Uma abordagem alternativa ao sistema de diagnóstico oficial: “Poder, Ameaça e Significado”

A equipe que desenvolveu o quadro de referência Power Threat Meaning como alternativa de diagnóstico reflete sobre a resposta à abordagem após um ano.

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O grupo de projeto que desenvolveu a abordagem “Marco de Referência Poder, Ameaça e Sentido” (PAS) responde às críticas e mantém sua visão original, oferecendo reflexões, esclarecimentos e sugestões para o desenvolvimento futuro.

O desenvolvimento de uma alternativa conceitual aos atuais sistemas de diagnóstico em psiquiatria é uma meta ambiciosa. No entanto, isso é exatamente o que uma equipe de psicólogos sênior da Sociedade Britânica de Psicologia(BPS) e usuários de serviços procuraram fazer quando lançaram a abordagem do PAS há pouco mais de um ano. A principal diferença conceitual entre o PAS e os sistemas de diagnóstico dominante é a visão de que o sofrimento dos indivíduos está situado dentro de seus contextos interpessoais e sociais, em vez de estados biomédicos. Eles escrevem:

“Nosso argumento – que se aplica tanto a formulações quanto a narrativas em um sentido mais geral – é que existe uma diferença crucial entre um sistema baseado no diagnóstico e um baseado no pressuposto de que as experiências das pessoas e as expressões de angústia surgem de razões, funções e significados, todos profundamente enraizados em seus ambientes relacionais e sociais ”.

Em um novo artigo, a equipe, liderada por Lucy Johnstone e Mary Boyle, comenta as respostas à PAS, incluindo sua ampla recepção positiva e a crítica. Uma característica adicional que diferencia o PAS dos sistemas tradicionais é que ele foi desenvolvido junto com os usuários do serviço. Essa coprodução incluiu usuários de serviços como membros da equipe principal e consultores de projetos. As perspectivas da equipe foram publicadas em uma edição especial recente compilada pelo Fórum de Psicologia Clínica.

O PAS recebeu atenção significativa. Um ano após a publicação, a abordagem foi traduzida para vários idiomas e vem despertando grande interesse e debate em todo o mundo e em fóruns de mídia social.

“Uma dúzia de blogs sobre o PAS apareceu na primeira quinzena, e mesmo em um tempo relativamente curto desde a publicação, há vários exemplos de tradução em práticas feitas em diversos campos, conforme é ilustrado nesta edição.”

Johnstone e equipe esclarecem o propósito da PAS e defendem suas declarações originais em face da crítica. Por exemplo, eles respondem às críticas sobre essa sentença em particular, que foram apresentadas na publicação original de 2018: “… não pode mais ser considerada profissional, científica ou eticamente justificável apresentar diagnósticos psiquiátricos como se fossem declarações válidas sobre pessoas e seus dificuldades ”(Johnstone & Boyle, 2018, p. 85).

Eles escrevem que, embora essa frase tenha recebido uma resposta contenciosa, eles sustentam sua afirmação de que os diagnósticos psiquiátricos não podem ser considerados válidos. Eles fazem referência a Allen Frances e outros, que estiveram envolvidos no desenvolvimento de sistemas atuais e predominantes de diagnóstico, e acabaram tendo que dizer que não podem endossá-los como cientificamente corretos. A equipe destaca o direito de as pessoas saberem sobre os perigos e deficiências dos paradigmas de diagnóstico, reconhecendo que pode ser um confronto desconfortável. No entanto, eles expressam desinteresse em ‘policiar’ a linguagem dos indivíduos e apoiam o direito de cada pessoa de usar qualquer terminologia que julgue melhor para a sua experiência.

Eles também abordam outras críticas destinadas a desconsiderar a PAS por sua radicalidade:

“Mais sutilmente desdenhosas são as alegações de que se trata de uma abordagem ‘sociopolítica’ ‘extremista’ e ‘polêmica’. Não pedimos desculpas por produzir uma abordagem que seja sociopolítica no sentido de que ela situa com firmeza a aflição das pessoas nesse contexto e que se vincula diretamente a ideias sobre justiça social e ação comunitária e social. ”

Além disso, Johnstone e equipe escrevem que a PAS “oferece sim uma crítica em uma área muito controversa, que frequentemente convida o termo ‘polêmico’. Mas não é sem evidências – embora questione as definições estreitas de ‘evidência’; a separação entre fato e valor e a suposta neutralidade da psicologia e psiquiatria predominantes.”

Quanto à discussão sobre o que conta como ‘evidência’, Johnstone e a equipe entram nessa conversa em detalhes. Eles descrevem as maneiras pelas quais sistemas de diagnóstico são organizados em entendimentos biológicos e patológicos dos problemas de saúde mental. Essa confiança nos padrões do tipo médico elimina a possibilidade de que os problemas tenham significado em relação às circunstâncias da pessoa. Eles criticam as estruturas médicas como operando a partir de suposições positivistas subjacentes. O positivismo vê a coleta e a análise de dados como um processo neutro e direto que desvela objetivamente os fatos naturais sobre o mundo e as pessoas.

“É exatamente essa visão que a abordagem do PAS desafia”, escrevem eles, “surge em parte da relutância da psicologia e da psiquiatria em reconhecer o positivismo enquanto uma filosofia, em vez de um conjunto de regras auto-evidentes para se descobrir fatos sobre o mundo”.

Portanto, enquanto alguns críticos afirmam que um sistema alternativo não é necessário, a equipe da PAS acredita que a filosofia subjacente e os pressupostos das estruturas de diagnóstico devem ser questionados e explorados, não apenas por ética, mas também por motivos de rigor. Eles continuam:

“Pedir às pessoas que abandonem a esperança de encontrar padrões médicos  para o sofrimento organizados em termos de biologia ou ‘psicopatologia’, e sugerir ao invés disso padrões organizados por significado, implica em se abandonar a falsa esperança de encontrar caminhos causais distintos e universais que sejam adequados a qualquer indivíduo, e que são permanentes ao longo do tempo e de diversas culturas. Significa passar de grupos de fenômenos com base no que as pessoas supostamente têm ou são, em direção a grupos de fenômenos com base no que fazem e experimentam em contextos específicos. Isso significa abandonar termos médicos como ‘sintomas’, ‘transtornos’, ‘comorbidade’, ‘diagnóstico duplo’ e até ‘transdiagnóstico’.”

Além disso, o grupo do projeto esclarece e responde a inúmeras perguntas. Por exemplo, algumas respostas refletem a pergunta: “A proposta de abordagem é destinada a substituir toda a prática atual?”

A equipe compartilha que eles tentaram descrever como uma alternativa conceitual pode se apresentar. No entanto, se ela é adequada para operar e ser implementada como uma alternativa completa é uma decisão que está fora de suas mãos. Em vez disso, essa decisão seria alcançada pelas partes interessadas e por aqueles que ditam práticas dentro de configurações específicas. Eles respondem que, no curto prazo, é realista esperar que o PTMF possa ser usado ao lado de estruturas dominantes ou encorajar alternativas dentro das práticas atuais.

A equipe também responde a perguntas sobre se a PAS estar focado no trauma. Embora a estrutura da abordagem seja inclusiva considerando o impacto de experiências que podem ser descritas como ‘trauma’, a equipe mantém reservas sobre a medicalização desse termo. Trauma, através de uma lente médica, pode ser um termo enganoso que implica eventos extremos, com risco de vida, que são distinguíveis. Alternativamente, o PTMF pretende capturar também experiências negativas contínuas que estão “embutidas na vida e nos relacionamentos das pessoas”.

A equipe passa a abordar as respostas de maneiras diferenciadas. Eles expressam seu desejo de enfatizar e abordar o papel do poder profissional em influenciar a prática e a legislação de saúde mental, bem como sua influência ideológica na produção de “teoria, pesquisa e narrativas culturais do sofrimento psíquico”. Além disso, encorajam a discussão sobre as implicações de se rejeitar categorias diagnósticas. Reconhecendo que os diagnósticos formais podem fornecer acesso aos serviços, eles validam o argumento de que “descartar categorias diagnósticas poderia ser usado para promover uma agenda neoliberal de retirada de apoio”. No entanto, eles também afirmam o seguinte:

“. . . Também é verdade que os rótulos de diagnósticos não impediram a atual terrível situação em que os beneficiários da assistência social têm sido levados à penúria e até ao suicídio. Por todas essas razões, a PTMF pretende iniciar uma discussão importante e necessária sobre as maneiras pelas quais o sistema de benefícios pode começar a se movimentar ”.

Finalmente, mantendo-se fiel à sua visão de que PAS pode ser um passo em direção a uma nova conceituação do diagnóstico para fornecer respostas contextualizadas e socialmente justas ao sofrimento psíquico, a equipe fala sobre o crescente envolvimento de usuários do serviço e um grupo diversificado de partes interessadas no desenvolvimento futuro do quadro de referências proposto. Além disso, os autores destacam a produção de versões acessíveis da abordagem, a importância de continuar a validar sua base de evidências por meio de pesquisa e que trabalham para promover alternativas para o diagnóstico “na área de benefícios, da lei e junto a outras agências estatutárias. ”

No geral, a equipe comenta que a PAS é “um salto conceitual considerável, mas argumentamos que reflete e permite a complexidade indefinida de respostas humanas, baseadas em significado, para suas circunstâncias em mudança”. Eles concluem:

 “Embora em momento algum tenhamos alegado ter produzido uma ‘mudança de paradigma’, sentimos que o interesse generalizado na PTMF é um sinal de que as pessoas estão procurando ativamente por alternativas.”

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Johnstone, Lucy & Boyle, M & Cromby, J & Dillon, J & Harper, David & Kinderman, P & Longden, E & Pilgrim, D & Read, John. (2019). Reflections on responses to the power threat meaning framework one year on. Clinical Psychology Forum, 47-54. https://www.researchgate.net/publication/330312996_Reflections_on_responses_to_the_power_threat_meaning_framework_one_year_on