O controverso estudo sobre TDAH publicado em Lancet Psychiatry: Erros, Críticas e Respostas

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Peter Simons
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Peter SimonsEm 17 de fevereiro de 2017, Lancet Psychiatry publicou um artigo controverso que alegou haver encontrado diferenças cerebrais entre crianças com um diagnóstico de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e crianças sem. Os autores, liderados por Martine Hoogman, do Instituto Donders de Cérebro, Cognição e Comportamento, Holanda, afirmaram que sua evidência apoiou a teoria de que o TDAH é um distúrbio cerebral.

Na verdade, Hoogman e colegas vão tão longe em seu artigo original a ponto de dizerem: “Nós confirmamos, com análise muito rigorosa, que os pacientes com TDAH têm cérebros alterados; portanto TDAH é uma doença do cérebro. ”

Essa conclusão exagerada desencadeou uma tempestade de imediatas controvérsias. Pesquisadores tão proeminentes como Allen Frances, presidente da força tarefa DSM-IV (que escreveu o livro sobre categorias de diagnóstico), se juntou para denunciar o estudo. Um artigo em que Frances é coautor ele declarou explicitamente:

 “O argumento mais importante contra a conclusão dos autores de que ‘pacientes com TDAH têm cérebros alterados’ é que ele não tem suporte em suas próprias descobertas.”

Eles acrescentam que a conclusão de Hoogman e colegas “é extremamente especulativa e perigosamente enganosa num momento em que o TDAH já está superdiagnosticado e ocasião para o sobretratamento com medicação em países de renda média e alta”.

TDAH
Photo Credit: Flickr

Isso fez parte de um esforço maior de pesquisadores em vários países para examinar os dados estranhos e problemáticos apresentados por Hoogman e colegas. O erro mais óbvio no artigo original foi a troca das duas variáveis em uma análise, o que resultou em um gráfico mostrando que os indivíduos com TDAH pareciam ter QIs mais elevados do que os indivíduos saudáveis do grupo de controle – um achado surpreendente que contradiz a pesquisa anterior.

Em resposta à crítica, Hoogman e colegas reexaminaram seus dados e descobriram que isso era, de fato, um erro – seus achados foram consistentes com pesquisas anteriores sugerindo que os sintomas de TDAH estão associados com um desempenho mais pobre em medidas de QI padronizadas.

Os pesquisadores, liderados por Susanne Bejerot, da Universidade de Orebro, Suécia, reanalisaram os dados corrigidos e concluíram que, ao controlar os novos dados de QI, muitas das diferenças cerebrais observadas desaparecem.

“Não encontramos diferença significativa entre os indivíduos com TDAH e aqueles no grupo de controle, em qualquer uma das áreas investigadas do cérebro, quando a diferença de QI é controlada”.

Em sua resposta, Hoogman e colegas reconhecem que “porque um QI ligeiramente mais baixo pode ser uma característica de ADHD, ajustando para o QI removerá efeitos do transtorno em regiões do cérebro associadas com TDAH e QI.” Ou seja, reconhecem que ao controlar as diferenças no QI, suas supostas diferenças cerebrais desaparecem. Eles argumentam que menor QI é causada por TDAH e não deve ser estatisticamente controlado. Esta é uma abordagem controversa para a pesquisa de TDAH, na medida em que a causalidade não foi demonstrada e baixo QI não é um critério para um diagnóstico de TDAH. Assim, quaisquer diferenças cerebrais encontradas são susceptíveis de serem devidas simplesmente a diferenças no QI, não ao diagnóstico de TDAH.

Os críticos do estudo (cf. o relatório do Mad in America)  também vêem este erro como iluminando seu problema fundamental: eles alegam que Hoogman e seus colegas estavam ansiosos demais para provar sua hipótese e não examinaram cuidadosamente quais resultados poderiam ser apoiados por seus dados. Críticos argumentam que esse erro deveria ter sido pego por Hoogman e colegas, pelos revisores que aprovaram o artigo, ou pela equipe editorial da revista que publicou. Que uma descoberta tão incomum e convincente passou completamente despercebida e não reportada indica aos críticos que os autores, revisores e equipe editorial foram tão tendenciosos devido à sua percepção de TDAH como uma desordem cerebral que eles ignoraram provas substanciais mostrando o contrário.

Embora isso tenha levado a uma petição para a retirada do artigo, a equipe editorial da Lancet Psychiatry decidiu publicar uma correção e depois dedicar uma edição inteira a exibir as críticas e uma réplica de Hoogman e colegas.

Entre os artigos críticos do estudo original estava uma análise conduzida por Trudy Dehue da universidade de Groningen, Holanda. Dehue e colegas descobriram que os resultados originais realmente mostram que para adultos não houve diferença no volume cerebral entre aqueles com TDAH e aqueles sem. Mesmo para crianças, Dehue e colegas argumentam que o pequeno tamanho de efeito encontrado indica que havia uma considerável sobreposição no tamanho do cérebro entre os dois grupos (95% das duas populações sobrepostas). Ou seja, mesmo em média havia tanta sobreposição que apenas os extremos eram relevantes. Outra maneira de olhar para esta descoberta é que 95 em cada 100 crianças com diagnóstico de TDAH teve um volume cerebral que corresponde ao de uma criança no grupo de controle de saudáveis.

De acordo com Dehue e colegas, as descobertas originais “não mostraram diferenças significativas no cérebro de adultos com TDAH, o que sugere que as pequenas diferenças nas crianças desaparecem principalmente quando crescem. Esta descoberta poderia ter sido notícia destacada como manchete, dadas as alegações de empresas farmacêuticas comerciais e especialistas patrocinados que TDAH é um transtorno ao longo da vida em necessidade de tratamento durante toda a vida.

Dehue e colegas, de fato, chegam a afirmar explicitamente:

     “Não há nada que nos permita dizer que uma criança com TDAH tem um distúrbio cerebral.”

Outro artigo publicado pela Lancet Psychiatry neste mês abordou a descoberta original de que as áreas de processamento emocional do cérebro estavam implicadas como diferentes entre crianças com diagnóstico de TDAH e crianças sem o diagnóstico. Os autores, Alison Poulton e Ralph Nanan na Universidade de Sydney, Austrália, argumentam que, como antes, Hoogman e colegas deveriam ter destacado esta descoberta inesperada. Poulton e Nanan indicam que não há componente emocional para o diagnóstico de TDAH e questionam por que os pesquisadores encontrariam uma diferença cerebral desse tipo. Seu argumento é que o diagnóstico de TDAH muitas vezes se sobrepõe com outros diagnósticos comumente dados na infância, como transtorno desafiante de oposição (TDO), cuja característica proeminente é a desregulação emocional.

Poulton e Nanan argumentam que muitas das descobertas de Hoogman e colegas são realmente devido à baixa especificidade do diagnóstico de TDAH e sua sobreposição com outros diagnósticos. Se os resultados estão relacionados com TDO ao invés de TDAH, isso põe em questão se os dados podem ser usados para sugerir que o TDAH é um distúrbio cerebral.

Hoogman e colegas simplesmente concordam com esta crítica e afirmam que esperam investigar mais. Eles não abordam as implicações que isso tem para a interpretação de seus resultados.

O diagnóstico de TDAH tem sido controverso. A principal crítica tem sido o afrouxamento das categorias diagnósticas, o que leva ao sobrediagnóstico. Os críticos argumentam que os critérios para o diagnóstico de TDAH são tão frouxos que quase ninguém poderia receber o diagnóstico (um critério é “sentimentos de inquietação”, por exemplo). Outros estudos mostraram que são as crianças mais novas em sala de aula que estão mais propensas a receber um diagnóstico, e são mais de duas vezes mais propensos a receber medicação estimulante do que as crianças mais velhas. Pesquisadores teorizam que as crianças mais jovens brigam mais na escola e estão em estágio de desenvolvimento mais precoce do que as crianças que estão quase um ano mais velhas – o que pode torná-las mais propensas a se encaixar nos critérios comportamentais para o diagnóstico de um transtorno mental.

Um artigo publicado no New York Times em 2013 expôs práticas de publicidade enganosa da indústria farmacêutica (tanto para médicos quanto para consumidores), que resultaram em inúmeras investigações e castigos da agência FDA, ligando tais práticas ao aumento do sobrediagnóstico e sobreprescrição de TDAH.

Dr. Keith Connors, que ajudou a orientar a construção da ideia de TDAH e que conduziu os primeiros estudos sobre metilfenidato (Ritalina), diz que nos últimos anos, ele começou a entender que seu trabalho tem sido desastrosamente mal utilizado. Ele diz que “anunciou aos colegas atordoados que o diagnóstico exagerado do TDAH era ‘uma epidemia de proporções trágicas’ “.

              “Trágico porque muitas crianças recebem o diagnóstico errado e o que realmente têm é algum problema diferente que precisa de um tratamento diferente: ou são jovens normais a quem é dado um tratamento que não precisam; ou as drogas prescritas para eles são dadas ou vendidas a outros estudantes que querem uma solução rápida para estudar ou festejar – uma razão pela qual escolas e faculdades agora têm um grande número de estudantes usando drogas estimulantes e por quê as salas de emergência estão cada vez mais sobrecarregadas com jovens em overdose. “

Hoogman e colegas foram obrigados a responder aos argumentos de pesquisadores proeminentes de que os seus dados apoiam uma ideia de que o TDAH não é um distúrbio cerebral. Eles tiveram a boa vontade para admitir algumas limitações, tais como reconhecer que erraram nos relatos dos escores de QI e que isso afetaria seus resultados. No entanto, apesar de suas descobertas sugerirem exatamente o oposto, eles continuam a argumentar que “TDAH é um transtorno conforme todos os padrões de nosologia psiquiátrica”. Ou seja, mesmo que não seja apoiada por seus dados, eles reivindicam o senso-comum que TDAH é um distúrbio cerebral.

Hoogman e seus colegas resumem bem o argumento de seus críticos:

             “As críticas feitas nessas cartas, cujo efeito é de pequena dimensão, na verdade elas implicam que devemos usar apenas o termo desordem do cérebro quando todo mundo com o transtorno mostra o mesmo padrão de anormalidades cerebrais. Por essa definição, nenhum transtorno psiquiátrico seria uma desordem cerebral. “

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Batstra, L., te Meerman, S. Conners, K., & Frances, A. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30107-4

Bejerot, S., Nilsonne, G., & Humble, M. B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30160-8

Dehue, T., Bijl, D., de Winter, M., Scheepers, F., Vanheule, S., van Os, J. . . . Verhoeff, B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30158-X

Hoogman, M., Buitelaar, J. K., Faraone, S. V., Shaw, P., & Franke, B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults – Authors’ reply. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30200-6

Hoogman, M., Bralten, J., Hibar, D.P., Mennes, M., Zwiers, M. P., Schweren, L. S. J. . . . Franke, B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. Lancet Psychiatry, 4, 310–19. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30049-4

Poulton, A., & Nanan, R. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry.http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30105-0

 

Dêem um Melhor Apoio para os Dependentes de Antidepressivos, dizem Ativistas

De
Fernando Freitas
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Em 18 de abril último, o jornal britânico Daily Express and Sunday Express publicou uma matéria com o título “Dêm melhor suporte para os dependentes de antidepressivos, dizem os ativistas”.

Trata-se de uma campanha que demanda que o Parlamento da Escócia aprove uma iniciativa popular para que os serviços de saúde mental busquem melhores condições para o apoio aos que querem deixar de tomar antidepressivos.

Um grupo de autoajuda de pacientes está convencido que os ministros do Parlamento Escocês devem apoiar o plano da Associação Médica Britânica (BMA), que consiste em que  no Reino Unido exista uma oferta de serviços especializados para qualquer pessoa que esteja tomando medicação psicoativa e que está lutando para deixar o tratamento psicofarmacológico.

A petição conta com o apoio do Grupo Parlamentar Interpartidário de Westminster para a Dependência de Medicamentos Prescritos (APPG-PDD), que aceita que os pacientes possam se beneficiar das drogas no curto prazo, mas ao mesmo tempo reconhece que há crescentes evidências mostrando que o uso a longo prazo leva a piores resultados, com as pessoas relatando “que o processo de retirada das drogas psicoativas prescritas é uma experiência devastadora, persistente, além de padecerem dos outros efeitos negativos produzidos pelas drogas”.

Segundo especialistas “Sair dessas drogas pode ser imensamente difícil. Elas são tomadas de boa-fé, com confiança no conhecimento profissional dos médicos; mas, com o tempo, as pessoas passam a descobrir que essas drogas causaram danos inesperados e graves”.

A petição está aqui.

E o artigo na íntegra está disponível aqui.

uma iniciativa como essa aqui no Brasil? Certamente que criaria condições para se dar um salto de qualidade ao nosso processo de reforma psiquiátrica!

Verdades Inconvenientes Acerca dos Antipsicóticos: Uma Resposta ao Goff et al.

De
Joanna Moncrieff
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jmoncrieff

Em meu livro The Bitterest Pills, eu escrevi sobre como os psiquiatras simplesmente não querem enfrentar os danos que seus tratamentos podem produzir. Isso é ilustrado pelo modo como o establishment psiquiátrico procurou evitar as implicações da discinesia tardia, ao ser sugerido ser um sintoma da ´esquizofrenia´ e ignorando a evidência que a discinesia tardia envolve prejuízos cognitivos. De forma semelhante, quando ficou óbvio que alguns dos antipsicóticos da segunda-geração causavam um excessivo ganho de peso e distúrbios metabólicos, os periódicos da corrente hegemônica da psiquiatria publicaram artigos sugerindo que o diabetes igualmente estava ligada à esquizofrenia.

A sugestão de que os antipsicóticos reduzem o volume cerebral não é nova. O psiquiatra Peter Breggin fez essa afirmação há mais de trinta anos1, mas foi demitido como um louco. Nos últimos 10 anos, porém, as evidências se tornaram irrefutáveis. Alguns líderes do establishment psiquiátrico, como o britânico Robin Murray, até divulgaram sua preocupação com ele. 2

Juntamente com e possivelmente ligado a essas evidências de danos, começaram a surgir dúvidas de que os benefícios do tratamento de longo prazo com antipsicóticos não fossem tão firmemente estabelecidos como geralmente se acredita. As insuficiências dos ensaios randomizados de tratamento de manutenção têm sido destacadas, assim como o fato de que há poucos dados sobre o impacto global do tratamento medicamentoso, quando ele ocorre durante longos períodos de tempo. Algumas evidências apontam para a possibilidade que há pessoas para quem é melhor parar ou reduzir o seu tratamento antipsicótico, em vez de continuar a longo prazo. Esses pontos foram levantados por vários psiquiatras convencionais 3, bem como pelos suspeitos usuais, incluindo a mim mesma. 4 !

O artigo de Donald Goff e de sete renomados psiquiatras publicado no American Journal of Psychiatry em 5 de maio é uma tentativa de refutar essas preocupações e restabelecer a boa reputação dos antipsicóticos 5. Estou chocada com a forma como o artigo rejeita preocupações sobre o tratamento a longo prazo e evidências de impactos cerebrais. Ele está cheio de distorções, ignora as críticas mais prementes e é atravessado com a presunção não examinada de que a multiplicidade de problemas atualmente rotuladas como esquizofrenia ou psicose será um dia revelada como sendo devido a uma anormalidade cerebral específica que é alvo de antipsicóticos.

Apesar de eu não contestar a utilidade dos antipsicóticos no tratamento da psicose aguda (em muitas situações, embora nem todas), décadas de pesquisa sobre intervenção precoce não demonstraram que o tratamento precoce com antipsicótico melhora os resultados a longo prazo. A sugestão de Goff e seus colegas de que o estudo norueguês de detecção precoce (conhecido como o estudo TIPS) tenha mostrado melhores resultados a longo prazo com o tratamento imediato com antipsicótico não é corroborada pelo papel citado por eles 6. Embora o artigo mostre a presença de níveis mais baixos de sintomas negativos, de sintomas cognitivos e de sintomas depressivos no estudo de follow-up de dois anos em pessoas atendidas pelo programa de Detecção Precoce, em comparação com aquelas não atendidas pelo programa, os dados de base demonstram que as pessoas na área de Detecção Precoce tinham de começo condições mais leves, com menos sintomas negativos. Na verdade, o que é de fato mostrado é que os sintomas negativos diminuíram mais em pessoas da área que não foram atendidas pelo programa Detecção Precoce! Além disso, o grupo Detecção Precoce não apresentou benefício em termos de remissão, recidiva ou sintomas positivos.

Goff et al. afirmam que “a eficácia do tratamento de manutenção para a prevenção da recidiva tem sido bem estabelecida”, mas não reconhecem que eles não são estudos prospectivos randomizados de tratamento de manutenção, apenas estudos de tratamento de manutenção comparados com a interrupção súbita do tratamento de manutenção. Por conseguinte, eles fracassam completamente na abordagem das preocupações de que os efeitos da retirada do tratamento a longo prazo inevitavelmente confundem esses estudos. Eles também não mencionam a escassez de dados a longo prazo de ensaios randomizados. Apenas 6 dos 65 ensaios realizados na metanálise de 2012 de Leucht et al. duraram mais de um ano 7.

Eles indicam corretamente que os resultados de estudos naturalistas, como o follow-up de longo prazo de Martin Harrow com as pessoas de Chicago  e o estudo finlandês, são afetados pelo fato de que os pacientes que param com sucesso os antipsicóticos provavelmente terão condições menos graves. No entanto, eles também afirmam que outros dois estudos naturalistas encontraram “melhores resultados em pessoas com esquizofrenia entre quem continuou o tratamento antipsicótico do que entre aquelas pessoas que não o fizeram”. No entanto, os artigos citados referem-se a diferentes tipos de estudos, que nem apresentam resultados globais e nem de funcionamento social, e apenas um estudo envolvendo o tipo de follow-up por períodos semelhantes ao finlandês e ao dos estudos de Chicago. Um dos artigos citados examinou as taxas de rehospitalização em três anos após a descontinuação de antipsicóticos, em uma base de dados nacional 10,  e o outro analisou as taxas de mortalidade 11 (veja também a extensa crítica deste artigo de De Hert et al., 2010) 12.

No entanto, a coisa mais preocupante sobre o papel de Goff et al. é a minimização da evidência de que os antipsicóticos produzem encolhimento cerebral. Primeiramente os autores reivindicam que o encolhimento da substância cinzenta do cérebro mostrou que faz parte da esquizofrenia. Eles recorreram ao velho adágio de que as diferenças cerebrais foram detectadas muito antes da introdução de antipsicóticos. O artigo que citam aqui é um estudo post mortem publicado em 1985, portanto muito depois da introdução dos antipsicóticos 13. Os estudos de pneumoencefalografia que antecederam a introdução de antipsicóticos envolveram pacientes institucionalizados de longa duração, que haviam sido intensamente tratados com vários fármacos sedativos, em conjunto com tratamentos físicos como ECT e terapia com insulina. Embora esses resultados sejam comumente referidos como evidências de que as pessoas com esquizofrenia têm cérebros menores e ventrículos cerebrais maiores, na verdade os únicos dois estudos que tiveram adequados grupos de controle não mostraram diferença entre cérebros de pessoas com esquizofrenia e cérebros de pessoas sem esquizofrenia 14 15.

De qualquer modo, a presença de diferenças entre os cérebros de pessoas com esquizofrenia e de grupos de controle não estabelece que há progressão da perda de volume cerebral, que é o que foi claramente demonstrado em pessoas e animais que tomam antipsicóticos. Não há estudos que mostrem alterações cerebrais progressivas em pessoas diagnosticadas com esquizofrenia ou psicose na ausência de tratamento antipsicótico. Os autores citam um relatório de um grupo em Edimburgo, sugerindo perda cerebral progressiva em pessoas com estado mental de risco antes de receber tratamento antipsicótico 16. No entanto, o que este estudo encontra são alterações sutis em um número muito pequeno de pacientes em algumas regiões, e não a perda de massa cinzenta do córtex em geral observada em pessoas e animais que tomam antipsicóticos.

Goff et al. também citam um artigo que mostrou diminuição no volume de matéria cinzenta em oito pessoas após a interrupção do antipsicótico em comparação com oito pessoas que continuaram a tomar antipsicóticos. No entanto, as alterações foram localizadas para o putâmen e o núcleo accumbens, componentes dos núcleos da base, que outros estudos têm mostrado que se alargam durante o tratamento com antipsicóticos. Longe de concluir que o estudo é uma evidência de que “as alterações de volume refletem a progressão da doença”, como sugerem Goff et al (p 5), os autores do trabalho sobre interrrupão concluíram que “a descontinuação reverte os efeitos da medicação atípica” 17.

Ao descrever os estudos em animais que mostram reduções de volume cerebral induzidas por antipsicóticos 18 19, Goff et al sugerem que “a relevância dos achados em roedores e macacos no tratamento da psicose em humanos não é clara, tanto por causa das diferenças relacionadas às espécies, quanto porque os animais carecem de ter a fisiopatologia da esquizofrenia. É possível que os antipsicóticos tenham efeitos deletérios sobre o cérebro normal, mas efeitos protetores na presença de neuropatologia relacionada à esquizofrenia “(p 6). Tudo é possível, mas isso é apenas um salto de fé, e que está completamente em desacordo com o juramento de Hipócrates de “primeiro não fazer mal!” Macacos e ratos foram escolhidos para esses estudos por causa de suas semelhanças com a biologia humana. Não existe uma boa razão para supor que os efeitos demonstrados nestes animais não ocorram numa espécie semelhante, isto é, entre nós! E não há evidências de que os antipsicóticos tenham efeitos diferentes nos cérebros de pessoas com e sem esquizofrenia – embora, obviamente, essas evidências sejam muito difíceis de se obter. Concordo com Goff e cols. que essas mudanças não foram definitivamente relacionadas com os efeitos sobre o funcionamento mental real, e que precisamos de mais dados sobre isso, mas como eles sugerem corretamente, “a maioria, mas não todos os estudos atuais mostram que as reduções de volume cerebral são correlacionadas com a diminuição do desempenho intelectual.

Ainda acho que os antipsicóticos podem ser úteis, e que os benefícios do tratamento podem, por vezes, superar as desvantagens, mesmo a longo prazo para algumas pessoas. No entanto, de nada vale se fingir que são substâncias inócuas que de alguma forma magicamente transformam (hipoteticamente) cérebros anormais de esquizofrênicos fazendo que voltem ao normal. Os psiquiatras precisam estar plenamente conscientes dos efeitos prejudiciais dos antipsicóticos no cérebro e no corpo. Eles também precisam reconhecer o modo como essas drogas tornam a vida tão miserável para muitas pessoas, mesmo para alguns que poderiam ter ficado ainda mais angustiados se estivessem sem eles, algo que é bem descrito no recente blog de Miriam Larssen-Barr aqui no Mad in América. Os psiquiatras precisam apoiar as pessoas a avaliarem os prós e contras do tratamento antipsicótico consigo próprias e continuar a fazer isso à medida que progridem em diferentes estágios de seus problemas. Para fazer isso eles precisam ser capazes de reconhecer a verdadeira natureza dessas drogas, e não varrer verdades inconvenientes para debaixo do tapete!

Referências:

  1. Breggin P. Hazards to the Brain. New York: Springer Publishing Company; 1983. ↩
  2.  Murray RM, Quattrone D, Natesan S, van Os J, Nordentoft M, Howes O, et al. Should psychiatrists be more cautious about the long-term use of antipsychotics? British Journal of Psychiatry 2016;209:361-5. ↩
  3. Leucht S, Heres S, Hamann J, Kane JM. Methodological issues in current antipsychotic drug trials. Schizophr Bull 2008 Mar;34(2):275-85. ↩
  4.  Moncrieff J. Antipsychotic Maintenance Treatment: Time to Rethink? PLoS Med 2015 Aug;12(8):e1001861. ↩
  5.  Goff DC, Falkai P, Fleischhacker WW, Girgis RR, Kahn RM, Uchida H, et al. The long-term effects of antipsychotic medication on clinical course in schizophrenia. American Journal of Psychiatry 2017;ajp.psychiatryonline.org. ↩
  6.  Melle I, Larsen TK, Haahr U. Prevention of negative symptom psychopathologies in first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2008;65:634-40. ↩
  7.  Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Davis JM. Maintenance treatment with antipsychotic drugs for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD008016. ↩
  8.  Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol Med 2012 Oct;42(10):2145-55. ↩
  9.  Moilanen JM, Haapea M, Jaaskelainen E, Veijola JM, Isohanni MK, Koponen HJ, et al. Long-term antipsychotic use and its association with outcomes in schizophrenia: the Northern Finland birth cohort 1966. Eur Psychiatry 2016;36:7-14. ↩
  10.  Tiihonen J, Walhbeck K, Lonnqvist J, Klaukka T, Ioannidis JP, Volavka J, et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ 2006 Jul 29;333(7561):224. ↩
  11.  Tiihonen J, Lonnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Niskanen L, Tanskanen A, et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009 Aug 22;374(9690):620-7. ↩
  12.  De Hert M, Correll CU, Cohen D. Do antipsychotic medications reduce or increase mortality in schizophrenia? A critical appraisal of the FIN-11 study. Schizophr Res 2010 Mar;117(1):68-74. ↩
  13.  Bogerts B, Meertz E, Schonfeldt-Bausch R. Basal ganglia and limbic system pathology in schizophrenia: a morphometric study of brain volume and shrinkage. Arch Gen Psychiatry 1985;42:784-91. ↩
  14.  Storey PB. Lumbar air encephalography in chronic schizophrenia: a controlled experiment. Br J Psychiatry 1966 Feb;112(483):135-44. ↩
  15.  Peltonen L. Pneumoencephalographic studies on the third ventricle of 644 neuropsychiatric patients. Acta Psychiatr Scand 1962;38:15-34. ↩
  16.  McIntosh AM, Owens DC, Moorhead WJ, Whalley HC, Stanfield AC, Hall J, et al. Longitudinal volume reductions in people at high risk of schizophrenia as they develop psychosis. Biol Psychiatry 2011;69:953-8. ↩
  17.  Boonstra G, van Haren NE, Schnack HG. Brain volume changes after withdrawal of atypical antipsychotics in patients with first episode schizophrenia. J Clinical Psychopharmacology 2011;31:146-53. ↩
  18.  Dorph-Petersen KA, Pierri JN, Perel JM, Sun Z, Sampson AR, Lewis DA. The influence of chronic exposure to antipsychotic medications on brain size before and after tissue fixation: a comparison of haloperidol and olanzapine in macaque monkeys. Neuropsychopharmacology 2005 Sep;30(9):1649-61. ↩
  19.  Vernon AC, Natesan S, Modo M, Kapur S. Effect of chronic antipsychotic treatment on brain structure: a serial magnetic resonance imaging study with ex vivo and postmortem confirmation. Biol Psychiatry 2011 May 15;69(10):936-44. ↩

 

 

 

Como os antidepressivos destroem a sua habilidade para amar e a permanecer amando

De
Fernando Freitas
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Cada vez mais são conhecidos os efeitos colaterais produzidos pelos antidepressivos. Hoje em dia dezenas de milhões de pessoas tomam essas drogas para aumentar os níveis de serotonina.   Em um artigo publicado em The New York Review of Books, os neurocientistas Helen Fisher e Anderson Thomson mostram resultados de suas investigações com imagens de ressonância magnética.  Como eles observam:

“É bem conhecido que esses medicamentos podem causar embotamento emocional e disfunção no desejo sexual, excitação e na performance, isso ocorrendo com pelo menos três entre quatro pacientes”.

Porém, os pesquisadores chamam a atenção que as evidências científicas apontam para impactos que vão muito além disso: destruindo as capacidades para o ‘amor romântico’, ‘o apego’ para com o (a) companheiro (a) e até mesmo a fertilidade. Os antidepressivos alteram profundamente os circuitos neurológicos envolvidos no desejo sexual, no amor romântico e no apego à pessoa amada.

Leia o artigo na íntegra.

E, para quem quiser aprofundar melhor o conhecimento dessa problemática, recomendo que vejam no youtube o que a cientista Helen Fischer diz a respeito.

DISFUNÇÃO SEXUAL PÓS-ANTIDEPRESSIVO

De
RsISK
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Nosso artigo publicado, sobre 120 casos de disfunção sexual duradoura após o tratamento , tem sido o mais solicitado entre aqueles que já escrevemos. Esperamos produzir outro – para o qual cada relato de experiência ajudará em muito.

Se você está sofrendo de disfunção sexual persistente depois de parar um antidepressivo, gostaríamos que você preencha um Relatório RxISK, mesmo que você não esteja interessado na pontuação de causalidade ou que leve o relato ao seu médico. Por favor, forneça tanta informação quanto possível, incluindo as datas que você iniciou e parou o medicamento.

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Clique aqui.

 

 

 

Introdução

Cerca de 100% das pessoas que tomam antidepressivos experimentam alguma forma de efeitos colaterais sexuais.

A maioria das pessoas que tomam um ISRS (inibidor seletivo da reabsorção da serotonina) ou um IRSN (inibidor da reabsorção da serotonina-norepinefrina) e alguns antidepressivos tricíclicos (clomipramina e imipramina), sentirão algum grau de entorpecimento genital, geralmente dentro de 30 minutos após a primeira dose.

Os ISRSs mais utilizados incluem paroxetina (Paxil, Seroxat), fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro) e vortioxetina (Brintellix).

Os IRSNs comuns incluem venlafaxina (Effexor), desvenlafaxina (Pristiq) e duloxetina (Cymbalta).

O que é disfunção sexual pós antidepressivos?

A Disfunção Sexual Pós-Antidepressivos (PSSD) é uma condição iatrogênica que pode surgir após o uso de antidepressivos, em que a função sexual não retorna completamente ao normal após a descontinuação de ISRSs, IRSNs e alguns antidepressivos tricíclicos [1-2].

Algumas pessoas desenvolvem efeitos colaterais sexuais quando estão em antidepressivos, efeitos esses que permanecem na íntegra ou não são completamente resolvidos quando a droga é interrompida. Para outras pessoas, a condição só aparece realmente quando elas interrrompem a medicação ou começam a reduzir a dosagem.

PSSD afeta homens e mulheres. Pode acontecer após apenas alguns dias de exposição a um antidepressivo; e pode persistir por meses, anos ou indefinidamente. Não há cura conhecida.

Sintomas

  • Os sintomas de PSSD podem incluir:
  • Sensação erógena (sexual) reduzida nos genitais
  • Anestesia genital
  • Disfunção erétil / diminuição da lubrificação vaginal
  • Atraso ou incapacidade de orgasmo (anorgasmia)
  • Orgasmos sem prazer, fracos ou ‘silenciados’
  • Diminuição ou perda da libido (desejo sexual)
  • Redução da resposta aos estímulos sexuais
  • Diminuição ou ausência de ereções noturnas
  • Ejaculação precoce
  • Síndrome da glande macia

Alguns sofredores experimentam uma redução notável na sensação tátil – descrevendo seus genitais como menos sensíveis ou paralisados, como se tivessem sido submetidos a um anestésico. Outros percebem pouca ou nenhuma mudança na sensação tátil, mas notam uma redução na sensação sexual. Esses problemas podem também ser acompanhados por sensibilidade reduzida do mamilo.

Pode haver uma perda de excitação que pode causar dificuldades com a relação sexual. Os homens podem ter dificuldade em obter e manter uma ereção. As mulheres podem ter problemas com lubrificação.

O orgasmo é normalmente experimentado com uma diminuição ou perda de sentimento agradável, muitas vezes referido como um orgasmo sem prazer ou silenciado. Também pode haver contrações musculares visivelmente mais fracas. Embora homens e mulheres com PSSD muitas vezes tenham mais dificuldade em atingir o orgasmo, a ejaculação precoce também pode se desenvolver após parar um ISRS [3].

Embora menos comumente relatado, alguns sofredores masculinos desenvolvem a síndrome da glande macia. Isso se refere a uma ereção anormal em que o eixo do pénis se torna ereto, mas a glande permanece flácida em graus variados. Pode ser mais perceptível ao acordar e pode ser acompanhada por uma sensação de desconforto ou aperto.

Diagnóstico

Não há teste simples para diagnosticar PSSD. Um diagnóstico é feito considerando vários fatores, incluindo o histórico da medicação, início e perfil dos sintomas, e eliminando outras possíveis causas.

Enquanto muitos médicos estão cientes de PSSD, outros estão menos familiarizados com a condição. Não é incomum que os sintomas PSSD sejam diagnosticados como um problema psicológico, quando a sua origem é realmente farmacológica. Isso não é apenas deixa de ajudar o sofredor, mas também pode levar à prescrição adicional dos medicamentos que causaram essa própria condição.

Os efeitos secundários sexuais devido aos antidepressivos não estão de forma alguma relacionados com a depressão ou a qualquer outro transtorno psicológico ou psiquiátrico.

Embora PSSD muitas vezes possa resultar em níveis de testosterona mais baixos do que o normal, não é isso o que é responsável pela condição. Restaurar com a medicação os níveis hormonais de volta ao normal não consegue resolver o problema.

Quão comum é o PSSD?

Após o uso de um antidepressivo, não se sabe quantas pessoas recuperam 100% o seu funcionamento sexual e sensação original. Com base nos dados disponíveis, PSSD pode ser bastante comum [4].

A condição pode variar em gravidade entre os indivíduos. É provável que algumas pessoas não percebam que estão sofrendo com isso. As pessoas podem ter tido efeitos colaterais sexuais enquanto estavam em um antidepressivo e que parecem haver sido resolvidos quando pararam, mas elas ainda percebem que a sua função sexual não é a mesma que costumava ser, ou que a atividade sexual passou a ser diferente.

Por exemplo, uma pessoa pode achar que ela pode agora atingir o orgasmo quando era incapaz de experimentá-lo com o uso da medicação, mas agora o sente mais fraco e menos intenso em comparação como era antes de usar os antidepressivos. Isso cria uma situação confusa para o doente. Como eles não estão mais na droga, eles podem pensar que eles estão imaginando ou que deve ser devido a outra razão, como por exemplo sendo uma questão de relacionamento com o seu parceiro.

Essas questões são exploradas ainda mais no post do blog. O quão comum é a disfunção sexual pós-antidepressivo?

O PSSD pode ser prevenido?

Ao usar um ISRS, IRSN ou alguns antidepressivos tricíclicos, não há atualmente nenhuma maneira de determinar quem irá desenvolver PSSD quando o medicamento é interrompido; ou qualquer forma de prevenir ativamente o transtorno. Parar um antidepressivo gradualmente não impede o problema.

Não há evidência de que a adição de outro fármaco a um antidepressivo combata efeitos colaterais sexuais. Por exemplo, que Bupropiona (Wellbutrin) irá prevenir PSSD quando o antidepressivo é interrompido.

É importante que qualquer pessoa que considere vir a fazer uso de antidepressivos, que ela leve em conta o risco de alterações permanentes no funcionamento sexual, ao tomar uma decisão sobre seu tratamento.

PSSD pode ser extremamente angustiante para aqueles afetados. Pode levar à ruptura do casamento, perda de emprego e suicídio. Mas para alguns sofredores, a falta de desejo significa que eles não estão mais interessados em sexo, e são despreocupados que estejam nessa condição.

É a medicação antidepressiva ou depressão?

Existem quatro maneiras de ajudar a distinguir persistentes efeitos colaterais sexuais de qualquer problema que possa ter levado a pessoa ao tratamento.

  • Você teve um funcionamento sexual normal antes de iniciar o antidepressivo.
  • Você experimentou o início muito claro de efeitos colaterais sexuais nos primeiros dias ou semanas após iniciar o tratamento, e a sua função sexual nunca voltou completamente ao normal depois de parar de tomar.
  • Você está experimentando entorpecimento genital (perda de sensações sexuais e / ou anestesia) e orgasmos silenciados. Embora a depressão possa, por vezes, torná-lo menos interessado em sexo, isso não causa esses sintomas que são bem conhecidos enquanto efeitos de medicamentos que inibem a reabsorção de serotonina. Nos homens, uma redução ou uma perda de ereções noturnas também apontam para a droga em vez de para um problema psicológico.
  • Se a sua depressão original desapareceu com o antidepressivo, e você estava indo bem ao parar o tratamento, o mais provável é que não surjam novos problemas durante vários meses ou mesmo anos. Quaisquer problemas sexuais persistentes, ou quaisquer novos problemas sexuais que apareçam dentro de alguns dias após parar, são mais prováveis de serem problemas causados pela droga.

Mesmo que sua função sexual tenha respondido a mudanças na dose durante o tratamento e tenha melhorado significativamente ao parar, se não for o mesmo que era antes de iniciar os antidepressivos, você pode estar sofrendo de PSSD.

Quanto tempo os efeitos secundários sexuais duram depois de parar?

Não há um calendário específico para a recuperação, quando os efeitos secundários sexuais persistem após a interrupção do antidepressivo.

Algumas pessoas relatam um certo grau de melhora natural ao longo de um período de tempo – às vezes meses ou anos depois de parar o antidepressivo. No entanto, o termo ‘recuperação’ neste sentido pode ser enganoso, uma vez que um exame mais atento revela frequentemente que não houve um retorno completo ao estado pré-droga.

Muitos sofredores não conseguem recuperar em qualquer grau significativo, com alguns tendo tido o problema por mais de 20 anos sem qualquer sinal de melhoria.

Para algumas pessoas, PSSD pode ser permanente.

Publicações e estudos

Em um estudo de Montejo et al (1999), um grupo de pacientes que estavam experimentando efeitos colaterais sexuais em um ISRS foi transferido para o antidepressivo dopaminérgico, amineptina [5]. Após seis meses, 55% dos pacientes ainda tinham pelo menos algum tipo de disfunção sexual. Isto é comparado com apenas 4% no grupo de controle que foi tratado apenas com amineptina, e pacientes que não foram expostos a um ISRS.

Três grandes estudos controlados com placebo sobre o uso de ISRSs como um tratamento para a ejaculação precoce descobriram que o efeito retardador da ejaculação da medicação persistiu para um número significativo de participantes, após a droga haver sido interrompida [6 – 8].

Entre 2006 e 2008, 8 casos de disfunção sexual persistente após o tratamento com ISRS / ISRN apareceram na literatura médica [9 – 12].

Em 2008 e 2009, foram publicados pedidos de estudos epidemiológicos para investigar a prevalência de PSSD [13 – 14].

Em 2012, o Centro de Fármaco-Vigilância dos Países Baixos, Lareb, publicou detalhes de 19 casos notificados a partir da sua base de dados, e solicitou uma investigação mais aprofundada da questão [15-16].

Em 2013, Stinson realizou um estudo qualitativo de 9 pacientes com PSSD, examinando o impacto da condição sobre a qualidade de vida [17].

Em 2014, Hogan et al. listaram 91 casos de disfunção sexual persistente ligados a ISRSs ou ISRNs, provenientes de um portal na Internet para relatar eventos adversos [4]. Waldinger descreveu um caso de anestesia genital persistente após tratamento com paroxetina que respondeu a irradiação com laser de baixa potência [18].

Em 2015, Ben-Sheetrit et al. publicaram um estudo de 183 casos possíveis de PSSD, incluindo 23 casos de alta probabilidade, em uma pesquisa on-line [19].

Enquanto as pessoas estão em ISRSs, estudos têm mostrado efeitos colaterais para incluir a qualidade do sêmen prejudicada e danos ao DNA do esperma [20-22], bem como questões que muitas vezes estão ligadas ao sistema endócrino, como desequilíbrios hormonais [23-24] e aumento do peito [ 25]. ISRSs também foram encontrados como tendo efeitos sobre esteróides sexuais [26]. No entanto, o papel do sistema endócrino em problemas persistentes, como o PSSD, é atualmente pouco claro.

A fluoxetina (Prozac) foi classificada como uma toxina reprodutiva pelo Centro de Avaliação de Riscos para a Reprodução Humana (CERHR), um painel de especialistas do Instituto Nacional de Ciências da Saúde Ambiental, que faz parte dos Institutos Nacionais de Saúde [27].

A bula do Prozac nos Estados Unidos avisa que “Sintomas de disfunção sexual ocasionalmente persistem após a interrupção do tratamento com fluoxetina” [28].

Estudos com animais

Foi demonstrado que o tratamento com fluoxetina (Prozac) provoca a dessensibilização persistente dos receptores 5-HT1A após a remoção do ISRS em ratos [29]. Em outro estudo, o uso de um antagonista de 5-HT1A mostrou reverter e prevenir a disfunção sexual em ratos que estavam sendo administrados com fluoxetina [30].

Portanto, as hipóteses para PSSD muitas vezes tem tomado como foco um possível modelo neurológico envolvendo alterações persistentes à química do cérebro. No entanto, como um esforço para resolver a condição, as tentativas dos pacientes de PSSD de manipulação dos sistemas serotonérgicos e dopaminérgicos não provaram ser bem-sucedidas.

Estudos com roedores mostraram que o tratamento crônico com ISRSs em tenra idade resultou em comportamento sexual permanentemente diminuído na idade adulta, com a presença de alterações neurológicas de longo prazo [31-32]. A exposição materna à fluoxetina também mostrou prejudicar a motivação sexual em ratos machos adultos [33].

Uma revisão sistemática da literatura sobre a disfunção sexual persistente em animais após a exposição precoce aos ISRS foi publicada em 2016 [34]. Concluiu: “Nossos resultados mostraram efeitos substanciais e duradouros sobre o comportamento sexual em ratos, após a exposição a um ISRS no início da vida em resultados sexuais importantes”.

Isso levanta a questão de se pode haver consequências sexuais de longo prazo para descendentes humanos expostos a antidepressivos durante a gravidez ou em uma idade jovem.

Outras drogas e condições

Há uma série de outros medicamentos que também podem causar persistentes efeitos colaterais sexuais após o medicamento haver sido interrompido:

  • Anti-histamínicos que inibem a reabsorção da serotonina.
  • Ziprasidona – um antipsicótico que é também um inibidor da recaptação da serotonina.
  • Alguns antibióticos (que podem ser inibidores da recaptação da serotonina), tais como tetraciclina e doxiciclina.
  • Finasterida (Propecia), um medicamento que é utilizado para tratar a calvície masculina e a hiperplasia benigna da próstata. A condição é chamada Síndrome Pós-Finasterida (PFS) [35-38].
  • Isotretinoína (Accutane), um medicamento utilizado como um tratamento para a acne [4], e também para a inibição da recaptação da serotonina.
  • Antidepressivos ISRS também podem causar a condição igualmente angustiante, conhecida como Transtorno Persistente de Excitação Genital (PGAD) [39-41]. Isto é essencialmente o oposto de PSSD, causando uma sensação implacável de excitação e desconforto nos órgãos genitais, mas sem qualquer sentimento de desejo. (Note que nem todos os casos de PGAD são causados por medicamentos.)

Existem tratamentos?

Atualmente não há tratamento viável para PSSD.

Uma série de medicamentos, ervas e compostos relacionados podem produzir efeitos pró-sexualidade em alguns sofredores. No entanto, os resultados são geralmente muito limitados, inconsistentes e podem vir com os seus próprios riscos.

Os inibidores da PDE5, tais como sildenafil, tadalafil e vardenafil, muitas vezes, proporcionam pouco ou nenhum benefício na PSSD. Em alguns casos, eles não têm nenhum efeito, enquanto que em outros eles fornecem apenas uma melhoria limitada na função erétil. Eles também não oferecem nenhum benefício direto para as outras áreas de funcionamento sexual que podem ser prejudicadas em PSSD, por exemplo sensação.

Não há evidência que sugira que o uso de Plasma Rico em Plaquetas (PRP) seja um tratamento adequado para PSSD.

As estratégias típicas para o gerenciamento de efeitos colaterais sexuais geralmente só se aplicam a problemas que ocorrem durante o tratamento e, portanto, não ajudam na PSSD. Estes geralmente envolveriam a mudança para um antidepressivo diferente, diminuindo a dose, ou potencialmente parar a medicação completamente.

Um artigo publicado em 2014 por Waldinger et al, relatou que um sofredor de PSSD com anestesia peniana grave experimentou alguma melhora na sensação tátil e de temperatura após o uso da irradiação laser de baixa potência (LPLI) [16]. Este tipo de tratamento é geralmente usado para problemas de dor e também é conhecido como terapia a laser de baixo nível ou terapia a laser frio. Foi formulada a hipótese de que a anestesia genital induzida por ISRS pode ser devida a distúrbios dos Canais de Potencial Recepção de Íon (TRP). A melhoria neste caso não se estendeu a quaisquer aspectos da resposta sexual.

Em relação ao PGAD, o uso da estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS) tem sido discutido na literatura [42], embora não especificamente para problemas relacionados com ISRS. Sua eficácia nos casos de PGAD induzida por SSRI permanece obscura.

Informar sua condição

Se você está sofrendo de PSSD, você pôde querer relatar sua condição ao regulador de droga do seu país por exemplo. No Brasil, a Anvisa.

Você também pode relatar seu caso para nós aqui no RxISK preenchendo um Relatório RxISK. Por favor, forneça tanta informação quanto possível, incluindo as datas que você iniciou e parou o medicamento. Contate-nos.

Veja também

Mind, uma das principais ONGS do Reino Unido em saúde mental adverte que “Às vezes, esses efeitos colaterais persistem após você sair da droga, e pode continuar indefinidamente.”

O Daily Mail publicou um artigo sobre PSSD em 20 de março de 2017.

Referências

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Contra o modelo médico de doença mental

De
Fernando Freitas
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0

De Invisible Illness: o modelo biomédico de doença mental é um paradigma reducionista, que focaliza excessivamente a busca pela localização de marcadores biológicos e correlatos neuronais do sofrimento emocional, em detrimento da exploração dos fatores sociais e ambientais dos desafios da saúde mental.

Leia o artigo:

Loucura

Pode a “resistência ao tratamento” ser um efeito dos antidepressivos?

De
Shannon Peters
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shanonspeters

Um recente artigo, publicado em Transtornos Bipolares, apresenta os resultados do efeito para o tratamento do transtorno depressivo II bipolar, após os pacientes haverem previamente tomado antidepressivos . Os resultados da análise reiteram o que pesquisas anteriores já mostraram: a diminuição da possibilidade de resposta ao tratamento usual com Velanfaxina ou Lítio para bipolar, após o sujeito ter feito diversas experiências com os antidepressivos.

“Algumas drogas antidepressivas podem produzir com o tempo uma              adaptação fisiológica persistente que se manifesta como tolerância progressiva, e essa eventual perda de eficácia pode resultar per se da administração repetida do antidepressivo”,  conclui os pesquisadores, liderados por Jay Amsterdam, um professor do Departamento de Psiquiatria da University of Pennsylvania School of Medicine.

Antidepressivos

Estudos descobriram que indivíduos podem desenvolver tolerância farmacodinâmica aos antidepressivos, significando que ao longo do tempo os antidepressivos se tornam menos efetivos. Estudos prévios feitos pelos autores sugerem que 20-5o% dos pacientes desenvolvem uma tolerância aos antidepressivos, após repetidos fracassos com antidepressivos (isto é, tentando múltiplos antidepressivos).

Os autores lembram que a segunda explicação é fortemente preocupante: “porque sugere que alguns casos de depressão resistente resultam de uma exposição repetida à terapia per si com antidepressivos”.

Se a segunda explicação for a correta, então a medicação antidepressiva pode realmente ter o efeito de causar ‘depressão resistente ao tratamento’.  Consequências inesperadas do tratamento, como essa, são referidas como sendo efeitos iatrogênicos, e muitos deles reforçam as preocupações a respeito dos chamados efeitos iatrogênicos da medicação psiquiátrica.

Em uma tentativa para melhor entender o que leva à depressão resistente ao tratamento, os autores analisaram dados de 129 sujeitos que previamente completaram doze semanas, em uma pesquisa randomizada controlada (RTC), comparando venlafaxina com o lítio, para tratamento da depressão II bipolar.

Os sujeitos tomaram, em média, 2.7 medicamentos antidepressivos, antes de iniciarem a RTC.  Apenas 17% dos sujeitos nunca haviam tomado previamente antidepressivos. Os pesquisadores controlaram um número de fatores associados com o tratamento prévio aos antidepressivos (como p.e., sendo caucasianos, não haver experimentado recuperação entre os episódios, maior severidade, prévios episódios depressivos).

Mesmo controlando esses fatores, os pesquisadores encontraram “uma associação significativa entre o número prévio de antidepressivos e a probabilidade de resposta (razão de possibilidades [OR] = 0,75, B = -0,29, SE = 0,12, χ2 = 5,70, P <0,02 ); e remissão (OR = 0,68, B = -0,39, SE = 0,13, χ2 = 9,71, P = 0,002). ”  Ou seja, quanto mais antidepressivos os sujeitos tentaram anteriormente, menos probabilidade eles teriam para um resposta ao tratamento ou para a remissão.

Os autores resumem: “”As chances de responder positivamente ou de remissão, com a venlafaxina ou com a monoterapia com lítio, no presente estudo, foram possibilidades reduzidas em aproximadamente 25% e 32%, respectivamente, na medida do aumento das tentativas prévias com antidepressivos, em qualquer momento no processo da doença afetiva. “

A associação foi mais significativa quando os antidepressivos anteriores foram os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). Os pesquisadores não encontraram associação entre os antidepressivos anteriores aos ISRS e as recaídas. Os autores reconhecem que o estudo foi realizado retrospectivamente, o que limita a força das conclusões que podem ser feitas. Contudo, eles concluem: “Isso pode sugerir que a presença da perda gradual de eficácia observada no presente estudo não é uma predisposição genética à não-resposta ao tratamento; em vez disso, sugere haver sido a repetida exposição a antidepressivos, anteriormente, o que influenciou a eficácia da Velanfaxina e resposta ao Lítio. ”

Os resultados da presente análise confirmam estudos anteriores que encontraram uma “perda gradual de resposta ao antidepressivo após repetidas exposições a eles”, e aprofunda esses estudos, ao demonstrar que o fenômeno ocorre não só para a depressão unipolar, mas também depressão bipolar.

Observando que os resultados foram mais significativos quando os medicamentos anteriores eram os da segunda geração (os ISRS), os autores afirmam: “Embora tenha havido uma proliferação de ISRS e outros medicamentos antidepressivos ao longo das últimas quatro décadas, a probabilidade de alcançar resposta e remissão com estas drogas não mudou, e o número de pacientes com depressão persistente pode ter aumentado. “

Os autores também destacam seu estudo anterior mostrando que a tolerância não resulta da psicoterapia, mas da farmacoterapia.

Eles concluem: “Isso sugere que a exposição anterior a antidepressivos pode ser um previsor de uma resposta pobre às experimentações subsequentes com drogas, e que outras abordagens de tratamento devem ser consideradas”.

Amsterdam, J. D., Lorenzo‐Luaces, L., & DeRubeis, R. J. (2016). Step‐wise loss of antidepressant effectiveness with repeated antidepressant trials in bipolar II depression. Bipolar Disorders, 18, 563-570. doi:10.1111/bdi.12442 (Abstract)

‘Vamos sim, conversar sobre a depressão’

De
Mad in Brasil
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Autores: Paulo Amarante e Fernando Freitas.

A Organização Mundial da Saúde – OMS, decidiu dedicar este 7 de abril, Dia mundial da Saúde deste ano, à depressão. Estima-se que o número total de pessoas vivendo no mundo com depressão aumentou 18,4 % entre 2005 e 2015. De acordo com a OMS, a depressão é a principal causa de incapacidade em todo o mundo e contribui de forma muito importante para a carga global de doenças. É a terceira principal causa de anos de vida perdidos por doença. No mundo, 322 milhões de pessoas apresentam o quadro. Cerca de 11,5 milhões de brasileiros sofrem de depressão. A queda da produtividade e doenças vinculadas à depressão têm um alto custo global, que a OMS calcula em um trilhão de dólares por ano.

Sobre o tema, o coordenador do GT Saúde Mental da Abrasco, professor Paulo Amarante redigiu o artigo “Vamos sim, conversar sobre a depressão”, em parceria com Fernando Freitas, ambos são pesquisadores da ENSP/FIOCRUZ e editores do www.madinbrasil.org. Confira:

A OMS comemora hoje, 7 de abril o Dia Mundial da Saúde. O lema da campanha mundial neste ano é “Depressão: vamos conversar”. Vamos sim, vamos conversar! Realmente, os dados oficiais da OMS parecem ser alarmantes: considerada a principal doença e causa de incapacidade para o trabalho no mundo inteiro. Segundo estimativas, mais de 300 milhões de pessoas estão vivendo com depressão, o que representa um aumento de mais do que 18% em uma década. Segundo os dados da Pesquisa Nacional de Saúde, publicada em 2013, são 11 milhões de brasileiros que sofrem de depressão.

A OMS considera que, por falta de suporte, somado ao medo do preconceito e o estigma, muitas pessoas com depressão não têm acesso ao tratamento que lhes permitiria uma vida saudável e produtiva. Segundo a diretora-geral da OMS, Dra. Margaret Chan, “esses números são um sinal de alerta para todos os países para que repensem suas abordagens para a saúde mental e para tratá-la com a urgência que ela merece”.

Embora consideremos que não é por meio de um breve comunicado que o debate científico será aprofundado, é necessário tecer algumas reflexões. Desta forma, nos limitaremos a fazer apenas considerações gerais, a exemplo do que a OMS fez em seu comunicado. Em sua página a OMS afirma que a depressão em geral é uma doença ou ‘transtorno mental’. Quer dizer, a tristeza ou momentos de tristeza mais ou menos intensa e duradoura, que são condições comuns a praticamente todos nós humanos, devem ser compreendidas por meio do conceito de doença. Segundo a definição oficial, “a depressão é uma doença comum caracterizada pela tristeza persistente e uma perda de interesse em atividades que as pessoas normalmente desfrutam, acompanhadas por uma inabilidade para levar a cabo atividades cotidianas, por 14 dias ou mais”, levam a crer que estar de luto por mais de duas semanas seria patológico! Um desgosto amoroso ou uma situação de desamparo poderiam ser igualmente tratados como doenças.

Não seriam os critérios de diagnóstico que inflacionariam o número de pessoas com depressão? O aumento de diagnósticos de depressão ocasiona, consequentemente, um aumento de prescrições de psicofármacos. Milhares de pessoas são dependentes de “antidepressivos” atualmente em todas as partes do mundo. Evidências científicas e relatos de experiências pessoais são abundantes e disponíveis ao conhecimento público sobre o uso excessivo e pouco racional destas drogas prescritas. O Daily Mail [1] citou um relatório recente de uma comissão parlamentar pluripartidária para dependência de drogas prescritas, destacando que que em 2013 cerca de 11% das mulheres e 6% dos homens estavam em uso de antidepressivos – 5,4 milhões de pessoas em âmbito nacional no Reino Unido [2]. Quais seriam os dados oficiais sobre o consumo de antidepressivos no Brasil? Seriam tão elevados quanto nos países da Europa e nos Estados Unidos e Canadá?

Se o alerta da OMS é para chamar a atenção para a urgência de medidas concretas para promover a saúde das pessoas que por alguma razão ou outra sofrem de algum ‘transtorno depressivo’, é importante que as autoridades sanitárias se deem conta que estão sendo criados milhões de dependentes de antidepressivos, contrariando muitas evidências científicas que exigiriam pelo menos haver mais cautela para a prescrição de tais medicamentos.

Sabe-se que os sintomas de abstinência aos antidepressivos são variados – problemas de estômago, sintomas gripais, ansiedade, tonturas, pesadelos e outros – e que podem durar muito tempo. Mas a dependência não é apenas física. É também psicológica, na medida em que as pessoas podem sentir que só melhoram porque tomam o medicamento. E consideram que não podem mais viver sem ele!

Em uma carta ao respeitado periódico British Medical Journal (BMJ), o professor Peter C. Götzsche, do Nordic Cochrane Centre na Dinamarca, observou que metade das pessoas que tomam antidepressivos se tornavam viciadas [3]. De 260.322 pessoas na Finlândia que estavam tomando um antidepressivo em 2008, 45% ainda estavam utilizando-os cinco anos depois. Os médicos às vezes podem confundir os sintomas de abstinência com o retorno da depressão e reiniciar a droga. Gøtzsche adverte que isso pode manter as pessoas presas em antidepressivos para a vida inteira.

Levando-se em consideração a complexidade da problemática implicada nas formas de tratamento da depressão na sociedade contemporânea, o alerta deve ser para que haja necessidade de se repensar esta forma de diagnóstico e de tratamento. Que é uma das tarefas fundamentais da saúde pública o combate à ‘iatrogenia’ do tratamento dispensado à população.

[1] http://www.dailymail.co.uk/health/article-4354304/Thousands-turned-drug-addicts-doctors.htm

l[2]http://prescribeddrug.org/wp-content/uploads/2017/03/Proposal-for-a-national-PDD-helpline.pdf

[3] http://www.deadlymedicines.dk/wp-content/uploads/2016/02/Gøtzsche-antidepressants-are-addictive-and-increase-risk-of-relapse-bmj.i574.full_.pdf

Publicado por ABRASCO.  Em 07/04/2017.

 

Cura Profunda de Ayahuasca e a Verdade de quem você é

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Mad in Brasil
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Publicado em Chacruna: A cura xamânica através da ayahuasca e outras modalidades psicodélicas podem ajudar as pessoas a se reconectar com elas mesmas e sentir um maior senso de totalidade e unidade.

Artigo:

Ayuasca

Declaração das Nações Unidas Critica Medicalização da Depressão no Dia Mundial da Saúde

De
Justin Karter
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jkarter

No Dia Mundial da Saúde, Dainius Pūras, médico e representante do Escritório do Alto Comissariado das Nações Unidas para os Direitos Humanos (OHCHR), emitiu uma declaração criticando as concepções biomédicas da depressão e solicitando intervenções psicossociais e políticas.

“As evidências e a experiência dos detentores de direitos agora nos dizem que a narrativa biomédica dominante da depressão como um ‘fardo’ sobre os indivíduos e as sociedades é míope e insuficiente para desenvolver respostas apropriadas na política e na prática. Trata-se de uma questão generalizada e sistêmica de saúde pública e direitos humanos, que exige a reconsideração urgente de como investimos na saúde mental e como lidamos com condições como a depressão “, escreve ele.

“Lamentavelmente, as décadas recentes foram marcadas pela medicalização excessiva da saúde mental e pelo uso excessivo de intervenções biomédicas, inclusive no tratamento da depressão e prevenção do suicídio. O uso tendencioso e seletivo dos resultados da pesquisa influenciou negativamente as políticas e os serviços de saúde mental. Partes interessadas, incluindo o público em geral, os detentores de direitos que usam serviços de saúde mental, os formuladores de políticas, e estudantes de medicina e médicos foram mal informados. O uso de medicações psicotrópicas como o tratamento de primeira linha para a depressão e outras condições é muito simplesmente não suportado pela evidência. O uso excessivo de medicamentos e outras intervenções biomédicas, baseados em um reducionista paradigma neurobiológico provoca mais danos do que benefícios, prejudica o direito à saúde e deve ser abandonado “.

Dainius Pūras foi designado como Relator Especial sobre o direito de todos ao mais alto padrão possível de saúde física e mental desde junho de 2014. Ele é o Chefe do Centro de Psiquiatria Infantil e Pediatria Social na Universidade de Vilnius na Lituânia e também ensina em direito à saúde global na Universidade de Georgetown.

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Dainius Pūras: Relator Especial da ONU sobre o direito à saúde

Leia a declaração completa aqui →

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