O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM), desenvolvido pela Associação Psiquiátrica Americana (APA), é utilizado mundialmente como um sistema de diagnóstico para questões de saúde mental. No entanto, as atitudes dos psicólogos em relação ao DSM não são claras, e a limitada pesquisa disponível sugere uma falta de entusiasmo por essa ferramenta diagnóstica.
Dada a falta de pesquisa nessa área, em um novo estudo, aceito pela Professional Psychology, os pesquisadores se propuseram a avaliar as percepções dos psicólogos sobre o manual. Eles descobriram que embora o DSM tenha sido revisado e atualizado durante as últimas quatro décadas, a maioria dos psicólogos está insatisfeita com o DSM e está interessada em alternativas, embora haja uma falta de familiaridade com as alternativas disponíveis.
Uma revisão das pesquisas existentes e limitadas sobre as atitudes dos psicólogos em relação ao DSM revelou insatisfação e desejo de alternativas. Essa insatisfação tem sido expressa desde as primeiras pesquisas dos anos oitenta. Os autores, liderados pelo psicólogo Jonathan Raskin, escrevem:
“. . . 90,6% dos entrevistados estavam usando o DSM-II, mas mais de 40% se preocupavam com a forma como os médicos percebiam os clientes, medicalizavam problemas psicossociais, tinham problemas de confiabilidade e validade, enfatizavam o diagnóstico às custas do tratamento, obscureciam as diferenças individuais, e tinham pessoas excessivamente patologizadas. . . No entanto, 90,2% dos entrevistados planejavam usar o DSM-III, embora apenas 19,1% pensassem que isso beneficiaria a psicologia”.
A pesquisa subsequente do DSMS nos anos 80 e mais recentemente em 2016 conduzida pelos autores atuais chegou a conclusões semelhantes – psicólogos se sentiram mais negativamente do que neutralmente sobre o DSM, expressaram preocupações sobre sua confiança em entendimentos médicos sobre questões de saúde mental e alternativas desejadas, mas admitiram continuar usando o DSM devido à falta de outras opções.
Embora haja alternativas ao DSM disponíveis, os médicos em grande parte desconhecem-nas, além da Classificação Internacional de Doenças (CID), que é muito semelhante ao DSM em termos de categorização de questões de saúde mental e pode não parecer nada diferente dele para alguns médicos. Também ganhou a atenção da Associação Americana de Psicologia, que publicou materiais para educar psicólogos sobre o assunto. Além disso, os códigos de diagnóstico do CIDI, que são emprestados pelo DSM, são usados para fins de pagamento por parte dos médicos americanos.
Outras alternativas incluem o Manual de Diagnóstico Psicodinâmico (PDM), que tem uma abordagem psicodinâmica, a Taxonomia Hierárquica da Psicopatologia (HiTOP), que usa um sistema dimensional, e o Power Threat Meaning Framework (PTMF), que é a mais radical das alternativas, e defende a compreensão dos problemas de saúde mental como questões sociais, e não como transtornos localizados dentro dos indivíduos.
No estudo atual, Raskin e seus colegas pesquisaram 703 psicólogos licenciados em todas as disciplinas e formações teóricas sobre suas percepções do DSM.
Os autores escrevem sobre suas descobertas:
“Esse estudo encontrou algo notável – a saber, que as atitudes dos psicólogos em relação ao DSM hoje são em grande parte as mesmas que eram quando o seminal DSM-III estreou no início dos anos 80. O manual passou por cinco revisões para refiná-lo e melhorá-lo. Entretanto, durante esse período, os psicólogos permaneceram em grande parte pouco entusiasmados. Como era verdade há mais de 40 anos, os psicólogos, como grupo, estão mais insatisfeitos do que satisfeitos com o DSM. Além disso, eles não acham que o manual tenha tido muito efeito sobre eles ou sobre o diagnóstico”.
Analisando mais de perto suas descobertas, os pesquisadores encontraram diferenças de opinião sobre o DSM entre psicólogos com diferentes orientações teóricas. Por exemplo, psicólogos com formação em terapia cognitivo-comportamental (TCC) geralmente têm opiniões positivas sobre o DSM, enquanto psicólogos psicodinâmicos e humanistas/construtivistas/sistemas tendem a ver o DSM de maneira negativa. Psicólogos com formação eclética ou integrativa permaneceram neutros em sua percepção do DSM.
Apesar da visão geral negativa do DSM, com preocupações expressas relacionadas com as categorias de diagnóstico incluídas e sua medicalização de questões psicossociais, pelo menos 88% dos psicólogos entrevistados usam o DSM pelo menos uma vez por mês, principalmente por razões práticas, de faturamento.
Psicólogos em todas as orientações teóricas concordaram que pouco esforço foi feito para criar alternativas ao DSM e apoiam o desenvolvimento de alternativas. A maioria se considera familiarizada com o CID (89,74%), e os psicólogos da TCC e de origem integradora/eclética estavam em apoio ao seu uso.
Como um todo, os psicólogos não se consideram familiarizados com outras alternativas, incluindo PDM, HiTOP, e PTMF – além de uma vaga familiaridade com PDM por parte dos psicólogos psicodinâmicos. Os pesquisadores supõem que a falta de familiaridade com as alternativas disponíveis, assim como outros fatores, tais como a falta de códigos e categorias de diagnóstico, podem ter contribuído para a falta de entusiasmo por alternativas que não o CID.
Outra grande crítica ao DSM foi sua dependência do modelo médico de compreensão da doença mental. O único grupo que não endossou as preocupações com o modelo médico foi o dos psicólogos do TCC. Apesar disso, a maioria dos psicólogos entrevistados concordaram que as questões de saúde mental não são um subgrupo de distúrbios médicos. No entanto, a maioria não era a favor da remoção total do modelo médico – o único grupo que o fez foi o humanista/construtivista/psicólogo de sistema.
Dado que a maioria dos psicólogos vê as questões de saúde mental como não médicas, Raskin e colegas sugerem que uma maior familiaridade com alternativas, como PDM e HiTOP, que entendem as questões de saúde mental não como preocupações médicas, mas sim através da lente da avaliação da personalidade e da teoria psicodinâmica, levaria a um maior apoio desses métodos por parte dos psicólogos.
Além disso, eles defendem a mudança de uma abordagem padronizada para o diagnóstico e para uma diversidade de opções de diagnóstico, destacando como diferentes orientações teóricas provavelmente seriam atraídas para diferentes alternativas, tais como os psicólogos psicodinâmicos ao PDM.
Eles se perguntam:
“A diversidade de opções de diagnóstico não é algo a que os psicólogos estão acostumados, dado o longo domínio do DSM, mas poderia ser benéfica tanto para os clientes quanto para os profissionais”. Afinal de contas, se diferentes tipos de psicoterapia são igualmente eficazes, não podem os diferentes sistemas de diagnóstico ser assim também?”
Os pesquisadores sugerem que uma maior familiaridade com as alternativas seja cultivada através de oficinas de educação e treinamento contínuos sobre alternativas, assim como a inclusão de alternativas ao DSM em currículos credenciados pela APA.
Uma limitação desse estudo é a exclusão de dados de participantes que não completaram pelo menos 75% dos itens não demográficos, uso de pesquisas e recrutamento das divisões da APA, em oposição aos membros da APA como um todo. Pesquisas futuras devem também abordar como fatores como anos na prática, ou psicólogos que trabalham principalmente com adultos versus crianças, podem ter afetado suas percepções sobre o DSM.
Raskin e colegas concluem destacando os desafios que as alternativas enfrentam ao serem adotadas em um nível mais amplo:
“As alternativas bem sucedidas não só devem ganhar familiaridade e teoricamente apelar para um ou mais grupos de nicho de psicólogos, mas também devem proporcionar os mesmos benefícios práticos que o DSM – ou encontrar uma maneira prática de coexistir com o DSM na frente do reembolso enquanto oferecem algo que os médicos consideram útil”. Até que alternativas superem esses obstáculos, é duvidoso que os psicólogos os abracem independentemente de sua boa-fé científica. Mesmo que os ultrapassem, será necessário complementar a pesquisa e o desenvolvimento com iniciativas de educação e treinamento. Enquanto isso, esperamos que os psicólogos continuem usando o DSM, apesar da falta de um forte entusiasmo por ele”.
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Raskin, J. D., Maynard, D., and Gayle, M. C. (2022). Psychologist attitudes toward DSM-5 and its alternatives. Professional Psychology: Research and Practice. (Link)
[trad. e edição Fernando Freitas]
