Texto originalmente publicado no Mad in America , traduzido para o português por Camila Motta e revisado por Paulo Amarante.
Ayurdhi Dhar entrevista a psiquiatra Swapnil Gupta sobre a descontinuação de medicamentos psiquiátricos, os riscos do coquetel de medicamentos, a escolha do paciente e a necessidade de confiança e transparência.
Swapnil Gupta é Professora Associada e Diretora Médica no ambulatório de psiquiatria no Hospital Mount Sinai Morningside (Nova York, EUA). Recebeu formação como psiquiatra na Índia, no PGI Chandigarh, e nos Estados Unidos, no SUNY Downstate Medical Center e na Universidade de Yale. É conhecida pelo seu trabalho sobre a desprescrição e a descontinuação de medicamentos psiquiátricos.
A carreira da Dra. Gupta começou com a investigação sobre o papel do sistema endocanabinóide na fisiopatologia da esquizofrenia, enquanto psiquiatra acadêmica. Os seus estudos subsequentes centraram-se na aplicação da desprescrição, a redução sistemática de medicamentos desnecessários, à psiquiatria com ênfase nos princípios dos cuidados orientados para a recuperação. É autora de vários artigos revistos por pares sobre a desprescrição e co-autora de um livro com Rebecca Miller e John Cahill.
É membra ativa de duas organizações que visam melhorar o envolvimento das partes interessadas na investigação psiquiátrica. Também faz parte do conselho editorial do Community Mental Health Journal. Atualmente, está trabalhando na criação de recursos educativos para ajudar as pessoas a interromper a medicação psiquiátrica e no recolhimento de informações sobre os conhecimentos e opiniões dos psiquiatras relativos à interrupção desses medicamentos.
Nesta entrevista, debatemos a desprescrição de medicamentos psiquiátricos, as decisões difíceis que os doentes enfrentam, a importância do apoio psicossocial durante a retirada e a forma como a desprescrição é fundamental para as práticas orientadas para a recuperação, como a decisão partilhada e a escolha da pessoa. Abordaremos também a questão complexa de saber se a recorrência de sintomas após a redução do uso de um medicamento é uma marca de recaída ou de abstinência causada pela medicação psiquiátrica.
Ayurdhi Dhar: O que é a desprescrição em psiquiatria?
Swapnil Gupta: A desprescrição foi inicialmente definida em Medicina Geriátrica e Medicina de Cuidados Paliativos – as pessoas mais velhas recebem mais diagnósticos e mais medicamentos. A desprescrição é uma forma de retirar medicamentos quando os seus benefícios não compensam os riscos, quer no momento atual, quer no futuro. Trata-se de reduzir a dose destes medicamentos ou de os reduzir lentamente até à sua interrupção. Isto é feito tendo em conta o estado clínico e os valores da pessoa – ele quer ou não tomar os medicamentos? Existem outras formas de lidar com o mesmo problema? Como é que ele está funcionando nesse contexto?
Dhar: Uma vez escrevi um artigo sobre a utilização inadequada de medicamentos e a polifarmácia em doentes geriátricos, com estatísticas assustadoras sobre reações adversas a medicamentos e mortalidade. Diga-nos porquê e quando viu a necessidade de desprescrever em psiquiatria.
Gupta: Comecei a trabalhar como psiquiatra na Índia. Mudei-me para os Estados Unidos em 2009 e, quando vi as prescrições de medicamentos, fiquei bastante surpresa com o fato de serem tão longas. Do ponto de vista das diretrizes padrão, as combinações de medicamentos não faziam qualquer sentido. Algumas combinações pareciam ser manifestamente prejudiciais. Por isso, desde o início, comecei a limpar os regimes de medicação.
Durante o meu tempo como assistente, apercebi-me de que precisávamos de um nome para uma determinada intervenção para a discutir, debater e potencialmente nos opor a ela. Juntamente com os meus colegas John Cahill e Rebecca Miller, em Yale, criámos o termo “desprescrição” para sistematizar esta intervenção em Psiquiatria. Escolhemos este termo porque já foi utilizado em medicina geriátrica.
Espero que, dentro de alguns anos, já não seja necessário, porque os profissionais estarão prescrevendo com mais cuidado.
Dhar: Como você avalia quando é necessário retirar a medicação? Talvez a prescrição ainda seja benéfica ou o risco seja muito alto.
Gupta: Há muitos fatores envolvidos. Se eu tiver iniciado a medicação, pergunto ao doente: durante quanto tempo pensa continuar a tomá-la? Portanto, esta conversa sobre reduzir ou parar a medicação começa no momento em que se inicia a medicação. Se estou tratando depressão e estou oferecendo um antidepressivo à pessoa, pergunto ao paciente muito claramente: “Quanto tempo pensa que vai tomar o medicamento?”
Se for um paciente que já esteve no sistema, que me foi passado e que está tomando altas doses de antipsicóticos, a primeira coisa a fazer é analisar os registros. Pode haver casos em que o médico dessa pessoa tenha tentado reduzir a dose dos medicamentos, o que não funcionou. Ou ele tentou reduzir a medicação de forma descoordenada e abrupta, como se tivesse reduzido a dose do antipsicótico pela metade, o que, como todos sabemos agora, é totalmente inadequado e uma receita para o desastre.
Se uma redução cuidadosa no passado levou a um resultado muito angustiante, como a hospitalização, se o paciente não estiver absolutamente interessado em mudar seus medicamentos, então deixamos para lá.
Mas se as circunstâncias da vida do paciente mudaram, ele se sente mais confortável, tem um bom espaço para viver, bons relacionamentos e pessoas que podem apoiá-lo nesse processo de abstinência, então seguimos em frente. O mais importante é: como o paciente reage à sugestão de suspender a prescrição?
Dhar: É muito comum um paciente se apresentar e iniciar uma conversa: “Gostaria de parar de tomar meus remédios”, em vez de ser o médico a iniciá-la?
Gupta: Pouquíssimos pacientes dizem: “Quero parar de tomar meus medicamentos”, porque a reputação é de que, uma vez que você toma um medicamento psiquiátrico, tem de ficar com ele para sempre e, se parar de tomar o medicamento, o psiquiatra vai ficar furioso e não vai mais atendê-lo, vai chamar a polícia ou vai interná-lo. Portanto, é muito compreensível o que eu faço quando estou falando sobre isso. Portanto, é compreensível que a maioria dos pacientes diga ao psiquiatra: “Sim, estou tomando o remédio”, mas na verdade não está. E eu entendo perfeitamente por que alguém faria isso. Se eu estivesse tomando medicamentos prescritos e houvesse o risco de ser hospitalizado se não os tomasse, eu também mentiria.
Para que o paciente se sinta à vontade para levantar a questão da redução gradual dos medicamentos ou de querer interrompê-los, o relacionamento precisa ser bom. Ambas as partes devem ser transparentes, e o médico deve demonstrar que se preocupa com o paciente mais do que o fato de ele estar tomando o medicamento.
Dhar: Quando se trata de polifarmácia (uso de vários medicamentos) em psiquiatria, quais são alguns dos efeitos adversos que você observou nos pacientes?
Gupta: A polifarmácia é quando a desprescrição é absolutamente necessária! Por exemplo, você dá a alguém um benzodiazepínico, como Xanax ou Clonazepam, junto com um medicamento para pesadelos, como Prazosin. Ora, a Prazosina reduz a pressão arterial, e o Xanax e o Klonopin podem causar tontura e incoordenação. Imagine uma pessoa de 60 anos – ela termina de jantar, toma o Prazosin ou o Xanax e o Klonopin e está assistindo à TV. Ela se levanta do sofá e cai porque sua pressão arterial caiu e sua coordenação está prejudicada. Além disso, se você toma antipsicóticos há muito tempo, isso reduz sua densidade óssea, aumentando a chance de fratura. Você acaba ficando em reabilitação por oito semanas após a cirurgia.
Existe um medicamento antifúngico chamado Fluconazol. E todo mundo sabe que a Clozapina, um antipsicótico, tem um grande número de efeitos colaterais. Tanto o fluconazol quanto a clozapina causam problemas no ritmo cardíaco. As pessoas não devem tomá-los juntos. Tive um caso em que meu paciente recebeu fluconazol, entrei em pânico, pedi um eletrocardiograma e as anormalidades do ritmo cardíaco eram bastante significativas. A polifarmácia é um grande problema.
Há algumas pequenas coisas que podemos fazer. Por exemplo, as pessoas recebem Risperidona e depois Cogentin ou Benztropina para controlar os efeitos colaterais da Risperidona. Há uma boa chance de que, se você reduzir a dose de Risperidona em 1 ou 2 miligramas, eles não precisarão do Cogentin, que causa muitos efeitos colaterais por si só. Portanto, há coisas às quais os psiquiatras podem prestar atenção para reduzir o ônus dos efeitos colaterais e melhorar a qualidade de vida.
Dhar: Desprescrever ou interromper o uso de medicamentos psiquiátricos não é uma conversa fácil. Quais são geralmente as reações comuns que você vê dos pacientes e de suas famílias?
Gupta: Nunca abro a conversa com a interrupção dos medicamentos. É uma pergunta aberta do tipo: “Fale-me sobre esses medicamentos. Como eles estão funcionando para você? Eles estão causando algum problema?”
Tenho de deixar claro que 1) não vou mudar os medicamentos sem sua opinião ou impor minha vontade e 2) estou apenas tentando entender como você se sente em relação a esses medicamentos. Preciso enfatizar que não estou preocupado se você está tomando os medicamentos ou não. O que me preocupa é se você está se sentindo bem ou não.
Alguns pacientes dizem: “Estou me sentindo bem. Não quero nem falar sobre isso. Apenas reabasteça minha receita”, o que é totalmente compreensível, pois muitas vezes são pessoas que foram brutalizadas pela polícia ou tiveram experiências horríveis em unidades psiquiátricas de internação e não querem voltar para lá. Elas têm medo de ficar com raiva dos familiares e maltratar a família. Talvez tenham cônjuges que digam que, se você não tomar seus remédios, vou deixá-lo.
Essa paciente, na última vez em que parou de tomar o remédio, deu um soco na mãe. Então, ela ficou apavorada e disse: “Não quero parar com meu remédio”, e ela estava tomando um regime de medicamentos difícil de entender, mas que funcionava para ela; qualquer mudança a deixaria ansiosa.
Outros veem a conversa como o início de um relacionamento transparente. Eu digo: “Ok, o que você acha da pílula rosa que você toma todas as noites?” e o paciente diz: “Ah, eu não tomo isso há seis meses”. A desprescrição abre a porta para a construção de um relacionamento melhor com o paciente.
Dhar: No processo de redução ou interrupção da medicação psiquiátrica, qual é a importância do “momento certo” e do “apoio psicossocial”?
Gupta: O momento certo é extremamente importante. Eu trabalho em um local com muitos estagiários, entre junho e julho, um número substancial de pacientes mudam de médicos. Portanto, esse não é um bom momento para trocar os medicamentos. Um dos motivos é que a transferência de informações pode não estar completa, e o paciente está no processo de estabelecer um relacionamento com um novo médico.
Há muitos fatores que tornam esse momento ruim para o paciente – instabilidade na situação de vida, problemas de relacionamento, se ele perdeu recentemente um animal de estimação ou um membro da família querido e está deprimido, se perdeu uma pessoa importante para ele, como um terapeuta, se está fisicamente doente, etc.
Dito isso, acho que nunca há um momento perfeito. Portanto, se uma combinação for perigosa ou contraindicada, você deve conversar com o paciente.
Com relação às intervenções psicossociais, há evidências bastante claras sobre a TCC baseada em Mindfulness e a prevenção da recorrência de episódios depressivos. Conecte a pessoa a um bom terapeuta se você for reduzir o antidepressivo. O apoio dos colegas é fundamental – conectar a pessoa a recursos em que as pessoas falem sobre os sintomas de abstinência e as estratégias para uma redução segura.
Uma das coisas mais importantes ao reduzir o uso de medicamentos é assegurar ao paciente que os sintomas de abstinência que ele está sentindo não significam que ele está louco. Por exemplo, zumbidos cerebrais – é difícil expressar essa experiência em palavras. Tenho pacientes que mexem as mãos no ar, tentando me explicar o que está acontecendo em seus corpos, mas não conseguem.
Se eles se conectam com alguém que tem a mesma experiência, então duas pessoas sabem do que a outra está falando. Isso é um grande alívio – não sou a única pessoa no mundo com quem está passando por isso, e é a medicação a responsável, não há nada de errado comigo.
Sabemos muito pouco sobre o processo. Há uma grande comunidade de consumidores e uma comunidade de redução gradual, e é importante aprender com eles para descobrir quais estratégias funcionam.
Também tentamos mudanças no estilo de vida e coisas como a TCC para insônia, por exemplo, se você estiver diminuindo o uso do Seroquel. Infelizmente, em muitas ocasiões, o Seroquel é prescrito apenas para dormir. Isso é uma coisa flagrante. Assim, enquanto reduzimos o Seroquel, oferecemos ao paciente grupos de TCC para insônia – uma intervenção simples e inofensiva que pode substituir um medicamento bastante problemático.
Dhar: Aqui está uma questão difícil – abstinência versus recaída – qual delas ocorre quando os sintomas de um paciente reaparecem após a redução ou interrupção de um medicamento, como antidepressivo e antipsicótico? Costumávamos pensar que a interrupção dos antipsicóticos causava recaída instantaneamente. Mas há cada vez mais evidências sobre os efeitos de abstinência da interrupção ou redução dos antipsicóticos e da supersensibilidade à dopamina – que parece uma recaída, mas não é. Como podemos saber o que realmente é? O paciente está recaindo ou essa abstinência é causada pela redução do medicamento? Quando as pessoas pensam em abstinência, elas pensam em cocaína e não em medicamentos.
Gupta: No caso dos antidepressivos, a síndrome de abstinência é um pouco mais clara porque há muitos sintomas físicos que aparecem, como zaps cerebrais, sensação de cansaço, fadiga, além de alguns sintomas emocionais muito proeminentes, como crises de choro ou apenas irritação ou raiva, até mesmo pensamentos suicidas ou vontade de se matar – então todas essas coisas aparecem. Mas acho que o componente físico é realmente proeminente. É bastante claro que isso se deve à abstinência do antidepressivo.
A maneira mais segura de estabelecer isso é que, com o passar do tempo, os sintomas de abstinência irão, com sorte, diminuir lentamente e desaparecer em algum momento. Uma pequena porcentagem de indivíduos apresentará sintomas prolongados de abstinência. Algumas pessoas vão se livrar dos antidepressivos sem problemas. Algumas pessoas apresentarão sintomas por quatro a seis semanas.
Com relação aos antipsicóticos, é muito difícil dizer. Acho que quando as pessoas interrompem abruptamente medicamentos como a Clozapina, o sintoma aparece tão rapidamente que é mais provável que seja uma síndrome de abstinência que apareça primeiro. É possível que, com o passar do tempo, a síndrome de abstinência diminua e surja alguma síndrome subjacente, a doença primária. Essa é uma possibilidade.
Há uma chance de que, com o desaparecimento da síndrome de abstinência, nada surja por baixo dela. Mas, neste momento, a pessoa já voltou a tomar o antipsicótico porque a abstinência em si é muito perturbadora.
Também há alguns sintomas físicos da abstinência de antipsicóticos – uma série de distúrbios de movimento, como fasciculações generalizadas por todo o corpo, que podem durar de quatro a seis semanas, piora da discinesia tardia, distonia que aparece de forma aguda quando se está diminuindo o medicamento, rigidez e tremores que podem piorar de forma aguda.
Muitos antipsicóticos são antieméticos muito potentes ou medicamentos que impedem o vômito. Portanto, os pacientes podem sentir náuseas ao interromper o tratamento. Os pacientes podem ter diarreia, suar muito ou ficar com o nariz escorrendo.
Pequenos estudos e relatos de casos são feitos em clínicas de distúrbios gastrointestinais em que os pacientes recebem medicamentos para evitar vômitos por longos períodos de tempo. E quando esses medicamentos são retirados abruptamente, os pacientes podem apresentar sintomas psicóticos transitórios. E esses são pacientes que nunca tiveram sintomas psicóticos antes.
Dhar: Você poderia falar um pouco sobre a supersensibilidade à dopamina?
Gupta: O bloqueio de longo prazo dos receptores de dopamina, que é o que os antipsicóticos fazem, faz com que os receptores de dopamina aumentem em número. Não há dopamina suficiente chegando, então o número de receptores aumenta. De repente, você remove o bloqueio da dopamina (para de tomar antipsicóticos). Assim, essa área do cérebro se torna hipersensível à dopamina. E esse é o mecanismo da psicose de abstinência ou da discinesia tardia de abstinência.
Dhar: Você escreveu que a desprescrição se alinha com a abordagem orientada para a recuperação da saúde mental. O movimento de recuperação enfatiza a escolha e a preferência do paciente. Você escreveu sobre algumas coisas muito importantes, como o “direito de falhar” e a “dignidade do risco” e como, para alguns pacientes, a recuperação funcional pode ser mais importante – manter o emprego e ter um bom relacionamento social – do que apenas a remoção de sintomas como a audição de vozes. Conte-nos mais.
Gupta: Há quatro pilares da abordagem orientada para a recuperação: atendimento centrado na pessoa, respeito à autonomia do paciente, promoção da esperança e capacitação. Parte do cuidado centrado na pessoa também é a tomada de decisão compartilhada. A desprescrição não é possível sem a adesão efetiva a esses pilares. A abordagem é altamente individualizada – é muito centrada na pessoa. É o que funciona para o paciente.
É impossível realizá-la sem a aprovação dos pacientes. Respeito o fato de que é o paciente que está tomando o medicamento, portanto, ele sabe melhor como isso está afetando sua vida. Eles estão cientes de que eu sou a pessoa que conhece os efeitos colaterais dos medicamentos. Em um espaço de respeito e compreensão mútuos, alcançamos um objetivo comum – que também está alinhado com a tomada de decisão compartilhada.
Isso é fortalecedor porque diz ao paciente: “A medicação não é o princípio e o fim de tudo para o seu bem-estar. Você tem o direito de dizer que não quer esses medicamentos”. Há esperança de uma vida sem medicamentos, livre dos efeitos colaterais.
Quando chegamos ao “direito de falhar” e à “dignidade do risco”, isso se torna angustiante para os médicos, pois somos treinados para sermos cautelosos. Somos ensinados a minimizar os riscos. Pensar que eu faria algo que aumentaria as chances de esse paciente ir parar no hospital ou começar a ouvir vozes novamente, é simplesmente impensável para alguns médicos. É importante expandir o treinamento dos profissionais e fazer com que eles se lembrem de que também é sua função proporcionar ao paciente uma boa qualidade de vida e oferecer tratamentos que estejam alinhados com seus valores e preferências. Portanto, se for uma decisão informada que vamos reduzir o Haldol em x miligramas, mas há um risco de que as vozes aumentem – queremos correr esse risco? Essa conversa precisa ser feita.
Dhar: Isso já aconteceu com pacientes que disseram: “Não me importo de ouvir vozes, desde que eu possa fazer essas coisas X, Y, Z”.
Gupta: Um exemplo típico: jovens universitários que ouvem vozes e as vozes são muito bem controladas com um antipsicótico. Mas o problema é que a medicação os deixa tão sonolentos que não conseguem ficar acordados durante as aulas. Então, a questão passa a ser um equilíbrio entre o fato de as vozes aumentarem um pouco, mas eles poderem assistir à aula.
Um paciente queria diminuir um pouco a medicação para ver se conseguia ficar acordado durante a aula, e deu certo. Então, consolidamos a dose e a transferimos para a noite, o que realmente ajudou essa pessoa.
Também tive pacientes que disseram: “Não me importa se vou parar no hospital uma vez por ano, não vou tomar esse medicamento”, o que não é uma escolha irracional se você tiver que tomar algo como haloperidol ou flufenazina, que podem sugar toda a alegria da sua vida. E, se você está no hospital, mas conhece a equipe do hospital, sabe que em duas semanas se sentirá melhor e sairá, então essa não é uma escolha tão ruim.
Dhar: Por fim, fale-nos sobre seu trabalho recente sobre “não diagnóstico”. O que você quer dizer quando afirma que a desprescrição e o “não diagnóstico” são dois lados da mesma moeda?
Gupta: Mais recentemente, tive interesse em “subdiagnosticar” porque, na clínica em que trabalho, há muitos pacientes com altos e baixos emocionais e, quando ficam muito estressados, apresentam sintomas transitórios que equivalem à psicose. Invariavelmente, todos esses pacientes são diagnosticados com transtorno esquizoafetivo e recebem antipsicóticos.
É preciso haver um processo de remoção desse diagnóstico do prontuário para que eles não sejam rotulados como esquizoafetivos imediatamente e não sejam sobrecarregados com todos esses antipsicóticos.
A “falta de diagnóstico” tornou-se algo comum na geriatria e em outros ramos da medicina, onde as pessoas acham que, para reduzir e interromper a medicação de forma eficaz, esses diagnósticos devem ser removidos do prontuário médico.
Dhar: Em primeiro lugar, o que o “não diagnóstico” diz sobre a natureza do diagnóstico, especialmente na psiquiatria?
Gupta: Foi um momento de ensino muito importante para mim quando meu chefe de departamento, que pesquisou a esquizofrenia por 30 anos, entrou na sala e disse: “Sabe, algumas pessoas ouvem vozes, algumas pessoas têm sintomas negativos, algumas pessoas parecem bastante desorganizadas – acho que pode existir a esquizofrenia”.
Tudo isso são construções. São ferramentas para ajudar as pessoas a melhorar suas vidas. E quando a ferramenta não parece mais ser relevante, devemos abandoná-la e passar para outra ferramenta, caso contrário, ela se tornará um fardo.
Tenho um paciente jovem, na faixa dos 30 anos, que ouve vozes quase constantemente, e ele lida com isso – vive sua vida, tem um emprego de tempo integral, gosta do trabalho que faz e tem filhos – vive uma vida plena de acordo com todos os padrões convencionais. De acordo com o manual, ele teria o diagnóstico de esquizofrenia e seria medicado com antipsicóticos, mas para que isso serviria?
Para outra pessoa, esse diagnóstico e tratamento podem servir a um propósito. Mas essa pessoa está lidando com as vozes e está feliz vivendo sua vida da maneira que está vivendo. Portanto, em seu caso, essa ferramenta de diagnóstico e medicamentos psiquiátricos, simplesmente, não são úteis.
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