É necessária uma psiquiatria diferente para descontinuar os antidepressivos

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Um médico da atenção primária me procurou para obter o meu conselho. Ele havia se auto-prescrito paroxetina 20 mg/dia, em um momento em que estava passando por um divórcio doloroso. Ele relatou seu caso da seguinte forma:

“Eu tinha visto muitos pacientes meus receberem muitos benefícios deste medicamento e pensei que eu poderia ser um desses. Isso realmente me ajudou: Senti algum alívio e após algumas semanas passei a experimentar um sono tranquilo. Mas meus problemas com minha ex-mulher não tinham acabado e tentar salvar nossos filhos de nossa luta não foi fácil. Portanto, eu achei melhor continuar tomando paroxetina, como uma espécie de proteção.

“Depois de alguns anos, as coisas estavam um pouco mais claras e eu decidi que era hora de parar. Eu sabia que tinha que fazer isso gradualmente, então dividi o comprimido de 20 mg. Foi um pesadelo: um surto de sintomas somáticos com perda total de concentração (eu não podia nem mesmo trabalhar como médico). Voltei à dose original e as coisas melhoraram. Lembrei-me que isto também aconteceu com alguns pacientes meus; eu havia procurado conselhos a alguns psiquiatras que conhecia para alguns pacientes que tinham problemas similares aos meus, e eles apenas me sugeriram que esses pacientes simplesmente tivessem que voltar aos medicamentos que tomavam antes.

“Então eu pensei que talvez eu não estivesse pronto e esperei alguns meses. Mas o mesmo aconteceu novamente. Voltei a verificar com um dos dois psiquiatras e ela me disse: “Você está simplesmente tendo uma recaída. Continue a tomar a sua pastilha”. Eu sabia que não era verdade: recaída de quê? Eu nunca tinha experimentado o tipo de depressão que eu havia visto em meus pacientes. Percebi que estava em uma terra de ninguém, que tinha uma doença, mas que não tinha para onde ir. Como médico da atenção primária, eu me tornei bastante bom em encaminhar os meus pacientes a cuidados especializados adequados. Mas eu não podia fazer nada para mim mesmo”.

Este caso, que descrevi em meu último livro, exemplifica um grande problema de saúde mundial que é atualmente ignorado. Uma em cada seis pessoas nos Estados Unidos está tomando drogas psicotrópicas. Em 80% dos casos, é para uso a longo prazo e envolve predominantemente antidepressivos da nova geração, tais como ISRS (por exemplo, fluoxetina) e ISRN (por exemplo, venlafaxina). Quando os pacientes querem tirar esses medicamentos e/ou seus médicos decidem que é hora de parar, surgem problemas substanciais. Cerca de um paciente em cada duas experiências apresenta sintomas de abstinência, que não necessariamente desaparecem após alguns dias ou semanas e que podem ser graves e ameaçadores. Os pacientes, como o médico da atenção primária, não sabem o que fazer.

Espera-se que os especialistas ou centros especializados tenham melhores ferramentas para avaliação e tratamento. Mas também, os psiquiatras muitas vezes não sabem o que fazer, devido à negação maciça do problema por parte das sociedades científicas e os periódicos científicos (“os medicamentos antidepressivos não causam dependência; é apenas uma questão de afunilá-los lentamente; o que os pacientes experimentam são inofensivas síndromes de descontinuação”). Grandes interesses financeiros (empurrando as prescrições para as doses mais altas e as administrações mais prolongadas) estão por trás dessa negação.

O que muitos psiquiatras aprenderam foi a fazer um diagnóstico de acordo com o DSM e a escrever de forma automática uma ou mais prescrições. Um problema é que o DSM se aplica a pacientes que já não existem mais (sujeitos livres de drogas): a maioria dos pacientes que veem à observação clínica hoje já estão tomando drogas psicotrópicas e esta ocorrência é susceptível de afetar a apresentação e o resultado dos sintomas. No entanto, a perspectiva iatrogênica é mais do que simplesmente ignorada: ela é proibida.

Ajudar os pacientes a superar as suas dificuldades requer excelentes habilidades no diagnóstico diferencial; conhecimento profundo não apenas dos benefícios potenciais dos tratamentos (os medicamentos antidepressivos permanecem medicamentos que salvam vidas em depressão grave), mas também de suas vulnerabilidades; e consciência dos avanços em psicoterapia que permitem a terapia do eu. Também precisamos de psiquiatras que sejam capazes de entender que cada caso individual pode ser diferente (um mesmo tamanho não cabe em todos) e de usar o julgamento clínico para uma melhor compreensão dos fenômenos.

Reações de abstinência são apenas parte do quadro que pode ser desencadeada pelo uso de medicamentos antidepressivos (a ponta do iceberg). Outros problemas podem estar associados: efeitos colaterais médicos muito graves (por exemplo, distúrbios gástricos e hipertensão), perda de eficácia durante a manutenção que não responde ao aumento da dose, efeitos paradoxais (apatia profunda), mudança para um estado maníaco em pacientes sem histórico de transtorno bipolar, resistência (um medicamento que era útil no passado não é mais eficaz após um intervalo), refratariedade ao tratamento. Todas essas manifestações, que são expressão de um estado de toxicidade comportamental que pode ocorrer com o uso de antidepressivos, são sutis e exigiriam uma perspectiva unificadora.

Nos anos setenta, quando eu era estudante de medicina na Itália, tive a oportunidade de passar um verão eletivo em Rochester, NY, vendo pacientes com George Engel e John Romano. Eles treinaram gerações de psiquiatras que teriam sido capazes de lidar com os principais problemas de saúde ligados ao uso de antidepressivos. Mas para onde foram todos esses psiquiatras? Precisamos renovar a abordagem psicossomática de Engel e Romano.

O progresso da neurociência nas últimas duas décadas nos levou muitas vezes a acreditar que os problemas clínicos na psiquiatria seriam provavelmente resolvidos por esta abordagem. Tais esperanças são compreensíveis em termos de propaganda maciça operada pela Big Pharma. Um número crescente de psiquiatras está se perguntando, no entanto, por que as curas e os insights clínicos que a neurociência prometeu não aconteceram.

É evidente que os problemas relacionados ao uso de antidepressivos não podem ser resolvidos por uma psiquiatria excessivamente simplificadora, submetida a uma lavagem cerebral pela indústria farmacêutica. Uma psiquiatria diferente é necessária para resolver os problemas e dificuldades relacionados aos medicamentos antidepressivos. Esta é a psiquiatria que tentei descrever em um manifesto no último capítulo do meu livro e que foi disponibilizado pela Oxford University Press usando este link: https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780192896643.001.0001/med-9780192896643-chapter-13.

Os problemas de saúde associados ao uso de antidepressivos precisam se tornar uma prioridade para a pesquisa e o financiamento. Sabemos tão pouco sobre uma série de questões. Faltam-nos investigações neurobiológicas que possam esclarecer por que, com o mesmo tratamento durante o mesmo período de tempo, certos pacientes desenvolvem síndromes de abstinência e outros não. Faltam-nos investigações de longo prazo explorando a ocorrência, características clínicas e correlatos neurobiológicos de transtornos persistentes pós-retirada e grandes estudos que possam esclarecer as relações entre síndromes de abstinência e outras manifestações de toxicidade comportamental (por exemplo, refratariedade, perda de efeitos).

A hipótese de que o afilamento muito gradual pode produzir uma menor probabilidade de fenômenos de abstinência tem muito poucos dados disponíveis para apoiá-la e contraria a desvantagem de prolongar a exposição tóxica aos antidepressivos. Há a necessidade premente de ensaios controlados aleatórios comparando diferentes métodos de gerenciamento de síndromes de abstinência, incluindo estratégias psicoterapêuticas.

Como contribuintes, não podemos mais tolerar que o dinheiro público seja desperdiçado em estradas que não levam a lugar algum e projetos que nunca terão impacto na prática clínica e no sofrimento. É hora de dizermos aos formuladores de políticas e líderes de opinião pública: ” Seu tempo acabou. Temos sérios problemas e precisamos de uma psiquiatria diferente”.

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Mad in Brasil publica blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são projetados para servir como um fórum público para uma discussão da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as dos próprios escritores.

[trad. e edição Fernando Freitas]