Em um artigo publicado recentemente em Ethos, Helena Hansen, professora de antropologia e psiquiatria da Universidade de Nova York, investiga as relações entre raça, subjetividade moral e diagnóstico psiquiátrico. Hansen revela que fatores como antecedentes raciais e status socioeconômico influenciam como as equipes de tratamento posicionam os sujeitos em termos da moralidade e agência deles. Esse posicionamento, por sua vez, determina se os usuários do serviço recebem um diagnóstico de esquizofrenia ou psicose induzida por substâncias.
Para realizar este estudo, Hansen se baseou no treinamento psiquiátrico e nas entrevistas de um estudo financiado pelo NIH sobre tratamentos de manutenção com opioides. Sua análise conclui que se um usuário de serviço é diagnosticado com dependência ou transtorno de humor versus esquizofrenia depende, em parte, de como “os pacientes são tidos como moralmente reparáveis ou moralmente recuperados com base em uma interseção de raça e classe”.
O lugar do preconceito social no diagnóstico da esquizofrenia está bem documentado. Os pesquisadores têm apontado para o problema do racismo profundamente institucionalizado no sistema de saúde mental e vem reivindicandomudanças radicais para resolver essas inquietações. Talvez a documentação mais popular e exaustiva do sobrediagnóstico da esquizofrenia na população afro-americana venha do trabalho de Jonathan Metzl, em seu livro The Protest Psychosis. Outros pesquisadores têm corroborado essas descobertas.
A prevalência sistêmica do viés racial e de classe pode ser observada nas políticas dos Estados Unidos, como a guerra às drogas e às reformas do sistema de bem-estar social, resultando na maior população encarcerada do mundo. Além disso, escreve Hansen, a maioria dos presos é acusada de drogas e muitos têm um diagnóstico psiquiátrico de comorbidade. Essa mistura de atendimento psiquiátrico e sistema penitenciário é evidente no fato de que presídios e cadeias policiais são hoje os maiores prestadores de serviços de saúde mental do país.
Em resposta à discriminação racial na psiquiatria, Hansen avançou no campo para implementar o treinamento de competências estruturais. Nesta análise, Hansen faz uso de estudos de caso que demonstram como a trajetória diagnóstica de dois pacientes, Jonathan (branco, classe média alta, com perspectivas de ser estudante de direito) e Ibrahim (afro-americano, pobre) diferiram drasticamente, apesar de apresentações paranoicas semelhantes e uso de maconha.
Os profissionais de saúde mental, tentando negociar um sistema que já é tendencioso, perceberam que, embora um diagnóstico de esquizofrenia para Jonathan impedisse seus objetivos futuros, o mesmo para Ibrahim lhe permitiria acesso à seguridade social. Hansen escreve:
“Esses tipos de momentos revelam as maneiras pelas quais as equipes clínicas transformam os pacientes em sujeitos morais que serão considerados merecedores pelo Estado dessa ou daquela abordagem, colocando políticas racialmente codificadas na prática clínica …”
Ela argumenta que essas motivações morais implícitas, já definidas por vieses generalizados e sistêmicos, por sua vez, acabam fortalecendo-as ainda mais. Hansen enfatiza a importância da agência moral na recuperação da esquizofrenia e sugere que diferenças no diagnóstico (que apontam para subjetividades morais subjacentes) podem reduzir essa agência em detrimento do paciente. Outros pesquisadores também apontaram a importância da agência pessoal e política e da autodeterminação, não apenas no tratamento de transtornos mentais, mas também para melhorar o bem-estar psicológico daqueles em zonas de conflito.
A importância do senso de agência de um paciente psiquiátrico foi estudada por pesquisadores que mostraram que a hospitalização involuntária, que mina esse senso de autodeterminação, pode ser contraproducente para a recuperação. Outros apontaram maneiras mais sutis de remover o senso de agência de um paciente. Por exemplo, medicalizar o conceito de insight (chamando-o de anosognosia) pode levar à perda de direitos legais para os pacientes. Em outro exemplo, o modelo de intervenção precoce para psicose pode ser prejudicado quando o tratamento forçado é usado ao primeiro sinal de psicose, ameaçando o senso de agência do paciente.
Hansen continua mostrando que, embora um diagnóstico de dependência garanta que os pacientes mantenham a sua agência moral, um diagnóstico de psicose tira a autodeterminação. Ela observa aqui que, ao contrário do que os psiquiatras esperavam, as narrativas biomédicas não tiveram o efeito de reduzir o estigma. Em vez disso, os estudos mostram aumento do estigma, rejeição e maus-tratos nas comunidades onde o modelo médico foi introduzido, em oposição a quando as pessoas são consideradas responsáveis por seu comportamento ou quando usam outras estruturas locais para entender o sofrimento psicológico.
Mesmo dentro de um diagnóstico de dependência, há discriminação racial em que pacientes brancos são mais propensos a procurar tratamento clínico, enquanto pacientes de raça negra e latinos têm maior chance de serem encarcerados.
“Essa divisão deixou o vício e o distúrbio psicótico segregados espacial, biomédica e racialmente um do outro na psiquiatria”, ela escreve.
Além disso, a dinâmica da raça e da classe cria uma hierarquia que define quais usuários de drogas precisam de ajuda e quais são percebidos como “moralmente irrecuperáveis”. A diferença entre aqueles que usam cocaína em pó em oposição aos que fumam crack é dividida em linhas raciais e socioeconômicas. Dessa forma, sua subjetividade moral no cenário psiquiátrico define o tipo de cuidado que eles receberão.
Hansen mostra que essas distinções não se restringem apenas ao diagnóstico de psicose e dependência, mas também se aplicam a transtornos de humor. Apesar do consenso da indústria de que a maioria dos pacientes com sintomas de transtorno psicótico e de humor usa substâncias psicoativas e os tratados por uso de substâncias também apresentam sintomas psicóticos e de transtorno de humor, os dois grupos de pacientes são cuidadosamente diferenciados. Ela sugere que existem fatores raciais e de classe subjacentes que mantêm esses distúrbios segregados. Enquanto pacientes brancos em ambientes privados tendem a receber um diagnóstico de transtorno de humor, pacientes negros são mais propensos a serem diagnosticados com esquizofrenia. Ela escreve:
“Depressão e transtorno bipolar são mais compatíveis com a reprodução social da classe média branca do que transtorno psicótico. Inúmeros empresários bem-sucedidos, personalidades da mídia e acadêmicos ‘saem’ como bipolares ou deprimidos. ”
Esse viés se reflete na venda e comercialização de medicamentos antipsicóticos, onde os medicamentos mais novos também são anunciados como úteis para depressão e ansiedade. Assim, os usuários de classe média desses antipsicóticos tendem a ser protegidos do estigma causado por sintomas psicóticos. Eles são frequentemente retratados como usando remédios como estabilizadores de humor.
Mais recentemente, a psiquiatria vem pedindo um foco crescente nos determinantes sociais da saúde mental, mas Hansen aponta para a hipocrisia inerente a essas alegações. Ela sugere que, segregando subjetividades morais segundo as linhas raciais e de classe, a própria psiquiatria é um dos determinantes sociais da saúde mental das pessoas, porque cria certos tipos de identidades e limita outras. Aqueles que são considerados como fracassos morais por causa de seu diagnóstico perdem seus direitos e agência. A psiquiatria promove os maus-tratos de alguns enquanto protege outros.
Hansen examina as razões por trás da integração da saúde comportamental aos cuidados primários e sugere que isso tenha consequências positivas e protetoras para a população branca da classe alta. Essa integração preserva sua agência moral, administrando um diagnóstico menos estigmatizante em um ambiente menos estigmatizante (atenção primária versus hospital psiquiátrico). Isso também apresenta a psiquiatria como uma parte inalienável da medicina convencional.
Para aprofundar esse argumento, Hansen usa o exemplo de como o vício em Oxycontin entre a população branca da classe média foi retratado e tratado por formuladores de políticas e empresas farmacêuticas. Em vez de criminalizar o usuário de drogas, a buprenorfina foi introduzida (Suboxone) como a droga que ajudaria os dependentes de opioides. Embora parecido com a metadona em sua operação, era comercializado de maneira a garantir que a classe e a mancha racial da metadona nunca tocassem a população que usava buprenorfina. A lei federal foi alterada para garantir que os médicos em geral prescrevessem esse medicamento às pessoas em sua prática médica, eliminando, assim, a exigência de visitar instalações psiquiátricas potencialmente estigmatizantes e embaraçosas. Hansen escreve:
“O Instituto Nacional de Abuso de Drogas e o Congresso procuravam tratamento menos estigmatizado e regulamentado do que a metadona, para pessoas em grande parte ricas e brancas viciadas em Oxycontin. Nos debates do Congresso que levaram à legalização da buprenorfina em escritórios, há uma ênfase clara em ‘um novo tipo de usuário de drogas’, que é jovem, suburbano, não ‘barra-pesada’ e, implicitamente, branco “.
O nicho de mercado para essas referências on-line de consumo de drogas e campanhas publicitárias em todo o país tem sido um sucesso fenomenal. Um estudo nacional constatou que 92% dos usuários de buprenorfina eram brancos, 56% estavam empregados e 56% tinham ensino superior. Assim, a consequência real da integração de serviços de saúde comportamental e física foi um aumento exponencial da venda de medicamentos para pessoas diagnosticadas com problemas de saúde mental e dependência.
No final, Hansen expõe as diferentes maneiras pelas quais a psiquiatria contribuiu para aumentar o viés racial e de classe e observou como o racismo institucionalizado limita como os profissionais de saúde mental tentam ajudar os pacientes. Ao mesmo tempo, ela acrescenta que existem práticas que melhoram a agência moral dos pacientes e facilitam a cura. Por exemplo, trabalhar em hortas comunitárias e participar de grupos liderados por pares permite que os pacientes pratiquem a autodeterminação.
Apesar das maneiras significativas pelas quais essas formas de cura agregam valor social à vida do paciente, Hansen observa que essas formas de terapia são as mais prescindíveis em hospitais onde são removidas regularmente para acomodar cortes no orçamento. Seus apelos por cautela e crítica ao viés racial sistêmico chegam em um momento oportuno, em que há crescentes apelos à exportação internacional da prática psiquiátrica ocidental.
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Hansen, H. (2019). Substance-induced psychosis: Clinical-racial subjectivities and capital in diagnostic apartheid. Ethos. Published Online First: 28 March 2019. (Link)
