Uma meta-análise de rede foi publicada no mês passado na World Psychiatry mostrando que a psicoterapia tem um efeito duradouro sobre a depressão – ao contrário das pílulas para depressão.
Esta é uma meta-análise importante. Os autores incluíram 81 ensaios randomizados, com 13.722 participantes. A resposta sustentada foi definida como sendo a resposta ao tratamento agudo e, subsequentemente, sem recaída depressiva durante a fase de manutenção (intervalo de 24-104 semanas). Os autores extraíram os dados reportados no tempo mais próximo a 12 meses. A psicoterapia, e a combinação de psicoterapia e comprimidos para depressão, eram melhores que os comprimidos para depressão sozinhos, e melhores que o “tratamento padrão”, com diferenças de risco que variavam de 12 a 16 pontos percentuais.
Infelizmente, os autores, vários dos quais são psiquiatras, tiram uma série de conclusões altamente enganosas. Eles parecem estar tentando defender a indefensável crença prevalecente entre os psiquiatras de que os comprimidos para depressão são bons para as pessoas. Como exemplo, eles sugerem que uma combinação de pílulas e psicoterapia tem mérito, apesar de acharem que as pílulas não acrescentam nada ao efeito da psicoterapia. Além disso, as pílulas expõem os pacientes a sérios danos que podem ser fatais, os quais eles não mencionam.
Há muitas razões pelas quais poderíamos esperar que a psicoterapia seja consideravelmente melhor que as pílulas para depressão a longo prazo.
Primeiro, isto é o que outras metanálises têm mostrado.
Segundo, as pílulas para depressão não têm nenhum efeito clinicamente relevante sobre a depressão. A diferença entre os comprimidos e placebo é de cerca de 2 pontos na escala de classificação de Depressão Hamilton de 52 pontos, mas o efeito clinicamente relevante mínimo nesta escala é de 5-6 pontos (7-8 pontos em análises mais conservadoras, e em um gráfico no artigo original). Isto significa que nem os clínicos nem os pacientes podem dizer a diferença entre a melhoria das pílulas versus placebo.
Na seção Discussão, os autores escrevem que seus “resultados sugerem que a adição de farmacoterapias não interfere com os efeitos duradouros das psicoterapias”. As terapias de combinação seguidas de tratamento discricionário foram tão eficazes quanto as psicoterapias correspondentes (OR=1,08, 95% CI: 0,74-1,56)”.
É enganoso dizer que a adição de pílulas (um tratamento ineficaz) não impediu o efeito duradouro da psicoterapia. Os autores revelam seu viés dizendo que a combinação foi “tão eficaz” quanto a psicoterapia. Eles deveriam ter dito que a adição de um comprimido era ineficaz!
Terceiro, os comprimidos para depressão mudam as funções do cérebro e levam o paciente a um território desconhecido onde o paciente não havia estado antes. Isto é problemático porque não se pode passar de uma nova condição quimicamente induzida de volta ao normal a menos que se afine a droga, e mesmo assim, nem sempre será possível, já que você pode ter desenvolvido danos cerebrais irreversíveis. Em contraste, o objetivo dos tratamentos psicológicos é mudar um cérebro que não está funcionando bem de volta para um estado mais normal.
A Introdução já contém um erro imperdoável. Os autores escrevem que, para os pacientes em remissão, está bem documentado que as farmacoterapias contínuas podem reduzir a taxa de recaídas depressivas na fase de manutenção. Isto não tem sido “bem documentado”. Sabe-se há muitos anos que os chamados estudos de manutenção, que eles citam, são fatalmente falhos porque muitos dos pacientes trocados por placebo sofrem efeitos de abstinência, que podem durar meses ou mesmo anos.
Muitos pacientes do grupo “placebo”, que na verdade é um grupo de abstinência, desenvolverão uma depressão de abstinência. Em um estudo onde pacientes que estiveram em remissão por 4-24 meses tiveram sua terapia de manutenção mudada para placebo por 5-8 dias em um período desconhecido para os pacientes e clínicos, os três sintomas mais comuns de abstinência foram pior humor, irritabilidade e agitação, e 25 dos 122 pacientes em sertralina ou paroxetina preencheram os critérios dos autores para depressão. Em contraste, não seria de se esperar que um único paciente de 122 pacientes ficasse deprimido durante 5-8 dias aleatórios após a psicoterapia.
Os autores mencionam na seção Resultados que, “Em relação à descontinuação de todas as causas, todos os tratamentos pareciam mais aceitáveis do que placebo de pílula”.
Isto não é correto para pílulas para depressão, e ilustra que a meta-análise de sua rede, que se baseou em relatórios de ensaios publicados, foi tendenciosa em favor das pílulas. Um dos autores é a psiquiatra Andrea Cipriani, que foi a primeira autora de uma meta-análise de rede totalmente falsa que comparou diferentes pílulas para depressão. Chamei minha crítica a este trabalho de “Recompensar as empresas que mais enganaram nos ensaios com antidepressivos“.
Outros pesquisadores mostraram, com base nos ensaios que Cipriani et al. haviam incluído, que o tamanho do efeito dos comprimidos para depressão era maior nos ensaios publicados em comparação com os ensaios não publicados (p<0,0001). Eles também demonstraram que o desenho para a retirada do medicamento é defeituoso (o tamanho do efeito era maior em ensaios com “placebo run-in” do que em ensaios sem (p=0,05). Finalmente, eles mostraram que os dados dos resultados relatados por Cipriani et al. diferiram dos relatórios de estudos clínicos em 12 (63%) dos 19 ensaios.
Quando meu grupo de pesquisa estudou a interrupção de todas as causas, não usamos um único relatório de estudo publicado, mas apenas relatórios de estudo clínico que tínhamos obtido das agências médicas europeias e britânicas. Foi um enorme trabalho estudar as interrupções de estudos nos ensaios controlados por placebo. Incluímos 71 relatórios de estudos clínicos, que tinham informações sobre 73 ensaios e 18.426 pacientes. Descobrimos que 12% mais pacientes desistiram durante o uso de drogas do que durante o uso de placebo (p<0,00001).
Este é um resultado extremamente importante. A visão dos psiquiatras é que os comprimidos para depressão fazem mais bem do que mal, mas a visão dos pacientes é o oposto. Os pacientes preferiram placebo, embora alguns deles tenham sido prejudicados por efeitos com a interrupção brusca. Isso significa que as drogas são ainda piores do que as encontradas nos ensaios.
Como tivemos acesso a dados detalhados, pudemos incluir pacientes em nossas análises que os investigadores haviam excluído, por exemplo, porque algumas medidas não haviam sido feitas. Nosso resultado é único e confiável, em contraste com as análises anteriores, utilizando principalmente dados publicados. Por exemplo, uma grande revisão anterior de 40 ensaios (6391 pacientes) informou que as desistências foram as mesmas (risco relativo de 0,99) quando a paroxetina foi comparada com placebo.
A seção Discussão também revela o viés dos autores em relação à terapia medicamentosa. Eles escrevem que, “Eventos raros, mas críticos, como o suicídio, e desvantagens mais comuns, porém sutis, como sintomas de abstinência de antidepressivos, deveriam ser medidos mais sistematicamente e relatados para informar apropriadamente nossas escolhas de tratamento”.
Não são necessários mais dados para “informar apropriadamente nossas escolhas de tratamento”. A verdade simples, mas para os psiquiatras, incômoda é que os comprimidos para depressão não devem ser usados para ninguém. Os comprimidos para depressão duplicam o risco de suicídio em crianças, adolescentes e adultos, enquanto a psicoterapia reduz pela metade futuras tentativas de suicídio em pessoas admitidas após uma tentativa de suicídio. Os autores deveriam ter concluído que pacientes com depressão deveriam ser tratados com psicoterapia e não com pílulas.
Sob Conclusões, os autores escrevem: “Iniciar o tratamento de um episódio depressivo importante com terapias combinadas ou psicoterapias apenas pode levar a incrementos de 12-16% nas taxas de resposta sustentada a um ano, em relação às farmacoterapias protocolizadas ou tratamento padrão em cuidados primários ou secundários”.
Esta afirmação também é enganosa. Os autores deveriam ter dito que isso não ajuda os pacientes a adicionar um comprimido de depressão à psicoterapia, mas os expõe a danos desnecessários, que podem ser fatais, e envolve muitos outros efeitos, por exemplo, distúrbios sexuais em metade dos tratados, que podem se tornar permanentes e persistir depois que a droga tiver sido interrompida.
Os autores também concluem que, “A combinação de psicoterapias com farmacoterapias tem uma vantagem em termos de resposta sustentada, mas tem riscos de efeitos colaterais e sintomas potenciais de abstinência”. Tais combinações podem ser reservadas para aqueles que valorizam um alívio mais rápido ou que podem ser considerados difíceis de tratar”.
Isto é um puro disparate e um desejo, que está em contradição direta com as evidências mais confiáveis que temos. Primeiro, a combinação não tem qualquer “vantagem em termos de resposta sustentada”. Segundo, os comprimidos que não têm efeito clínico relevante não podem proporcionar “alívio mais rápido” do que se os pacientes não os obtiverem. Terceiro, eles não podem ser úteis para aqueles que são “considerados difíceis de tratar”. E por que os pacientes que já estão sofrendo mais devem ser submetidos a ainda mais sofrimento? Os autores estão prestando uma homenagem oral a um paradigma psiquiátrico fracassado, enquanto sugerem aos seus colegas que prejudiquem seus pacientes.
Em uma das primeiras páginas de meu livro mais recente sobre psiquiatria, eu advirto os pacientes: “Se você tem um problema de saúde mental, não consulte um psiquiatra”. É muito perigoso e pode vir a ser o maior erro que você cometeu em toda a sua vida”. A meta-análise atual da rede fornece apoio ao meu aviso.
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