Pode o Manual da Psicodinâmica mover a terapia para além do DSM?

A editora do Manual de Diagnóstico Psicodinâmico, Nancy McWilliams, explora como uma alternativa ao DSM poderia beneficiar a psicoterapia.

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Em um novo artigo publicado no Psychoanalytic Inquiry, Nancy McWilliams explora como a contenção de custos, os interesses da indústria farmacêutica e as mudanças no mundo acadêmico têm levado a que a abordagem de tratamento de doenças mentais seja de um único formato. A autora argumenta que ao invés de aplicar cegamente tratamentos “baseados em evidências” que dependem de categorias diagnósticas específicas, os clínicos devem considerar a constelação única de sintomas, desafios, preferências, crenças etc., na adaptação de tratamentos para usuários de serviços. Ela escreve:

” Durante a vida de muitos de nós, o campo da saúde mental passou por uma mudança gradual, porém profunda, afastando-se da tentativa de entender o paciente único e passando a atribuir rótulos baseados em categorias de sofrimento psicológico sobre as quais os especialistas acadêmicos concordam”, escreve ela.

“Junto com esta mudança vieram fortes pressões para restringir o tratamento do cliente a procedimentos específicos que têm sido mostrados, em pesquisas que dependem de condições artificiais e de médias estatísticas, para reduzir os sintomas mensuráveis que definem essas categorias de transtornos reificados”. Como na maioria das mudanças de cima para baixo, certas eficiências resultaram, mas a um preço oculto elevado”.

O presente trabalho explora o desenvolvimento e as deficiências do estilo dominante de diagnóstico na psiquiatria contemporânea. A autora, também editora do Manual de Diagnóstico Psicodinâmico (PDM), aponta o PDM como um guia para clínicos que incorpora tanto as descrições diagnósticas categóricas presentes em publicações como o Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM), como também formulações diagnósticas “biopsicossociais” que se baseiam mais em entendimentos contextuais e individualizados de doenças mentais.

O DSM tem sido criticado por sua falta de validade, falta de confiabilidade, lista de sintomas vagos e pelo fato de que seus diagnósticos são baseados em consenso. Além disso, a mais recente versão do DSM, o DSM-5, tem uma confiabilidade entre os médicos particularmente baixa, o que significa que os médicos frequentemente dão diagnósticos diferentes ao mesmo usuário do serviço.

Pesquisas demonstraram que a indústria farmacêutica corrompeu a medicina baseada em evidências usando ensaios clínicos “escritos por fantasmas, fraudulentos, patrocinados pela indústria“. A indústria farmacêutica também influencia os médicos com práticas como a de oferecer coquetéis e grandes pagamentos em dinheiro como honorários por palestras. Dois terços de todos os pacientes que vêem um médico se encontram com um médico que aceitou tal pagamento. Esses pagamentos provavelmente influenciam as decisões de prescrição dos médicos. Como o trabalho atual sustenta, estes são exemplos de interesses da indústria farmacêutica em vez de eficácia e segurança, o que leva à preferência por algumas intervenções em detrimento de outras.

Além das questões de corrupção da indústria farmacêutica, as práticas baseadas em evidências têm sido criticadas por falta de consistência conceitual e promoção de um tipo específico de terapia cognitiva devido à ideologia e não à eficácia. A pesquisa também descobriu que o relatório de resultados e o viés de publicação são comuns na pesquisa psiquiátrica.

O presente trabalho traça o foco em categorias diagnósticas distintas na psiquiatria às mudanças na década de 1970 destinadas a remediar várias dificuldades enfrentadas pela psiquiatria. Primeiro, a mudança para categorias diagnósticas discretas no DSM teve como objetivo racionalizar a pesquisa em saúde mental. As categorias diagnósticas poderiam retirar grande parte do trabalho de adivinhação do diagnóstico, permitindo aos participantes da pesquisa receber diagnósticos após um exame rudimentar, em vez de meses ou anos de terapia da palavra.

Em segundo lugar, as versões anteriores do DSM tinham se baseado principalmente em entendimentos psicanalíticos de doenças mentais. Entretanto, com abordagens biológicas, humanísticas, cognitivas etc., ganhando popularidade, a psiquiatria precisava de uma linguagem que pudesse falar com a amplitude cada vez maior de entendimentos dentro da disciplina. As categorias discretas e simples oferecidas pelo DSM-III poderiam ser muito mais facilmente aplicadas através destas abordagens emergentes.

A autora aponta para três circunstâncias adicionais que impulsionam a adoção excessiva dessas categorias de diagnóstico e sua abordagem de tamanho único para o tratamento de doenças mentais.

A primeira é o esforço para limitar os custos. As empresas de seguro de saúde e os governos tendem a favorecer tratamentos econômicos hoje em dia, com pouca consideração das consequências a longo prazo. Isto significa que o financiamento é raramente mantido para tratamentos mais caros tais como terapias de fala e é frequentemente desviado para terapias cognitivas de curto prazo. Embora a autora acredite que a terapia cognitiva seja eficaz para muitos usuários de serviços, esta abordagem de tamanho único limita o acesso a tratamentos mais caros que podem ser muito mais adequados para tratar alguns usuários de serviços.

Em segundo lugar, a indústria farmacêutica está interessada em descrever o sofrimento mental como um transtorno discreto e tratável. Uma vez que definimos o sofrimento mental como uma doença, podemos medicá-lo. Embora o autor acredite que os medicamentos podem ser úteis para alguns usuários de serviços, os interesses da indústria farmacêutica têm levado a uma compreensão inútil do sofrimento mental como sendo principalmente um transtorno que pode ser corrigido quimicamente. Esta compreensão da doença mental pode nos levar a abandonar outros tratamentos que poderiam ser úteis para muitos usuários de serviços.

Em terceiro lugar, a psiquiatria acadêmica tem exigido cada vez mais o uso exclusivo de “práticas baseadas em evidências”, às vezes colocando-as em desacordo com clínicos experientes que preferem individualizar os tratamentos. De acordo com a autora, estas práticas baseadas em evidências estão enraizadas em condições laboratoriais irrealistas nas quais vastas porções de participantes são excluídas, muitas vezes incluindo aqueles com alguma comorbidade.

Um número limitado de tratamentos para o sofrimento mental provavelmente prejudica os usuários do serviço. A autora faz esta observação comparando a depressão a um coxear. Desenvolvemos um coxear a partir de um certo tipo de dano que pode vir de diferentes lesões. Com base no que é lesionado e em até que ponto traumaticamente, podemos precisar aconselhar um paciente sobre como caminhar normalmente novamente ou sobre como chegar a um acordo para nunca mais caminhar normalmente. Da mesma forma, a depressão pode ter origem em várias causas. O que o paciente precisa depende de suas circunstâncias específicas. Ao preferir algumas intervenções a outras em todas as circunstâncias, estas discretas soluções diagnósticas categóricas prolongam inevitavelmente o sofrimento de alguns usuários dos serviços.

A autora e editora do PDM oferece o PDM como uma alternativa às categorias de diagnóstico discreto do DSM. Embora o PDM inclua algumas categorias similares ao DSM, ele também valoriza as circunstâncias individuais e engloba opções de tratamento mais variadas. A autora conclui:

“Nenhum sistema de diagnóstico pode captar a complexidade da psicologia de qualquer pessoa nem a singularidade de uma pessoa individual. Mas os terapeutas, especialmente os clínicos menos experientes, precisam de algum ‘mapa”‘ geral do território psicológico relevante, ou então correm o risco de se sentirem desamparados diante da infinita variedade humana. Precisamos ter cuidado para que os mapas que nos são fornecidos descrevam os elementos mais importantes do terreno clínico e não apenas aqueles que são úteis para corporações farmacêuticas, administradores de planos de saúde, e um grupo restrito de pesquisadores. ”

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McWilliams, N. (2021). Diagnosis and its discontents: Reflections on our current dilemma. Psychoanalytic Inquiry41(8), 565–579. https://doi.org/10.1080/07351690.2021.1983395 (Link)

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Richard Sears ensina psicologia no West Georgia Technical College e está estudando para receber um doutoramento em consciência e sociedade da Universidade da Geórgia Ocidental. Trabalhou anteriormente em unidades de estabilização de crise como assessor de admissão e operador de suporte por telefone às situações de crise. Os seus interesses de investigação atuais incluem a delimitação entre as instituições e os indivíduos que as compõem, a desumanização e a sua relação com a exaltação, e os substitutos naturais para intervenções psicofarmacológicas potencialmente nocivas.