PESQUISADORES QUESTIONAM STATUS “PADRÃO OURO” DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Em uma nova revisão, o Dr. Leichsenring e uma equipe de pesquisadores examinaram criticamente as evidências que sustentam a Terapia Comportamental Cognitiva (TCC). Os autores, que representam uma variedade de modalidades, deixam claro que seu objetivo não foi o ‘bater com força na TCC’, pelo contrário, eles se propuseram a explorar construtivamente as suposições e evidências do campo. Suas descobertas sugerem que as evidências atuais que apoiam a eficácia da TCC não são tão robustas quanto o alegado.

“Mais importante, não há evidências consistentes de que a TCC é mais eficaz do que outras abordagens baseadas em evidências”, escrevem eles. “Essas descobertas não justificam a TCC como a psicoterapia padrão-ouro”.

A TCC é uma das várias abordagens psicoterápicas. Terapias interpessoais, humanísticas, sistêmicas e psicodinâmicas são comumente praticadas como alternativas. A TCC é a abordagem que tem recebido mais atenção e tem sido referida como o ‘padrão ouro’ do tratamento psicoterápico. Alguns até argumentam que uma psicoterapia única e integrada baseada na TCC deve ser o único tipo de psicoterapia. No entanto, outros discordam, argumentando que existe uma pluralidade e diversidade de abordagens psicoterápicas tão eficazes quanto, particularmente se levarmos em consideração que as evidências não apoiam a superioridade da TCC sobre outros métodos.

Nesta revisão, Leichsenring e colegas identificam quatro premissas usadas para reivindicar a eficácia superior da TCC: (1) mais estudos estão disponíveis para TCC do que para outras psicoterapias; (2) nenhuma forma de psicoterapia demonstrou ser superior à TCC; (3) os fundamentos teóricos e os (4) mecanismos de mudança da TCC foram pesquisados mais extensivamente.

Eles começam observando que a pesquisa dentro da psicologia e da teoria cognitiva está no meio de uma crise de replicação. Isso coloca em questão o status da teoria da TCC, que vem da pesquisa cognitiva. A mudança na terapia, de acordo com muitos defensores da TCC, envolve mudar os pensamentos dos indivíduos. No entanto, a pesquisa sobre mecanismos de mudança na psicoterapia mostra que os resultados positivos do tratamento não estão exclusivamente relacionados às características da TCC.

Enquanto alguns afirmamque outras abordagens “nem sequer chegam perto” da qualidade dos estudos que apoiam a TCC, os autores acham que as evidências “contam uma história diferente”. Leichsenring e equipe levantam as seguintes questões sobre a qualidade dos estudos da TCC:

1. Os estudos da TCC usam comparadores fracos, em que as abordagens da TCC são frequentemente comparadas com controles de lista de espera, em vez de outras psicoterapias.
2. Eles argumentam que muitos estudos de TCC apresentam um alto risco de viés, quando avaliados com o risco de viés da Cochrane. No entanto, eles dizem que essa ferramenta pode não ser a ideal para se avaliar o viés em estudos de psicoterapia.
3. A qualidade dos estudos da TCC não foi considerada superior às revisões de outras abordagens, como as da psicoterapia psicodinâmica.
4. Uma revisão de estudos descobriu que, quando os estudos da TCC eram adequadamente comparados com outras práticas psicoterápicas, não havia vantagem.
5. O viés de fidelidade dos pesquisadores não foi controlado, e isso pode afetar os resultados relatados.

Dadas estas considerações, os autores levantam a sexta questão: de que há ‘alta incerteza com relação ao suporte científico da TCC. “Devido ao baixo número de estudos de alta qualidade e ao grande número de estudos com alto risco de viés, os autores de uma grande metanálise sobre transtornos depressivos e de ansiedade concluíram que os efeitos da TCC são ‘incertos e devem ser considerados com cuidado.'”

Além disso, eles observam que a quantidade de estudos não implica qualidade e que, se a TCC deve ser considerada o ‘padrão ouro’ da psicoterapia, são cruciais as demonstrações de sua eficácia. Eles sublinham duas considerações importantes: (1) alguns estudos não conseguiram encontrar a TCC superior ao placebo no tratamento da depressão, e outros descobriram que ela é ineficaz para sintomas de psicose ou bipolar. (2) as taxas de remissão e resposta à TCC são modestas.

Os autores argumentam que evidências mais convincentes são indispensáveis para apoiar a TCC como a psicoterapia preferível. Este ponto convincente é reforçado por sua descoberta de que as evidências disponíveis não apoiam a superioridade da TCC em relação a outras psicoterapias. Estudos que fizeram essa afirmação apresentam tamanhos de efeito que ou são ‘pequenos e insignificantes’ ou não levaram em consideração como os clínicos variam em sua eficácia.

Além disso, há evidências consideráveis para demonstrar que nenhuma abordagem pode reivindicar ser o padrão-ouro quando a pesquisa sustenta que intervenções específicas exclusivas de cada abordagem não são o fator influente que impulsiona resultados positivos. Em vez disso, os pesquisadores defendem a diversidade e a pluralidade nas abordagens psicoterápicas. Eles escrevem:

“Uma pluralidade de abordagens apoiadas por pesquisas pode ser vantajosa; por exemplo, em pacientes que não respondem a uma determinada abordagem terapêutica. Em contraste, um apelo por uma psicoterapia integrada ‘científica’ sob a hegemonia da TCC implica que as outras abordagens não são científicas: isso, em si, é uma posição não científica “.

Finalmente, eles chamam a atenção para a forma como a pesquisa apoiando a TCC ficou estagnada nas últimas décadas. Além disso, a TCC tem tomado de empréstimo técnicas de outras abordagens, e aqueles que praticam a TCC não a fazem exclusivamente, ao invés disso, tendem a aplicar abordagens não-TCC que são apresentadas em terapias humanísticas, interpessoais e psicodinâmicas.

Eles concluem que “no momento, nenhuma forma de psicoterapia pode reivindicar ser o padrão ouro”. Como resultado, eles defendem a pluralidade no treinamento, na pesquisa e na prática.

“Diferentes pacientes podem se beneficiar de diferentes abordagens, ou podem se beneficiar de diferentes rotas. Os terapeutas são diferentes também. Eles devem ser capazes de escolher qual abordagem se encaixa melhor: um critério não serve para todos. Aprender também com as abordagens dos outros requer que diferentes formas de psicoterapia baseadas em evidências existam e sejam valorizadas igualmente. Pluralidade é o futuro da psicoterapia, não uma ‘monocultura’ centrada na TCC.  “

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Leichsenring, F., Abbass, A., Hilsenroth, J., Luyten, P., Munder, T., Rabung, S., & Steinert, C. (2018). “Gold standards,” plurality and monocultures: the need for diversity in psychotherapy. Frontiers in Psychiatry, 9, 159. (Full Text)

(trad. Fernando Freitas)