Abordagens Filosoficamente Informadas à Saúde Mental Podem Limitar o Sobrediagnóstico de Crianças

Um novo artigo defende que uma abordagem robusta e filosófica da saúde mental pode atuar contra a pressão para diagnosticar as crianças.

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Um novo artigo, publicado na revista Philosophical Psychology, explora a pressão exercida sobre os clínicos de saúde mental para diagnosticar crianças e os diagnósticos falso-positivos que podem surgir dessa pressão. Os benefícios e consequências negativas do diagnóstico da saúde mental são destacados, abordagens categóricas versus dimensionais de diagnóstico são exploradas, e uma abordagem de diagnóstico que permite um maior movimento entre as duas abordagens é oferecida como uma direção futura.

A autora, a filósofa Agnes Tellings, do Departamento de Ciências Sociais da Universidade de Radboud, escreve:

“A maioria dos profissionais de saúde mental envolvidos no diagnóstico e tratamento de crianças às vezes sofrem pressão – exercida por pessoas no contexto da criança – para fazer um diagnóstico (particular) mesmo quando a profissional está relutante em fazer esse diagnóstico porque ela acha que pode ser injustificado: os professores pedem a medicação TDAH para os alunos para que eles mostrem um comportamento menos perturbador na sala de aula; os pais pedem um diagnóstico de dislexia para sua filha, para que ela tenha tempo extra ao fazer os exames. Os próprios profissionais às vezes também sentem a necessidade de fazer um diagnóstico para o qual nem todos os critérios são satisfeitos, pois o diagnóstico dará à criança acesso a ajuda”.

A pesquisa que investiga a pressão para que os clínicos façam o diagnóstico de seus clientes é limitada. Entretanto, as pesquisas disponíveis sugerem que, às vezes, os profissionais dão diagnósticos como uma forma de ajudar as crianças, ou os cuidadores da criança, a acessar os recursos necessários.

Os falsos positivos são um produto potencial da pressão diagnóstica e ocorrem quando um indivíduo recebe um diagnóstico de saúde mental que posteriormente é considerado impreciso.

Os relatos destacam as pesquisas atuais sobre falsos positivos:

“Alguns estudos têm sido conduzidos sobre falsos positivos. Bruchmuller, Margraf e Schneider (2012) descobriram que 20% dos 473 psicoterapeutas que trabalham principalmente com crianças e adolescentes deram um diagnóstico de TDAH em uma vinheta de criança quando dois critérios necessários para TDAH não foram cumpridos, e 15% deram tal diagnóstico em uma vinheta enquanto três critérios necessários não se cumpriram”.

A crescente popularização dos transtornos de saúde mental, impulsionada pela internet, mídias sociais e propagandas criadas pela indústria farmacêutica, é uma causa potencial de pressão diagnóstica e diagnósticos errôneos.

As etiquetas diagnósticas frequentemente reificam ou concretizam um comportamento problemático em um transtorno, com a etiqueta descrevendo tanto a condição quanto a causa – por exemplo, “Mohammed foi muito desatento quando o professor explicou a tarefa porque ele tem TDAH”.

Os relatos identificam as vantagens de se obter um diagnóstico, descrevendo como para os pais ou professores, um diagnóstico fornece uma linguagem clara e oferece uma explicação para um conjunto de comportamentos. Ele também pode oferecer acesso a tratamento e apoio educacional. Para a criança, o diagnóstico pode permitir uma sensação de alívio, pois a criança entende que não é culpada por suas dificuldades. No entanto, apesar destes benefícios, as crianças têm expressado ser motivo de gozo mesmo quando seus pares estão cientes de seu diagnóstico.

A exclusão dos colegas e as expectativas mais baixas dos professores têm se mostrado como preocupações relacionadas à obtenção de um diagnóstico. Além disso, mesmo quando recebem rótulos geralmente positivos, como ser talentosa, a maioria das crianças prefere ser “normal”. Assim, os rótulos criam uma divisão entre as crianças diagnosticadas e aquelas sem problemas, bem como aquelas com problemas “normais”. Os rótulos também tendem a aderir ao indivíduo enquanto ele permanece com a pessoa, e às vezes podem vir a definir a pessoa, tanto aos olhos dos outros como a si mesmos. Além disso, pesquisas têm mostrado que os diagnósticos podem se tornar profecias autorrealizáveis – o comportamento da criança se torna mais alinhado com o diagnóstico e é tratado por aqueles em suas vidas como “tendo” este diagnóstico, o que, por sua vez, aumenta o comportamento que corresponde ao diagnóstico, e assim por diante.

Além disso, quando os diagnósticos são dados, outras explicações – como o ambiente ou o contexto do indivíduo – caem no esquecimento. Ademais, diagnósticos incorretos não só levam a questões sociais e estigmatização, mas também são injustos, permitindo a perpetuação do status quo por falta de compreensão de como a sociedade pode estar contribuindo para os problemas da criança, resultando em um mau uso de recursos, afetando negativamente a credibilidade do diagnóstico de profissionais e rótulos de diagnóstico, e impedindo resultados de pesquisas científicas.

As abordagens atuais de diagnóstico são de natureza categórica ou dimensional. Por exemplo, a “bíblia” da psiquiatria, o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM), utiliza em grande parte uma abordagem categórica para o diagnóstico. A partir de uma lente categórica, as pessoas recebem um diagnóstico se tiverem mais do que um certo número de sintomas.

O não cumprimento desse número significa a ausência de diagnóstico, embora ainda possam estar enfrentando problemas. Modelos categóricos têm sido criticados como carentes de evidência de pesquisa, não confiáveis, inconsistentes e “cientificamente sem sentido“. Além disso, se os critérios para receber um diagnóstico forem especialmente frouxos, as pessoas podem ser diagnosticadas de forma imprecisa.

Em um modelo categórico, a mente é reduzida ao cérebro ou ao corpo. Desta perspectiva, as questões de saúde mental são percebidas como transtornos se puderem ser reduzidas a problemas no cérebro. No entanto, a pesquisa desmascarou a ideia de que existe um cérebro “normal”.

Por outro lado, os modelos dimensionais não distinguem uma linha entre as pessoas com e sem transtorno. Em vez disso, os transtornos são vistos ao longo de um espectro que varia de sem transtorno a transtorno. A visão das lutas pela saúde mental como existindo ao longo de um continuum tem mostrado reduzir a percepção da diferença e, como resultado, reduzir o estigma. Entretanto, os modelos dimensionais carecem de clareza, o que pode causar problemas para as decisões políticas relativas ao reembolso do tratamento e são mais obscuros para os profissionais de tratamento navegarem.

Tellings oferece um caminho intermediário, um modelo “categorias-em-dimensões”, que pode ajudar a aliviar a pressão do diagnóstico e, portanto, reduzir os falsos positivos.

Ela descreve o modelo: “Se considerarmos o que agora denominamos transtornos mentais como misturas complexas de fenômenos físicos, aspectos funcionais da biologia humana, aspectos intencionais do comportamento das pessoas, e às vezes aspectos morais do comportamento das pessoas, podemos desenvolver uma abordagem rica de problemas mentais e seu tratamento. O comportamento que agora chamamos de ‘TDAH’ pode ser tratado com medicamentos (postura física), e/ou analisamos como e em que circunstâncias este comportamento é funcional para a criança. Então, podemos ensinar-lhe outros comportamentos e criar circunstâncias nas quais ela possa mais facilmente mostrar tal comportamento”.

O modelo de categorias dentro das dimensões permite maior flexibilidade e dinamismo. Eles incluem tanto os fatores individuais quanto os sociais que contribuem para seus problemas e não são entendidos como fixos ou permanentes.

A abordagem em rede é um exemplo de um desses modelos. Ela usa categorias de diagnóstico no DSM como um ponto de salto e entende os sintomas como causadores e reforçadores um do outro em uma “rede de sintomas”.

Da perspectiva da Abordagem em Rede, “os transtornos mentais não se reduzem nem ao cérebro, nem ao corpo, nem à sociedade, embora sejam uma “coisa discernível”: são redes de sintomas estreitamente conectados e que se reforçam mutuamente”.

O trabalho de Telling enfatiza a importância de se adotar estratégias, como a abordagem em rede, para compreender as lutas com a saúde mental não como estática ou produto da biologia, mas como uma interação dinâmica entre o indivíduo e a sociedade, que opera juntamente com uma gama de severidade que valoriza e apoia aqueles localizados ao longo de todo o espectro que necessitam de ajuda.

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Tellings, A. (2020). Diagnosis pressure and false positives: Toward a nonreductionist, polytomic approach of child mental problems, Philosophical Psychology, 33(1), 86-101. https://doi.org/10.1080/09515089.2019.1698021 (Link)