Quase todas pesquisas em psiquiatria com drogas controladas com placebo são falhas devido ao seu desenho de interrupção abrupta com o medicamento que está sendo tomado [1]. Os pacientes que já estão em tratamento passam por um período de “lavagem”, quer dizer “interrupção”, quando todos são removidos da droga em que estiveram envolvidos e, em seguida, são randomizados para placebo ou medicamento. O período de “interrupção” é muito curto para evitar sintomas de abstinência no grupo de placebo. [2]
Esses sintomas de abstinência podem ser os mesmos que definem o transtorno, por exemplo depressão em pesquisas de depressão, e os efeitos da retirada podem ser muito pronunciados. Um terço dos pacientes em tratamento de longo prazo com sertralina ou paroxetina tiveram um aumento no índice de Hamilton de pelo menos 8 durante um período de 5-8 dias em que o medicamento foi substituído por um placebo.[3]
Atualmente, no Nordic Cochrane Centre, estamos fazendo análises sistemáticas de pesquisas de drogas psiquiátricas, onde nós apenas incluímos pesquisas em pacientes com fármacos que não estiveram em tratamento anterior. Com essas características, o único teste que descobrimos de neurolépticos em pacientes com psicose foi fraudulento (manuscrito enviado).
Na depressão, existem pesquisas em pacientes com fármacos que têm uma doença crônica e que desenvolveram depressão. Um estudo exemplar deste tipo foi publicado em novembro de 2017 em JAMA.[4] Foram estudados 201 pacientes com doença renal crônica e depressão em um período de 12 semanas. Sertralina não teve nenhum efeito. O escore QIDS-C16 mudou em -4,1 no grupo sertralina e em -4,2 no grupo placebo; a diferença entre os dois grupos foi de 0,1 (intervalo de confiança de 95% -1,1 a 1,3; P = 0,82). Os autores relataram que uma diferença de 2 pontos no QIDS-C16 é equivalente a uma diferença de 3 pontos na Hamilton Rating Scale. O efeito menos clinicamente relevante na escala de Hamilton é 5-6.5.[5]
Os autores apresentaram a hipótese que a falta de efeito dos antidepressivos – também encontrados em outras pesquisas em pacientes com doenças crônicas – pode ser devida a uma dose muito baixa ou à presença de comorbidade.
Eu acho as duas explicações improváveis. Estudos mostraram que também quando doses baixas estão sendo usadas, os pacientes receberam uma suficiente dose, porque a curva dose-resposta já estava achatada. [6] De acordo com isso, as revisões sistemáticas realizadas de forma independente a respeito de pesquisas do efeito da relação dose-resposta também foram negativas a respeito. [7] O outro argumento é igualmente improvável. Se as pílulas para a depressão funcionam para a depressão, elas também devem funcionar a para depressão em pessoas com comorbidades.
Uma explicação muito mais provável é que os pacientes com comorbidade crônica nestas pesquisas já estavam em tratamento com comprimidos de depressão antes de serem randomizados.
Mesmo ajudado pelo viés da “retirada” e pelo viés da parcialidade da pesquisa com a metodologia de duplo cego, as pesquisas tradicionais de antidepressivos só encontraram um efeito de cerca de 2 na escala de Hamilton. [8]
Cheguei à conclusão de que as pílulas para a depressão não têm efeito verdadeiro sobre a depressão. O que está sendo medido na maioria dos testes são provavelmente os vieses. Muitas vezes, o que é afirmado é que essas drogas funcionam para uma depressão muito grave, mas isso igualmente não é correto. O efeito aparentemente “melhor” (que ainda é clinicamente irrelevante) na depressão muito grave pode ser simplesmente um artifício matemático: quanto maior a pontuação na linha de base, maior será o viés quando o “efeito” estiver sendo avaliado.[9]
Enviei uma pequena carta ao editor da JAMA, apontando a provável explicação para a falta de efeito da Sertralina. Eu respeitosamente chamei de antidepressivos os comprimidos para a depressão, embora eu prefira evitar esse termo, por ser ele tão enganador. Os antibióticos podem curar infecções; as pílulas para a depressão não podem curar nada. JAMA rejeitou a minha carta, por que “não recebeu uma classificação de prioridade suficiente para publicação em JAMA”. Já experimentei isso muitas vezes ao enviar cartas a periódicos científicos. Explicar por que as drogas psiquiátricas não funcionam não é uma prioridade para revistas médicas, é o que parece.
Bibliografia:
- Gøtzsche PC. Deadly psychiatry and organised denial. Copenhagen: People’s Press; 2015.
- Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: a systematic review. Psychother Psychosom2015;84:72-81.
- Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomised clinical trial. Biol Psychiatry 1998;44:77-87.
- Hedayati SS, Gregg LP, Carmody T, et al. Effect of sertraline on depressive symptoms in patients with chronic kidney disease without dialysis dependence: the CAST randomized clinical trial. JAMA 2017;318:1876-1890.
- Leucht S, Fennema H, Engel R, et al. What does the HAMD mean? J Affect Disord2013;148:243-8.
- Meyer JH, Wilson AA, Sagrati S, Hussey D, Carella A, Potter WZ, Ginovart N, et al. Serotonin transporter occupancy of five selective serotonin reuptake inhibitors at different doses: an [11C
- Adli M, Baethge C, Heinz A, Langlitz N, Bauer M. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255:387-400.
- Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. BMC Psychiatry 2017;17:58.
- Gøtzsche PC, Gøtzsche PK. Cognitive behavioural therapy halves the risk of repeated suicide attempts: systematic review. J R Soc Med 2017;110:404-10.
