A mais nova edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM) está prevista para chegar em março. Se você não está alarmado, você deveria.
O DSM é o livro de onde provêm todos os nossos diagnósticos de saúde mental. Está conosco desde 1952, quando tinha na época um pouco mais de cem diagnósticos e era praticamente desconhecido. Ele agora oferece mais de quinhentos diagnósticos que os médicos fazem com tanta frequência que 46% dos adultos americanos e 20% das crianças e adolescentes americanos receberão um em suas vidas.
A nova edição (DSM-5-TR) não está recebendo muita publicidade, principalmente porque a Associação Psiquiátrica Americana (APA), a organização privada que publica e lucra com o DSM, não está divulgando essa nova versão. Por quê? A edição anterior (o DSM-5) provocou um verdadeiro alvoroço. As críticas variaram desde os vínculos dos autores com a Big Pharma até a forma como o DSM patologizou pensamentos, comportamentos e emoções normais e inventou novos diagnósticos para fazer com que os critérios fossem afrouxados, para facilitar o diagnóstico dos transtornos, até o fato de que as brigas políticas, e não a ciência, é que ditam o que é considerado como uma doença mental.
O problema fundamental dos diagnósticos DSM é que eles são cientificamente inválidos e em grande parte não confiáveis e têm sido chamados de “cientificamente inúteis“. Nenhum deles pode ser provado objetivamente por um teste, raio-x ou algum outro marcador biológico e não são entidades de doença discretas. (As únicas exceções são demência e doenças cromossômicas raras.) As categorias de diagnóstico não existem fora dos sintomas auto-relatados pelo paciente e pelo médico que as diagnosticou. Elas não atendem a um padrão de confiabilidade, ou seja, as chances de dois clínicos concordarem com o mesmo diagnóstico no mesmo paciente estão em algum lugar entre o lançamento de uma moeda e o zero.
O DSM-5-TR (TR para revisão de texto) poderia ter sido um ato heróico. Os arquitetos do DSM poderiam ter passado a última década removendo ou, no mínimo, reavaliando os muitos, muitos diagnósticos inválidos, não confiáveis e suspeitos do DSM.
Em vez disso, um novo diagnóstico foi adicionado (o transtorno de luto prolongado, que essencialmente diz que se você chorar por um ente querido por mais de um ano e o seu luto tornar a vida difícil, você tem uma doença mental), há também a potencial inclusão da ideação suicida e da automutilação como sendo transtornos mentais. Os outros diagnósticos permanecem intactos.
É difícil exagerar o quão perturbador isto deve ser para nós. Isso significa que ainda estamos aceitando diagnósticos duvidosos.
Para dar um exemplo do tipo de diagnóstico que permanece no DSM-5-TR, usaremos o transtorno alimentar compulsivo [em inglës bing eating disorder (BED) ]. Dada a forma como o excesso de comida passou a ser considerado uma doença mental, a publicidade com atores envolvidos, a invalidez e falta de confiabilidade do diagnóstico, e os perigos que representa para pacientes insuspeitos sendo diagnosticados com ele, é difícil imaginar por que o DSM-5-TR não se apressou a removê-lo ou pelo menos levou tempo para reconsiderá-lo.
Um questionário diz: “Transtornos alimentares”: Você está em risco”? As opções são caixas de seleção para “Sim” e “Não”.
Nasce um diagnóstico
O BED começou como uma teoria. Nos anos 50, o psiquiatra Albert J. Stunkard, um pioneiro na pesquisa da obesidade, publicou um artigo sobre o que ele chamou de “síndrome da alimentação noturna”. Esta condição era caracterizada por hiperfagia noturna (fome extrema à noite), insônia (insônia) e anorexia matinal (não comer na manhã seguinte). Tendia a ocorrer durante períodos estressantes e estava intrinsecamente ligado à obesidade. Todos os participantes do estudo inicial do Stunkard tinham algum tipo de transtorno de peso.
Vinte e cinco anos depois, o consumo excessivo apareceu na terceira revisão do DSM (o DSM-III) como um sintoma de bulimia nervosa. Aqueles que sofrem de bulimia comem, muitas vezes em excesso, e depois tentam evitar o ganho de peso por vômitos, usando laxantes, ou fazendo exercícios. A próxima revisão (DSM-IV) colocou o consumo excessivo por conta própria na categoria de Transtorno Alimentar Não Especificado de Outra Forma (EDNOS). A próxima revisão (DSM-5) fez dele um diagnóstico completo.
Como em muitos diagnósticos DSM, o critério decidido para BED é excessivamente geral ou o que é chamado de “frouxo”, ou seja, fácil de ser aplicado em qualquer pessoa:
- Comer, em um período de tempo discreto (por exemplo, em qualquer período de 2 horas), uma quantidade de alimentos que é definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeria em um período de tempo semelhante em circunstâncias semelhantes e
2. A sensação de falta de controle sobre a alimentação durante o episódio (por exemplo, uma sensação de que não se pode parar de comer ou controlar o que ou quanto se está comendo)”.
Os episódios de BED só precisam estar “associados” a pelo menos três dos seguintes itens:
- comer muito mais rapidamente do que o normal
- comer até se sentir desconfortavelmente cheio
- comer grandes quantidades de alimentos quando não se sente fisicamente faminto
- comer sozinho por se sentir embaraçado com o quanto se está comendo
- sentir-se enojado consigo mesmo, deprimido ou muito culpado depois de comer em excesso
Não há parâmetros reais. Como o peso corporal não é um fator no diagnóstico de bulimia, a compulsão alimentar não está mais associada à obesidade. O diagnóstico não esclarece a quem, exatamente, “a maioria das pessoas” se refere. As “circunstâncias similares” não são especificadas. Muitas pessoas sentem vergonha de comer sozinhas, mas por razões que nada têm a ver com o número de entradas que encomendam. E os sentimentos de prazer, felicidade e libertação depois de comer demais, a ponto de ter que desabotoar as calças, parecem ser respostas inadequadas à situação.
Critérios frouxos poderiam ser justificados se o diagnóstico pudesse ser validado, mas não podem. O BED não tem validade. O diagnóstico é baseado inteiramente no que o paciente e o médico percebem enquanto uma “quantidade maior” ou “mais rápida que o normal” ou “desconfortavelmente cheia”. Mesmo a sua característica central de “perda de controle” não tem “nenhuma métrica clara”. Uma vez dado o diagnóstico, nenhum teste objetivo pode confirmar que o paciente tem a construção chamada BED.
Ele também tem confiabilidade indeterminada. Usando critérios de diagnóstico DSM, dois clínicos não podem diagnosticar com confiabilidade o mesmo paciente. Nos testes de campo do DSM-5, o BED teve um escore de confiabilidade kappa de .56, caindo abaixo de .70 que necessitava para ser considerado meramente “satisfatório”. O diagnóstico ganhou acordo apenas metade das vezes. Mas “satisfatório” não significa muito no DSM-5. Após testes de campo terem produzido escores desanimadores para novos diagnósticos como o BED e até mesmo os já experimentados e verdadeiros como o transtorno depressivo maior, os autores do DSM corrigiram o problema ao baixar os escores kappa para permitir que diagnósticos com índices de confiabilidade inaceitáveis fossem adotados ou mantidos.
Um diagnóstico é construído
Entra em ação a Big Pharma. Em 2011, quando o transtorno da compulsão alimentar estava sendo considerado como um diagnóstico oficial do DSM, a Shire Pharmaceuticals já havia procurado comercializar o seu medicamento Vyvanse, uma anfetamina, como o único medicamento disponível para tratar o transtorno. Com uma taxa de prevalência de 6,9% nos Estados Unidos, um diagnóstico DSM criaria pelo menos 21 milhões de novos clientes potenciais e traria uma estimativa de US$ 200 ou US$ 300 milhões para a empresa anualmente.
Vyvanse tornou-se o medicamento oficial do transtorno de compulsão alimentar porque havia um diagnóstico DSM para o transtorno. A agência Food and Drug Administration (FDA) parecia não se importar que não tinha sido comprovado como um tratamento eficaz para o transtorno alimentar além de suas propriedades inibidoras do apetite. Um porta-voz da FDA disse que o medicamento havia sido aprovado simplesmente porque não havia outro medicamento para tratar o transtorno alimentar compulsivo recém cunhado.
(Antes de Vyvanse, os “tratamentos de escolha” para aqueles que tinham comportamentos compulsivo alimentares eram terapias psicológicas: Terapia Cognitiva Comportamental e Psicoterapia Interpessoal – nenhuma das quais rendia dinheiro para a Big Pharma. Outros medicamentos já haviam sido experimentados: estimulantes, antidepressivos e medicamentos anticonvulsivos, mas muitos deles haviam perdido suas patentes, ou seja, as empresas farmacêuticas não estavam mais lucrando. Nenhum era muito eficaz.
Para aproveitar ao máximo a situação, a Shire lançou uma campanha de conscientização sobre a doença. A empresa não divulgou o medicamento Vyvanse; ela comercializou o diagnóstico do BED. Ela fez parceria com grupos de defesa de pacientes como a Binge Eating Disorder Association e a National Eating Disorder Association (NEDA), que, ironicamente, patrocinam a campanha de conscientização sobre transtornos alimentares desta semana para supostamente “educar o público sobre as realidades dos transtornos alimentares” sem, é claro, revelar seus vínculos com a Big Pharma. Por sua vez, a NEDA ajudou a inundar a internet com histórias pessoais de compulsão alimentar.
Foi feito um anúncio com a estrela do tênis Monica Seles, “a cara” do BED. O anúncio afirmava falsamente que o transtorno era o resultado de um desequilíbrio químico. Shire exortou os consumidores a se auto-diagnosticar com base em uma lista de sintomas do DSM e a conversar com os seus médicos, presumivelmente para obter o diagnóstico e uma prescrição para Vyvanse, ambos determinados pelos sintomas auto-diagnosticados do paciente com base nas listas de sintomas subjetivos do DSM e na opinião do médico.
O BED tornou-se, desde então, o distúrbio alimentar mais comumente diagnosticado. Podemos atribuir isso, em parte, à Big Pharma, mas sem o DSM não haveria nenhum diagnóstico para que a FDA aprovasse medicamento.
Os defensores do DSM argumentam que o diagnóstico ajudará a combater a epidemia de obesidade, mas a patologização do comer em excesso age como um bode expiatório para os problemas reais em nossa sociedade. Não é surpreendente que 4 em cada 5 de nós comam regularmente em excesso. Considerando os nossos alimentos altamente processados, os tamanhos enormes das porções e os alimentos frescos limitados entre as populações de baixa renda, o BED parece praticamente inevitável. A comida de plástico é projetada para ser cozinhada. Um Oreo atua sobre o sistema de recompensa humana, não muito diferente da heroína. Como Michael Moss, autor de Salt Sugar Fat and Hooked, e outros mostraram, gigantes da alimentação como Nestlé, Coca-Cola e General Mills projetam alimentos não apenas para torná-los deliciosos, mas viciantes. Somos alvo de campanhas publicitárias para fast food, bebidas açucaradas, doces e lanches insalubres. Celebridades recebem milhões para nos influenciar a comprar as opções mais insalubres. Comer demais normalmente resulta do estresse e somos das pessoas mais estressadas do mundo. Para aqueles com recursos econômicos, a comida é abundante e pode ser entregue em nossas portas.
O BED é apenas um dos diagnósticos que continuaremos a receber como resultado da falha da APA em corrigir os erros do passado dos DSMs. Ficamos com os diagnósticos projetados para serem facilmente entregues, aceitos e identificados com. Como o psiquiatra Michael First e o acadêmico Jerome Wakefield disseram, “praticamente todos os sintomas psiquiátricos característicos de um transtorno do DSM podem ocorrer em algumas circunstâncias em uma pessoa que funciona normalmente”. Quando o DSM-5-TR chegar em março, ele deve ser visto pelo que é – uma oportunidade perdida para melhorar o cuidado com a saúde mental onde ele começa: o DSM.
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