Diálogo-Aberto: os dados atuais de pesquisa apoiam mais investimento?

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A Psychiatric Services, uma importante revista norte-americana, publicou dois importantes artigos sobre o Open DialogueFreeman e seus colegas fizeram uma extensa revisão de literatura e análise das pesquisas atualmente disponíveis. Seu artigo é acompanhado por um comentário de Kim Mueser, PhD, diretor do Centro Universitário de Boston para Reabilitação Psiquiátrica e um dos especialistas do mundo em seu campo.

Freeman e seus colegas começam seu artigo com uma explicação detalhada dos critérios para inclusão em sua investigação. Eles identificaram 23 estudos para revisão. Os artigos selecionados foram publicados em inglês e avaliaram a eficácia do Diálogo-Aberto por meio de estudo de caso, métodos qualitativos, quantitativos ou mistos. Os estudos foram conduzidos na Finlândia, Noruega, Suécia e nos EUA.

Como os autores apontam, a maior parte da pesquisa disponível vem do grupo da Lapônia Ocidental que desenvolveu o Diálogo-Aberto (DA). Isso representa uma fonte fundamental de fraqueza na base de evidências. Seus estudos tiveram pequenas amostras, não houve grupo controle e as avaliações não foram cegadas. Além disso, não havia métodos consistentes para definir ou avaliar o DA.

Muitos de nós aprendemos sobre o Diálogo-Aberto porque relataram excelentes resultados para indivíduos que experimentaram um primeiro episódio de psicose. Estamos ansiosos para ver se esses resultados podem ser replicados em outros lugares. Mas há outras questões importantes. DA é uma maneira de trabalhar com indivíduos e suas redes sociais, mas também é uma maneira de estruturar um sistema de saúde mental. Existe informação inadequada sobre a implementação bem-sucedida fora da Lapónia Ocidental.

Os autores tentaram abordar estas várias questões no documento e identificaram os seguintes tópicos para revisão: resultados de tratamento para DA, estudos qualitativos sobre o emprego do DA, implementação de princípios de DA, os princípios-chave e sua aplicação em reuniões de rede, bem como a aceitabilidade do usuário do serviço e o aumento da confiança nos serviços.

Os estudos concluídos na Lapónia Ocidental compreendem a maior parte dos dados quantitativos. Os autores forneceram um suplemento on-line com detalhes desses estudos; isso é extremamente valioso, dada sua importância fundamental para os estudantes do Diálogo-Aberto. No artigo principal, eles resumem as três coortes principais que foram estudadas e apontam alguns desafios para aceitar sem críticas suas conclusões sobre o resultado: os tamanhos das amostras são pequenos, parece haver diferentes tamanhos de amostras em diferentes artigos que relatam sobre a mesma coorte, parecem haver variações na gravidade dos sintomas entre cada coorte, e há uma escassez de informações sobre a adesão aos critérios de fidelidade para cada coorte.

Os estudos qualitativos têm suas próprias limitações, incluindo amostras pequenas e falta de transparência em relação à amostragem. Isso é crítico, pois introduz uma importante fonte de viés; se aqueles que têm experiências favoráveis ​​são mais propensos a ser incluídos no estudo, isso forneceria conclusões excessivamente otimistas.

Houve também grandes diferenças entre os estudos em relação à forma como relataram a implementação, dificultando o uso desses estudos para orientar futuras implementações. Dois estudos de qualidade superior relataram alguns dos desafios enfrentados por aqueles que implementaram OD e os autores mencionam em particular o problema de algumas experiências ao questionar hierarquias profissionais.

Em alguns estudos, o foco esteva nas reuniões da rede e não na mudança sistêmica. Estes oferecem alguns insights sobre quais aspectos parecem estar correlacionados com o resultado ideal.

No que diz respeito à aceitabilidade do usuário do serviço, eles apontam que os estudos qualitativos relatam que essa abordagem parece ser aceitável para usuários que, junto com famílias e clínicos, apreciam o estilo e a transparência das reuniões.

Sua conclusão enfatiza as limitações da pesquisa existente e aponta várias áreas que requerem mais investigação. Isso inclui a necessidade de estudos conduzidos no “mundo real” para avaliar a eficácia do DA. Eles sugerem uma investigação adicional não apenas se, mas também como e por quê o DA é eficaz. Eles apontam a necessidade de mais pesquisas sobre implementação e ‘escalabilidade’. Juntamente com isso – e isso é crítico em sistemas financiados publicamente e com orçamento apertado – é a necessidade de uma avaliação da relação custo-eficácia. Além disso, eles apontam a necessidade de um melhor entendimento das mudanças estruturais necessárias para implementar totalmente esse modelo.

Este é um artigo valioso e importante. Suas conclusões não devem ser uma surpresa para qualquer estudante de Diálogo Aberto, mas não se pode subestimar o esforço necessário e o significado desse tipo de empreendimento acadêmico. Sua publicação em uma importante revista reflete o fato de que muitos fora do mundo DA estão prestando atenção a este trabalho. Os autores argumentam que os resultados promissores da Finlândia precisam ser replicados e, considerando os desafios tanto no nível sistêmico quanto no nível individual (o treinamento exige muito tempo, por exemplo), essa é uma tarefa assustadora.

Portanto, talvez também não deva surpreender que o comentário de Mueser, embora concordando essencialmente com as limitações articuladas no artigo original, conclua que talvez a tarefa à frente seja muito assustadora. Seu comentário conclui com estas palavras solenes: “Os dados atuais sobre o Diálogo Aberto são insuficientes para justificar chamadas para mais pesquisas sobre o programa, além daqueles que estão atualmente em andamento”.

Em uma primeira leitura, fiquei frustrada. O Dr. Mueser é influente e isso parece criar um problema: a base atual de evidências não é forte o suficiente para formar conclusões definitivas sobre a eficácia, portanto, precisamos de mais pesquisas. No entanto, como a evidência não é robusta, não devemos colocar mais recursos no estudo do DA.

Mas até certo ponto, eu entendo seu ponto mesmo se eu não concorde. Enquanto eu estava refletindo sobre isso, fiquei surpresa ao perceber que eu fui uma estudante do Diálogo-Aberto por quase sete anos. Junto com alguns colegas locais, tive o privilégio de estudar no Instituto de Prática Dialógica . Continuamos desenvolvendo uma adaptação dentro do setor público de Vermont que chamamos de Abordagem de Rede Colaborativa.. Estamos atualmente em nosso terceiro ano de treinamento. Cerca de 25 alunos foram matriculados em cada um dos nossos primeiros três anos e a maioria deles completou dois anos de treinamento. Temos uma coorte menor que está treinando para ser instrutores, para que possamos levar isso adiante e sustentar nossos esforços. Queremos manter esse custo efetivo com sustentabilidade inerente. Isso é crítico em um sistema apertado em recursos e com uma força de trabalho constantemente agitada.

Mas, por mais grata que eu seja, há desafios. A implementação é assustadora. As pessoas da minha agência que frequentam o treinamento quase invariavelmente retornam ao trabalho com um profundo entusiasmo para levar isso adiante. Eu sou uma líder nesta iniciativa e uma líder na minha agência, por isso sinto a pressão de suas expectativas, mas me encontro na posição desconfortável de algumas vezes ter que lembrá-los de que ainda não sabemos se isso é útil, como é útil, ou como podemos implementar este sistema de atendimento. E há demandas concorrentes. Existem outras iniciativas promissoras. E há a rotina diária – as necessidades diárias urgentes que surgem e exigem nossa atenção. Perdoe a analogia (minha filha insistiu em ver o Titanic cerca de 50 vezes quando era jovem), mas quando o iceberg está bem em frente é difícil mudar de rumo. Eu me pergunto se é responsável gritar pela necessidade de mudar nessa direção específica antes de termos mais dados.

No entanto, compartilho o entusiasmo de meus colegas e me uno a eles para seguir em frente. De certa forma, a implementação pode ser simples. Existem pequenos passos. Essa maneira de trabalhar me ajudou a incorporar princípios que na verdade não são muito controversos. O núcleo do trabalho é que ele esteja “centrado na pessoa”. Que a tomada de decisões seja compartilhada. Não é difícil se convidar as pessoas para tragam suas famílias ou outros aliados importantes para as visitas. E espero que isso também não seja controverso: o Diálogo-Aberto me convida a permanecer humilde e a respeitar a voz de todos. Isso não me obriga a repudiar meus conhecimentos, mas a tentar diminuir um pouco (mais ou menos ou muito) e continuo a acreditar que isso é bom para minha profissão. E há sobretudo o engajamento. Há muitas pessoas – e muitas vezes suas famílias – que estão lutando, mas que saem pela porta porque não gostam da nossa mensagem. DA oferece uma maneira de atendê-los sem insistir que eles concordem com a nossa maneira de entender o problema. Eu participei do Estudo de tratamento precoce RAISE financiado pelo NIMH de indivíduos que experimentaram primeiro episódio de psicose. Engajamento foi tudo e, pelo menos na minha experiência, o caminho para o engajamento não foi abordado diretamente no protocolo RAISE. O DA oferece um caminho que não encontrei no RAISE. E, em qualquer caso, tudo incorporado no RAISE pode ser trazido para o DA. DA é o centro da atividade; a TCC e/ou outras práticas Terapêuticas, o emprego / educação apoiada, são atividades que podem ser introduzidas. Medicamentos podem ser oferecidos. Até mesmo a psicoeducação tradicional pode ser convidada; simplesmente não é dado aqui todo o peso da autoridade epistêmica que é dada nos sistemas mais tradicionais.

Mas fico me perguntando sobre a sentença final do Dr. Mueser. Eu entendo que, a longo prazo, poderia demandar enormes recursos para avançar, mas, até agora, muito pouco foi dado a esse esforço. Embora exista amplo interesse internacional, ele não se encontra no contexto de recursos mundiais. A maior parte do financiamento nos EUA veio através da Fundação para a Excelência em Saúde Mental(Foundation for Excellence in Mental Health Care – FEMHC – da qual eu sou a presidente de seu conselho. O FEMHC está em processo de oferecer outros subsídios para financiar um projeto de pesquisa internacional. Embora eu tenha orgulho do que os donatários anteriores e atuais conseguiram, esses esforços estão começando. Talvez, o Dr. Mueser tenha em mente o dilema de que a pesquisa psicossocial em geral é subfinanciada.

Espero, no entanto, que os outros escutarão a ampla gama de vozes – clínicos, consumidores, familiares – que encontram algo de valor aqui. Sim, há mais trabalho a ser feito, mais a ser aprendido, mas deixem-nos tentamos levar isso adiante.

 

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