Atenção próxima à experiência da Esquizofrenia revela a necessidade dos Tratamentos Psicosociais

Uma abordagem fenomenológica da psiquiatria e esquizofrenia revela que estas experiências são fundamentalmente sociais e intersubjetivas.

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Um artigo recente publicado na revista Psychopathology argumenta que “experiências esquizofrênicas” são melhor entendidas mais como sendo intersubjetivas e sociais do que exclusivamente individuais.

Os autores alemães Samuel Thoma, Isabelle Schwänzl e Laura Galbusera acreditam que a abertura para o mundo – ou falta dela – é um fator primordial nas “experiências esquizofrênicas”. Eles argumentam que abordagens terapêuticas favoráveis à reabilitação de uma abertura fechada ao mundo, como o Diálogo Aberto, devem ser defendidas na psiquiatria e na psicologia.

“Abordagens fenomenológicas clássicas e contemporâneas na psiquiatria descrevem a esquizofrenia como um transtorno do senso comum e da auto-afeição. Embora levando em conta a intersubjetividade, esta conceituação ainda apresenta uma visão individualista do transtorno, ou seja, o déficit intersubjetivo reside dentro da pessoa”, escreve Thoma, Schwänzl e Galbusera. “Propomos que a experiência esquizofrênica possa ser entendida como decorrente de uma relação dialética entre a perda da abertura do eu para o mundo e a perda da abertura do mundo para o eu”.

Múltiplos rostos desencarnados pairam no cenário surreal

Apesar de uma quantidade significativa de pesquisas sugerindo que o desenvolvimento da “esquizofrenia” está relacionado a vários fatores sociais e fatores interpessoais, e que a recuperação também depende do mundo social, o paradigma biomédico predominante continua a não dar conta de suas origens sociais e tratamentos eficazes.

O atual artigo defende uma conceituação da “experiência esquizofrênica” que se baseia na compreensão de como fatores intersubjetivos e sociais influenciam o que chamamos de “esquizofrenia”. Os autores se opõem a estruturas mais individualistas que colocam a responsabilidade tanto do desenvolvimento quanto da recuperação da pessoa “doente”.

Eles se concentram em um relato fenomenológico de “situações desencadeantes” relacionadas ao início de experiências esquizofrênicas, além de fazer sugestões de modalidades de tratamento que possam abordar melhor as dificuldades subjacentes e inerentemente sociais dessas experiências.

Os autores primeiro argumentam que em “situações de gatilho” – aquelas situações que podem levar ao início de experiências esquizofrênicas – há muitas vezes um “fechamento do mundo” para a pessoa.

Em um exemplo clínico histórico do psiquiatra existencial Ludwig Binswanger:

“Urban descreve um momento crucial que ocorreu no início de seu episódio esquizofrênico: Ela estava sentada no quarto de um médico, testemunhando o exame médico de seu marido, que sofria de câncer. Urban era muito dependente de seu marido.

Naquele momento, o médico lhe deu um olhar de pavor, que expressou o mau resultado do exame e insinuou a possibilidade de que seu marido iria morrer. Este olhar teve um efeito profundo sobre ela, afetando seu eu mais íntimo e sua comunicação fundamental e solidária com o mundo. Toda a cena parece repentinamente cheia de uma atmosfera ameaçadora e assustadora, não deixando espaço para que ela se mova ou escape”.

Descrevendo estes e outros exemplos de casos, os autores observam que eles freqüentemente envolvem uma traumática “impossibilidade de expressão em resposta a uma situação ameaçadora”.

É claro que a “esquizofrenia” está muitas vezes relacionada a uma série de experiências crônicas e não a uma experiência singular.

Os autores descrevem aqui a relação entre o diagnóstico esquizofrênico e ser um refugiado como um exemplo: “pode-se supor que membros de um grupo minoritário não compartilham o senso comum de um grupo majoritário, o que pode resultar em uma crise interativa constante devido à falta de uma ‘evidência natural’ compartilhada”.

O racismo e outras formas de discriminação, conhecidas por aumentar a probabilidade de experiências esquizofrênicas, podem seguir uma lógica semelhante.

Eles observam que o olhar de outra pessoa, ou da sociedade em geral, pode desempenhar um papel aqui. No exemplo fornecido anteriormente, o olhar do médico foi experimentado como opressivamente restritivo. O olhar “tortuoso” pode estar relacionado com:

“No início da psicose, o mundo parece ter perdido sua receptividade e habitabilidade, ou seja, o espaço aberto para um eu se mover ou mesmo ser. Assim, pode-se concluir que, como conseqüência terapêutica, a comunicação e a abertura do mundo, ou seja, seu espaço para se mover e espaço para existir, precisam ser restaurados”.

Voltando à segunda seção, os autores descrevem modalidades de tratamento que tanto “fecham” o mundo das pessoas como também aquelas que podem começar a restaurar esse “espaço para se mover e espaço para existir”.

Entre as modalidades de tratamento que eles consideram reforçar o “fechamento” do mundo da pessoa, que eles novamente acreditam constituir um elemento importante das experiências esquizofrênicas, estão “enfermarias fechadas, rotulagem diagnóstica (com o fenômeno de estigma associado), e tratamento coercitivo”.

Um dos problemas com as enfermarias, por exemplo, é como elas apresentam tanto física quanto experimentalmente um “recinto” no qual os indivíduos devem permanecer. Isto é literal e físico nos casos em que as pessoas não podem sair do ambiente clínico. Entretanto, também é experiencial, no sentido de que os indivíduos são obrigados a obedecer aos procedimentos da instituição, e suas ações e declarações (por exemplo, resistência ao tratamento) são consistentemente interpretadas como mais uma evidência de sua psicopatologia.

Em termos de etiquetagem diagnóstica, os autores retransmitem uma história clínica de sua prática:

“Uma pessoa diagnosticada com esquizofrenia, a quem aqui chamamos O., relatou que certa vez foi informado por um de nossos colegas: “Temo que você não vai conseguir sem medicação para toda a vida”. Apesar de ouvir vozes de vez em quando, O. tem vivido sem medicação nos últimos anos, e nos contou sobre o impacto muito violento que esta avaliação profissional teve sobre ele.

Mesmo se expresso com boas intenções pela nosso colega, esta avaliação lhe pareceu um presságio que o assombrou para o resto de sua vida: Seria correto se, ao não tomar medicamentos, ele de alguma forma acabasse ” fracassando” em sua vida? O que significaria “não conseguir”?”

Em casos como estes e outros em que este é um estigma associado à rotulagem psiquiátrica – mesmo não intencional – pode haver um “enclausuramento” de experiência. Em outras palavras, um “enclausuramento” de experiência:

“Não poderia a diminuição fenomenológica da auto-descrição na esquizofrenia também (ou pelo menos em parte) estar relacionada à experiência diminuída e estigmatizante da auto-descrição por este mesmo diagnóstico?”

No que diz respeito à coerção, os autores afirmam que coisas como o confinamento físico e a restrição médica sob a forma de sedativos podem “substituir” a abertura das relações humanas recíprocas. Estas práticas podem reforçar o “enclausuramento” da experiência psicológica encontrada no núcleo das experiências esquizofrênicas.

Voltando, finalmente, ao que os autores vêem como espaços “abertos” ou “abertos para tratamento”, eles afirmam que “um objetivo terapêutico deve ser apoiar uma reabertura do eu do paciente, proporcionando um espaço terapêutico seguro, compartilhado e aberto”.

Ao lado da defesa de “enfermarias abertas”, opondo-se ao confinamento involuntário, os autores descrevem modalidades específicas como Diálogo Aberto como tendo o potencial de proporcionar aqueles espaços terapêuticos seguros, compartilhados e abertos.

O Diálogo Aberto, por exemplo, concentra-se em “reuniões de rede” flexíveis que podem envolver profissionais psi, usuários de serviços e membros da família ou amigos próximos. Um diálogo é então encorajado entre estas partes sem práticas autoritárias rígidas e de cima para baixo, como pode ser encontrado em alguns ambientes psiquiátricos convencionais. Em vez disso, a ênfase está na “polifonia”, ou na “inclusão e compreensão mútua de diferentes narrativas e vozes”.

Para os autores, esta celebração de aceitação mútua e tolerância da diferença é essencial para a postura de qualquer profissional que tente ajudar em uma “re-atualização de si mesmo”. Esta idéia aqui é que esta postura pode encorajar novas fronteiras de experiência de si mesmo, novas experiências de abertura, contra o fechamento e a desconexão das experiências esquizofrênicas.

Os autores concluem:

“Outro foco promissor e muito necessário de pesquisa é a postura terapêutica dos profissionais nos diferentes espaços e ambientes psiquiátricos, que os autores deste artigo atualmente examinam em um projeto de pesquisa qualitativa em andamento. Os resultados preliminares deste estudo mostram que um motivo recorrente da postura terapêutica dos profissionais em relação às pessoas com psicose pode ser a capacidade de empatizar com as experiências psicóticas ou mesmo de considerá-las como uma possibilidade existencial própria.

Enquanto as qualidades e efeitos de tal postura terapêutica dos profissionais ainda precisam ser investigados com mais detalhes, acreditamos firmemente que a relevância de tal postura não deve se restringir aos ambientes de saúde mental e psicoterapia, mas também é crucial em um nível mais amplo da sociedade. De fato, a perda da conexão dialógica com o mundo social que as pessoas com experiência esquizofrênica ainda têm e com demasiada freqüência se reflete na perda do diálogo da sociedade com elas”.

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Thoma, S., Schwänzl, I., & Galbusera, L. (2021). Reopening selves: Phenomenological considerations on psychiatric spaces and the therapeutic stance. Psychopathology, 1-12. (Link)