Medicina Insana, Capítulo 5: A Fabricação da Depressão Infantil (Parte 2)

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Nota do editor: Nos próximos meses, Mad in Brasil publicará uma versão seriada do livro de Sami Timimi, Insane Medicine. Na Parte 1 do Capítulo 5, ele explorou a “McDonaldização” do crescimento – a mudança de atitudes em relação à infância levou a uma epidemia de “depressão” infantil. Esta semana, ele discute a base de evidências de medicamentos “antidepressivos” para crianças e adolescentes. Todas as segundas-feiras, será publicada uma nova secção do livro, e todos os capítulos serão arquivados aqui.

A venda de uma panaceia

A medicina moderna tem tido alguns sucessos surpreendentes em aliviar o sofrimento desnecessário e reduzir a morbilidade. Algumas doenças, como a varíola, foram completamente erradicadas; outras que teriam rapidamente matado a maioria das pessoas – desde a pneumonia bacteriana até à diabetes tipo 1 – podem agora ser curadas ou eficazmente geridas. Mas tal progresso desperta desejos e fantasias mais profundas e infantis que todo o sofrimento ou experiências desagradáveis não têm qualquer valor e são simplesmente coisas que podemos e devemos eliminar da experiência humana.

O livro clássico de Ivan Illich de 1974, Medical Nemesis, advertiu-nos de que a medicalização muda a nossa relação com as dificuldades e a dor e de formas que podem, em última análise, prejudicar a nossa saúde e o nosso bem-estar. Com o advento de vários tipos de tecnologias para matar a dor, começamos a imaginar que a dor e o sofrimento podem ser removidos da longa lista de experiências inevitáveis que os humanos têm de compreender e lidar.

O ato de sofrimento havia sido previamente moldado pela cultura em algo com significado, que pode ser declarado e compartilhado. A medicalização levou a que o sofrimento se desprendesse dos seus ancoradouros culturais e sociais.

Para Illich, a “civilização” médica substitui a competência determinada culturalmente em matéria de sofrimento por uma procura crescente por parte de cada indivíduo para a gestão institucional da sua dor. A dor torna-se então apenas um item de uma lista de queixas – coisas com as quais não deveríamos ter de nos envolver.

Como resultado, surge um novo tipo de horror. Embora a experiência ainda seja dor, o impacto nas nossas emoções foi amplificado, uma vez que agora se sente que isto é algo sem valor, opaco e impessoal. Ao tornar-se desnecessária e evitável, a dor torna-se insuportável. Tornou-se uma tortura sem sentido e sem perguntas.

A perda de sentido e de valor na dor pode mudar a nossa relação com ela e como nos sentimos em relação a isso e a outros tipos de sofrimento. Há algo ainda mais sinistro que se esconde na ideia de que o sofrimento mental é sem valor, sem sentido, e algo que pode ser simplesmente expulso e eliminado por meios técnicos. A infelicidade e a dor mental são experiências universais. Sim, elas podem ser devastadoras, causar uma perturbação significativa, e muitas podem beneficiar de uma série de apoios, profissionais e não profissionais, para ajudar a guiá-las através desses tempos mais sombrios. Mas não é uma experiência sem sentido. Temos que a contar de alguma forma.

Quando narramos essa experiência como um desequilíbrio químico no cérebro que irrompe da nossa biologia e sobre o qual não temos qualquer controle, não estamos afirmando um fato médico, estamos dando um sentido à experiência. Os significados que damos têm consequências.

E se narrar o sofrimento como uma doença, algo sem valor, impessoal, sem nada para nos ensinar, faz com que o sofrimento mental se torne ainda pior à medida que se transforma em tortura sem sentido que continua a regressar? E se esta história tornar a nossa relação com o sofrimento principalmente hostil, algo a ser temido, controlado e suprimido, em vez de estar de alguma forma comprometida com ele?

À medida que expandimos a medicalização da dor para todo o sofrimento mental, certas marcas apresentam-se como veículos ideais para a McDonaldização cultural do processo de eliminação do sofrimento. A depressão tornou-se um grande negócio para a indústria farmacêutica, psiquiatras, psicólogos, terapeutas, e toda uma série de outros intervenientes. Tem sido promovida como uma marca lucrativa há várias décadas (embora eu não duvide que a maioria dos que a promovem o façam por um desejo genuíno de ajudar as pessoas).

A promoção de um antidepressivo de marca começou realmente depois do inibidor seletivo da recaptação de serotonina (SSRI) Prozac (o nome genérico é fluoxetina), introduzido pela primeira vez em 1988, foi comercializado pela Eli Lilly (a empresa farmacêutica que o fabricou) como um novo antidepressivo com poucos efeitos secundários, e promovido com o slogan “felicidade em uma cartela de comprimidos”.

Eli Lilly sintetizou pela primeira vez a droga que acabou por se tornar Prozac em 1971 e viu um futuro completamente diferente para ela. Foi testado pela primeira vez como um tratamento para a pressão arterial elevada, que funcionava em alguns animais, mas não em humanos. Depois tentaram-no como um agente antiobesidade, mas isto também não funcionou. Quando testado em doentes psicóticos e nos hospitalizados com depressão, não teve qualquer benefício óbvio, com um número de doentes a piorar. Finalmente, Eli Lilly testou-o em pacientes que se pensava terem “depressão ligeira”. Cinco recrutas experimentaram-no e todos os cinco se sentiram melhor depois de o tomarem. O resto, como eles dizem, é história.

Prozac rapidamente se tornou um medicamento de sucesso de vendas que foi elevado ao estatuto de celebridade por livros como “Listening to Prozac” de Peter Kramer, onde ele falou sobre como alguns dos seus pacientes se tornaram “melhores do que antes” depois de o tomarem. Campanhas nacionais (apoiadas por Eli Lilly) alertaram os médicos e o público para os perigos da depressão e financiaram a impressão de milhões de brochuras e cartazes sobre depressão. Prozac foi empurrado como totalmente seguro, não viciante e com poucos efeitos secundários – uma panaceia.

Outras empresas farmacêuticas rapidamente produziram os seus próprios medicamentos ISRS, uma vez que o potencial de lucro enorme se tornou evidente. A maior parte do esforço de marketing foi para promover a “depressão” como uma condição clínica. As campanhas educacionais resultantes, frequentemente apoiadas por e em colaboração com instituições psiquiátricas, resultaram numa extraordinária expansão do número de pessoas que receberam um diagnóstico de depressão e que subsequentemente lhes foi prescrito um “antidepressivo” ISRS “seguro e não viciante”.

Por exemplo, entre 1992 e 1996, o Royal College of Psychiatrists e o Royal College of General Practitioners no Reino Unido promoveram a “Defeat Depression Campaign” (Campanha de Derrota da Depressão). Utilizando linguagem medicalizada, procurou educar os Médicos de Clínica Geral (GPs – este é o título para os médicos de cuidados primários do Reino Unido) e o público em geral para melhor reconhecer e gerir a depressão. A campanha incluiu a utilização de sondagens que constataram que o público parecia ser simpático para com as pessoas com depressão, mas relutante em consultar sobre o assunto.

85% acreditavam que o aconselhamento era eficaz, mas eram contra os antidepressivos e 78% consideravam os antidepressivos como viciantes (o que, sabemos agora, é de fato). Nesta época, a maioria dos doentes tratados com antidepressivos nos cuidados primários abandonava o seu uso devido ao receio de dependência.

Uma das principais mensagens que os médicos foram encorajados a dar aos pacientes foi a de os educar para que a dependência não constituísse um problema. As receitas de prescrição rapidamente se multiplicaram. No Reino Unido, entre 1991 e 2001, as receitas de antidepressivos aumentaram de 9 milhões para 24 milhões de prescrições por ano.

O público foi assim levado a acreditar que a depressão era uma doença como qualquer outra doença médica, que os desequilíbrios químicos causavam depressão, que os médicos de clínica geral não diagnosticavam a depressão com frequência suficiente, e que o tratamento com medicamentos era seguro e eficaz. A moda para explicar os nossos estados mentais como sendo o resultado de acontecimentos neuroquímicos criou raízes, abrindo o caminho para que todos os tipos de sofrimento mental se tornassem alvos de um comprimido.

A cultura de um doente para cada comprimido cresceu, promovendo a linguagem dos transtornos psiquiátricos e uma corrupção da psiquiatria através da conivência com a indústria farmacêutica. Isto influenciou os hábitos de prescrição dos médicos de clínica geral e as crenças do público em geral acerca da natureza do funcionamento mental e de como fazer sentido de todo o tipo de dor e desconforto mental.

O crescimento da popularidade do conceito de depressão infantil – de um diagnóstico raro a um diagnóstico comum que é semelhante à depressão adulta e passível de tratamentos farmacêuticos e psicológicos individualizados – começou no início dos anos 90 e acelerou rapidamente durante a década seguinte.

Uma mudança na teoria (e consequentemente, na prática) teve origem na afirmação de influentes professores universitários de que a depressão infantil era mais comum do que se pensava anteriormente (citando números como 8-20% das crianças e adolescentes), se assemelhava à depressão adulta, era um precursor da depressão adulta, era passível de tratamento com antidepressivos, e que a intervenção precoce era necessária para prevenir problemas futuros.

Isto aconteceu antes da publicação de quaisquer estudos que demonstrassem o benefício dos “antidepressivos” nos menores de 18 anos. Assim, as prescrições de medicamentos comercializados como “antidepressivos” começaram a ser feitas aos jovens sob o pressuposto de que os adolescentes experimentam esta doença chamada “depressão” de forma semelhante aos adultos e que respondem aos mesmos tratamentos.

Os psiquiatras nos EUA começaram a experimentar a prescrição de ISRS a crianças, incitando as empresas farmacêuticas a fabricar e promover produtos destinados aos jovens, tais como uma versão líquida de Prozac a ser fabricada para permitir a prescrição de doses inferiores à cápsula padrão de 20 miligramas.

O Reino Unido logo acompanhou esta nova tendência. Entre 1992 e 2001, as prescrições de ISRS para menores de 18 anos aumentaram dez vezes, apesar do fato de que nenhuma tinha uma licença para utilização em crianças. Mas uma potencial catástrofe estava prestes a atingir a reputação dos IRSS e, em particular, a sua utilização em jovens.
Panaceia questionada

No final dos anos 90 e início dos anos 2000, foram publicados os primeiros estudos, todos patrocinados pela indústria farmacêutica, de ISRSs em menores de 18 anos. Pareciam apoiar a nova prática de utilização deste medicamento, tendo os autores concluído que estes medicamentos eram seguros e eficazes neste grupo etário.

Um exemplo clássico de como os resultados foram ” manipulados” para esconder as verdadeiras descobertas que estes estudos estavam descobrindo foi o estudo da paroxetina ISRS (frequentemente referido como Estudo 329) que foi financiado pela SmithKline Beecham (SKB; subsequentemente GlaxoSmithKline, GSK) e publicado em 2001. O estudo original concluiu que “a paroxetina é geralmente bem tolerada e eficaz para grandes depressões em adolescentes“.

Numa reanálise subsequente única deste ensaio (única porque é tão raro conseguir ter acesso aos dados originais do ensaio na posse das empresas farmacêuticas), os investigadores que utilizaram os dados do estudo original 329 descobriram que a paroxetina não era de fato melhor no tratamento da “depressão grave em adolescentes” do que o placebo, mas havia substancialmente mais danos no grupo que tomava paroxetina – ao contrário do que o estudo original 329 tinha relatado.

As falsas alegações de segurança e de eficácia da literatura nascente sobre antidepressivos nos jovens acrescentou um impulso às taxas crescentes de prescrição de antidepressivos para menores de 18 anos que tem continuado em grande parte até hoje, com uma importante exceção.

Em 2002 no Reino Unido, a BBC transmitiu um programa documentário em horário nobre (conhecido como Panorama) sobre o antidepressivo ISRS Seroxat, examinando o falso marketing, o potencial viciante, e as provas que sugerem que havia provocado um aumento do suicídio, particularmente nos jovens. Após o programa ter sido transmitido, a BBC recebeu milhares de chamadas de telespectadores relatando reações semelhantes às descritas no programa (agitação, agressão, e pensamentos suicidas). A cobertura mediática que se seguiu forçou o Comitê de Segurança em Medicina do Reino Unido (CSM) a investigar estes alegados perigos.

Em Dezembro de 2003, o CSM do Reino Unido emitiu novas orientações aos médicos britânicos declarando que os antidepressivos ISRS (exceto uma- fluoxetina) não devem ser prescritos ao grupo etário inferior a 18 anos, uma vez que as provas disponíveis sugerem que não são eficazes e correm o risco de efeitos secundários graves, tais como um aumento do suicídio. Várias análises realizadas nessa altura encontraram deficiências perturbadoras nos métodos e relatórios de ensaios destes novos antidepressivos entre os jovens e concluíram que os investigadores das empresas farmacêuticas que apoiavam os medicamentos tinham dados desfavoráveis escondidos, exagerando os benefícios e minimizando os efeitos adversos, particularmente o aumento do risco de suicídio nos jovens.

Após a publicação da orientação do CSM, houve um impacto inicial nas taxas de prescrição de “antidepressivos” aos jovens, que nessa época se estimava serem prescritos a cerca de 50.000 jovens no Reino Unido. Durante alguns anos houve uma diminuição na prescrição destes ISRSs para menores de 18 anos, para além da fluoxetina, o único ISRS a não ser claramente contraindicado (embora por motivos duvidosos, dado não haver uma diferença real no perfil deste ISRS em relação a outros), cuja taxa de prescrição permaneceu estável. Contudo, em 2006, a taxa de prescrição de todos os antidepressivos ISRS, exceto a paroxetina, começou a recuperar e tem continuado a aumentar desde então.

Nos EUA, houve uma rápida aceleração das prescrições de ISRS para menores de 18 anos desde o final dos anos 80 até 2004. Na sequência dos acontecimentos no Reino Unido que culminaram em conselhos apoiados pelo governo para deixar de prescrever ISRS aos jovens, e das publicações de várias revisões que mostraram uma falta de eficácia e uma maior probabilidade de sofrer eventos adversos como o suicídio com estes medicamentos, muitos outros países, incluindo os EUA, viram-se forçados a reexaminar as suas práticas e diretrizes.

Nos EUA, as advertências sobre a segurança dos ISRS nos menores de 18 anos vieram em outubro de 2004 quando a sua Food and Drug Administration (FDA) emitiu o que é conhecido como um ” alerta de caixa negra” para todos os antidepressivos de ISRS prescritos aos menores de 18 anos. Um “aviso de caixa negra” significa uma caixa ou borda em torno do texto que aparece na embalagem e significa que os estudos médicos indicam que o medicamento apresenta um risco significativo de efeitos adversos graves ou mesmo de ameaça de vida.

A FDA realizou o seu próprio estudo de 23 ensaios de nove empresas farmacêuticas e encontrou um risco médio de suicídio de 4% no ISRS tratado com menores de 18 anos, que era o dobro do risco de 2% encontrado no grupo placebo. Ao contrário do que acontece no Reino Unido, as taxas de prescrição nos EUA não diminuíram significativamente após o seu aviso da caixa negra, mas antes mostraram um nivelamento da taxa de crescimento da prescrição nos anos imediatamente após o aviso, com as taxas de prescrição para menores de 18 anos aumentando rapidamente novamente após 2008.

As provas que mostram potenciais danos superam os benefícios potenciais em menores de 18 anos não têm sido contrariadas desde então, mas mais apoiadas em estudos subsequentes. Há ainda um estudo que mostra que qualquer ISRS é mais eficaz do que placebo de acordo com as classificações dos jovens ou dos seus pais. Apesar disto, o breve período de declínio ou nivelamento das prescrições de ISRS para os jovens não persistiu. De fato, o uso de ISRS em crianças e adolescentes aumentou substancialmente entre 2005 e 2012 em todos os países ocidentais onde isto foi estudado.

Outro golpe na reputação dos ISRSs aconteceu em 2008, quando um importante trabalho foi publicado pelo reconhecido investigador Irving Kirsch e colegas que foi amplamente divulgado nos meios de comunicação social. As suas pesquisas mostraram que os antidepressivos não são significativamente melhores do que placebo no tratamento da depressão em adultos, o que levou a manchetes como “Antidepressivos não funcionam, dizem os cientistas“.

Os investigadores reuniram todos os estudos apresentados, até 1999, ao FDA, o organismo regulador dos EUA, para a aprovação de quatro medicamentos ISRS. Os antidepressivos produziam uma redução global muito pequena dos sintomas da depressão em comparação com placebo, o que permitiu aos fabricantes alegar que havia uma diferença estatisticamente significativa entre os antidepressivos e placebo. Contudo, este documento de 2008 concluiu que esta diferença estatística entre antidepressivos e placebo era tão pequena que não tinha significado clínico e não seria notada por quase todos os pacientes ou pelos seus médicos.

Recentemente também se reconheceu finalmente que os antidepressivos são “viciantes”, depois de anos de pacientes apontarem este fato. Em fevereiro de 2018, o UK Council for Evidence Based Psychiatry escreveu ao The Times criticando uma revisão da eficácia dos antidepressivos que tinha recebido uma cobertura significativa por parte da imprensa. Destacaram “os efeitos incapacitantes que estes medicamentos causam em muitos pacientes, que muitas vezes duram muitos anos“.

A Dra. Wendy Burn, então presidente do Royal College of Psychiatrists, e o Dr. David Baldwin, então presidente do Comitê de Psicofarmacologia do Royal College, responderam por carta declarando: “Sabemos que na grande maioria dos pacientes, quaisquer sintomas desagradáveis experimentados na descontinuação de antidepressivos foram resolvidos no prazo de duas semanas após a interrupção do tratamento“.

Esta resposta desdenhosa motivou queixas ao Royal College sobre esta declaração e a sua negação dos sintomas documentados e o grande número de pacientes que sofriam, quando tentavam parar de tomar “antidepressivos”.

Nos meses seguintes seguiu-se um debate mediático, com acusações e contra-acusações, até que em setembro de 2019 a Saúde Pública da Inglaterra publicou um documento histórico, Dependência e Retirada Associada a alguns Medicamentos Prescritos: Uma Revisão das Provas.

O documento meticulosamente mostrou as evidências que mostram a extensão do problema da retirada dos antidepressivos e fez uma série de recomendações importantes. Estas incluíram uma maior disponibilidade de serviços para ajudar as pessoas que abandonam os antidepressivos e outros medicamentos psiquiátricos, melhor investigação, e orientações nacionais mais precisas.

Em outubro de 2019, o Instituto Nacional para a Saúde e Excelência dos Cuidados (NICE) do Reino Unido atualizou as suas diretrizes para assinalar que os sintomas de abstinência de antidepressivos podem ser prolongados e severos e isto deve agora ser discutido com os pacientes antes da prescrição dos mesmos.

Esta história de exagerar os benefícios e minimizar os riscos, incluindo o problema da dependência, tem sido a marca distintiva de toda a promoção de drogas psiquiátricas nas últimas décadas.

Sim, é uma panaceia

No entanto, não deve deixar que as evidências se interponham no seu caminho. Há demasiado dinheiro para ser feito e os detentores do poder sabem que agora pode ser demasiado difícil para os treinados para receitar repensar todo esse processo.

A história até ao presente: A depressão infantil era, até há cerca de três décadas atrás, considerada uma condição rara, susceptível de estar relacionada com fatores de stress ambiental e não suscetível de tratamento com farmacologia. Ao longo dos anos 90, e antes de existirem provas sobre a segurança e eficácia, os novos “antidepressivos” ISRS começaram a ser utilizados, juntamente com uma nova narrativa de que a depressão infantil era comum, um precursor da depressão adulta, extremamente subdiagnosticada, e que a intervenção precoce com tratamento farmacêutico era frequentemente necessária, eficaz e segura.

Agora que existia um potencial de grande riqueza a ser gerada pela abertura de novos mercados de “antidepressivos”, as empresas farmacêuticas começaram a publicar estudos que pretendiam mostrar que os medicamentos que fabricam eram seguros e eficazes neste grupo etário.

Um documentário da BBC Panorama em 2002, as diretrizes da CSM do Reino Unido em 2003, e o aviso de caixa negra da FDA dos EUA em 2004, todos ameaçaram prejudicar fatalmente a exploração que poderia ser feita através da comercialização destes medicamentos a menores. E, durante um curto período de tempo, fizeram-no. O estudo de 2008 mostrando que os ISRSs eram apenas placebos melhorados prejudicou ainda mais a sua reputação para todas as idades.

Mas onde há dinheiro, há influência. Logo após esta crise de marketing, começaram a surgir (e têm continuado a surgir) estudos que tentaram, aparentemente com sucesso, reabilitar a prescrição de ISRSs para menores de 18 anos e restaurar a confiança nos mesmos em geral.

Salvar ISRSs para os menores de 18 anos

Um ano após a publicação das diretrizes CSM do Reino Unido, advertindo contra a utilização de ISRSs nos menores de 18 anos, foi publicado um grande estudo multicêntrico americano sobre depressão adolescente. Lembro-me de ouvir as notícias da hora do almoço no rádio do meu carro depois da publicação deste estudo, enquanto dirigia entre os compromissos clínicos. Ouvi um “especialista” dizer que depois das diretrizes do ano anterior a dizer-nos para sermos cautelosos na prescrição destes antidepressivos aos jovens, este estudo pioneiro tinha mostrado que os melhores resultados vêm da combinação de um antidepressivo com psicoterapia e é isto que devemos agora oferecer aos jovens deprimidos.

O estudo concluiu que “A combinação de fluoxetina com terapia cognitiva comportamental (TCC) oferecia o resultado mais favorável entre benefício e risco para adolescentes com transtorno depressivo grave“. Os autores concluíram ainda que, apesar dos apelos para restringir o acesso a medicamentos antidepressivos, a gestão médica do transtorno depressivo grave em jovens com fluoxetina deveria ser amplamente disponibilizada, e não desencorajada. De fato, é este estudo que tem sido particularmente influente na manutenção da ideia de que a fluoxetina é o único ISRS que tem sido considerado eficaz.

O estudo foi um grande ensaio multicêntrico que randomizou os participantes adolescentes diagnosticados com “Grande Transtorno Depressivo” para quatro grupos de tratamento: 1. apenas antidepressivo ISRS (fluoxetina), 2. apenas placebo, 3. apenas TCC, e 4. Fluoxetina mais TCC. O primeiro e mais óbvio problema vem da metodologia de estudo. O estudo é realmente dois estudos aleatórios separados: uma comparação duplo-cego da fluoxetina com placebo, uma vez que estes sujeitos não sabiam se estavam ou não a receber o ISRS, e uma comparação sem cegamento entre a TCC sozinha e a fluoxetina mais a TCC, uma vez que estes sujeitos sabiam o que estavam a receber e tinham um tratamento ativo no grupo só de TCC e dois tratamentos ativos no grupo de TCC mais a fluoxetina.

De fato, são realmente três estudos: Um estudo cego comparando fluoxetina e placebo, um segundo estudo apenas de TCC, e um terceiro estudo de TCC mais fluoxetina. No estudo 1, temos um clássico “ensaio controlado aleatório” (TCR) com um tratamento ativo e placebo onde os participantes e aqueles que os avaliam não sabem quem está a fazer o tratamento ativo e quem não está (isto chama-se “duplo cego” porque tanto os pacientes como os seus avaliadores não sabem quem está a tomar o medicamento ou placebo).

No estudo 2 (TCC apenas), temos um tratamento ativo e todos os participantes sabem que o estão a ter. No estudo 3, os participantes estão a ter acesso a dois tratamentos ativos e sabem que os estão a ter. A comparação de resultados entre os quatro grupos é, portanto, enganadora. No mínimo, eles deveriam ter tido um grupo de TCC mais placebo para poderem depois randomizar os participantes para TCC mais fluoxetina ou TCC mais placebo enquanto se certificavam de que não sabiam se estavam a ter o ISRS ou placebo juntamente com a TCC.

Não mencionado no resumo [abstract]é que os investigadores não encontraram nenhuma vantagem estatística da fluoxetina por si só sobre o placebo na sua medida principal no que estou a referir acima como “estudo 1”. Esta é a única conclusão legítima que pode ser tirada deste estudo no que diz respeito à eficácia da fluoxetina.

E os eventos adversos? Bem, ocorreram significativamente mais eventos adversos psiquiátricos no grupo da fluoxetina do que no grupo do placebo. O estudo encontrou uma tendência para um comportamento mais suicida nos que tomam fluoxetina (15 v 9, tomando fluoxetina v não tomando fluoxetina), o que é consistente com outros ensaios de ISRSs. Assim, tal como com outras análises mais objetivas de ISRSs (tais como a reanálise do Estudo 329 discutido acima), os dados relevantes deste estudo mostram que o placebo é tão eficaz como a fluoxetina, mas a fluoxetina produz mais eventos adversos, incluindo uma maior tendência a comportamentos suicidas.

Tenho a certeza que os leitores não ficarão surpreendidos ao saber que embora o estudo tenha sido financiado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA, muitos dos autores revelaram ligações à indústria farmacêutica, incluindo o Professor Graham Emslie, que tinha extensos laços com a indústria farmacêutica e foi o principal investigador nos dois primeiros estudos sobre a fluoxetina na depressão infantil. Esta parece ser uma das razões pelas quais os autores conceberam um estudo que era muito susceptível de favorecer o grupo que tinha dois tratamentos ativos ( TCC mais fluoxetina), o que lhes permitiu então recomendar esta abordagem como o novo “padrão ouro” – uma abordagem que permite aos ISRSs manter um lugar de destaque na prática.

O argumento a favor da CBT mais fluoxetina não foi, portanto, estabelecido por este estudo.

Em 2007, foi publicado outro artigo de grande divulgação. Os autores examinaram dados americanos e holandeses sobre taxas de prescrição de ISRSs até 2005 em crianças e adolescentes e taxas de suicídio para crianças e adolescentes (até 2004 nos Estados Unidos e até 2005 nos Holanda) a fim de determinar se existia uma associação entre taxas de prescrição de antidepressivos e taxas de suicídio durante os períodos anteriores e imediatamente posteriores aos avisos da caixa negra da FDA de 2004.

Os principais meios de comunicação social relataram a conclusão dos autores de que as prescrições de ISRS para jovens tinham diminuído tanto nos Estados Unidos como na Holanda após os avisos da FDA terem sido emitidos e que, subsequentemente, as taxas de suicídio de jovens tinham aumentado. Propuseram ainda que o aviso da caixa negra da FDA tinha assim causado o “grande transtorno depressivo” sem tratamento, causando um aumento das taxas de suicídio. Este documento é ainda regularmente citado por aqueles que argumentam que a prescrição de ISRSs a menores de 18 anos não causa um aumento nos suicídios, na realidade salva vidas.

Este artigo foi uma tentativa bastante direta de enganar. Implica a crença de que passou pelo processo de revisão da revista e foi publicado com a sua mensagem de que o aviso da FDA tinha levado a mais suicídios nos jovens. O embuste mais gritante está na apresentação dos dados mostrados nos gráficos que descrevem as taxas de prescrição e suicídio, respectivamente. Se olharmos cuidadosamente para os gráficos, veremos que no ano em que as taxas de suicídio aumentaram nos EUA, não houve uma queda significativa na prescrição de ISRS.

Os seus gráficos para as taxas de prescrição de antidepressivos nos EUA não mostram uma diminuição significativa na prescrição de antidepressivos para 2004, mas um aumento de 17% nos suicídios entre os jovens nesse ano (em comparação com 2003). Os gráficos mostram que o alegado decréscimo na prescrição de prescrições ocorreu em 2005 (não em 2004). O argumento de que havia taxas decrescentes de prescrição de antidepressivos na sequência dos avisos da FDA, baseia-se nos níveis de prescrição de 2005 (em comparação com 2003); no entanto, os números relativos aos suicídios de 2005 não estavam disponíveis na altura em que o documento foi escrito e, por conseguinte, não aparecem.

Isto significa que a principal conclusão do documento se baseia na utilização da diminuição das taxas de prescrição em 2005 e na ligação desta com o aumento da taxa de suicídio encontrado em 2004. De fato, quando os números de suicídio de 2005 se tornaram disponíveis, eles mostraram uma diminuição da taxa de suicídio em 2005 (em comparação com 2004) e as taxas de suicídio atingiram um mínimo histórico para os EUA em 2007, um período que se segue claramente à alegada diminuição na prescrição de prescrições.

Desde 2008, tanto os suicídios como os antidepressivos receitados aos jovens têm vindo a aumentar novamente, mas aparentemente esta associação não vale a pena ser destacada.

Os gráficos sobre a Holanda são misturados, não mostram nenhum padrão reconhecível, e baseiam-se em números muito pequenos. Por exemplo, 2002 mostra um aumento de 25% de suicídios em relação a 2001, mas foi também o ano com as taxas mais elevadas de prescrição de antidepressivos para crianças e adolescentes. Pelo menos para os dados da Holanda os autores comparam o ano correto da taxa de prescrição com o número de suicídios, mas é arbitrário escolher apenas a diminuição das taxas de prescrição (entre 2003 e 2005) e um menor aumento das taxas de suicídio (do que, por exemplo, em 2002) em 2004 e 2005 em comparação com 2003.

Este artigo suscitou uma queixa de psiquiatras da Holanda sobre a deturpação dos dados holandeses. A utilização de dados holandeses também levanta questões quanto à razão pela qual, de todos os outros países que poderiam ter tido acesso a dados sobre prescrição e taxa de suicídio, escolheram a Holanda. Presumivelmente, precisavam de procurar um país onde pudessem tentar extrair dados que, de alguma forma, correspondessem à sua narrativa.

Previsivelmente, quando se analisa a declaração de conflitos de interesse, vários dos autores, incluindo o autor principal, revelam conflitos de interesse relacionados com laços financeiros com a indústria farmacêutica.

A ideia de que a diminuição das taxas de prescrição de ISRSs para os jovens leva a mais suicídios é claramente um disparate, mas não impediu aqueles que desejam exonerar os antidepressivos de falharem na comercialização da ciência falsa para justificar a prática nociva.

Do mesmo modo, a descoberta de que os ISRSs são pouco mais eficazes do que um placebo em adultos tem sido combatida por instituições estabelecidas como o UK Royal College of Psychiatrists. O desafio mais conhecido veio de um estudo de Andrea Cipriani e colegas, publicado em 2018 e amplamente divulgado com manchetes como, “Os antidepressivos são altamente eficazes e devem ser prescritos a mais milhões de pessoas com problemas de saúde mental, declararam os investigadores ontem à noite“.

Researchers had claimed to have conducted the largest-ever review of trials of antidepressants, finding that all 21 they included worked better than a placebo. Reaction from a spokesperson for the Royal College of Psychiatrists, said the analysis “finally puts to bed the controversy on antidepressants, clearly showing that these drugs do work in lifting mood and helping most people with depression.”

Mas o que não chegou às manchetes foram outros grandes estudos que chegaram a uma conclusão semelhante à do documento de 2008 de Kirsch e colegas mencionado anteriormente, ou revisões que reanalisaram o documento de 2018 de Cipriani e colegas, mas que chegaram a conclusões muito diferentes. Estas revisões concluíram,

depressivos e aumentam o risco de eventos adversos graves e não graves… Os benefícios dos antidepressivos parecem ser mínimos e possivelmente sem qualquer importância para o doente comum com doença depressiva grave. Os antidepressivos não devem ser utilizados para adultos com transtorno depressivo grave antes de provas válidas terem demonstrado que os potenciais efeitos benéficos superam os efeitos nocivos”

E, “Várias limitações metodológicas na base de evidência dos antidepressivos não foram reconhecidas ou subestimadas na revisão sistemática por Cipriani et al… A certeza da evidência para as comparações controladas por placebo deveria ser muito baixa de acordo com o GRADE devido a um alto risco de enviesamento, indireto da evidência e enviesamento de publicação… A evidência não apoia conclusões definitivas sobre os benefícios dos antidepressivos para a depressão em adultos. Não é claro se os antidepressivos são mais eficazes do que placebo“.

Portanto, de acordo com as provas disponíveis, os ISRSs têm uma pequena vantagem em termos estatísticos sobre os placebos nos estudos de curto prazo realizados, mas é improvável que esta pequena diferença seja clinicamente significativa. Nos jovens, esta diferença não é sequer estatisticamente significativa.

Os ISRSs têm uma série de efeitos adversos preocupantes, incluindo causar um aumento dos estados de agitação que podem levar a impulsos suicidas, o que é perceptível particularmente nos jovens. Nenhum destes estudos analisou os resultados a longo prazo ou os problemas que os doentes têm quando tentam abandonar a tomada destes medicamentos.

Devemos resistir à McDonaldização do crescimento

Tenho vindo a descrever o tipo de ilusões irracionais que criamos quando propagamos a crença de que temos diagnósticos em psiquiatria que têm capacidades explicativas e que nos levam a soluções simples e fáceis de consumir. A propagação deste tipo de psiquiatria e a McDonaldização da dor e das lutas envolvidas no crescimento tem causado consideravelmente mais danos aos jovens do que o bem.

A ciência está do meu lado nesta conclusão. Há muito lixo cientificista pseudocientífico apoiando o contrário. Com o tempo, isto será exposto e o paradigma que suporta será fatalmente minado.

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[trad. e edição Fernando Freitas]