No MIA Radio desta semana, Jessica Janze do MIA entrevistou o Dr. Jonathan Raskin, do Departamento de Psicologia da Universidade Estadual de Nova York em New Paltz, onde ele atua como chefe de departamento e leciona aulas de psicologia e educação de conselheiro.
A pesquisa do Dr. Raskin é focada em abordagens construtivistas baseadas no sentido em psicologia e aconselhamento. Ele recentemente escreveu um livro intitulado Abnormal Psychology: Contrasting Perspectives.
Dr. Raskin descreve um artigo recente que ele escreveu (O que Pode Parecer uma Alternativa ao DSM Adequada para Psicoterapeutas?) que destaca a insatisfação dos psicoterapeutas com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5) e sugere alguns princípios. para a construção de modelos alternativos.
O que segue é uma transcrição da entrevista, editada para maior clareza.
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JJ: Bem-vindo, Jonathan. Estou muito feliz por ter você. Há mais alguma coisa que você queira adicionar sobre o seu histórico para nossos leitores antes de começarmos?
JR: Não, não mesmo. Obrigado por me convidar para fazer isso.
JJ: Vamos começar. O que o fez interessado em trabalhar em sistemas de diagnóstico alternativo para uso em psicoterapia?
JR: Sim, essa é uma boa pergunta. Eu sempre me interessei em como as pessoas criam significado e os sistemas de diagnóstico são a maneira pela qual os profissionais de saúde mental produzem o sentido das experiências de seus clientes. Então, para mim, todos os sistemas de diagnóstico são sistemas significativos para entender os problemas que nossos clientes nos trazem.
JJ: Você adota uma abordagem construtivista para pensar em diagnóstico. Você pode detalhar o que isso significa para nós e como se aplica a essa questão de diagnóstico?
JR: Muitas teorias caem sob a bandeira do construtivismo, mas, de um modo geral, o construtivismo se concentra em como as pessoas, tanto individualmente quanto em conjunto umas com as outras (e em tipos de configuração mais sociais ) constroem entendimentos de si mesmas e do mundo. Então elas usam essas construções para guiar suas vidas. Para mim, o construtivismo parece ser uma excelente abordagem teórica para usar na compreensão do diagnóstico, porque cada abordagem diagnóstica pode ser vista como um sistema de significado construído para entender e conceituar as preocupações do cliente.
JJ: Vários sistemas alternativos de diagnóstico foram promovidos nos últimos anos, incluindo o HiTop, o framework Power Threat Meaning, o RDoCe o PDM. Quais são seus pensamentos sobre essas alternativas?
JR: Eu acho que eles são todos interessantes em seus próprios caminhos. Deixe-me falar sobre alguns deles. Eu começarei com o HiTop. Essa é a taxonomia hierárquica da psicopatologia. É uma abordagem dimensional que tenta resolver o problema da comorbidade que afeta as categorias do DSM. A comorbidade é uma questão confusa para as pessoas. Quando os transtornos são comórbidos, eles são diagnosticados ao mesmo tempo. Um dos problemas é que muitos dos diagnósticos do DSM são comórbidos uns com os outros. Se você tem muita comorbidade, a questão que surge é: as categorias que construímos são distintas umas das outras?
HiTop acha que a comorbidade deveria ser adotada em vez de rejeitada. Eles dizem: “Sim, essas categorias do DSM se agrupam, podemos agrupar cada uma delas sob esses espectros mais amplos”. O sistema HiTop usa seis dimensões do espectro. Em última análise, as pessoas que criaram o HiTop sentem que os transtornos do DSM podem ser descartáveis, mas que, por enquanto, podemos mantê-los.
Eles dizem que há realmente essas categorias comórbidas sobrepostas nesses níveis mais elevados, em seis espectros distintos. O HiTop vê isso como uma abordagem mais simples, pois você pode dividir os problemas das pessoas em como eles pontuam ao longo dessas seis diferentes dimensões do espectro. Ainda é muito cedo. Eu acho que tem muito em comum com a pesquisa das cinco grandes personalidades. Se você gosta disso, vai gostar do HiTop. Se você não gosta disso, talvez não seja fã do HiTop.
Deixe-me falar um pouco sobre o RDoC. RDoC é um sistema de critérios do domínio da pesquisa. No momento é uma iniciativa de pesquisa. Ainda não é um sistema de diagnóstico. Eles estão tentando construir um sistema de diagnóstico a partir do zero, e estão fazendo isso tentando identificar as maneiras que o cérebro é projetado para funcionar. Então, e somente então, eles identificarão as formas de mau funcionamento. E assim, as categorias que eles criam basear-se-ão na identificação e no diagnóstico dessas avarias específicas.
As pessoas envolvidas no RDoC dizem: “Estamos fazendo isso da maneira certa, enquanto o DSM faz isso de trás para frente”. O DSM começa com categorias e, em seguida, os pesquisadores tentam descobrir quais são os correlatos biológicos dessas categorias. O RDoC diz: “Vamos entender o cérebro e como ele funciona e, então, criar categorias com base em diferenças observáveis entre cérebros saudáveis e não saudáveis”. Esse é um tipo de abordagem de modelo muito médico. E se você gosta disso, vai gostar do RDoC. Se você não gosta do modelo médico, você não vai.
O que é realmente fascinante sobre o [RDOC] é a ideia de que ele quer construir o sistema a partir do zero. Ainda não é um sistema de diagnóstico; é uma iniciativa de pesquisa. Não temos ainda a capacidade de identificar qualquer tipo de problema de apresentação baseado exclusivamente nesses tipos de biomarcadores biológicos.
Depois, há o Quadro de Referência Significados às Ameaças do Poder (Power Threat Meaning – PTM), que está indo 180 graus na outra direção. PTM muda o foco. Ele se afasta do modelo médico. Na verdade, não se considera um sistema de diagnóstico. Ele rejeita a ideia de sistemas de diagnóstico do modelo médico. Ele diz que precisamos despatologizar os problemas das pessoas, concentrando-nos no que o PTM identifica como as causas reais. Diz que as injustiças econômicas e sociais são a raiz do sofrimento emocional. As origens do sofrimento estão fora da pessoa. O RDOC procura dentro da pessoa e acho que o DSM, em muitos aspectos, implica que está dentro da pessoa. O PTM enfatiza o que aconteceu com as pessoas em um nível sociocultural e como elas responderam. É uma abordagem totalmente diferente. É uma abordagem não diagnóstica.
Uma outra abordagem é o Manual de Diagnóstico Psicodinâmico (PDM). Por esse nome se pode dizer que é um manual de diagnóstico explicitamente psicodinâmico que diagnostica problemas através das lentes da teoria psicodinâmica. Assim sendo, enquanto o DSM tem sido tradicionalmente ateórico, no sentido que é descritivo, um manual de diagnóstico descrevendo problemas, mas que não se volta para quais são as causas, o PDM baseia sua abordagem explicitamente na teoria psicodinâmica.
Todas essas abordagens são realmente interessantes à sua maneira. A questão é se elas vão ou não pegar.
JJ: Você não acha que existe um sistema de diagnóstico específico para o qual nossa sociedade deveria mudar, isso é correto?
JR: Eu vejo os sistemas de diagnóstico como ferramentas. Como martelos, eles são instrumentos realmente úteis. No entanto, dependendo da tarefa que estou fazendo, posso ficar melhor com uma chave inglesa ou um alicate ou alguma outra ferramenta. Então, acho útil usar a metáfora das ferramentas ao considerar sistemas de diagnóstico.
Pode-se encontrar um determinado sistema de diagnóstico útil ou não, dependendo da situação. É claro que é sempre importante lembrar que os sistemas de diagnóstico fornecem mapas que podem nos guiar, mas precisamos ter cuidado para não confundir o mapa com o território.
Eu acho que a maior barreira para o desenvolvimento de alternativas viáveis para o DSM e o CID é que essas abordagens cruzam perspectivas teóricas por serem principalmente descritivas. Mas, quando se trata de como um sistema de diagnóstico informa o tratamento, faltam abordagens descritivas, em muitos aspectos. Ou seja, eles não tomam nenhuma posição sobre como abordar melhor os problemas que identificam ou descrevem. Assim, a vontade de criar scripts torna o DSM e o CID fáceis de serem adotados, independentemente do ponto de vista teórico. Mas qualquer sistema dirigido teoricamente, coisas como o PDM ou a abordagem do significado às ameaças de poder ou mesmo o RDoC, esses sistemas, em muitos aspectos, podem ter dificuldades para ganhar aceitação em massa, porque seus compromissos teóricos vão afastar as pessoas.
Alguém que não gosta de uma abordagem cerebral de modelo médico não usará o RDoC. Alguém que realmente se opõe às teorias psicodinâmicas, ou simplesmente não está interessado nelas, não usará o PDM. Alguém que não tem uma orientação de justiça social para os problemas pode não gostar do PTM. Por serem teoricamente bem desenvolvidos e informativos sobre como conceituar e abordar os problemas dos clientes, esses sistemas alternativos de diagnóstico ironicamente se tornam menos amplamente atraentes. Isso pode ser um desafio para eles. Mas, se eles são ferramentas, você não precisa ficar com apenas um, você pode pular de um sistema para outro dependendo do que você está fazendo naquele dia.
JJ: E as companhias de seguros? O que você acha que seria uma alternativa para o sistema DSM que poderia ser usado para fins de seguro?
JR: Não tenho certeza. Tem sido sugerido por muitas pessoas que uma coisa muito prática que podemos fazer é usar os códigos V do DSM-5 (que listam circunstâncias ou experiências, tais como “Sem Abrigo, “Pobreza” e “Expressão de Alto Nível Emocional na Família”). ) porque isso nos permitiria identificar problemas de apresentação, ao mesmo tempo em que é menos medicalizante e estigmatizante.
Praticamente, esses códigos já existem, mas precisaríamos de seguradoras para cobri-los para os médicos começarem a usá-los. Uma das razões pelas quais eles não se acostumam é que as companhias de seguros não cobrem o diagnóstico do código. Como descrevi há um minuto, acho que sistemas teoricamente coerentes podem se mostrar mais úteis para os clínicos de uma maneira prática e cotidiana, mas é menos provável que sejam apreciados e usados entre os médicos e diferentes orientações teóricas. Esse é o desafio. Sendo teoricamente consistente e puro e desenvolvendo algo que um grupo menor de pessoas gostaria de usar em vez de ter algo que cortaria todas as orientações teóricas. Este último pode ser mais descritivo, mas potencialmente não é o mais clinicamente útil, mas ajudaria a lubrificar as rodas do seguro.
JJ: Você pode falar mais sobre a importância de incluir usuários de serviços e pessoas com experiências vividas no desenvolvimento de quaisquer alternativas futuras?
JR: Acho que é muito importante ouvir os usuários do serviço, porque eles são afetados por qualquer sistema de diagnóstico que desenvolvemos e usamos. Então, nós realmente precisamos de seu feedback, especialmente se queremos evitar inadvertidamente prejudicá-los.
JJ: Como você acha que os diagnósticos devem ser abordados na terapia? Como você recomenda que os médicos abordem esses tópicos com pessoas que os visitam?
JR: Eu acho que muitas vezes desenhamos uma espécie de linha artificial entre diagnóstico e tratamento. George Kelly foi o psicólogo que desenvolveu a teoria do construto pessoal, e ele costumava dizer que os terapeutas têm que revisar continuamente seus entendimentos de clientes porque os clientes estão sempre em processo e sempre mudando. É por isso que Kelly usou o termo diagnóstico transitivo. Ele disse que os diagnósticos são transitivos porque estão evoluindo continuamente.
Assim, dado que, independentemente da abordagem diagnóstica que um terapeuta faz, parece-me muito importante para o terapeuta não reificar o diagnóstico feito porque acho que fazê-lo bloqueia o cliente de uma forma que pode ser altamente limitante. Isso seria verdade em diferentes sistemas de diagnóstico para mim. Qualquer que seja o sistema que alguém está adotando, você tem que ter cuidado para não ser muito literal ou reificar sobre esse sistema. Então, para mim, pensar em diagnósticos como construções significativas, como entendimentos criados que podem – por enquanto – informar o que estamos fazendo, é fantástico. Mas quando passamos a vê-las como coisas essenciais e imutáveis, podemos nos trancar e, na verdade, também podemos prejudicar sem querer as pessoas com as quais estamos trabalhando.
JJ: Mais de um sistema vivo.
JR: Como Kelly disse, você precisa acompanhar seus clientes. Eles estão sempre em processo e é melhor acompanhá-los porque, se você ainda está usando a conceituação e o entendimento da semana passada, bem, eles podem já estar na outra.
Minha sensação é que os médicos estão com fome de alternativas, mas eles não sabem necessariamente quais são as alternativas. E então, ao mesmo tempo, eles também se sentem presos no sentido de que, para que sejam pagos, precisam usar o DSM. Mas isso não significa que, mesmo que os problemas de reembolso não tenham sido resolvidos para outros sistemas, isso não significa que eles não possam aprender e começar a usar esses outros sistemas. Não precisa ser nem um nem outro. Então, meu objetivo é aprender mais sobre essas alternativas de diagnóstico e, em seguida, ajudar outras pessoas a aprender sobre elas também.
JJ: Eu acho isso ótimo. Basta falar sobre alternativas e obter as informações mesmo se não as subscrevermos nem as usarmos.
JR: Ter uma discussão aberta e diálogo sobre elas é importante, e eu acho que as pessoas são muito rápidas em fazer julgamentos sobre qual abordagem eles gostam ou não gostam. Mas eu acho que se você quer desenvolver alternativas, você tem que ter a mente aberta e estar disposto a conversar com pessoas que possam estar desenvolvendo alternativas que são muito diferentes daquelas que você mesmo pode desenvolver e apreciar que cada alternativa pode ter vantagens para ela bem como desvantagens.
JJ: Estou animado em ver essas teorias evoluindo e ver como o campo continua essa conversa e fico feliz que você faça parte disso. Seu livro compara e estabelece as estruturas alternativas de diagnóstico, certo?
JR: Sim, uma das coisas que eu estava muito animado para fazer no livro foi apresentar perspectivas alternativas em ambas as intervenções de diagnóstico e tratamento. No capítulo de diagnóstico, falo sobre o RDoC; eu falo sobre o HiTop; eu falo sobre o framework PTM; porque acho essencial que os alunos no campo aprendam sobre essas abordagens. Se quisermos divulgar informações sobre elas, temos que levá-las aos lugares onde os alunos estão aprendendo sobre os diagnósticos.
Eu também gasto muito tempo em DSM e CID, porque essas são as abordagens mais influentes hoje. Então, todos elas são cobertas e são abordadas enquanto perspectivas. Cada uma é uma perspectiva diagnóstica que uma pessoa pode adotar, dependendo de qual é o objetivo no momento dado.
JJ: Bem, eu tenho que dizer, eu realmente aprecio você fazendo este trabalho. Eu aprecio suas perspectivas. Eu aprecio você vindo hoje e compartilhando esta informação com nossos leitores. Eu concordo com você. Acho que é importante divulgar essas informações para as pessoas. Muito obrigado por conversar conosco e estou ansioso para ouvir mais sobre o seu trabalho.
JR: Muito obrigado.
