Argumentos de Thomas Insel são favoráveis à Abolição da Psiquiatria

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O livro de Thomas Insel Cura: Nosso Caminho Da Doença Mental para a Saúde Mental [Healing: Our Path From Mental Illness to Mental Health] está recebendo uma quantidade razoável de atenção da mídia, o que poderia ser esperado dado que ele foi o diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental [IMHS] por 13 anos (2002 – 2015). O livro tem sido desfocado por várias figuras proeminentes, incluindo Rosalynn Carter e Patrick Kennedy, e a maioria das críticas tem sido bastante positivas, contando como “o psiquiatra americano” descobriu que as terapias somáticas da psiquiatria – drogas, ECT etc. – precisam ser complementadas por suportes sociais que proporcionem “propósito” para a vida da pessoas e conexões sociais.

Nós fizemos duas revisões do livro, uma de  Bruce Levine  e a segunda de  Andrew Scull, ambas oferecendo uma avaliação mais crítica. Acho justo dizer que suas resenhas revelam como o livro funciona enquanto obra de propaganda.

Pessoalmente, desde que o livro foi publicado, tenho pesquisado sobre a sua importância. Eu me concentrei em uma questão muito particular. Dado que Insel abriu seu livro prometendo investigar por que os resultados da saúde mental nos Estados Unidos são tão pobres, será que ele falaria de pesquisas, muitas das quais foram financiadas pelo NIMH, sobre os efeitos a longo prazo das drogas psiquiátricas?

Havia uma obrigação ética óbvia para que ele fizesse isso.

Há um acordo básico que existe necessariamente entre qualquer disciplina médica e o público. Embora o público possa entender que é possível que uma especialidade médica abrace práticas que, em algum momento no futuro, serão consideradas prejudiciais, e que o faça de boa fé, existe a expectativa de que uma especialidade médica seja um fornecedor honesto de descobertas científicas sobre os riscos e benefícios de uma intervenção médica, e que se suas pesquisas falarem de tratamentos que estão piorando a longo prazo, então a especialidade médica informará o público sobre esses resultados e repensará as suas práticas.

Há muito tempo a psiquiatria não cumpre esse pacto, um fracasso que Insel teve a oportunidade de remediar com este livro. E eu não acho que seja hipérbole concluir que, ao pegar sua caneta, o futuro da saúde mental nos Estados Unidos – e a narrativa que governaria esse cuidado – foi posto em jogo.

Se Insel tivesse decidido dirigir a atenção pública para os estudos de longo prazo, ele poderia ter colocado a psiquiatria em um novo caminho. Uma vez que o público tivesse sido informado pelo “psiquiatra americano” que há uma história de pesquisa que conta como as drogas psiquiátricas pioram os resultados a longo prazo, então nossa sociedade, com essa nova narrativa em mente, teria sido motivada a encontrar alternativas às drogas como terapias de primeira linha.

Mas Insel decidiu manter os estudos de longo prazo escondidos, e isso significa que nada mudará, e nossa sociedade continuará a fazer o que tem feito, que tem confiado nas drogas como nossa solução para as lutas emocionais e mentais que podem nos atormentar.

Insel promete investigar um enigma

Abri meu livro Anatomia de uma Epidemia, que foi publicado em 2010, com esta linha: “Esta é a história de um enigma médico”.

A história convencional da psiquiatria conta como a introdução dos antipsicóticos em 1955 deu início a uma revolução psicofarmacológica, o que representou um grande avanço nos cuidados. Dizia-se então que a revolução daria mais um passo adiante com o desenvolvimento de uma segunda geração de medicamentos psiquiátricos, começando com a comercialização do Prozac em 1988. A prescrição de drogas psiquiátricas aumentou depois disso, mas o peso da doença mental em nossa sociedade, em vez de diminuir, aumentou visivelmente. O marcador mais visível disso pode ser visto nos dados governamentais sobre deficiência. O número de adultos que recebem um pagamento da previdência social – seja um SSI ou um SSDI – devido a um transtorno mental aumentou de cerca de 1,25 milhões em 1987 para quase 4 milhões em 2007, e agora é de cerca de 6 milhões, de acordo com o livro de Insel.

Normalmente, um grande avanço na medicina – e um aumento no número de pessoas tratadas pela doença – reduz o peso dessa doença na sociedade. Aqui o oposto foi verdadeiro. Por que isto foi assim?

Esta é a pergunta que Insel aborda em seu livro. Em seu primeiro capítulo, ele fala do agravamento dos resultados nesta esfera da medicina: aumento do número de incapacidades, mais suicídios e aumento da mortalidade, com os doentes mentais morrendo 15 a 30 anos antes do que a população em geral. Ele observa então como este agravamento aconteceu durante um período de aumento dos gastos com serviços de saúde mental, com um salto dramático nas pessoas que recebem atendimento ambulatorial e tomam medicamentos psiquiátricos. Ele escreve:

É uma aposta bastante segura na maior parte da medicina que se você tratar mais pessoas, a morte e a deficiência caem. Mas quando se trata de doença mental, há mais pessoas recebendo mais tratamento do que nunca, no entanto, a morte e a incapacidade continuam a aumentar. Como mais tratamento pode ser associado a piores resultados?

Pode haver muitos fatores que contribuíram para o agravamento da saúde mental da nossa sociedade. Mas a correlação entre um aumento dramático do tratamento e um aumento dramático da deficiência levanta um fator óbvio a ser investigado: Quais são os efeitos a longo prazo dos medicamentos psiquiátricos? Eles, no conjunto, melhoram os resultados a longo prazo e o bem-estar funcional de quem os toma? Ou eles, por alguma razão, têm o impacto oposto?

Esta é uma questão vital para a saúde pública, e importante para todos os indivíduos que possam considerar consumir medicamentos psiquiátricos. É central para o consentimento informado, tanto a nível social quanto individual. Procurei responder à pergunta pesquisando a literatura da pesquisa, e com cada classe de drogas, basicamente segui esta metodologia:

  • Qual era a evolução clínica do transtorno específico – por exemplo, esquizofrenia, depressão, etc. – antes da introdução de medicamentos psiquiátricos?
  • Após a introdução das drogas psiquiátricas de primeira geração, os clínicos observaram alguma mudança na evolução clínica de seus pacientes?
  • Em estudos clínicos que mediram resultados a longo prazo, os pacientes medicados ou não medicados tiveram melhores resultados?
  • Os estudos epidemiológicos modernos descobriram que o transtorno agora tem uma evolução mais crônica do que antes da introdução de medicamentos psiquiátricos?

Eu segui um processo que reviu uma história de pesquisa para ver se os diferentes estudos se encaixavam, tal como peças de um quebra-cabeça, para contar uma história coerente sobre o impacto a longo prazo das drogas psiquiátricas. A conclusão que emerge desse processo é que antipsicóticos, antidepressivos e benzodiazepínicos pioram os resultados a longo prazo, e que o transtorno bipolar, que é tratado regularmente através da polifarmácia, tem uma evolução muito mais crônica do que o transtorno maníaco-depressivo – o precursor diagnóstico do transtorno bipolar – antes tinha.

Essa é uma conclusão perturbadora e, embora tenha havido um grande esforço de alguns proeminentes psiquiatras americanos (e defensores da narrativa principal) para negar seu conteúdo, o livro ajudou a chamar a atenção da sociedade e dos profissionais para o assunto em questão. Como as drogas psiquiátricas impactam as pessoas a longo prazo?

Em março de 2015, o cineasta Kevin Miller entrevistou Thomas Insel para um documentário que ele estava fazendo, Cartas da Geração RX, e lhe perguntou sobre a “ciência das drogas psiquiátricas” que foi apresentada na Anatomia de uma Epidemia. Aqui está o que Insel disse naquela época:

Vou levar a sério uma parte do que ele disse – e eu acho que é importante. E seu comentário é observar que apesar deste enorme aumento no uso de antidepressivos, antipsicóticos e outros medicamentos neurolépticos ou psicotrópicos, que é essa ampla classe, nas últimas duas a três décadas – tem sido difícil demonstrar uma diminuição proporcional na morbidade, ou seja, da incapacidade ou mortalidade, medida pelo suicídio. Agora, em outras áreas da medicina, se se aumentar o uso de seu medicamento duas vezes, três vezes, seis vezes, você verá – já vimos, reduções na morbidade e mortalidade. Agora, podemos discutir se naquelas pessoas que recebem o medicamento certo na dose certa pela duração certa, realmente foram salvas vidas e se houve reduções na incapacidade. Todos nós já vimos pessoas que se saíram muito bem e cujas vidas foram salvas pelo uso de medicamentos. Mas a nível populacional, sua observação precisa ser levada muito a sério.

Essa foi uma resposta honesta. Insel, naquela época, estava validando a questão como de grande importância para a sociedade e para a nossa saúde pública.

Em 2015, quando Kevin Miller me falou da resposta dele, eu senti um momento de otimismo. A possibilidade de repensar os cuidados psiquiátricos na sociedade era grande naquele momento. Insel não precisava nem mesmo rever a coleção completa de pesquisas que eu havia relatado na Anatomia de uma Epidemia. Se ele simplesmente revisasse a pesquisa financiada pela NIMH que eu havia citado no livro e tornasse essas descobertas da NIMH conhecidas do público, então isso levaria a sociedade a pensar sobre os méritos desses medicamentos a passar por uma profunda mudança.

O futuro de nosso uso social de drogas psiquiátricas estava em suas mãos, e em seu primeiro capítulo do Cura, ele levantou o quebra-cabeça que eu havia procurado investigar na Anatomia de uma Epidemia. Ele escreveu sobre como havia uma correlação impressionante entre o agravamento dos resultados da saúde mental e o aumento do tratamento, e que ele iria examinar por que isso era assim.

O impacto a longo prazo dos medicamentos psiquiátricos estava prestes a ser revisto.

Ou pelo menos era o que parecia.

A Hipótese de Insel

Cura é um livro destinado ao público em geral, com a editora apresentando-o como um roteiro para a mudança. E embora Insel tivesse declarado em 2015 que a Anatomia de uma Epidemia precisava ser levado “muito a sério”, ele adotou uma tática muito diferente em Cura. Depois de apresentar o enigma – como é que os resultados estão piorando quando tantas outras pessoas estão sendo tratadas? – ele rapidamente descartou qualquer preocupação de que as drogas psiquiátricas poderiam ser um fator causal para esses resultados ruins. Ele o fez em três parágrafos:

Alguns críticos, como o jornalista científico Robert Whitaker, atribuíram a crise de saúde mental aos tratamentos. Observando a correlação temporal do aumento da incapacidade com o aumento do uso de medicamentos, Whitaker argumenta que os antidepressivos e antipsicóticos criam uma “supersensibilidade” que torna os pacientes dependentes e cronicamente incapacitados. Com alegações de que os resultados a longo prazo eram melhores antes da “revolução psicofarmacológica”, ele escreve que a instituição psiquiátrica, em colaboração com a indústria farmacêutica, tem conspirado para medicar e tratar excessivamente crianças e adultos com resultados desastrosos.

Nem todos compram esta teoria da conspiração. Outros consideram o problema como sendo um tratamento ineficaz. Eles alegam que os tratamentos atuais são necessários, mas não são suficientes para curar transtornos cerebrais complexos. Em uma chamada às armas intitulada “Revolução Paralisada”, Steven Hyman, meu predecessor como diretor do NIMH, observa que precisamos saber muito mais sobre a biologia das doenças mentais antes de “iluminarmos um caminho através de terrenos científicos muito difíceis”. O argumento do Dr. Hyman é que não sabemos o suficiente sobre os mecanismos ou causas da doença mental para desenvolver medicamentos que sejam tão eficazes quanto insulina ou antibióticos.

Há uma terceira perspectiva que eu acho que explica o enigma “mais cuidados-porém-piores resultados intrigantes”. Suspeito que os médicos estão ajudando as pessoas que eles veem, que eles estão vendo mais pessoas do que nunca, e que provavelmente são mais eficazes hoje do que há vinte e cinco anos atrás. Por que eles não estão flexionando a curva? A maioria das pessoas com doença mental não está em tratamento, as que estão em tratamento recebem pouco mais do que medicamentos (que, como diz o Dr. Hyman, não são adequados), e muitas das pessoas que recebem medicamentos não os tomam… portanto, a crise de atendimento não é apenas a falta de acesso (ao tratamento), mas a falta de compromisso [com o tratamento].

Esses três parágrafos fornecem a estrutura para a narrativa que se segue. A ideia de que os medicamentos psiquiátricos podem piorar os resultados a longo prazo foi descartada por ser uma teoria da conspiração. Ao mesmo tempo, citando Hyman, Insel está se apresentando como aberto para os méritos das drogas psiquiátricas ao afirmar que elas não são curativas – ele está dizendo aos leitores que será um revisor sóbrio das evidências. No entanto, nesse mesmo parágrafo, ele assegura aos leitores que tais medicamentos são necessários, e no terceiro parágrafo, ele dobra a aposta: os clínicos estão ajudando seus pacientes e os resultados individuais podem ser melhores do que há 25 anos. A culpa pelos maus resultados, ao que parece, recai sobre a sociedade por não investir nos apoios sociais necessários e sobre os pacientes que não tomam seus medicamentos e continuam engajados no tratamento.

Não há nada nessa narrativa que se possa esperar que prejudique os interesses da corporação psiquiátrica ou os interesses farmacêuticos. Insel descreve-se então como assumindo o papel de jornalista ao explorar os apoios humanistas que são necessários como complemento às drogas e outras terapias psiquiátricas, a fim de promover uma recuperação duradoura.

Esta é uma posição em que todos ganham. Qualquer pessoa com coração e bom senso vai acolher os esforços da sociedade que proporcionam aos que lutam com dificuldades psiquiátricas apoio social, sentido na vida e um lugar seguro para viver. De fato, os críticos da psiquiatria têm defendido tais esforços por décadas, e Insel vem agora se posicionar como o defensor desta resposta da sociedade.

Em resumo, sua investigação a respeito do “quebra-cabeças” – por que os resultados da saúde mental da sociedade pioraram, mesmo quando mais pessoas foram tratadas por transtornos psiquiátricos – acabou antes mesmo de começar. Seu roteiro para a “saúde mental” não seria perturbador para os interesses da corporação psiquiátrica; as empresas farmacêuticas não teriam motivos para reclamar; e quase todos os leitores poderiam concordar que seria útil se nossa sociedade pudesse construir um sistema de cuidados que proporcionasse aos “doentes mentais” uma moradia decente, uma comunidade social e um propósito na vida.

E com essa estrutura em vigor, não haveria lugar em seu livro de 300 páginas para pesquisas que falassem de tratamentos medicamentosos que, no conjunto, pioram os resultados a longo prazo.

As informações sobre drogas adequadas para a impressão

O terceiro capítulo do livro da Insel tem o título ” Tratamentos que Funcionam”. Ele abre o capítulo desta forma:

O estado atual dos cuidados com a saúde mental é sóbrio, sim. Mas há boas notícias, e não é apenas que podemos tirar lições dos sucessos incompletos do passado. Talvez ainda mais importante, nós também temos tratamentos que funcionam neste momento. Em contraste com tantos problemas de saúde complexos e crônicos, aqui temos soluções. Sim, temos mais a aprender, e os tratamentos futuros provavelmente serão ainda melhores do que os que temos hoje. Mas crucial para acabar com a crise de cuidados na América é entender que neste momento temos tratamentos que podem melhorar os resultados, tratamentos que ajudam as pessoas a se recuperarem. Podemos resolver grande parte da crise de cuidados, porque resolver a crise de cuidados não requer nada mais do que uma aplicação mais ampla dos melhores cuidados que podemos oferecer.

Drogas psiquiátricas, ECT, estimulação magnética transcraniana, psicoterapia – todos esses tratamentos atuais “funcionam”. Os antidepressivos têm um ” efeito geral” que é tão alto e freqüentemente maior do que os medicamentos usados em outras áreas da medicina, escreve Insel. Assim também o antipsicótico mais vendido, o Abilify. Estimulantes, benzodiazepínicos, todos eles “funcionam”. E nos casos em que os medicamentos psiquiátricos apenas ajudam as pessoas a ficarem “melhores, mas não bem”, então “outras formas de tratamento, como intervenções psicológicas, neurotecnológicas ou reabilitativas podem pavimentar o caminho para a recuperação”.

Tal foi a investigação de Insel sobre os méritos dos tratamentos psiquiátricos. Sua descrição dos méritos a curto prazo dos medicamentos psiquiátricos poderia ser facilmente criticada, mas esse não é o objetivo deste ensaio. O que é notável é que ele não citou um único estudo que falasse de medicamentos psiquiátricos que proporcionassem um benefício a longo prazo.

Insel, é claro, conhece bem a literatura da pesquisa. A omissão flagrante leva a uma conclusão simples: o ex-diretor do NIMH, em um capítulo intitulado “Tratamentos que Funcionam”, não conseguiu encontrar um único estudo para citar que falasse sobre os medicamentos que melhoram os resultados a longo prazo. E isto depois que os medicamentos estão no mercado há 65 anos.

A pesquisa que Insel não ousou mencionar

Não há espaço suficiente neste ensaio para apresentar a coleção completa de evidências, composta de muitos elementos diferentes, que levam à conclusão de que as drogas psiquiátricas, no conjunto, pioram os resultados a longo prazo. Isso exigiu de mim uma investigação em tamanho de livro. No entanto, é possível resumir os destaques de tais pesquisas para antipsicóticos e antidepressivos, que são as duas classes de medicamentos psiquiátricos que têm sido mais amplamente pesquisadas. Um resumo semelhante de pesquisa para estimulantes também é fornecido abaixo.

Em grande parte, esta revisão fornece um breve histórico da pesquisa da NIMH sobre os efeitos a longo prazo dos medicamentos psiquiátricos. Enquanto que as empresas farmacêuticas financiam os estudos que relatam sua eficácia a curto prazo, tem sido o NIMH, datado dos anos 70, que financiou os estudos sobre seus efeitos a longo prazo.

Antipsicóticos

Depois que os antipsicóticos foram introduzidos em meados dos anos 50, os clínicos começaram a falar sobre a “síndrome da porta giratória” que estava agora aparecendo na medicina do asilo. Os pacientes do primeiro episódio tinham alta e depois voltavam em massa, o que levou o NIMH, durante os anos 70, a financiar quatro estudos para avaliar se os antipsicóticos estavam aumentando a cronicidade dos transtornos psicóticos.

Aqui estavam os resultados:

Bockoven relatou que a taxa de re-hospitalização de pacientes com alta hospitalar era maior para pacientes tratado após a chegada dos antipsicóticos na medicina de asilo, e que os pacientes medicados também eram mais “socialmente dependentes” do que aqueles tratados antes de 1955. Carpenter, Mosher e Rappaport relataram resultados melhores para pacientes não medicados ao final de um, dois e três anos respectivamente, o que levou Carpenter, que havia conduzido seu estudo nas instalações de pesquisa clínica da NIMH em Bethesda, Maryland, a escrever que “levantamos a possibilidade de que a medicação antipsicótica possa tornar alguns pacientes esquizofrênicos mais vulneráveis a recaídas futuras do que seria o caso no curso natural da doença”.

Nessa época, os pesquisadores já estavam expondo as mudanças cerebrais “adaptativas” provocadas pelos antipsicóticos. As drogas bloqueiam os receptores de dopamina no cérebro, e o cérebro responde aumentando a densidade dos seus receptores dopaminérgicos. Dois pesquisadores canadenses, após estudar seus pacientes medicados, concluíram que esta supersensibilidade à dopamina induzida por drogas “leva a sintomas discinéticos e psicóticos”. Uma implicação é que a tendência à recaída psicótica em um paciente que desenvolveu tal supersensibilidade é determinada por mais do que apenas o curso normal da doença”.

Este entendimento de como o cérebro “se adapta” aos medicamentos antipsicóticos forneceu uma explicação biológica para o motivo pelo qual o tratamento medicamentoso aumentava a cronicidade dos transtornos psicóticos, e assim forneceu uma explicação causal para os resultados da pesquisa relatados por Bockoven, Carpenter, Mosher e Rappaport.

Seguiram-se mais descobertas deste tipo.

A Organização Mundial da Saúde, em dois estudos que compararam resultados a longo prazo em três “países em desenvolvimento” – Índia, Nigéria e Colômbia – com resultados nos Estados Unidos e cinco outros países desenvolvidos, constatou que os resultados foram muito melhores nos três países em desenvolvimento, onde apenas 16% dos pacientes esquizofrênicos foram mantidos regularmente com antipsicóticos.

Em seguida, Nancy Andreasen, a editora-chefe de longa data do American Journal of Psychiatry, em um grande estudo de Ressonância Magnética em pacientes esquizofrênicos, relatou que os antipsicóticos encolhem volumes cerebrais ao longo do tempo, e que este encolhimento está associado a um agravamento dos sintomas negativos, maior comprometimento funcional, e, após cinco anos, declínio cognitivo.

Um pesquisador canadense, Philip Seeman, que nos anos 70 tinha ajudado a dar corpo à forma como o cérebro respondia aos antipsicóticos aumentando a densidade de seus receptores de dopamina, relatou que esta resposta adaptativa era a razão pela qual os antipsicóticos ” falhavam com o tempo”.

Depois vieram as descobertas relatadas por Martin Harrow e Thomas Jobe. No final dos anos 70, com financiamento do NIMH, eles haviam se lançado a fazer um estudo a longo prazo de 200 pacientes diagnosticados com esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos, a maioria dos quais estava passando por um primeiro ou segundo episódio de psicose. Todos foram tratados convencionalmente no hospital com antipsicóticos, e após a alta, Harrow e Jobe passaram a avaliar periodicamente como estavam se saindo e se estavam usando antipsicóticos. Eles descobriram que os resultados daqueles que saíram da medicação até o segundo ano começaram a divergir drasticamente daqueles que permaneceram na medicação, e que ao final de 15 anos a taxa de recuperação para os pacientes fora da medicação era oito vezes maior do que para os pacientes em conformidade com a medicação (40% versus 5%). “Concluo que os pacientes com esquizofrenia que não tomam medicamentos antipsicóticos por um longo período de tempo têm um funcionamento global significativamente melhor do que aqueles que tomam antipsicóticos”, anunciou Harrow na reunião de 2008 da Associação Psiquiátrica Americana.

Harrow e Jobe também relataram que os pacientes que estavam em conformidade com a medicação eram muito mais propensos a permanecer psicóticos a longo prazo do que aqueles que saíram da medicação, e foram os pacientes que haviam abandonado o tratamento os que tiveram os melhores resultados. Harrow e Jobe se referiram à supersensibilidade à dopamina induzida por medicamentos como uma razão provável para esta diferença de resultados.

Nas duas últimas décadas, estudos a longo prazo de pacientes psicóticos realizados na Holanda, Finlândia, Austrália, Dinamarca e Alemanha, todos falaram de taxas de recuperação mais altas para aqueles que não tomavam medicamentos antipsicóticos. Da mesma forma, os usuários de antipsicóticos falam de como esses medicamentos “comprometem a recuperação funcional” a longo prazo.

Os antidepressivos

A história dos antidepressivos é muito parecida. Antes da introdução desta classe de medicamentos, a depressão grave – e esta descoberta veio de estudos de pacientes hospitalizados – era entendida como um transtorno episódico. Poderia ser esperado que os pacientes se recuperassem, e que talvez a metade dos pacientes que sofressem um primeiro episódio nunca seria re-hospitalizada por depressão.

Entretanto, após a introdução de antidepressivos, pelo menos alguns clínicos observaram que o uso desses medicamentos parecia estar causando uma “cronificação” do transtorno. Nos anos 70, um pesquisador holandês, após estudar o histórico de casos de 94 pacientes deprimidos, alguns que tomavam antidepressivos e outros que não, concluiu que “a medicação antidepressiva sistemática a longo prazo, com ou sem ECT, exerce um efeito paradoxal sobre a natureza recorrente da depressão vital. Em outras palavras, esta abordagem terapêutica foi associada a um aumento na duração do ciclo”.

Nos anos 80, uma série de estudos descobriu que as taxas de recidiva eram altas para pacientes deprimidos tratados com antidepressivos, tanto que um painel de especialistas convocado pelo NIMH concluiu que, em contraste com estudos mais antigos sobre transtornos do humor, “novos estudos epidemiológicos têm demonstrado a natureza recorrente e crônica dessas doenças”.

Dois estudos da NIMH em pacientes do “mundo real”, que foram tratados em regime ambulatorial, confirmaram posteriormente que este era de fato a evolução a longo prazo para pacientes medicados. Em 2004, Rush e seus colegas trataram 118 pacientes ambulatoriais com uma riqueza de apoio emocional e clínico “especificamente projetado para maximizar os resultados clínicos”, e apenas 13% ficaram bem e permaneceram bem por qualquer período de tempo. Em seguida, no ensaio STAR*D da NIMH, que foi anunciado como o maior ensaio antidepressivo já realizado, apenas 108 dos 4.041 que entraram no ensaio remeteram e permaneceram bem até o final do acompanhamento de um ano. Essa é uma taxa de recuperação de 3%; os outros 97% ou não remeteram, ou recaíram, ou desistiram antes do final de um ano.

Esta taxa de 3% de bem-estar ficou em nítido contraste com o resultado de um estudo financiado pelo NIMH que procurou identificar a evolução de longo prazo da depressão sem tratamento nos tempos modernos. Nesse estudo, 85% se recuperou até o final de um ano. “Se até 85% dos indivíduos deprimidos que passam sem tratamento somático se recuperam espontaneamente dentro de um ano, seria extremamente difícil para qualquer intervenção demonstrar um resultado superior a este”, concluíram os pesquisadores.

Numerosos estudos nos últimos 35 anos compararam os resultados de pacientes medicados e não medicados em períodos de tempo mais longos. Aqui está um resumo rápido destas descobertas:

  • Em um estudo NIMH realizado durante os anos 80 que comparou o antidepressivo imipramina a duas formas de psicoterapia e ao placebo, ao final de 18 meses a taxa de permanência foi a mais alta para o grupo de terapia cognitiva (30%) e a mais baixa para o grupo exposto à imipramina (19%).
  • Em um estudo do NIMH que comparou os resultados de seis anos para pessoas deprimidas que receberam tratamento para o transtorno e para aquelas que se abstiveram de tratamento médico, aqueles que foram “tratados” tinham três vezes mais probabilidade de sofrer uma “cessação” de seu “papel social principal” e quase sete vezes mais probabilidade de se tornarem “incapacitados”.
  • Um estudo da Organização Mundial da Saúde sobre pacientes deprimidos em 15 cidades constatou que, ao final de um ano, aqueles tratados com um medicamento psicotrópico tinham pior “saúde geral” e tinham maior probabilidade de ainda estarem “mentalmente doentes” do que aqueles que não estavam expostos a tais medicamentos.
  • Um estudo canadense com 1.281 pessoas que adoeceram por causa de um episódio depressivo determinou que 19% das pessoas que tomaram um antidepressivo passaram a ter uma deficiência a longo prazo, em comparação com 9% das pessoas que nunca tomaram tal medicação.
  • Em um estudo de cinco anos com 9.508 pacientes deprimidos no Canadá, os pacientes medicados estavam deprimidos em média 19 semanas por ano, contra 11 semanas para aqueles que não tomavam os medicamentos.
  • Duas revisões dos resultados a longo prazo de pacientes diagnosticados com depressão constataram que a exposição a um antidepressivo estava associada a resultados piores aos nove anos (estudo nos Estados Unidos) e aos 20 anos (estudo na Suíça).

À medida que estas descobertas se foram acumulando, pesquisadores – liderados pelo psiquiatra italiano Giovanni Fava – apontaram as mudanças induzidas pelos antidepressivos ISRS como uma explicação provável para o “desolador resultado a longo prazo da depressão”. Esses medicamentos podem “piorar a progressão da doença a longo prazo, aumentando a vulnerabilidade bioquímica à depressão”. . . o uso de medicamentos antidepressivos pode impulsionar a doença para um curso mais maligno e o tratamento não responde”, escreveu Fava.

Em um artigo de 2011, o psiquiatra americano Rif El-Mallakh observou que 40% dos pacientes deprimidos inicialmente tratados com um antidepressivo estavam agora ficando em um estado de “resistência ao tratamento” cronicamente deprimido. “O tratamento continuado com medicamentos pode induzir processos que são o oposto do que o medicamento originalmente produzido”, escreveu ele. Isto pode “causar um agravamento da doença, continuar por um período de tempo após a interrupção do medicamento, e pode não ser reversível”.

Dada esta literatura, não é surpresa que a grande depressão seja agora a principal causa de incapacidade nos EUA para pessoas de 15 a 44 anos de idade, e que em país após país que adotou o uso generalizado de ISRS, o número de pessoas com deficiência em programas do governo devido a um transtorno de humor tenha aumentado com o aumento do uso dessas drogas.

Estimulantes em Crianças e Adolescentes

No início dos anos 90, a NIMH montou o que chamou de Estudo de Tratamento Multimodal Multisite de Crianças com TDAH (MTA) para avaliar o impacto a longo prazo dos estimulantes. Ao final de 14 meses, os jovens tratados com estimulantes por especialistas em TDAH tiveram uma redução maior dos sintomas de TDAH do que aqueles randomizados para terapia comportamental (não havia grupo placebo), o que foi visto como evidência de que os estimulantes proporcionavam um benefício a longo prazo aos jovens assim diagnosticados.

Entretanto, isso não foi o fim do estudo. Os pesquisadores do NIMH continuaram a acompanhar os jovens, que durante este follow-up estavam livres para continuar ou não com a medicação estimulante se assim o desejassem. Ao final de três anos, o uso de um estimulante “foi um marcador significativo não de resultado benéfico, mas de deterioração. Ou seja, os participantes que usaram medicação no período de 24 a 36 meses mostraram na verdade um aumento da sintomatologia durante esse intervalo em relação aos que não tomavam medicação”. Os jovens medicados também tiveram escores de delinqüência mais altos ao final de três anos, e ficaram menores e pesaram menos do que seus colegas que não tomavam medicação.

Ao final de seis a oito anos, os resultados foram muito parecidos. O uso de medicamentos estava “associado a pior hiperatividade-impulsividade e sintomas de transtorno desafiador oposicionista”, e com grande “deficiência funcional geral”. Os jovens medicados também estavam mais propensos a terem sido diagnosticados com depressão ou ansiedade.

Como um dos investigadores do NIMH confessou mais tarde, “Pensávamos que crianças medicadas por mais tempo teriam melhores resultados”. Não foi esse o caso. Não houve efeitos benéficos, nenhum”.

Estudos mais longos de TDAH na Austrália e no Quebec também encontraram resultados piores para jovens medicados do que para aqueles tratados sem estimulantes.

O que parece sólido se desmancha

Como pode ser visto, uma revisão da literatura de pesquisa diz como os antipsicóticos e antidepressivos aumentam a cronicidade dos transtornos que são usados para tratar, e também diz como pelo menos alguns poucos pesquisadores, procurando explicar os maus resultados, deram uma explicação biológica para o porquê disso ser assim. Os estimulantes como tratamento para TDAH também falharam no teste de longo prazo. O mesmo se aplica aos benzodiazepínicos; os resultados para o transtorno bipolar pioraram de forma semelhante na era moderna.

Uma lista mais longa de estudos que mostram esses resultados pode ser encontrada nas páginas de recursos do MIA para antipsicóticos, antidepressivos, benzodiazepínicos, polifarmácia para transtorno bipolar, e estimulantes para o TDAH juvenil. Há mais de 100 artigos de periódicos que ocupam essas listas.

Mas nenhuma desta história é encontrada no livro de Insel. Esta história também está faltando nos livros didáticos psiquiátricos e no site do NIMH. Que se procure por Martin Harrow no site da NIMH e nada aparece. Que se pesquise por STAR*D e você encontrará um comunicado de imprensa sobre resultados a curto prazo que fala de “resultados particularmente bons” com antidepressivos que “destacam a eficácia dos cuidados de alta qualidade”. O que você não encontrará no site é que a taxa documentada de permanência de um ano para os pacientes tratados com antidepressivos foi de uma desanimadora 3%. (Essa informação foi, de fato, escondida no artigo da revista que relatou resultados de um ano). O site da NIMH também não informa aos pais que no estudo MTA, o uso de medicamentos foi um marcador de “deterioração” no final do terceiro ano, e que ao final de seis anos aqueles que tomavam estimulantes tinham piores sintomas de TDAH e eram mais deficientes do ponto de vista funcional.

Esta é a verdadeira fonte dos maus resultados em saúde mental nos Estados Unidos: a comunidade psiquiátrica, que inclui o NIMH, não é um mediador honesto de informações relacionadas aos méritos das drogas psiquiátricas. De fato, desde que a Associação Americana de Psiquiatria adotou um modelo de doença para classificar os transtornos psiquiátricos quando publicou o DSM-III, ela tem contado ao público uma história que promove esse modelo e a prescrição de drogas psiquiátricas, independentemente de os elementos dessa história terem sido fundamentados na boa ciência. Foi-nos dito que os principais transtornos psiquiátricos eram causados por desequilíbrios químicos no cérebro e que os antipsicóticos e antidepressivos corrigiam esses desequilíbrios, como a insulina para diabetes. Foi-nos dito que os principais transtornos no DSM haviam sido validados como doenças discretas, e que aqueles que duvidavam eram como membros de uma sociedade de Terra Plana. Quando os ISRS e os antipsicóticos atípicos chegaram ao mercado, foi-nos dito que eles eram “medicamentos revolucionários”.

Nada disso era verdade, e mesmo assim nossa sociedade se organizou em torno dessa falsa narrativa, e a prescrição de medicamentos psiquiátricos disparou e para todas as idades, desde os jovens até os idosos. E como isso ocorreu, o fardo da doença mental em nossa sociedade aumentou dramaticamente.

Hoje, a maioria dos elementos dessa história, pelo menos dentro dos círculos de pesquisa psiquiátrica, foram abandonados. A história do desequilíbrio químico é agora ridicularizada como uma hipótese que caiu em desuso há décadas, com Ronald Pies, antigo editor chefe do Psychiatric Times, descrevendo-a como uma “lenda urbana – nunca uma teoria seriamente defendida por psiquiatras bem informados“. Allan Frances, que presidiu a força tarefa DSM-IV, e outras figuras proeminentes na área, incluindo Insel e seu predecessor no NIMH, Steven Hyman, reconhecem que os transtornos constantes do manual nunca foram validados como doenças discretas, e que as categorias de diagnóstico são devidamente entendidas como construções. Em Cura, Insel admite que os medicamentos psiquiátricos de segunda geração não são realmente melhores do que os primeiros, a noção de que eles eram “medicamentos revolucionários” tendo sido colocados em repouso há algum tempo.

A narrativa com a qual a nossa sociedade se organizou ao redor, começando no final dos anos 80, entrou em colapso. No entanto, a prescrição de medicamentos psiquiátricos continua, com os resultados de estudos de curto prazo dos medicamentos como evidência de sua eficácia, e é o ocultar dos resultados de estudos de longo prazo que sustenta agora este empreendimento. Se a narrativa científica que se encontra na literatura de pesquisa fosse contada ao público, de drogas que não corrigem desequilíbrios químicos, mas os induzem, e que os pesquisadores têm apontado esse efeito de droga como uma razão provável de que os medicamentos aumentam o risco de que uma pessoa fique cronicamente doente e deficiente funcional a longo prazo, então a psiquiatria teria que reorganizar completamente seus cuidados.

Esta é a ponte que a psiquiatria, como uma corporação, não pode atravessar. A prescrição de drogas é o principal ato terapêutico da psiquiatria, e se suas drogas causam danos a longo prazo, então o que a profissão faria? A profissão precisa manter esta história fora da vista, mesmo para si mesma, e por isso não é apresentada em livros didáticos psiquiátricos, nem em seminários de educação médica contínua. Ao manter esta história escondida, o campo não está apenas quebrando o seu pacto com o público, mas consigo próprio – com todos os prescritores e todos aqueles que entram no campo.

Entretanto, seria de se esperar que Insel, escrevendo como ex-diretor do NIMH, tivesse ousado atravessar esta ponte sem retorno. Ele teve a oportunidade de girar a profissão em uma nova direção e, ao fazê-lo, traçar um verdadeiro roteiro para uma melhor “saúde mental” em nosso país. O NIMH não está sujeito aos mesmos impulsos corporativos do que a Associação Psiquiátrica Americana.

O NIMH é financiado pelo público. Financiamos o estudo Harrow e Jobe de resultados a longo prazo para pacientes esquizofrênicos; financiamos o estudo STAR*D; e financiamos o estudo MTA de estimulantes. Como financiadores, merecemos ser informados dos resultados de longo prazo desses estudos, e ter os resultados amplamente divulgados.

Foi isso que o NIMH – e Thomas Insel – nos revelou.

Em busca de uma solução

Em 2015, Lisa Cosgrove e eu publicamos Psiquiatria Sob a Influência [ Psychiatry Under the Influence,  ] um livro que surgiu de nosso tempo como bolsistas do Centro de Ética Safra da Universidade de Harvard, em um laboratório dedicado ao estudo da “corrupção institucional”. Em uma sociedade democrática, a expectativa é que as instituições que servem a um interesse público – e isto é particularmente verdadeiro para as disciplinas médicas – adiram aos padrões éticos. Nós escrevemos:

Nossa sociedade pensa na medicina como uma nobre busca, e assim espera que uma profissão médica se eleve acima das influências financeiras que possam levá-la a se desviar. O público espera que os pesquisadores médicos sejam objetivos em seus projetos de estudos e na análise dos dados; que os resultados sejam relatados de forma precisa e equilibrada; e que a profissão médica coloque os interesses dos pacientes em primeiro lugar.

Em um ensaio de 2009, Daniel Wikler, professor de ética da Escola de Saúde Pública de Harvard, escreveu sobre como uma disciplina médica que não segue esta norma não merece manter seu lugar privilegiado na sociedade:

A erosão da integridade médica não é um mero detalhe, mas atinge o cerne do que é exercer a medicina. A base da afirmação da medicina de ser uma profissão e não um ofício, trocando um grau de autogovernança e autonomia para serem especialistas de confiança, é a garantia de que a confiança não será mal colocada.

A erosão da integridade médica é, neste caso, completa. O passado é um prelúdio para o futuro, e a psiquiatria não vai alterar seu comportamento a este respeito. Ela não vai contar ao público os resultados das pesquisas que minariam a confiança do público nos medicamentos psiquiátricos. O NIMH também não o fará.

É por isso que o livro de Insel defende a abolição da psiquiatria, ou talvez mais apropriadamente, a remoção da psiquiatria de sua posição de autoridade sobre este domínio de nossas vidas. Nossa sociedade precisa depositar sua confiança e autoridade naqueles que vão contar sobre esta pesquisa, e isso significa depositar sua confiança e autoridade em uma organização ou agência que não esteja ancorada a drogas psiquiátricas.

Este é o roteiro para passar de “doença mental para saúde mental” que o livro de Insel nos deixa. Precisamos ter uma liderança em que possamos confiar para nos dizer a verdade sobre os méritos das drogas psiquiátricas.

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Os Relatórios MIA são apoiados, em parte, por uma subvenção da Open Society Foundations.

Créditos Fotográficos: Creative Commons, World Economic Forum

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Nota do Editor: Fazendo uso de todos os meios ao seu alcance, a corporação psiquiátrica e a indústrica farmacêutica escondem essas informaões da sociedade. Se você considera o conteúdo desta matéria de importância para a formação esclarecida da opinião pública, não deixe de divulgá-lo em suas redes sociais. Fazendo isso, você estará dando a sua contribuição para a construção de um futuro mais promissor para o campo da saúde mental.

[trad. e edição de Fernando Freitas]