Reforma Psiquiátrica e a Internação Involuntária no Brasil

No ‘blog’ anterior, propus um conjunto de reflexões que giraram em torno da seguinte pergunta: “Por que não há no Brasil movimentos organizados de ‘ex-usuários’ ou ‘sobreviventes’ da Psiquiatria?”. A pergunta ganha um sentido mais amplo se for lida tendo como plano de fundo as experiências internacionais de movimentos de ‘ex-usuários’ e ‘sobreviventes’ da Psiquiatria. Graças a esses movimentos, demandas organizadas desafiam o ‘mainstream’ da Psiquiatria, e nas brechas abertas pela desconstrução das suas bases sementes de esperança vêm sendo plantadas e os resultados começam a desabrochar.

Nos últimos anos, em eventos organizados pelo Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (LAPS), tivemos oportunidade de receber vários “intelectuais orgânicos” de ponta entre os “sobreviventes da Psiquiatria” ao nível internacional. Nomes como Laura Delano, Olga Runciman, Will Hall e Peter Groot, para ficarmos com apenas quatro exemplos. Embora a cada um de esses nomes possamos associar referências bio e bibliográficas diversas, para fins didáticos irei inserir alguns poucos links a cada um.

Laura Delano, estadunidense, que aos 13 anos da sua vida iniciou uma carreira de paciente psiquiátrica que durou 14 anos. Laura Delano se libertou da psiquiatria, por isso se considera uma “sobrevivente” psiquiátrica, e com o seu ‘know-how’ de experiência de vida, ajuda a que milhares de pessoas se libertem da psiquiatria como ela conseguiu. Laura esteve conosco em diversas ocasiões, por exemplo no II Seminário Internacional a Epidemia das Drogas Psiquiátricas, em outubro de 2018, na ENSP (conferir a partir de 3:21:00).

Olga Runciman (dinamarquesa), foi vítima do sistema psiquiátrico durante mais de uma década, com diagnóstico de esquizofrenia, com longos períodos de internação e algumas tentativas de suicídio. Ao se libertar da psiquiatria, Olga é hoje psicoterapeuta, com o seu ‘know-how’ ajuda pessoas com transtornos psicológicos graves a atravessarem sua condição de paciente. Olga criou o movimento de ouvidores de vozes na Dinamarca. Olga participa de várias organizações internacionais, como o International Institute for Psychiatric Drugs Withdrawal (IIPDW) do qual ela é diretora. Olga esteve aqui no Brasil conosco em diversas ocasiões convidada por nós, como em um evento na Escola de Magistratura do Rio de Janeiro (EMERJ), em 09/06/15.

Will Hall, estadunidense, diagnosticado com esquizofrenia, que conseguiu se libertar da Psiquiatria. Hoje é um dos maiores especialistas mundiais com a retirada das drogas psiquiátricas.

Finalmente, mais um nome, desta vez Peter Groot (holandês), após haver sido diagnosticado com depressão ele passou a ser dependente químico dos antidepressivos. Peter Groot desenvolveu junto com o psiquiatra Jim van Os, as chamadas “tiras de afunilamento” (‘tapering strips’), uma tecnologia revolucionária que permite que as doses das drogas psiquiátricas possam ser reduzidas de forma lenta, gradual, segura, com o mínimo de efeitos de ‘abstenção’. Peter Groot esteve no nosso 3 Seminário Internacional A Epidemia das Drogas Psiquiátricas.

O que há em comum? Primeiramente, que ao contrário do senso-comum, quem tem um diagnóstico psiquiátrico, mesmo que seja de esquizofrenia, ter passado anos internado em um hospital psiquiátrtico, isso não implica que ele/ela terá que passar a sua vida em tratamento psiquiátrico, como “usuário” da psiquiatria. Portanto, não se trata de uma condição irreversível, crônica, uma condenação a ser paciente psiquiátrico. Em segundo lugar, a sociedade tem muito a ganhar quando os “usuários” da Psiquiatria deixam de ser “usuários”, seja do diagnóstico, seja do tratamento psicofarmacológico, ou mesmo da sua condição de beneficiário de algum programa social por incapacidade ou deficiência.

Pensando em termos do Brasil, apesar dos inegáveis avanços alcançados com o processo de reforma psiquiátrica, seus limites são estruturais. Isso apenas ganha visibilidade quando voltamos o nosso olhar para as demandas dos movimentos internacionais de “ex-usuários” e “sobreviventes” da Psiquiatria. Eis algumas das limitações da reforma psiquiátrica brasileira, que chamo de estruturais porque encontram as barreiras do “modelo biomédico” da Psiquiatria.

• Não há o “Consentimento Informado” enquanto um direito do usuário em ser informado sobre o tratamento que lhe está sendo proposto, os prognósticos, alternativas de tratamento existentes.
• Não há no Brasil serviços no território que ofereçam à sociedade opções de tratamento sem o uso de drogas psiquiátricas.
• Não há no Brasil serviços especializados que deem suporte para o processo de retirada das drogas psiquiátricas para os usuários que queiram deixar a dependência química aos medicamentos prescritos.

Começo com este ‘blog’ apresentando o quadro da situação da assistência psiquiátrica no Brasil. Inicialmente (I), irei explicitar o que estou considerando por “modelo biomédico” da Psiquiatria. Em seguida (II), irei analisar a problemática da internação involuntária no país. Por que ainda hoje é um direito do médico/psiquiatra decidir se alguém deve ou não ser internado contra a sua vontade?

1. O modelo biomédico da Psiquiatria

Para que possamos falar a mesma linguagem, que nos coloquemos de acordo com o que é “modelo biomédico” usado pela Psiquiatria. Entende-se por “modelo biomédico” da Psiquiatria aquela abordagem que considera as perturbações psíquicas como sendo doenças do cérebro e que enfatiza o tratamento psicofarmacológico para atacar as supostas anomalias biológicas (Deacon, 2013).

Este modelo de abordagem dos problemas psíquicos não é apenas o principal quadro de referência para os profissionais de saúde, mas também para os pesquisadores, a Justiça, os gestores dos serviços, os formuladores de políticas de saúde, e muito particularmente para os usuários e a sociedade em geral.

A sua versão mais popular é o modelo “biopsicossocial” ou “vulnerabilidade-estresse” (Read & Sanders, 2010). A sua concepção básica é que as pessoas nascem com algum tipo de vulnerabilidade ou predisposição biológica, e os fatores de estresse psicossocial – como a pobreza, a violência sexual, física ou psicológica, o luto, o desemprego, a discriminação racial, por exemplo – podem desencadear uma doença (transtorno) mental. Justifica-se o tratamento biopsicossocial porque supostamente se estaria trabalhando na articulação entre o biológico e o psicossocial (Chiaverini, 2011; Fortes et al., 2014). O pressuposto para seduzir os corações e as mentes é que a estratégia mais eficaz para tratar pacientes com perturbações psiquiátricas deve ser o tratamento psicofarmacológico + psicoterapia + reabilitação social – (Hyman S, Chisholm D, Kessler R, Patel V, 2006).

Contudo, existe um problema gigantesco que afeta tanto o “modelo biomédico” puro como a sua versão “vulnerabilidade-estresse” ou “biopsicossocial”: não há provas de que as perturbações psiquiátricas sejam uma “doença”, que os fatores biológicos seriam a causa, se não uma causa que contribua para o “transtorno”. O Dr. Steven Hyman, antigo diretor do maior organismo mundial de financiamento da investigação em saúde mental, o National Institute of Mental Health (NIMH), sediado nos Estados Unidos, disse: “Epidemiologia, genética, psicologia e neurociência não foram amáveis para as categorias do DSM-IV, nem estas categorias foram amáveis para a ciência. O DSM-III-R foi um avanço brilhante que deu prioridade à fiabilidade entre os médicos, agora é tempo de seguir em frente” (Hyman, 2010).

É digno de nota o que Allen Frances, que liderou a força-tarefa do DSM-IV, tem criticado duramente o DSM-5. Ele sempre demonstrou a sua preocupação com um estreitamento do conceito de normalidade, falsas epidemias impulsionadas pela indústria psicofarmacêutica, a dependência da Associação Psiquiátrica Americana às receitas do DSM-5 e as consequências generalizadas da revisão para pacientes individuais – na medida em que os holofotes serão desviados para longe dos doentes graves, tanto no que diz respeito ao tratamento como à economia” (Frances, 2012). Foi explícito ao afirmar que “o processo DSM-5 tem sido secreto, fechado e descuidado… não há razão para acreditar que o DSM-5 seja seguro ou cientificamente sólido” (Frances, 2013).

Ainda sobre o DSM-5, Thomas Insel, na época diretor do NIMH declarou “Os pacientes com perturbações mentais merecem melhor … Tornou-se imediatamente claro [para o NIMH] que não podemos conceber um sistema baseado em biomarcadores ou desempenho cognitivo porque nos faltam os dados” (Insel, 2013).

O modelo biomédico para distúrbios psicológicos coloniza o nosso “mundo da vida” no sentido habermasiano (Habermas, 2012).

Ou como o Relator Especial da ONU para a Saúde e Direitos Humanos, Dainius Puras, declarou em sucessivas ocasiões. “Os sistemas de saúde mental em todo o mundo são dominados por um modelo biomédico reducionista que utiliza a medicalização para justificar a coerção como prática sistemática e qualifica as várias respostas humanas aos determinantes sociais e estruturais nocivos (tais como desigualdades, discriminação e violência) como ‘perturbações’ que necessitam de tratamento” (Püras, 2017). A hegemonia do modelo biomédico nos cuidados de saúde mental causa numerosos danos, o que justifica o relatório do Puras em 2017 declarando “A necessidade urgente de uma mudança de abordagem deve dar prioridade à inovação política a nível da população, visando os determinantes sociais e abandonando o modelo médico predominante que procura curar os indivíduos, visando as ‘perturbações’ – a nossa ênfase – (Püras, 2017).

Modelo biomédico e a internação psiquiátrica

É o modelo biomédico que orienta e dá base legal ao poder do psiquiatra para decidir por um internamento. O movimento da Luta Antimanicomial não enfrentou corajosamente esse dispositivo corporativo-legal da Psiquiatria. O que significa que qualquer um de nós, você ou eu, podemos ser involuntariamente internados por decisão do psiquiatra.

A internação involuntária está prevista por lei (Lei n. 10.216/2001. Diário Oficial Da União, 9 Abril 2001, 2001). Ela orienta os psiquiatras sobre os procedimentos legais para a admissão involuntária. Inicialmente, no parágrafo único do seu artigo 6, esta lei trata dos três tipos de internamento psiquiátrico: “voluntário”, “involuntário” e a “obrigatória”. A internação obrigatória é determinada pela autoridade judicial, com base no Código Penal e requer um relatório médico pormenorizado. A hospitalização voluntária, como o seu nome sugere, é caracterizada pelo consentimento do paciente para a sua hospitalização. Por sua vez, a hospitalização psiquiátrica involuntária é aquela “realizada sem o consentimento do paciente e a pedido de um terceiro”. Ainda segundo a lei, término da internação involuntária “dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento”. Nos termos da lei, “a internação involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta”.

A ser sublinhado algo da maior relevância para o que estou propondo discutir aqui. É que o poder de decisão é do médico/psiquiatra. Tanto na internação voluntária quanto na involuntária. Segundo o previsto em lei, “a internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM do Estado onde se localize o estabelecimento”.

Quais seriam as razões da hospitalização involuntária? É quando o médico/ psiquiatra considera que o “doente mental” está em alto risco de automutilação ou de causar danos a alguém, se não quando pensa que existe uma perturbação grave que compromete a capacidade dele de reconhecer a necessidade de tratamento e de aceitá-lo. É o médico, devidamente registado no Conselho Regional de Medicina, o único profissional autorizado a solicitar a hospitalização psiquiátrica voluntária ou involuntária, para além de endossar a obrigatoriedade.

É um exemplo de jabuticaba brasileira. A privação de liberdade que ocorre com a hospitalização involuntária viola de forma flagrante o que está previsto na Constituição Federal Brasileira, no capítulo V, caput e II. Também nega o artigo 12 da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência, que textualmente afirma que “o consentimento prévio, livre e informado da pessoa com deficiência é indispensável para o tratamento, procedimento, hospitalização e investigação científica“. A exceção prevista no art. 13 da mesma lei estabelece que o critério do risco de morte de si próprio ou de terceiros deve ser obedecido.

Como eu afirmei em alguns parágrafos acima, a reforma psiquiátrica no Brasil, nessas décadas de processo reformista, não enfrentou essa problemática tão crucial para a dignidade de alguém em sofrimento psíquico e relevante em termos de direitos humanos dos usuários de tratamento psiquiátrico.

Vamos ao primeiro quadro conforme o prometido. A referência é o Relatório de Inspeção Nacional em Hospitais Psiquiátricos no Brasil (Conselho Federal de Psicologia et al., 2020). O documento evidencia graves situações de violação de direitos, tratamento cruel, desumano e degradante, assim como indícios de tortura a pacientes com transtornos mentais nessas instituições.

Foi uma iniciativa conjunta do Conselho Federal de Psicologia (CFP), Conselho Nacional do Ministério Público (CNMP), Ministério Público do Trabalho (MPT) e Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura (MNPCT). Regionalmente, as inspeções foram coordenadas pelos Conselhos Regionais de Psicologia, Ministérios Públicos Estaduais e Ministérios Públicos do Trabalho (MPT) estaduais.

Ação articulada inédita foi feita entre os dias 3 e 7 de dezembro de 2018. Foram vistoriadas 40 instituições psiquiátricas, em 17 estados das cinco regiões do Brasil. Como é dito no boletim do CFP, ao dar notícia do evento da apresentação dos resultados da pesquisa, “a publicação consolida um importante trabalho de campo, de imersão à realidade vivida do sistema público de saúde a pacientes psiquiátricos”.

O relatório aponta que pelo menos 1.185 pessoas estão internadas em condição de longa permanência nos hospitais psiquiátricos brasileiros. 82,5% dos hospitais inspecionados mantém pessoas moradoras, havendo uma criança de 10 anos e uma idosa de 106 anos nessa condição, ambas mulheres, num mesmo hospital de São Paulo.

O Relatório mostra-nos que, à exceção de dois hospitais, a hospitalização involuntária é a regra principal. Por insônias, inapetência, desajustamento social, desordens de conduta. O mais comum é que não há comunicação ao Ministério Público no prazo de 72 horas, conforme previsto por lei. As hospitalizações de longa duração são as predominantes. É muito comum que as internações voluntárias se transformem em internações involuntárias, o que viola o direito da pessoa a interrompê-las. Descobriram que as hospitalizações voluntárias não são geralmente assinadas pelos próprios usuários, mas por membros da família. A maioria declarou não se encontrar na instituição voluntariamente. Como o relatório afirma, “o consentimento voluntário é constantemente violado na hospitalização, uma vez que dentro dos hospitais psiquiátricos o contraditório não é bem-vindo e pode ser perigoso. O questionamento da ordem atual e das formas de ‘cuidados’, o desacordo com o tratamento, o nervosismo que ocorre em certos contextos, e até uma simples reclamação pode ser colocada ser por causa da ‘loucura’, cuja correção se distancia da gestão clínica (no sentido terapêutico) e torna-se objeto de repressão, sendo o medicamento uma forma mais sutil de anular qualquer manifestação de vontade“.

De acordo com o Relatório, em 33 dos 40 estabelecimentos visitados as pessoas encontram-se em situações de hospitalização prolongada. Os dados mais atualizados são de 2011, mostrando que 9.947 pessoas se encontram nestas condições há mais de 6 meses. Há pessoas com mais de 10 anos de internação.

Este Relatório que acabámos de analisar diz respeito a internações em Hospitais Psiquiátricos.

Concluindo. Esse quadro “chocante”, reforça sem dúvida alguma a necessidade da “luta antimanicomial”, no sentido que ainda hoje todos podemos nos transformar em “usuários” de algum hospital psiquiátrico, não por opção individual, mas porque um médico/psiquiatra assim decide. A consequência disso é que é inadmissível que o poder médico sobre a “internação” continue praticamente inalterado com relação aos tempos em que a assistência hospitalar-asilar era hegemônica em nosso país.

O que há que se aprender com a experiência de vida e o ‘know-how’ de “sobreviventes” da psiquiatria? Certamente que muito. As vozes de companheiros e companheiras como Laura Delano, Olga Runciman, Will Hall, Peter Groot, assim como centenas e centenas de outras e outros. No próprio site do Mad in America, em particular no nosso site, há um farto material de relatos de experiências de “ex-usuários” e dos “sobreviventes” da Psiquiatria.

Tenho três perguntas que irei nos próximos blogs:

• Por que reforma psiquiátrica resulta em ser reforma da psiquiatria?
• Ao invés de reforma psiquiátrica, não seria mais adequado se lutar por reformar a assistência em saúde mental?
• Ou será que temos de acabar com o conceito de saúde mental (que cria uma inevitável polarização doença/saúde precária)?

REFERÊNCIAS

Chiaverini, D. (2011). Guia Prático de Matriciamento em saúde mental. Ministério da Saúde.

Conselho Federal de Psicologia, Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura, Conselho Nacional do Ministério Público, & Ministério Público do Trabalho. (2020). Hospitais Psiquiátricos no Brasil: Relatório de Inspeção Nacional. https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2019/12/Relatorio_Inspecao_HospPsiq.pdf

Deacon, B. J. (2013). The biomedical model of mental disorder: a critical review of its validity, utility, and effects on psychotherapy research. Clinical Psychology Review, 33, 846–886.

Fortes, S., Menezes, A., Athié, K., & Chazan, L. F. (2014). Psychiatry in the 21th century: changes from the integration with primary health care through matrix support. Physis, 24(4), 1079–1102.

Frances, A. (2012). DSM-5 is a guide, not a bible: simply ignore its 10 worst changes. Huffington. . www.huffingtonpost.com/allen-frances/dsm-5_b_2227626.html

Frances, A. (2013). One manual shouldn´t dictate mental health research. New Scientist. https://www.newscientist.com/article/mg21829163-000-one-manual-shouldnt-dictate-us-mental-health-research/

Habermas, J. (2012). Teoria do Agir Comunicativo. São Paulo: Martins Fontes.

Hyman S, Chisholm D, Kessler R, Patel V, W. H. (2006). Mental Disorders. In Jamison D; Breman J; Measham A; Alleyne G; Claeson M; Evans D; Jha P; Mills A; Musgrove P; (Ed.), Disease control priorities in developing countries (2ndl ed., pp. 605–6025).

Hyman, S. (2010). The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annu Rev Clin Psychol, 6, 155–178.

Insel, T. (2013). Director´s Blog:Transforming diagnosis. https://www.nimh.nih.gov/about/directors/thomas-insel/blog/2013/transforming-diagnosis.shtml

Lei n. 10.216/2001. Diário Oficial da União, 9 abril 2001, (2001).

Püras, D. (2017). Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G17/076/04/PDF/G1707604.pdf?OpenElement

Read, J., & Sanders, P. (2010). A straight talking introduction to the causes of mental health problems. Ross-on-Wye: PCCS Books.

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