Danos duradouros devidos a medicamentos psiquiátricos prescritos

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O recente furor causado pela publicação de evidências sobre a natureza grave da retirada de antidepressivos fez-me refletir sobre os danos duradouros que podem ser causados por drogas prescritas, e como tem sido frequentemente necessário um esforço concertado dos usuários destas drogas para chamar a atenção do público para estes efeitos.

Historicamente, a comunidade médica tem sido lenta em apreciar até que ponto as drogas podem interferir e alterar as funções normais do cérebro e do corpo, tanto de forma previsível como imprevisível. Os psiquiatras demoraram muito tempo a reconhecer que a discinesia tardia era causada por neurolépticos, e tentaram arduamente atribuir-lhe outra coisa (esquizofrenia).1 Foram necessárias três décadas para que os efeitos de abstinência dos antidepressivos fossem levados a sério. A epidemia de opiáceos com receita médica nos Estados Unidos continua, apesar das crescentes provas de que os medicamentos podem exacerbar a dor crônica em vez de a aliviar.2

Efeitos de abstinência

Os efeitos de abstinência são, em si mesmos, uma indicação de que o corpo foi alterado pela ingestão de um medicamento. Associamos os efeitos de abstinência à utilização a longo prazo, mas na realidade, o corpo pode mudar, temporariamente, mesmo após uma única dose de um fármaco. Estudos com animais mostram que um tratamento agudo com um opiáceo provoca um período de maior sensibilidade à dor (conhecido como hiperalgesia), que se segue ao efeito analgésico direto do fármaco e dura alguns dias.3 Do mesmo modo, tomar comprimidos para dormir durante apenas um ou dois dias melhora o sono inicialmente, pelo menos ligeiramente, mas quando o comprimido é interrompido, as pessoas têm ainda mais dificuldade em dormir do que antes de o tomarem.4 Isto é por vezes referido como insônia de ” ricochete”, e “ricochete” é o termo geral utilizado para descrever estes efeitos do tipo compensatório que ocorrem após os efeitos agudos de um fármaco terem desaparecido.

.Quando os medicamentos são tomados por longos períodos, os sintomas de abstinência podem ser mais graves e mais duradouros. Normalmente duram semanas, mesmo que os fármacos sejam reduzidos gradualmente. Após a descontinuação de alguns medicamentos, contudo, os efeitos podem por vezes prolongar-se por meses e até anos. Nestes casos, o corpo está demorando muito tempo a regressar ao seu estado pré-droga, e parece que em alguns casos nunca o faz, e as alterações induzidas pela droga são permanentes.

Os sintomas de abstinência prolongados após a cessação da benzodiazepina foi reconhecida em 1991 por Heather Ashton.5 Ela documentou sintomas de abstinência tais como ansiedade, zumbido, parestesia (dor ardente, formigueiro e dormência), que duraram muitos meses e por vezes anos. Na maioria dos casos, embora não todos, houve uma melhoria gradual ao longo do tempo. Drogas como o álcool e opiáceos parecem menos susceptíveis de causar uma retirada prolongada, mas a hipersensibilidade à dor, que é uma característica reconhecida da retirada do opiáceo, levou até cinco meses a normalizar numa experiência com dependentes de opiáceos recentemente desintoxicados.6

As evidências sobre a retirada de antidepressivos sugerem um quadro semelhante ao dos benzodiazepínicos. Há uma gama de intensidade e duração da abstinência, com nem todos a experimentar sintomas debilitantes ou mesmo perceptíveis, mas há inúmeros relatos de sintomas de abstinência graves e prolongados. Uma análise dos respondentes num fórum web de retirada de antidepressivos que realizei com alguns colegas revelou que os sintomas de retirada após a redução ou cessação dos Inibidores Seletivos de Reabsorção de Serotonina (ISRS) duraram, em média, quase dois anos (91 semanas), e os associados aos Inibidores de Reabsorção de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN) duraram, em média, pouco menos de um ano (51 semanas).7 Embora seja provável que as pessoas que recorrem a um fórum online sejam as que experimentam mais dificuldades com a retirada, isto mostra, no entanto, que os efeitos duradouros são um problema significativo para algumas pessoas. Como Davies & Read concluiu na sua recente revisão, é difícil estimar uma duração média global dos sintomas a partir da investigação atual, especialmente porque a maioria dos estudos não foi criada para avaliar isto diretamente, mas os relatos de sintomas que duram vários meses são comuns em muitos estudos recentes.8

A maioria dos relatos sugere que os sintomas de abstinência de benzodiazepina e antidepressivos melhoram geralmente gradualmente, mesmo anos depois de os medicamentos terem cessado. Preocupantemente, porém, a descrição inicial de Ashton da retirada prolongada dos benzodiazepínicos inclui um ou dois casos em que os sintomas ainda eram problemáticos vários anos após a retirada, nalguns casos mesmo quando as pessoas tinham retomado os benzodiazepínicos. Isto sugere que ocasionalmente as drogas podem induzir alterações permanentes no funcionamento do cérebro.

Alguns relatos indicam que a retirada prolongada se seguiu à interrupção abrupta do medicamento em questão.9 Dentro dos serviços de toxicodependência no Reino Unido parece haver uma apreciação crescente de que a retirada rápida das benzodiazepinas é indesejável, embora não se encontre qualquer discussão sobre uma possível ligação entre a desintoxicação rápida e os efeitos prolongados da retirada em qualquer literatura ou orientação oficial. No entanto, a descrição de Ashton de estados de retirada persistente envolveu sobretudo pessoas que estavam a sofrer, ou tinham completado, uma redução lenta, pelo que pode ser que, embora a interrupção abrupta seja provavelmente mais arriscada, a redução gradual pode nem sempre proteger contra uma retirada complicada e prolongada.

Discinesia Tardia

Há décadas que sabemos que alguns medicamentos psiquiátricos podem produzir alterações permanentes e prejudiciais ao funcionamento do cérebro. A discinesia tardia, a síndrome dos movimentos anormais que está associada a um grau de deficiência cognitiva, foi reconhecida nos anos 60 como sendo uma consequência da administração neuroléptica. Foi notado que ela persistia após a interrupção dos neurolépticos, por vezes durante meses e até anos, dependendo de quanto tempo as pessoas eram seguidas [follow-up].

Foi proposto, embora nunca demonstrado, que a discinesia tardia é causada pela “supersensibilidade” dos receptores dopaminérgicos. Os movimentos anormais são semelhantes aos da doença de Huntington que estão associados à atividade excessiva de dopamina.10 O fato de a discinesia tardia ocorrer frequentemente enquanto as pessoas ainda tomam neurolépticos sugere que o cérebro compensa excessivamente os efeitos das drogas que bloqueiam a dopamina. Ao tentar equilibrar os seus efeitos, o corpo exagera e perturba os mecanismos normais de controle dos movimentos juntamente com funções mais gerais que têm impacto na cognição.

A condição recentemente caracterizada denominada hiperalgesia induzida por opiáceos pode representar uma situação semelhante, com o corpo a ajustar-se ajustando demasiadamente à presença de fármacos para suprimir a dor resultando num aumento dos níveis de dor. Embora a hiperalgesia induzida por opiáceos ocorra tipicamente durante a terapia com opiáceos, há pouca investigação sobre se persiste ou não depois de os medicamentos serem retirados.

Disfunção sexual pós-ISRS

Outras evidências de alterações duradouras associadas aos antidepressivos, no presente, provêm da literatura emergente sobre disfunções sexuais pós-ISRS. Está bem estabelecido que os ISRSs geralmente prejudicam a função sexual durante a sua utilização, mas há relatos crescentes de persistência de algumas dificuldades após a cessação dos medicamentos por meses e, ocasionalmente, anos.11 Também é demonstrada a persistência de deficiências sexuais em ratos masculinos tratados com ISRSs durante a adolescência.12 13 É difícil estimar a prevalência de disfunção sexual persistente, considerando os dados atualmente limitados, mas um levantamento identificou que 34% dos respondentes mostraram evidências de que poderiam estar nessa condição, e 4,3% mostraram uma alta probabilidade de a ter.14 Ouvi alguns psiquiatras protestarem que a disfunção sexual pós-ISRS é ‘psicológica’ e simplesmente um sintoma reemergente de uma depressão subjacente, mas o fato de ser consistente com os efeitos agudos conhecidos dos IRSS e com a investigação em animais sobre os efeitos duradouros torna difícil manter esta posição. Parece mais provável que seja outro exemplo de uma mudança duradoura e possivelmente por vezes de modo permanente nas funções corporais normais induzidas por alguns medicamentos psiquiátricos prescritos.

Aumento do risco de mania e psicose

As investigações que sugerem que a interrupção de alguns medicamentos pode aumentar o risco de ocorrência de um episódio de transtorno psiquiátrico subjacente, tal como mania ou psicose, também indicam como o uso a longo prazo de alguns medicamentos prescritos pode causar alterações significativas nos processos cerebrais. A evidência é mais clara no caso do lítio, onde estudos mostram que em pessoas com um diagnóstico de depressão maníaca (bipolar 1), o risco de ter um episódio, especialmente de mania, é maior depois de parar o lítio do que antes de este ter sido iniciado.15 16 17 Isto é verdade apesar do fato de o lítio não ser comumente reportado como provocando uma reação de abstinência severa e aguda. Apesar disto, parece que a remoção da supressão neurológica produzida pelos efeitos sedantes do lítio pode desencadear o estado de hiperatividade conhecido como mania, possivelmente através de um tipo de efeito de rebote retardado. Algumas investigações sugerem um quadro semelhante em pessoas diagnosticadas com psicose ou esquizofrenia que tenham sido tratadas com antipsicóticos a longo prazo. As evidências mostram que o risco de recaída é aumentado nos primeiros meses após a descontinuação, e diminui depois, sugerindo que a descontinuação não está apenas revelando uma tendência subjacente, mas está provocando um episódio que poderia não ter ocorrido de outra forma, pelo menos nesse ponto.18 Assim, parece que as alterações produzidas pelo tratamento a longo prazo com certos medicamentos sedativos aumentam a vulnerabilidade de uma pessoa a ter um episódio agudo de mania ou psicose. Alguns argumentam que este efeito também ocorre com os antidepressivos,19 embora as provas para tal sejam menos claras.

Falta de investigação

É espantoso que problemas iatrogénicos, tais como doenças persistentes e disfunções induzidas por medicamentos prescritos, tenham recebido tão pouca atenção da comunidade de investigação. Permanecemos incertos quanto à proporção de pessoas que podem esperar sofrer uma reação adversa relacionada com a retirada após diferentes períodos de tratamento com diferentes fármacos. Sabemos muito pouco sobre a duração provável dessas reações de abstinência, e até mesmo se por vezes podem ser permanentes. Não sabemos ao certo se a redução rápida aumenta o risco de uma abstinência prolongada, nem se uma redução muito gradual pode impedir a sua ocorrência. A ocorrência de disfunção sexual pós-ISRS é provavelmente desconhecida pela maioria dos médicos prescritores e há pouca investigação sobre a sua prevalência ou duração.

Os mecanismos destes efeitos também permanecem obscuros. Há investigação sobre os mecanismos de abstinência aguda de opiáceos e benzodiazepinas, há pouca investigação sobre o que produz estados de abstinência prolongada. Não há investigação sobre os mecanismos subjacentes à retirada de antidepressivos ou disfunções sexuais pós-ISRS.

Contudo, estima-se que cerca de 16% da população do Reino Unido está a tomar antidepressivos atualmente 20, e os últimos dados dos Estados Unidos, de 2011 a 2014, colocam o número em 12%. 21 Se mesmo uma pequena proporção destas pessoas sofre de abstinência prolongada ou de disfunção sexual pós-ISRS, é um problema de grande dimensão! Além disso, números recentes da Inglaterra mostram que as receitas médicas duplicaram na última década, atingindo agora 70 milhões para uma população de 56 milhões. É inacreditável que os líderes da profissão médica estejam tão despreocupados com esta situação que o presidente do Royal College of General Practitioners alertou para o perigo de ver o aumento das receitas médicas “como uma coisa má”.22

Implicações

Há uma falha em grande escala na avaliação dos riscos envolvidos no consumo de drogas que alteram a função cerebral a longo prazo. Alguns destes riscos são previsíveis, outros menos. Deveríamos ter sido capazes de antecipar que os ISRSIs e outros novos medicamentos para a depressão e ansiedade produziriam síndromes de abstinência, embora mais uma vez tenhamos sido tomados de surpresa, e parece não ter havido investigação sobre esta possibilidade antes do lançamento dos medicamentos. Uma síndrome como a discinesia tardia ou a hiperalgesia induzida por opiáceos deve lembrar-nos, no entanto, que os efeitos das drogas nem sempre podem ser previstos e que devemos estar sempre atentos a reações complexas e incomuns.

O fato de ter sido necessário que militantes dedicados, muitos deles usuários das drogas em questão, chamassem a atenção da comunidade científica e profissional para estes efeitos é vergonhoso, e realça a ingenuidade da profissão médica.

Para antecipar algumas das críticas que irei receber de pessoas que sentem que a medicação ajudou, não estou dizendo que estes medicamentos nunca devem ser considerados. Tenho certamente visto situações em que alguém conseguiu parar de beber quantidades prejudiciais de álcool através do uso de pequenas doses de uma benzodiazepina, por exemplo, e as benzodiazepinas são definitivamente a opção menos perigosa nesta situação. Também acredito que os neurolépticos, apesar dos seus muitos efeitos nocivos, são por vezes preferíveis a uma psicose grave e intratável. No entanto, as pessoas precisam conhecer todos os fatos. Os médicos devem compreender e explicar que as drogas alteram o cérebro, e outras partes do corpo, de formas que não compreendemos completamente, que são quase sempre prejudiciais em certa medida, e que podem ser irreversíveis.

Referências Bibliográficas:

  1. Moncrieff J. The Bitterest Pills: the troubling story of antipsychotic drugs. London: Palgrave Macmillan; 2013.
  2. Velayudhan AB, G.; Morely-Forster, P. Opioid-induced hyperalgesia. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain. 2014;14(3):125-9.
  3. Celerier E, Rivat C, Jun Y, Laulin JP, Larcher A, Reynier P, et al. Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine. Anesthesiology. 2000;92(2):465-72.
  4. Soldatos CR, Dikeos DG, Whitehead A. Tolerance and rebound insomnia with rapidly eliminated hypnotics: a meta-analysis of sleep laboratory studies. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(5):287-303.
  5. Ashton H. Protracted withdrawal syndromes from benzodiazepines. JSubstAbuse Treat. 1991;8(1-2):19-28.
  6. Treister R, Eisenberg E, Lawental E, Pud D. Is opioid-induced hyperalgesia reversible? A study on active and former opioid addicts and drug naive controls. J Opioid Manag. 2012;8(6):343-9.
  7. Stockmann T, Odegbaro D, Timimi S, Moncrieff J. SSRI and SNRI withdrawal symptoms reported on an internet forum. Int J Risk Saf Med. 2018;29(3-4):175-80.
  8. Davies J, Read J. A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addict Behav. 2018.
  9. Anonymous. Rapid withdrawal and misprescribing of a benzodiazepine leads to £1.35m settlement for Luke Montagu, CEP co-founder. 2015 [Available from: http://cepuk.org/2015/07/18/rapid-withdrawal-misprescribing-benzodiazepine-leads-1-35m-settlement-luke-montagu-cep-co-founder/.
  10. Cepeda C, Murphy KP, Parent M, Levine MS. The role of dopamine in Huntington’s disease. Prog Brain Res. 2014;211:235-54.
  11. Bala A, Nguyen HMT, Hellstrom WJG. Post-SSRI Sexual Dysfunction: A Literature Review. Sex Med Rev. 2018;6(1):29-34.
  12. de Jong TR, Snaphaan LJ, Pattij T, Veening JG, Waldinger MD, Cools AR, et al. Effects of chronic treatment with fluvoxamine and paroxetine during adolescence on serotonin-related behavior in adult male rats. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16(1):39-48. 
  13. Simonsen AL, Danborg PB, Gotzsche PC. Persistent sexual dysfunction after early exposure to SSRIs: Systematic review of animal studies. Int J Risk Saf Med. 2016;28(1):1-12.
  14. Ben-Sheetrit J, Aizenberg D, Csoka AB, Weizman A, Hermesh H. Post-SSRI Sexual Dysfunction: Clinical Characterization and Preliminary Assessment of Contributory Factors and Dose-Response Relationship. J Clin Psychopharmacol. 2015;35(3):273-8. 
  15. Cundall RL, Brooks PW, Murray LG. A controlled evaluation of lithium prophylaxis in affective disorders. PsycholMed. 1972;2(3):308-11.
  16. Baldessarini RJ, Tondo L, Viguera AC. Discontinuing lithium maintenance treatment in bipolar disorders: risks and implications. BipolarDisord. 1999;1(1):17-24.
  17. Suppes T, Baldessarini RJ, Faedda GL, Tohen M. Risk of recurrence following discontinuation of lithium treatment in bipolar disorder. ArchGenPsychiatry. 1991;48(12):1082-8.
  18. Viguera AC, Baldessarini RJ, Hegarty JD, van Kammen DP, Tohen M. Clinical risk following abrupt and gradual withdrawal of maintenance neuroleptic treatment. ArchGenPsychiatry. 1997;54(1):49-55.
  19. Fava GA. Can long-term treatment with antidepressant drugs worsen the course of depression? JClinPsychiatry. 2003;64(2):123-33.
  20. (DHSC) DoHaSC. Hansard- prescription drugs: written question 128871 London2018 [Available from: https://www.parliament.uk/business/publications/written-questions-answers-statements/written-question/Commons/2018-02-21/128871/.
  21. Pratt LA, Brody DJ, Gu Q. Antidepressant Use Among Persons Aged 12 and Over:United States,2011-2014. NCHS Data Brief. 2017(283):1-8.
  22. Guardian T. Antidepressant prescriptions in England double in a decade. London: The Guardian; 2019 [updated 29th March 2019. Available from: https://www.theguardian.com/society/2019/mar/29/antidepressant-prescriptions-in-england-double-in-a-decade.

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[trad. e ed. Fernando Freitas]