Os grupos de apoio entre pares estão certos, as diretrizes estão erradas: Dr. Mark Horowitz sobre redução dos antidepressivos

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Recentemente tive a sorte de entrevistar o Dr. Mark Horowitz. Dr. Horowitz é um psiquiatra em treinamento e pesquisador e recentemente coautor, com o Dr. David Taylor, de uma revisão sobre a retirada de antidepressivos que foi publicada na Lancet Psychiatry, sobre a qual escrevemos aqui no Mad in America e vocês do Mad in Brasil apresentaram (veja aqui). O artigo sugere que reduzir os antidepressivos por meses ou até anos é mais eficaz para a prevenção de sintomas de abstinência do que uma rápida descontinuação feita em duas a quatro semanas (conforme as diretrizes oficiais).

Dr. Horowitz está atualmente completando sua formação em psiquiatria em Sydney, na Austrália, e completou seu doutorado em neurobiologia dos antidepressivos no Instituto de Psiquiatria do King’s College, em Londres. Ele é pesquisador clínico no estudo RADAR conduzido pela University College, em Londres. Seu trabalho de pesquisa concentra-se nas formas farmacologicamente informadas para permitir que os pacientes possam deixar de tomar medicação. Ele planeja realizar estudos examinando os melhores métodos para reduzir os medicamentos psiquiátricos em geral, a fim de desenvolver diretrizes baseadas em evidências para ajudar pacientes e médicos.

O que se segue é uma transcrição da nossa conversa, que está editada e traduzida pelos colegas do Mad in Brasil, para maior clareza da conversa, e para que possa alcançar o maior número possível de pessoas da língua portuguesa.

Peter Simons: Dr. Horowitz, seja bem-vindo.

Dr. Horowitz: Obrigado. Prazer em conhecê-lo.

Peter Simons: Prazer em conhecê-lo também. Então, para começar, estou curioso sobre qual é o seu histórico e como você se interessou por esse assunto.

Dr. Horowitz: Minha formação é em psiquiatria e em pesquisa. Além de ser psiquiatra, também sou paciente – provavelmente como algumas pessoas do campo. Eu só me interessei neste tópico quando o experimentei em primeira mão. Então, depois de muitos anos tomando antidepressivos, cheguei ao ponto em que tentei sair. Eu estava em antidepressivos há uns 12 anos. Eu tentei sair, achando que seria relativamente fácil, de acordo com as diretrizes que eu conhecia. E encontrei todos os tipos de problemas. O que foi uma grande surpresa para mim

Eu nunca ouvi falar em sintomas de abstinência de antidepressivos, tanto na Faculdade de Medicina, quanto no meu treinamento em psiquiatria. Mas quando experimentei insônia incrível, tontura, dificuldade de concentração e um coração muito acelerado e ansiedade, fiquei muito surpreso com o que se passava. Eu não tinha certeza do que fazer com isso. E, de fato, me deparei com um artigo nos sites Mental Elf onde eles revisaram um artigo de Fava et al. (2015), uma revisão sistemática sobre sintomas de abstinência de antidepressivos. Eu reconheci muito do que estava naquele papel em minha própria experiência. E isso me levou a uma pequena jornada.

Então, da primeira vez que tentei sair, na verdade eu retornei à medicação, porque não conseguia lidar com o que estava acontecendo. Foi provavelmente a experiência mais desagradável da minha vida – foi definitivamente a experiência mais desagradável em toda a minha vida. E foi na verdade parte da razão que acabei voltando de Londres para a Austrália. Então, eu sou meio que um cara nerd; passei a tentar ler tudo o que podia sobre os sintomas de abstinência de antidepressivos. Vasculhei a literatura acadêmica, as diretrizes clínicas e descobri essencialmente a mesma mensagem: que sair de duas a quatro semanas era o que se recomendava, com a ideia de que talvez – para algumas pessoas poderia ser que não, talvez fosse necessário ser mais longa a duração, mas não havia detalhes sobre o que mais longa significava ou o que significava mais devagar ou como fazê-lo. Então, acabei indo a sites na internet de pacientes, procurando entender melhor o que estava acontecendo.

O site que foi de longe o mais útil foi Surviving Antidepressants, run by Altostrata. É um recurso maravilhoso, com um número incrível de pessoas envolvidas nele. Eu acho que existem centenas de milhares de posts e dezenas de milhares de pessoas falando sobre experiências que eram como as minhas. E foi a primeira vez que senti que tinha controle sobre as coisas quando entrei nesse site. E logo aprendi que as pessoas reduziam a dosagem da medicação muito mais devagar do que as diretrizes recomendadas. E comecei a seguir suas orientações, vendo o quanto era útil ter essas pessoas por perto. Mas por que se precisa ir a sites de apoio, quando há tantos médicos, psiquiatras e professores por perto? Por que é assim? Por que as melhores informações estão em uma rede de suporte de pares?

Foi nesse site que me deparei com um gráfico que parecia dar sentido ao que estava acontecendo com as pessoas. E esse gráfico foi uma espécie de peça central do meu artigo na Lancet Psychiatry: esse tipo de relação hiperbólica entre a dose de antidepressivo e o efeito sobre os receptores. Essencialmente, quando você aumenta a dose, o efeito não é linear, mas afasta-se. E a principal relevância disso para o processo de descontinuação da medicação é que, em doses muito baixas, as mudanças acontecem muito rapidamente nos receptores. Na verdade, quando vi esse gráfico no site, basicamente cuspi minha comida, porque combinava muito de perto com o que as pessoas estavam experimentando. Todas essas pessoas falando sobre como estão tendo problemas para obter o último pedaço do seu remédio, como tiveram que diminuir a velocidade. E isso se encaixou tão bem para mim que achei que as pessoas deveriam saber disso. E foi aí que escrevi o artigo e procurei um professor com quem trabalhei no passado e que foi excelente, e escrevemos o artigo juntos.

Peter Simons: Obrigado por compartilhar sua experiência pessoal  e como isso influenciou seus interesses de pesquisa. Isso é realmente incrível. E é incrível que seja preciso alguém com essa experiência pessoal para poder dizer: “Ei, existe essa grande lacuna em nossa literatura de pesquisa”. Por que é que isso o que ocorre? Estou curioso para saber se você tem reflexões sobre o porquê de haver uma lacuna tão grande na literatura de pesquisa sobre o uso de antidepressivos.

Dr. Horowitz: Eu acho que existem algumas razões. Uma delas, resume-se à maneira como os médicos pensam. Eu acho que, se eu não tivesse experimentado a síndrome de abstinência, eu ficaria muito cético. Eu acho que se um paciente tivesse vindo até mim [antes de eu ter experimentado] e dissesse que eles tinham problemas em sair de um antidepressivo, eu provavelmente estaria inclinado a não acreditar neles. Eu acho que é porque o meu entendimento sobre antidepressivos, através da formação em uma Escola de medicina e um treinamento, era que os antidepressivos são substâncias relativamente benignas e que são razoavelmente eficazes. E eu sempre os considerei dessa maneira. Então, se as pessoas tivessem me dito que com essas substâncias benignas elas estavam tendo problemas tão sérios, eu teria ficado cético. E eu acho que essa é uma das razões para os médicos serem céticos sobre isso.

A outra razão é todos os psiquiatras que conheço são pessoas muito bem-intencionadas, que querem ajudar seus pacientes. Eles também querem sentir que estão fazendo um bom trabalho. Então eu acho que quando há críticas ou relatos ou estudos que mostram que os tratamentos que estão dando têm efeitos colaterais, ou não são tão eficazes quanto eles gostariam, eles acham que é difícil ouvir isso.

A terceira razão, simplesmente não houve a mesma atenção dada à interrupção da medicação quanto ao que tem tem sido dado para o início da medicação. E isso tem a ver, em parte, com as prioridades da indústria farmacêutica: as empresas realizam estudos para conseguir a aprovação de seus medicamentos. Então elas têm um interesse razoavelmente pequeno quando se trata dos medicamentos. E isso não inclui necessariamente todas as coisas que seriam as melhores para os pacientes. Então nós temos, então temos a circunstância em que existem mais de 500 estudos sobre o início de antidepressivos e menos de 10 em sintomas de abstinência com a descontinuação. Acho que essa diferença representa a falta atenção das empresas farmacêuticas e da comunidade acadêmica para o fenômeno. Eu acho que alguns desses elementos são os motivos pelos quais os médicos têm sido tão lentos em reconhecer isso enquanto um problema, mas eu tenho que dizer que isso está mudando. Você sabe, eu acho que os pacientes e grupos de defesa têm sido razoavelmente eficazes fazendo suas vozes serem ouvidas, e eu acho que as faculdades de psiquiatria estão agora prestando mais atenção a essa questão.

Peter Simons: Sim … Então, ainda existe ou você acha que em breve haverá um capítulo sobre a retirada de antidepressivos em um livro psiquiátrico ou algo assim?

Dr. Horowitz: Espero que sim. Estou ciente de que no Reino Unido, que está muito mais ciente disso do que os Estados Unidos, há duas revisões em andamento no momento: as diretrizes do NICE, que são uma espécie de diretrizes nacionais para a depressão, estão sendo revisadas, e eu sei que eles estão olhando para a diminuição e retirada dos antidepressivos; e há também outra revisão realizada pela Public Health England, que é outro órgão nacional.

Mais uma vez, uma parte do que está sendo analisado são os sintomas de abstinência. Se isso produzirá diretrizes melhores ou mais atenção, não tenho certeza, mas é pelo menos um passo na direção certa. Então, estou um pouco incerto sobre quais serão os próximos passos. Eu acho que há evidências de que o campo médico está prestando mais atenção ao assunto. Não tenho certeza de quais etapas tangíveis ocorrerão.

Peter Simons: Qual é a sua esperança de como os médicos e a área médica possam responder? Porque, quer dizer, parece que, pela sua experiência pessoal, foi a internet e o apoio dos colegas que lhe permitiram obter as informações que você precisava sobre a retirada do antidepressivo. Então, qual é a sua esperança para o futuro, em termos do campo médico, entendendo isso e melhor interagindo com seus pacientes?

Dr. Horowitz: Espero que eles ouçam mais. Espero que eles façam algumas coisas: espero que eles façam mais estudos sobre sintomas de abstinência para tentar descobrir quem está fazendo corretamente, quais os medicamentos, quanto tempo os pacientes usaram os medicamentos, todos os detalhes que precisam ser resolvidos. E então, é claro, o próximo passo: como evitá-los? E esperamos que nosso artigo seja útil. Eu acho que eles precisam fazer estudos para descobrir que proporção de pacientes precisa fazer uma redução muito lenta. Que tipo de redução é mais eficaz? Acho que, quando tiverem esses estudos, poderão informar as diretrizes e informar a prática cotidiana dos psiquiatras.

Acho que enquanto isso, obviamente porque leva tempo para que esse tipo de estudo seja conduzido, espero que um pouco mais de consciência dos sintomas de abstinência signifique que os psiquiatras discutam os problemas com seus pacientes de uma maneira mais compreensiva. Porque eu ouvi histórias de pessoas indo ver psiquiatras e tendo suas histórias descartadas, dito que é a doença delas que estava voltando. E, claro, isso é um dilema. Há sempre a possibilidade de que um distúrbio subjacente retorne quando se interrompe uma medicação. Existem maneiras de distinguir sintomas de abstinência daqueles de uma recaída. Coisas como sintomas esquisitos, como tonturas e choques elétricos e a rapidez com que os sintomas aparecem. Então, espero que um pouco mais de consciência disso tenha um efeito imediato sobre a forma como os psiquiatras respondem aos pacientes quando têm problemas para sair da medicação. E não apenas presumir que deva ser uma recaída, mas sim pensar em coisas como diminuir a velocidade; o que provavelmente ajudará os pacientes a sair sem tantos problemas quanto os que estão tendo até hoje em dia.

Peter Simons: Ótimo. Obrigado. Portanto, seu estudo fala detalhadamente sobre os processos neurobiológicos subjacentes à descontinuação. É muito técnico. Você acha que poderia resumir um pouco disso para o leigo?

Dr. Horowitz: Ok. Acho que primeiramente, penso que deveria ser dito que a neurobiologia não é muito bem compreendida. Você sabe, eu juntei os pequenos pedaços que estavam disponíveis. Eu acho que a história geral é que qualquer droga que aumenta um neurotransmissor no corpo levará a uma regulação negativa de seus receptores. A palavra técnica é ‘homeostase’. Quando há um ruído muito alto, seu tímpano se acomoda para que todos os ruídos sejam ouvidos um pouco mais silenciosos. E a mesma coisa acontece no corpo quando uma droga como um antidepressivo aumenta a quantidade de serotonina no corpo, os receptores de serotonina do corpo provavelmente regulam negativamente.

Agora, colocamos algumas evidências no artigo que mostram que há indicadores de que os níveis de serotonina diminuem ao longo do tempo. É provável que quando você interrompe a medicação e os níveis de serotonina voltam ao normal, o que é visto pelo corpo é que há  falta de serotonina; da mesma forma que quando você sai de um concerto muito barulhento, tudo parece muito quieto. Então, quando você sai do seu antidepressivo muito rapidamente, estando acostumado com os altos níveis de serotonina, de repente você está abaixo do que é normal para outras pessoas, é mas baixo para você. Essa é uma visão razoavelmente simplista do que está acontecendo.  Mas essa é a ideia dominante no campo, do porquê  as pessoas podem sentir o que sentem.

De certa forma, o que as pessoas sentem quando estão em abstinência é semelhante a quando se têm a serotonina esgotada – o que você pode fazer com as pessoas ao dar-lhes em sua dieta o precursor que está em falta. Algumas pessoas irão desenvolver um pouco de baixo humor. E acho que um aspecto interessante com o qual fiquei surpreso em descobrir é que a serotonina está envolvida no equilíbrio, de modo que, quando há baixa serotonina, as pessoas experimentam um ‘mareio’. Então isso é meio que conhecido em pequenos estudos. Logo, é possível, e isso é apenas uma hipótese, que alguns dos sintomas que as pessoas obtêm em abstinência, coisas como tontura ou os choques elétricos na cabeça quando movem a cabeça, semelhantes ao ‘mareio’ [enjoo no mar], por causa do papel que a serotonina desempenha nesse sistema.

Agora, eu diria que todas essas ideias são especulativas. Não há estudos detalhados para saber qual é a relação exata entre esses diferentes receptores e os sintomas. Mas esse é o esboço geral. E então um outro ponto, que eu não havia pensado antes, é que existem receptores de serotonina fora do cérebro, existem receptores de serotonina nos intestinos. E é possível que algumas das perturbações gastrointestinais que algumas pessoas experimentam possam estar relacionadas com esses receptores de serotonina. Sim, esse é o meu discurso de neurociência.

Peter Simons: Ótimo. Uma maneira muito clara de explicar a neurobiologia do porquê certos sintomas de abstinência podem acontecer. Obrigado por isso. E então a outra parte do seu estudo é uma espécie de explicação para essa relação não-linear entre o antidepressivo e a dose que se tem. E ainda tem um grande efeito sobre a neurobiologia, mesmo quando você está em doses muito pequenas. Você também pode explicar isso um pouco mais?

Dr. Horowitz: Então, acho que essa é uma das principais mensagens do artigo no periódico. Esse gráfico que mencionei, essencialmente é um estudo de imagens cerebrais que analisou a relação entre doses de antidepressivos e sua capacidade de bloquear o transportador de serotonina. Assim, o transportador de serotonina é algo que controla a quantidade de serotonina existente entre os neurônios e a maneira como os ISRSs (os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, a principal classe de drogas usadas hoje em dia), o modo como funcionam, bloqueiam esse transportador. E isso aumenta a quantidade de serotonina entre as sinapses.

O gráfico é uma hipérbole, que as pessoas podem lembrar do que aprenderam no segundo grau escolar. É  como se fosse um ‘U’ invertido, de modo que, à medida que você aumenta a dose,  a curva do ‘U’ invertido começa a aumentar muito rapidamente e, em seguida, cai. Portanto, a conclusão é que doses muito pequenas de antidepressivo – e minúsculas, significam apenas 1/40 ou 1/50 de uma dose normal. Portanto, por exemplo, 20 miligramas de citalopram são a dose regular. Doses tão pequenas quanto 0,5 miligramas têm efeitos bastante significativos sobre esse transportador de serotonina. Portanto, uma dose de 1/40 do tamanho de uma dose normal na verdade tem cerca de um quarto dos efeitos no receptor.

Então, eu ouvi os médicos rirem quando ouvem sobre o quão baixo as doses foram antes dos pacientes interromperem a medicação, para eles isso soa como doses triviais. Mas acho que o que os dados das imagens cerebrais mostram é que doses baixas não são triviais. Então, para mim, é o quão grande é o salto para chegar ao zero.

Então, vou mostrar isso dando um breve exemplo. Se você está tomando citalopram, por exemplo, e reduz para metade a sua dose, então, na verdade, você apenas diminuiu muito em termos do efeito nos receptores. Mas se você passar da metade da dose para zero, você caiu muito. Então, só para dar algum contexto, quando você passa de 20 miligramas para 10 miligramas, você cai menos de 10% do efeito. E quando você passa de 10 miligramas para zero, você caiu mais de 70%.

Isso, então, fornece um guia para o que significa diminuir. Quer dizer, eu acho que muitas pessoas pensam que diminuir seria como descer de 20 miligramas para 15 para 10 para cinco e então para zero, e isso seria a diminuição da dose [de forma segura e eficaz]. Mas o que argumentamos no artigo é que ir uniformemente diminuindo significa reduzir os efeitos nos receptores. Então, na prática, o que isso significa é que você diminui por quantidades cada vez menores. Por exemplo, descendo de 20 para 10 para 5 para 2,5 para 1,25, de 0,6 para 0,3 antes de parar.

Peço desculpas por todos os números! A questão central é que, a fim de ter os sintomas de abstinência uniformemente espaçados, você provavelmente precisará tornar o salto menor e menor. O que é tão interessante sobre isso é que as pessoas on-line funcionaram quando recomendaram diminuir uma porcentagem de uma dose todos os meses, o que produz um efeito muito semelhante ao que estou descrevendo. Portanto, eu acho que o que deve ser dito para as pessoas que não queiram ficar a ler muitos gráficos é: que desçam devagar, que façam isso em quantidades muito pequenas de medicação antes de parar.

Peter Simons: Essa é uma explicação muito clara disso. Eu agradeço. Então, eu também estou curioso para saber para aonde estamos indo. Você já teve uma boa resposta para este estudo? Como as pessoas responderam?

Dr. Horowitz: Ok. Bem, isso tem sido interessante. Recebi muitas apreciações dos pacientes, que eu acho que reconhecem a técnica que descrevemos como algo que eles usam e eu acho que o que eles experimentam é validado pela ciência e por uma publicação. Eu tive vários psiquiatras me escrevendo para pedir o artigo e os apêndices, com um plano para ajudá-los a tirar seus pacientes do antidepressivo, o que é bom. Essa é a intenção.

O Royal College de psiquiatras, o Colégio da Grã-Bretanha, colocou alguns comentários em alguns artigos de notícias em que, eu diria, o artigo foi cautelosamente recebido. Eles identificaram que isso explica a farmacologia da medicação. Isso deixa um pouco mais claro por que os pacientes podem estar experimentando os sintomas que experimentam em doses baixas, o que parece ser um chamado para mais atenção para esse problema. Assim, em um artigo no Daily Mail, o porta-voz do Royal College disse que o Colégio identifica que os sintomas de abstinência dos antidepressivos são um problema. Espero que seja um sinal de que eles darão mais atenção.

Certamente tem havido muita atenção sobre esta questão no Reino Unido. Houve um programa recente na BBC, tem havido uma série de artigos publicados em revistas a dar muita atenção na mídia britânica. Então, acho que isso é algo que está no olho do público e na mente do Royal College de psiquiatras. Então, eu diria que as respostas até agora têm sido positivas, tanto de pacientes quanto de médicos e do Royal College. Então, espero, acho que pode haver algum movimento a respeito daqui para frente.

Peter Simons: E para você, pessoalmente, eu sei que você está envolvido no estudo RADAR, que é um estudo sobre descontinuação de antipsicóticos. É isso mesmo?

Dr. Horowitz: Exatamente. Sim, sim. É um estudo muito interessante que está tentando replicar um estudo anterior, um estudo feito na Holanda, para ver se você reduz lentamente os antipsicóticos em pacientes com uma doença psicótica crônica. Você pode evitar um aumento significativo na recaída? E a longo prazo, você pode melhorar o funcionamento social dos pacientes? E é isso que este estudo anterior mostrou, que os pacientes que foram retirados lentamente de seus antipsicóticos, a longo prazo tiveram melhores resultados sociais do que os pacientes que permaneceram com a medicação. Então é um estudo fantástico.

Peter Simons: Qual é o cronograma desse estudo? É um teste que está em andamento agora?

Dr. Horowitz: Sim, está sendo coordenado pela Dra. Joanna Moncrieff, e será executado por mais alguns anos. É um programa de cinco anos, estamos no meio dele agora e isso deve ser muito interessante.

Peter Simons: E então, no seu trabalho pessoal, você pretende continuar trabalhando com a abstinência de antidepressivos ou sintomas de abstinência em geral?

Dr. Horowitz: Nós – David Taylor e eu – estamos trabalhando em artigos semelhantes para algumas das principais classes de medicamentos psicotrópicos. Portanto, nosso próximo artigo será sobre a maneira farmacologicamente informada para descontinuar os antipsicóticos. E o a seguir será sobre os benzodiazepínicos.

Provavelmente, a maior parte do meu foco será em antidepressivos, mas posso ver que os gráficos e as relações que mostramos para os antidepressivos são verdadeiros para outros medicamentos. E eu certamente acho que é uma área muito pouco pesquisada, a ideia mais ampla de como você para a medicação e quando você a interrompe. Quero dizer, eu acho que há muitos dados sobre quando se pode começar a medicação, contudo, eu acho que a área sobre como se descontinuar, como parar, quem deveria parar, é uma área que precisa receber muito mais atenção. É aí que espero passar a minha carreira.

Peter Simons: Ótimo. Obrigado. Mais alguma coisa que você queria dizer sobre o seu estudo ou sobre a descontinuação do antidepressivos em geral e que não abordamos hoje?

Dr. Horowitz: Para mim, o próximo passo que eu gostaria de fazer é obter financiamento para testar a ideia do artigo, porque reunimos essencialmente uma hipótese de que se os pacientes reduzirem a medicação como sugerimos, lentamente, até a um nível muito baixo, de forma hiperbólica, que os sintomas de abstinência provavelmente serão reduzidos. Eu acho que existem algumas evidências para isso, que nos estudos sobre a redução de medicamentos em longo prazo, os pacientes mostram menos sintomas de abstinência. Estudos sobre a descontinuação ao longo de muitos meses, seis, nove, 12 meses, são os que mostram melhores resultados. Há também estudos que reduzem os pacientes a doses muito baixas, tão baixas quanto as que sugerimos no artigo, que também têm melhores resultados. Mas eu acho que para realmente influenciar as diretrizes e realmente ter as evidências que poderiam ser aplicadas aos pacientes, precisamos aprofundar este estudo. Então, queremos ter um grupo de pacientes e comparar o que as diretrizes do NICE sugerem. Assim, reduzir ao longo de quatro semanas, talvez oito semanas, e compará-lo ao nosso método proposto ao longo de muitos meses, talvez de forma variável, também classificá-lo por indivíduo, para ver o que as pessoas exigem. Eu acho que esse seria o próximo objetivo, fazer esse passo.

Peter Simons: Parece que isso seria uma grande contribuição à literatura de pesquisa sobre a descontinuação. Espero que você obtenha o financiamento para poder realizar esse estudo. Obrigado novamente, Dr. Mark Horowitz, por falar comigo hoje.

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[Nota dos Editores do MIB: Em 2017 e em 2018, em nossos Seminários Internacionais A Epidemia das Drogas Psiquiátricas, realizados na Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ), tivemos a oportunidade de ter entre nós uma das lideranças internacionais do movimento de usuários que dão suporte aos que buscam meios de como deixar de ser dependentes químicos dos psicotrópicos. O desafio é como deixar de ser dependente químico das drogas psiquiátricas de forma segura e eficaz. Estamos falando de Laura Delano, que você pode ver em uma das suas apresentações aqui entre nós, clicando aqui]. 

 

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