridades após a morte, o sistema respondeu que Luise havia recebido o mais alto padrão de tratamento especializado, enquanto se parabenizava por seu homicídio de primeira classe, ao qual chamaram de “morte natural”. Muitos familiares passaram pela experiência de ver psiquiatras matarem seus entes queridos e, na Dinamarca, eles se uniram na associação Morte na Psiquiatria, que realiza manifestações em frente ao hospital todos os anos no dia da morte de Luise.
O livro, que foi traduzido para o inglês,|234| descreve praticamente tudo o que há de errado na psiquiatria, incluindo diagnósticos incorretos. Sempre que o abro novamente, fico tomado pela tristeza, pois conheço a autora e também sei que muitos pacientes psiquiátricos sofrem abusos e morrem em circunstâncias semelhantes às de Luise e de sua melhor amiga. Luise tinha metabolismo lento, e sua mãe havia implorado aos psiquiatras que nunca usassem uma injeção de depósito, que foi o que matou sua filha.
É difícil receber tratamento humano na psiquiatria atual. Se você entrar em pânico e for a um pronto-socorro psiquiátrico, provavelmente lhe dirão que precisa de um medicamento; e se você recusar e disser que só precisa de descanso para se recompor, talvez lhe digam que o pronto-socorro não é um hotel|591|.
Isso é má prática médica. Psicoses iminentes podem, às vezes, ser evitadas antes que se desenvolvam, se proporcionarmos aos pacientes o abrigo e o descanso de que precisam. Deveria haver instalações de apoio 24 horas por dia, sem qualquer coação, para que o hospital não seja mais o único lugar aonde os pacientes em crise aguda possam recorrer|592|. Poderia haver refúgios com a possibilidade de acomodação, e o dinheiro deveria seguir o paciente, e não o tratamento.
A psiquiatria parece ser a única área da sociedade em que a lei está sendo sistematicamente violada em todo o mundo — até mesmo decisões da Suprema Corte e da Ouvidoria estão sendo ignoradas|8:328,593,594|.
Estudamos 30 casos consecutivos da Comissão de Apelações Psiquiátricas da Dinamarca e constatamos que a lei havia sido violada em todos os casos|594,595|. Todos os 30 pacientes foram forçados a tomar medicamentos para psicose que não desejavam, embora alternativas menos perigosas pudessem ser utilizadas, como, por exemplo, benzodiazepínicos|16|. Os psiquiatras não demonstraram respeito pelas opiniões e experiências dos pacientes. Em todos os 21 casos em que havia informações sobre o efeito de medicamentos anteriores, os psiquiatras afirmaram que os medicamentos para psicose haviam surtido um efeito positivo, enquanto nenhum dos pacientes compartilhava dessa opinião|595|.
Os danos causados pela medicação anterior também não tiveram peso na tomada de decisão dos psiquiatras, nem mesmo quando eram graves; por exemplo, suspeitamos ou constatamos acatisia ou discinesia tardia em sete pacientes, e cinco pacientes expressaram medo de morrer devido ao tratamento forçado. Um especialista confirmou nossa suspeita de que um paciente havia desenvolvido acatisia com o uso de aripiprazol (Abilify), mas, na mesma página, o especialista — um membro de alto escalão do conselho da Associação Dinamarquesa de Psiquiatria — recomendou o tratamento forçado com esse medicamento, embora ele tivesse sido interrompido devido à acatisia|595|.
O desequilíbrio de poder era extremo. Tínhamos reservas quanto aos diagnósticos de delírios feitos pelos psiquiatras em nove casos, e há um elemento de “Artigo 22” (situação paradoxal, circular e inescapável da qual uma pessoa não consegue escapar devido a regras ou condições contraditórias) quando um psiquiatra decide um diagnóstico e o paciente discorda. Segundo o psiquiatra, a discordância demonstra que o paciente carece de percepção sobre a doença, o que é uma prova de doença mental. O abuso envolvia psiquiatras que usavam diagnósticos ou termos depreciativos para coisas de que não gostavam ou não compreendiam; os pacientes se sentiam incompreendidos e ignorados; sua proteção legal era uma farsa; e o dano causado era imenso|595|.
Os pacientes ou sua doença eram culpados por praticamente tudo de indesejável que acontecia. Os psiquiatras não pareciam ter qualquer interesse em traumas, nem nos anteriores nem naqueles causados por eles próprios ou por sua equipe. As reações de abstinência não eram levadas a sério — nem sequer vimos esse termo, ou algum semelhante, sendo usado, embora muitos pacientes sofressem com elas.
É uma transgressão muito grave da lei e da ética profissional quando os psiquiatras exageram os sintomas dos pacientes e banalizam os danos causados pelos medicamentos para manter a coerção, mas isso acontece com frequência, e os prontuários dos pacientes podem ser muito enganosos ou totalmente errados|7.121.234.595|. Dessa forma, pode-se dizer que os psiquiatras operam um tribunal irregular, no qual são ao mesmo tempo investigadores e juízes e mentem rotineiramente sobre as evidências|7:329|, após o que condenam os pacientes a um tratamento que é letal para alguns deles e prejudicial para todos.
Na Dinamarca, quando os pacientes reclamam desse tratamento injusto, que não é permitido em nenhum outro setor da sociedade, são os mesmos juízes (ou seus amigos que não discordam deles) cujas provas e julgamentos servem de base para os veredictos nas duas instâncias de apelação: primeiro, a Comissão de Reclamações de Pacientes Psiquiátricos e, em seguida, a Comissão de Apelações Psiquiátricas. Não importa nem um pouco o que os pacientes digam. Como foram declarados insanos, ninguém considera necessário ouvi-los. Trata-se de um sistema tão abominável que parece surreal, mas essa é a realidade em todo o mundo.
Em um dos livros didáticos, na seção “O Paciente Violento e Agressivo”, os autores mencionaram algumas drogas que, em casos raros, podem causar inquietação motora e aumentar a agitação e a agressividade. Essas drogas são benzodiazepínicos, anfetamina, esteróides anabolizantes e testosterona|17:821|.
É imperdoável que os autores não tenham mencionado que os remédios para depressão, o metilfenidato e os remédios para psicose também podem causar tais sintomas, nem tenham mencionado a acatisia, um dos efeitos colaterais mais perigosos dos medicamentos. Esse é mais um exemplo de que os psiquiatras protegem sua corporação|596|.
Mais adiante, os autores observaram que estudos sugerem que a agressividade dos pacientes pode ser vista como uma reação a conflitos entre a equipe, e afirmaram que um estudo mais recente apontou que o aumento da autonomia do paciente pode reduzir o comportamento violento e o uso de coerção|17:828|. Todos sabemos que respeitar as outras pessoas pode reduzir a agressividade. É disso que se trata a diplomacia internacional, e não são necessários estudos científicos para confirmar isso.
No entanto, o respeito pelos pacientes durou apenas uma página. Na página seguinte, somos informados de que a não utilização de medicamentos psicotrópicos em pacientes agitados, agressivos ou violentos — e nos casos em que a imobilização com cinto possa ser necessária — deve ocorrer apenas excepcionalmente e, nesse caso, acompanhada de uma argumentação clara a esse respeito no prontuário do paciente. Uma tabela com intervenções sugeridas incluía lorazepam, olanzapina, ziprasidona ou haloperidol na fase aguda, e clozapina, medicamentos antiepilépticos, antidepressivos ou eletroconvulsoterapia (ECT) na fase de acompanhamento. Isso é uma receita para a morte e para a criação de zumbis.
O livro mencionou a regra sobre o uso do tratamento menos invasivo, mas, em seguida, argumentou que alguns pacientes são permanentemente incompetentes, ou seja, carecem permanentemente da capacidade de consentir, e que entre eles estão pessoas com transtornos mentais e deficiências intelectuais, pessoas com transtornos mentais crônicos e pessoas com transtornos mentais e doenças de longa duração, e que a questão é se os pacientes podem dar um consentimento informado razoavelmente significativo|17:927|. Conforme observado acima, esses argumentos foram rejeitados pela Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência|184|.
O mesmo livro continha uma seção sobre psiquiatria forense, na qual se argumentava que ensaios randomizados que estudassem os efeitos do uso da força não poderiam ser realizados por razões éticas|17:926|.Isso está errado. Há boas intenções por trás do uso da força na psiquiatria, mas os danos são enormes, e não está de forma alguma claro se a força, em média, beneficia ou prejudica os pacientes. Muito provavelmente, ela é prejudicial. Portanto, é eticamente aceitável realizar ensaios clínicos randomizados. Durante um ensaio, metade dos pacientes evitará a coerção e, quando o ensaio terminar, talvez todos os futuros pacientes evitem a coerção. O que é antiético é continuar submetendo os pacientes à força contra sua vontade|184|.
O livro argumentou que, durante o tratamento forçado, deve-se usar apenas medicação em doses habituais e com o mínimo possível de danos|17:929|. Isso contradiz o que outros autores escreveram no mesmo livro, 277 páginas antes, de que, em alguns casos, é apropriado aumentar a dose de medicamentos para psicose acima do intervalo aprovado|17:652|.
*Tradução realizada por Camila Motta, com revisão técnica de Paulo Amarante*
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