Medicina Insana, Capítulo 2: O Cientificismo da Psiquiatria (Parte 1)

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Nota do editor: Nos próximos meses, Mad in Brasil publicará uma versão seriada do livro de Sami Timimi, Insane Medicine (Medicina Insana). Neste capítulo, ele começa uma visão geral do cientificismo da psiquiatria. Quinzenalmente, uma nova seção do livro será publicada, e todos os capítulos serão arquivados aqui.

Dificilmente passa uma semana sem alguma nova manchete sobre saúde mental, a epidemia de problemas de saúde mental na sociedade, particularmente nos jovens, a importância de falar sobre saúde mental, e a forma como os nossos serviços são exigidos e em um ponto de ruptura devido à falta de recursos.

Qualquer pessoa que ouvisse isto seria perdoada por presumir que os problemas de saúde mental estão enterrando as nossas populações à medida que sucumbimos sob o peso do stress, ansiedade, depressão, autoflagelação e o pior. As doenças mentais podem ser encontradas em todas as salas de aula e em cada esquina. Também seria perdoado por pensar que existem tratamentos reais para estas condições médicas reais e que as pessoas melhoram com tratamentos fornecidos por profissionais com conhecimentos especiais.

É provável que pense que o nosso problema com a saúde mental é que não temos serviços suficientes, que a questão é o subfinanciamento lamentável e as longas listas de espera, que o escândalo é a falta de acesso rápido e de disponibilidade adequada de tratamento e apoio para aqueles que foram atingidos por um transtorno mental.

Mas aqui está o desconfortável enigma. Onde quer que encontre serviços de saúde mental que se tenham expandido com mais pessoas a receber o que é considerado tratamentos de saúde mental (quer sejam psicológicos ou medicamentosos) encontra um aumento paralelo dos números que foram classificados como de incapacitados devido a um transtorno de saúde mental.

É claro que muitas pessoas se beneficiam. Ainda há muito que um serviço de saúde mental esclarecido poderia e deveria fornecer para que possa ser útil a muito mais gente do que hoje em dia. No entanto, na situação atual, os dados que temos sobre os resultados dos serviços de saúde mental na realidade dizem que este não é o caso de fato. Um dos primeiros problemas com o qual nos confrontam é que quando as pessoas (os meios de comunicação social, profissionais, e público em geral) falam sobre saúde mental, na realidade não sabem do que estão a falar – literalmente.

O que é um transtorno mental?

O que é que as pessoas querem dizer quando falam de transtorno mental, saúde mental, ou doença mental? Que tipo de “coisa” é um transtorno mental? Onde estão os seus limites? Quando é que um comportamento se torna anormal ou desordenado ou patológico e quem decide com base em quê?

As questões de onde colocar limites entre o comum e o não comum são algo com que uma boa parte da Medicina se debate. Quando se trata de transtornos mentais, temos um nível totalmente novo de potencial confusão, incerteza e significados a ultrapassar antes de podermos afirmar que algo está fora do comum, anormal ou desordenado. Na psiquiatria, todo o fenómeno requer interpretação, e não apenas os limites.

Tomemos, por exemplo, a situação bastante simples em que existe um mínimo de confusão sobre o tipo de “coisa” com que estamos a lidar. Alguém tem um acidente e sente dores extremas e algum inchaço na perna e não consegue andar sobre ela. No hospital, um raio-X revela que há uma fratura na tíbia (canela). Neste cenário, o modelo médico está a funcionar no seu melhor.

A fratura da tíbia é o que é conhecido como um “tipo natural”, pelo que em termos de classificação o diagnóstico explica uma anormalidade no corpo físico da pessoa que pode ser verificada e medida empiricamente. Como uma espécie natural que pode ser vista, ela existe no mundo para além da nossa hipótese subjetiva. É um fato verificável da natureza e podemos desenvolver bases de conhecimento que se relacionam com esta realidade verificável de um fenômeno natural.

Tal como a cadeira em que estou sentado pode ser pesada, medida e analisada com todos os tipos de meios empíricos, tal como existe lá fora na realidade externa, também nós podemos construir conhecimentos técnicos sobre fraturas da tíbia, comparando muitas pessoas que têm a mesma condição, experimentando diferentes abordagens e combinações de tratamentos, classificando diferentes tipos de severidade, olhando para os vários fatores (na fratura, o corpo da pessoa, o tipo de acidente, etc.) que podem afetar as respostas a diferentes tratamentos.

A medicina é particularmente boa nesses cenários de emergência onde há uma anormalidade identificada e onde o período de tratamento é relativamente curto. Aqui podemos reunir dados sobre a doença, o tratamento, a recuperação, complicações e assim por diante, usando evidências empíricas verificáveis. Nós sabemos que tipo de “coisa” é uma fratura da tíbia. Uma vez visto no raio-X, temos uma explicação (um diagnóstico) para o que está causando a dor, o inchaço e a incapacidade de andar do paciente.

Nem tudo o que se apresenta aos médicos segue esta ideia fácil de entender o tipo de coisa com que estamos a lidar. Tomemos a diabetes como um exemplo. A ligação entre os sintomas e a causa subjacente pode não ser tão imediatamente aparente. Na diabetes um diagnóstico refere-se a uma anormalidade do metabolismo do açúcar e isto pode ser medido principalmente através de testes sanguíneos, mas também de outras formas, tais como através de exames de urina para algo chamado “cetonas”.

Pode existir alguma anormalidade no metabolismo do açúcar no sangue durante um período sem que o paciente apresente quaisquer sintomas óbvios. Podem ter apenas alguns sintomas não específicos, tais como cansaço generalizado ou perda de concentração, particularmente na diabetes tipo II, que tem um início mais tarde na vida quando o corpo se torna resistente à insulina ou quando o pâncreas é incapaz de produzir insulina suficiente.

A diabetes tipo II pode apresentar-se como uma susceptibilidade às infecções e, por isso, pode passar despercebida durante meses ou mesmo anos em algumas. No entanto, há um parâmetro físico que pode ser medido, e há um processo fisiológico presente no corpo físico e que existe no mundo exterior ao diagnosticador e que é verificável com dados independentes.

Assim, neste exemplo, embora as ligações entre os sintomas e a doença não sejam tão claras e possam de fato envolver outros fatores para além do metabolismo do açúcar e possam não ser detectadas nas fases iniciais ou por um médico mal treinado, o diagnóstico é novamente explicativo. Está a apontar para uma anormalidade que pode causar sintomas no paciente e que causará mais se não for tratada.

Mas existem muitas discordâncias no diagnóstico e tratamentos da diabetes; por exemplo, quando considerar que o açúcar no sangue ultrapassou um limiar que justifique um diagnóstico, se se deve utilizar apenas abordagens dietéticas e durante quanto tempo, quando utilizar medicamentos, como lidar com complicações, o impacto psicológico de ter uma doença crônica, a dimensão social dos cuidados a longo prazo, e assim por diante. Mas ainda assim, sabemos que tipo de “coisa” é a diabetes.

Até agora, tudo bem. Agora começamos a entrar em condições médicas que podem ter sintomas reconhecíveis e por vezes sinais físicos e alguns testes objetivos, mas em que existem mistérios quanto à causa ou explicação inicial. Muitos tipos de dores de cabeça, tais como enxaquecas, são bons exemplos desta categoria. Diagnósticos como a enxaqueca baseiam-se principalmente numa descrição dos sintomas. Estamos agora a avançar para um sistema descritivo e não explicativo. No entanto, dado que existem sintomas físicos característicos (na enxaqueca, pode haver desfocagem da visão, dor atrás dos olhos de um lado da face), é provável que haja patologia física.

A apresentação tende a ser característica, tem sintomas físicos, pelo que é razoável supor que envolve um processo fisiológico. Assim, sabemos que tipo de “coisa” é uma enxaqueca, embora estejamos agora a entrar num território mais confuso. Com a dor e o sistema nervoso tão envolvidos, os aspectos psicológicos estão a tornar-se mais proeminentes. Mas a ideia de diagnóstico mantém-se, mesmo que seja para concluir que, embora a enxaqueca seja um diagnóstico (na medida em que explica os sintomas físicos), pode ser provocada ou por vezes até imitada por fatores psicológicos.

Uma vez que falamos de transtornos mentais, começamos a entrar numa série de problemas a fim de apoiar a ideia de que temos uma “coisa” que pode ser considerada como um diagnóstico. O território para aquilo a que temos vindo a chamar “sintomas” de um transtorno mental são agora experiências e comportamentos que têm significados e que podem ser interpretados de forma diferente por culturas diferentes, tempos diferentes, e em cenários diferentes.

Isto significa que estamos a mudar para uma área de prática onde não só existem desacordos e debates sobre onde se encontram os limites, mas também temos que levar em conta o significado e a relevância dos diversos significados que podem estar ligados a estes sintomas, de modo a que sejam interpretados como sintomas num cenário, mas não noutro. Não temos sinais, nem testes, nem correlatos físicos, e por isso estamos inteiramente dependentes de observações e relatos da pessoa e/ou do(s) seu(s) outro(s) atore(s) significativo(s).

As disputas já não são apenas sobre os limites, mas também sobre os parâmetros; de fato, em primeiro lugar, sobre se podem mesmo ser considerados problemas e, se o forem, se podem ser considerados como sendo de natureza médica. Desviámo-nos agora para um campo conceitual diferente.

É aquele paciente à minha frente que relata uma tristeza intensa, dificuldade em adormecer, acordar antes das 5 da manhã todas as noites e não conseguir voltar a adormecer, e tem um apetite fraco, sofrendo de uma “transtorno depressivo” ou sofrendo de um compreensível desgosto e tristeza após o rompimento de uma relação de longa duração há alguns meses atrás? Se argumentar que ambas podem ser verdadeiras, então é certo que, tecnicamente falando, tanto a depressão como o luto podem ser ditos ao paciente como o que ele tem.

Um, contudo, não pode ser um diagnóstico (depressão), pois não explica nada, apenas descreve alguns aspectos das experiências do paciente; o outro (dor) pode ser um diagnóstico, pois tem pretensões explicativas. O luto (ao contrário da depressão) está, neste cenário, a ser utilizado como uma explicação. Mas eu não tenho acesso ao funcionamento mental interno do paciente; nenhum de nós tem.

Com a dor, depressão, ou ambas, ainda não sei com que tipo de “coisa” estou a lidar. É uma doença médica no seu cérebro, é o processo psicológico do luto, é a perda de uma rede social que ela tinha com aquele parceiro, é a sua preocupação sobre como isto está a afetar o seu filho, é o medo de voltar ao trabalho depois de uma longa ausência, é tudo isso?

Na verdade, não sei nada sobre o que causou o que ele está apresentando. Não posso escapar à minha subjetividade, nem à do paciente. Só posso supor um “diagnóstico” (explicação proximal), algo que anexar as palavras “Grande Transtorno Depressivo” (GTD) não pode fornecer.

Quando se trata de nossas experiências emocionais, apenas temos experiência incorporada. Em seguida, usamos palavras conectadas com sistemas de criação de significado cultural para serem vinculadas a essa experiência. O andaime de significados que então usamos pode por si mesmo transformar nossa experiência da experiência. “Você está com o coração partido” cria um andaime diferente de “você está deprimido”, que por si só difere de “você está sobrevivendo e se recuperando de uma experiência dolorosa”.

A saúde mental, a doença e o transtorno não podem ser pensados como se estivessem lá fora no mundo natural, existindo em algum lugar no corpo da pessoa, de uma forma que seja identificável como uma “coisa” concreta. Não é definível de forma causal, da mesma forma que o é uma perna partida ou diabetes ou mesmo uma enxaqueca.

Se você ouvir que um em cada quatro da população está ou será possuído por um transtorno mental, tenha cuidado. É um erro terrível sendo cometido, com consequências terríveis tanto para os doentes como para os profissionais. Um em cada quatro que tem que tipo de “coisa”? Onde se encontra essa “coisa” e como a encontro? Como posso verdadeiramente desenvolver uma forma precisa de “medir” se não a consigo localizar como uma “coisa” empiricamente conhecida?

Não existe tal coisa chamada de diagnóstico psiquiátrico

Na medicina, então, o diagnóstico é o processo de determinar que doença ou condição explica os sintomas e sinais de uma pessoa. O diagnóstico aponta, portanto, para processos causais. Fazer um diagnóstico preciso é uma habilidade técnica que permite uma correspondência eficaz do tratamento para abordar processos patológicos específicos.

Pseudo-diagnósticos, como por exemplo “transtorno bipolar”, não podem explicar comportamentos, uma vez que existem apenas sintomas que são descrições (não explicações) de comportamentos ou experiências. Mesmo a utilização da palavra “sintoma” é problemática, pois, em medicina, a palavra “sintomas” refere-se geralmente ao sofrimento/experiência dos pacientes como resultado de um processo de doença subjacente e está, portanto, associada, nas nossas mentes, a um procedimento médico que conduz a uma explicação dos sintomas.

Somos criaturas à procura do sentido e, por isso, temos utilizado extensivamente sistemas de classificação para classificar todo o tipo de coisas. A própria linguagem é um sistema de categorizações com palavras que simbolizam todo o tipo de fenómenos. Mas as classificações diferentes servem a funções diferentes. Uma classificação de diagnóstico é uma classificação por explicação – por outras palavras, por causa. É por isso que dizemos “O meu médico disse que a causa da minha dor no peito era refluxo ácido, não um ataque cardíaco“. Normalmente vamos ao médico para obter a resposta à pergunta “porquê”, na esperança de que esta nos oriente para o tratamento correto.

Mas os diagnósticos psiquiátricos não explicam os sintomas. Considere o seguinte exemplo: Se eu fizesse a pergunta “o que é a depressão?”, não me seria possível responder a essa pergunta por referência a uma particular anomalia patológica conhecida. Não posso dizer que a depressão é uma doença que ocorre devido ao cérebro ter níveis anormalmente baixos de serotonina. Não posso dizer isto porque ninguém descobriu isto (apesar da extensa pesquisa) e por isso não há testes feitos para confirmar ou refutar isto.

Em vez disso, para responder à pergunta, terei de fornecer uma descrição tal como “a depressão é a presença do mau humor e do pensamento negativo” e assim por diante. Contraste isto com a pergunta “o que é a diabetes“? Se eu respondesse a esta pergunta da mesma maneira apenas descrevendo sintomas, tais como a necessidade de urinar excessivamente, sede e fadiga, poderia estar em grandes dificuldades como médico, pois há muitas outras condições que podem inicialmente apresentar-se com estes sintomas e a própria diabetes pode não se apresentar com estes sintomas de uma forma reconhecível.

A fim de responder à pergunta “o que é a diabetes?” Tenho de me referir à sua patologia envolvendo anormalidades do metabolismo do açúcar, como “A diabetes é uma doença que ocorre quando a glicose no sangue, também chamada açúcar no sangue, é demasiado elevada“. Para passar de uma hipótese para um diagnóstico confirmado, obteria dados empíricos independentes (para a minha opinião subjetiva) para apoiar a minha hipótese sobre o que pode estar a causar as experiências descritas pelo doente (tais como testar a urina à procura de cetonas e/ou o sangue à procura de níveis de glicose em jejum).

Na maior parte do resto da medicina, portanto, o meu diagnóstico explica e tem alguma relação causal com as experiências/sintomas do paciente. Assim, o diagnóstico é assentado num quadro de classificação “técnico” explicativo.

O problema de utilizar uma classificação como “depressão” para explicar uma experiência (ou seja, como um diagnóstico) pode ser ilustrado através de um outro conjunto de perguntas. Se me perguntarem por que é que alguém se sente na fossa e eu responder que isto é porque ele tem depressão, então uma pergunta legítima a se fazer é “como é que sabe que este sentimento de estar na fossa é causado pela depressão“?

A única resposta que posso dar a essa pergunta é que sei que é depressão porque eles se sentem na fossa. Por outras palavras, se tentarmos utilizar uma classificação que só pode ser descrita para explicar, acabamos com o que filosoficamente é conhecido como uma “tautologia”. Uma tautologia é uma armadilha de pensamento circular. Uma descrição não pode explicar-se a si mesma. Humor baixo e depressão são sinônimos; não se pode usar um para explicar o outro.

É preocupante quando os médicos usam uma categoria descritiva como a depressão para explicar e não conseguem ver este problema de circularidade tautológica. Usar a depressão para explicar o baixo humor é como dizer que a dor na minha cabeça é causada por uma dor de cabeça ou que a minha tosse é causada por um distúrbio de tosse. Na psiquiatria, portanto, aquilo a que chamamos diagnóstico apenas irá descrever, mas é incapaz de explicar.

Se o resto da medicina fosse praticada como psiquiatria, então quando se vai ao médico de clínica geral (GP; este é o título britânico para um médico de cuidados primários) porque tem uma tosse recorrente, o GP não o examinaria de todo; apenas lhe fariam perguntas sobre a sua tosse e depois algumas sobre a sua história relevante. Declarariam então que tem um “Transtorno de Tosse Recorrente (TTR)” e dar-lhe-iam um inalador de esteroides para tomar uma vez por dia.

O inalador tem efeitos não específicos e abrirá as vias respiratórias, pelo que, pelo menos a curto prazo, haveria alguma melhoria nos sintomas para muitos com tosse. No entanto, se tiver uma infecção no peito, é provável que acabe por piorar, mesmo que inicialmente possa se sentir melhor. Além disso, os esteroides a longo prazo podem ter todo o tipo de efeitos secundários desagradáveis e perigosos, se tomados em quantidades suficientes.

Se o TTR fizesse parte do que os médicos de clínica geral “diagnosticam”, então haverá sempre alguns pacientes que terão grande fé nele (uma vez que a sua tosse melhorou e por isso querem continuar a tomar os esteroides a longo prazo), enquanto que para outros as consequências teriam sido horríveis, até mesmo potencialmente fatais.

Mas você não esperaria que o seu médico se comportasse dessa forma. No mínimo, esperaria que ouvissem o seu peito com um estetoscópio, que procurassem sinais, e talvez organizassem mais testes (como um raio-X ao tórax) se permanecessem incertos quanto à causa da tosse. No resto da medicina, o diagnóstico é realmente importante. Ele orientará o médico para um tratamento que aborde a causa inicial da tosse.

O fracasso de décadas de investigação científica básica em revelar qualquer marcador biológico ou psicológico específico que identifique um diagnóstico psiquiátrico é bem reconhecido. Ao contrário do resto da medicina, que desenvolveu sistemas de diagnóstico que se baseiam num quadro causal e fisiológico, os manuais de diagnóstico psiquiátrico não conseguiram ligar as categorias de diagnóstico a quaisquer causas ou marcadores físicos. Assim, não existem testes físicos referidos em nenhum manual de diagnóstico de saúde mental que possam ser utilizados para ajudar a estabelecer um diagnóstico real.

Apesar da crença de que as perturbações psiquiátricas têm uma carga genética significativa, a investigação genética molecular não está conseguindo descobrir qualquer perfil genético específico para qualquer perturbação psiquiátrica. Possíveis anomalias genéticas parecem ser responsáveis por uma percentagem insignificante de possíveis fatores causais associados, e qualquer contribuição genética que tenha sido encontrada cruza categorias de diagnóstico em vez de ter um perfil distinto para cada categoria de diagnóstico.

Do mesmo modo, os estudos de imagiologia cerebral estão a surgir de mãos vazias, particularmente quando se controla para possíveis dificuldades de aprendizagem. Mais tarde, vou olhar para alguns exemplos do meu campo da psiquiatria infantil para ilustrar como a retórica que é apregoada pelos meios de comunicação social de “descobertas científicas” está em desacordo com o que essa investigação está realmente a encontrar.

A razão pela qual não existem rastreios genéticos, escaneamentos cerebrais, ou mesmo quaisquer outros testes físicos em psiquiatria, é que ninguém consegue encontrar nada que possa atuar como marcador físico. O armário com as evidências, apesar dos milhares de milhões de fundos atribuídos a uma tal investigação biológica, está vazio. A razão mais provável para não encontrar qualquer evidência é que não existem anomalias genéticas ou outras anomalias cerebrais que causem aquilo a que chamamos diagnósticos psiquiátricos.

O desenvolvimento de manuais de diagnóstico em psiquiatria não seguiu o protocolo científico aceite e, em vez disso, os diagnósticos que neles têm aparecido foram literalmente imaginados por alguns indivíduos influentes (em grande parte homens e brancos).

Não só o conceito de diagnóstico psiquiátrico carece de validade, como também não é confiável. A confiabilidade refere-se ao quanto é provável que se fosse a diferentes psiquiatras e dissesse exatamente a mesma coisa sobre o problema que tinha, eles concordariam sobre o que é o seu “diagnóstico”.

A análise destes estudos de confiabilidade revela que não existe nenhuma categoria de diagnóstico psiquiátrico para a qual a confiabilidade seja uniformemente elevada. Constatou-se que os intervalos de confiabilidade são amplos e, em alguns casos, variam de acordo com todo o espectro, desde o acaso até à perfeita concordância, com os estudos de resumo de casos (nos quais os clínicos recebem histórias de casos escritas detalhadas e são solicitados a fazer diagnósticos – uma abordagem que mais se aproxima do que acontece na prática clínica) produzindo os mais baixos níveis de confiabilidade.

Em 2013, foi publicada a quinta edição do Manual de Diagnóstico Estatístico (DSM-5) pela Associação Psiquiátrica Americana. Para eles, é um enorme fonte de dinheiro. Nos ensaios de campo do DSM-5, as medidas de confiabilidade eram uniformemente pobres, com alguns diagnósticos comuns, tais como Grande Transtorno Depressivo e Transtorno de Ansiedade Generalizada com níveis de concordância entre médicos tão pobres que o diagnóstico foi determinado mais por quem estava a fazer o diagnóstico do que para qual era o problema.

Em resumo, os diagnósticos psiquiátricos não são válidos (não podem explicar), têm baixos níveis de confiabilidade, e nem sequer são “diagnósticos”.

Qual é o “normal” ao qual estamos a comparar o nosso comportamento e experiências?

Como chegamos a um entendimento de “normal”? Esta é uma questão crucial. A nossa classificação de comportamentos e experiências considerados desordenados [transtornados] baseia-se na ideia de que a apresentação da pessoa se situa fora de um normal imaginado. Como é isto definido, por quem, e em que contexto?

Não estamos aqui a falar de condições que possam ser medidas da mesma forma que o funcionamento dos rins. Os rins não têm sonhos, ambições, medos, e dilemas existenciais. A saúde mental envolve todas estas subjetividades que se relacionam com a nossa compreensão do que significa ser humano.

Tomemos a ideia do “eu”, por exemplo. Onde é que ele reside? Existe algo como um “verdadeiro eu”? Se sim, como o encontramos e o que significa isso sobre essas experiências e comportamentos que não consideramos parte desse “eu” verdadeiro? Será que não nos pertencem, não têm nada para nos oferecer, e devem ser algo da qual nós devemos tentar nos livrar?

Filósofos, teólogos, sociólogos, antropólogos e muitos outros têm vindo a debater-se com estas questões há milénios. Estas “tecnologias do eu” têm enfatizado todo o tipo de fenômenos que se pensa moldarem a forma como vivemos e compreendemos o nosso ser no mundo. Desde as mãos invisíveis das forças sobrenaturais dos antepassados e deuses, às estruturas de poder social que dizem ao público o que deve ser o sentido normal/comum, até ao potencial de agência e resistência que os indivíduos têm às crenças dominantes. Não podemos escapar à subjetividade nas nossas tentativas de compreender a subjetividade.

Por isso, as formas como pensamos sobre a natureza do eu não são fixas, mas fluidas e mutáveis, com culturas diferentes e épocas diferentes tendo ideais diferentes através dos quais podemos interpretar e compreender as nossas experiências do eu. Por exemplo, as tendências gerais que moldam o Ocidente em comparação com ideias mais orientais sobre o eu podem ser contrastadas (Tabela 1):

Tabela 1: Contrastando tendências nas tecnologias do Eu

Ocidente Oriente
Racional/Científica Espiritual
Controle das emoções Emoções experimentadas
Diferenciada (classificada) humanidade Humanidade comum
Vulnerável Resiliente
Individualista Coletivista

Estas não são posições absolutas (uma vez que corremos o risco de criar estereótipos quando as transformamos em realidades totalizadas), apenas tendências que são mais prevalecentes e, portanto, susceptíveis de influenciar as ideias com as quais as diferentes populações crescem.

Podemos também ver como as culturas abordam os problemas do Eu e os problemas pessoais, olhando para as palavras que utilizam para descrever os fenômenos. E sou meio iraquiano (o meu pai é do Iraque) e cresci lá até aos 14 anos de idade, tendo por isso alguma familiaridade com o árabe – a principal língua falada.

Não há nenhuma palavra árabe directa que signifique “mental”, e muito menos um conceito de saúde mental. Há várias palavras que poderiam ser usadas para o conceito de mental; talvez a mais próxima seja a palavra “nefseeyah”, que significa aproximadamente “alma-self” (na tradução do árabe para o inglês também não é fácil encontrar uma palavra exata). Esta palavra tem raízes na palavra “tenafos”, que significa “respirar”.

Você já consegue ver que os conceitos de Eu [self] e de mentalização se baseiam em diferentes raízes? A palavra comum para “loucura” em árabe é “majnoon”, cujas raízes se encontram na palavra “jinn”, que se refere a espíritos sobrenaturais e implica em um estado de posse; enquanto a palavra “loucura” em inglês deriva de “madness”, que também significa raiva.

No Ocidente tendemos a pensar no eu em termos mais lógicos e racionais, utilizando frequentemente a linguagem da ciência, e acreditamos que a psicologia é um ramo da ciência (porque utiliza a linguagem da investigação e dos números) que nos ajuda a compreender a condição humana. Os problemas do eu (aquilo a que no Ocidente chamamos “saúde mental”) são depois tratados por especialistas que utilizam esta linguagem da ciência e da lógica. Seria estranho nos meios de comunicação ocidentais recorrer a um padre ou imã para explicar o sofrimento de um paciente em termos religiosos/espirituais.

As crenças científicas ocidentais moldaram o nosso entendimento do eu, a partir do qual a psiquiatria e a psicologia criam definições do anormal. O que vemos sair disso é um foco no indivíduo como uma entidade separada do seu contexto, com a ideia de que o que está dando errado pode ser localizado como pertencente a esse indivíduo (quer psicológica ou biologicamente).

Esse está dando errado é pensado em termos de ciência material – por outras palavras, como algo que pode ser entendido pela aplicação dos mesmos princípios que usamos para as ciências naturais. Esta forma de pensar pressupõe que podemos lançar luz sobre experiências/comportamentos considerados “anormais” por medição e experimentação usadas para compreender as regras que regem a nossa biologia e psicologia individualista. Assim, usamos palavras como “psicopatologia”, “disfuncional”, “desregulagem”, “desordenamento”, e assim por diante, para descrever e classificar fenômenos mentais considerados problemáticos.

Muitas consequências decorrem desta forma de tentar compreender o “normal” e o “anormal”. Por exemplo, resulta numa obsessão pela classificação como um ponto de partida para dar sentido. O processo que utilizamos começa com a análise do indivíduo para sinais de “psicopatologia”, “desregulamentação”, etc., e depois utiliza-os para os encaixar numa “tipologia” (a que, como já referi, chamamos erroneamente de diagnóstico).

Os métodos que utilizamos também valorizam a lógica e o pensamento e veem as emoções como um obstáculo a um modo de vida racional. Assim, grande parte da tecnologia psiquiátrica e psicológica desconfia do que as emoções nos fazem e utiliza intervenções cuja razão de ser é, em última análise, o controle das emoções.

Outra consequência desta forma de construir “o que significa ser humano” é que temos delineado, classificado e anunciado todo o tipo de formas que os humanos podem errar mentalmente. Nos nossos manuais de diagnóstico psiquiátrico, o número de diagnósticos que podemos dar expande-se a cada nova edição, tal como os limites para o diagnóstico desses transtornos. Isto cria uma sensação de vulnerabilidade para todos nós, uma vez que a doença é sentida à espreita em cada esquina.

A ampla cobertura mediática de uma epidemia de saúde mental proposta, citando figuras abstratas como “um em cada quatro”, campanhas anti-estigma, e em especial a defesa das entidades de classe como a minha (o Colégio Real de Psiquiatras) por uma paridade com a saúde física e por mais financiamento e sem apontar as questões de definição e resultado que estou a destacar, tudo isto acrescenta combustível ao fogo do pânico e à crença na nossa fragilidade e vulnerabilidade mental individual.

Como concebemos a condição humana e os seus problemas não podem ser separados das forças poderosas que moldam a nossa subjetividade. Filósofos e sociólogos referem-se a isto como “construção social”. A nossa compreensão de como o mundo funciona, e como trabalhamos dentro dele, é construída pelas histórias a que estamos expostos e como elas interagem com as nossas experiências da vida real.

Nessa forma de compreensão, a nossa psicologia é o ponto de encontro entre a nossa experiência encarnada (afinal somos também seres biológicos com hormônios e instintos) e a experiência e as mensagens que recebemos do nosso mundo social. Não temos acesso a infinitas formas de dar sentido a esta experiência, mas iremos inevitavelmente recorrer aos esforços de dar sentido àqueles com quem crescemos e a outras influências a que estamos expostos (tais como os meios de comunicação social).

Em qualquer sociedade, a qualquer momento, haverá uma variedade de formas disponíveis para dar sentido a qualquer dilema, mas algumas serão mais dominantes do que outras. Aqueles com mais poder para vender a sua versão da realidade terão mais influência sobre o que será essa história dominante.

Tal como construímos socialmente o que consideramos ser um indivíduo normal, saudável e, por implicação, o que parece ser um indivíduo desordenado, também construímos socialmente a infância, o crescimento, e o que consideramos ser uma boa paternidade. Tal como com a forma como construímos o eu, a escolha da construção que usamos tem consequências no que notamos, como notamos, e o que fazemos depois. No Quadro 2 é possível ver algumas das diferentes tendências na criação de crianças que contrastam com as filosofias ocidentais e algumas filosofias orientais.

Tabela 2: Contrastando tendências em como criar as crianças

Ocidente Oriente
Individualista Comunidade
Controle do comportamento Harmonia
Orientação material Orientação espiritual
Consensual Conflituosa
Curta infância Longa infância
Longa infância Cedo início da vida adulta
Ambivalente Bem-vindo

Em termos gerais, as diferenças entre as abordagens orientais e ocidentais às crianças é que em muitas culturas orientais, a infância tende a ser mais prolongada com pouca expectativa de que a criança demonstre independência e faça escolhas, mas com responsabilidades do tipo adulto (por exemplo, cuidar dos irmãos mais novos e executando tarefas para a família) chegando mais cedo.

Assim, nas culturas ocidentais, a procura de provas de independência, auto-suficiência e auto-controle começa mais ou menos assim que se nasce. Nas culturas orientais, é mais provável que encontre uma gratificação mais imediata das necessidades percebidas e um encorajamento para a dependência emocional com a criança. À medida que a criança envelhece na cultura ocidental, o pensamento independente, a comunicação verbal, e a expressão emocional explícita são encorajados.

O trabalho físico e a aceitação de deveres e responsabilidades só ocorrem muito mais tarde no Ocidente, por oposição a muitas culturas não-ocidentais, na medida em que está surgindo uma nova fase no desenvolvimento das crianças, uma fase entre a infância e a vida adulta, a que chamamos adolescência. Em muitas culturas orientais, a adolescência como uma fase clara da vida com a sua própria cultura não é tão aparente, havendo deveres e responsabilidades, bem como uma introdução precoce à vida espiritual, já aparente antes do início da puberdade.

A cultura ocidental concentra-se no controle do comportamento e na expectativa de demonstrar uma tomada de decisão racional muito mais cedo do que na maioria das culturas não ocidentais. Estas são apenas algumas das diferenças que se pode encontrar e cada uma delas tem as suas consequências na forma como compreendemos e respondemos aos comportamentos das crianças.

Psiquiatria, sociedade e Estado

A lógica psiquiátrica tem refletido regularmente a dinâmica social da sociedade de onde provém. À medida que o campo da psiquiatria se desenvolveu na época do colonialismo e da escravatura, não é surpreendente que as crenças e práticas racistas tenham sido infundidas nos seus conceitos.

No final do século XIX, era uma crença aceitada que os membros das raças “africanas” tinham cérebros menores, bem como um instinto mais natural para o trabalho físico, e eram psicologicamente primitivos em comparação com os membros da raça “europeia”. A “Drapetomania” foi o diagnóstico utilizado para o suposto transtorno mental que levava os africanos a fugir do cativeiro de escravos. Os líderes do movimento dos direitos civis e manifestantes nas décadas de 1950 e 1960 foram frequentemente rotulados como mentalmente transtornados devido à sua suposta reação “patológica” enquanto desarmonia emocional, hostilidade e agressão.

A história da psiquiatria revela um papel aterrador na conivência e popularização das tendências eugénicas, racistas, e outras tendências sociais prevalecentes. O psiquiatra alemão Emil Kraepelin (1858-1926), considerado o pai da psiquiatria biológica, cujo sistema de categorização das apresentações psiquiátricas é ainda hoje a base dos sistemas de diagnóstico utilizados, era um ardente eugenista e racista. Kraepelin lamentava de um aumento constante das perturbações psiquiátricas em pessoas civilizadas, argumentando que as perturbações mentais continuavam a ser comparativamente raras nas raças “primitivas”.

Ele argumentou que o efeito de grande número de “idiotas, epilépticos, psicopatas, criminosos, prostitutas, e vagabundos” que descendem de pais alcoólicos e sifilíticos, e que transferem a sua inferioridade para os seus descendentes, era incalculável. O aluno e sucessor de Kraepelin, Ernst Rüdin (1874-1952), cuja influência também continuou na era pós-guerra, também defendia teorias eugénicas de degeneração, alegando que os maus genes que entravam no pool genético eram o principal fator causal para as alegadas taxas crescentes de prevalência de transtornos mentais. Kraepelin e Rüdin eram ambos defensores da “higiene racial”, e passaram a ver as pessoas com doenças mentais como sendo principalmente um fardo para a sociedade.

Rüdin esteve envolvido na introdução nazi da “Lei para a Prevenção da Descendência com Doenças Hereditárias” de 1933, que permitiu a esterilização forçada de uma série de pessoas, incluindo aquelas com um diagnóstico de esquizofrenia ou maníaco-depressão. Esta lei abriu o caminho para que os psiquiatras acabassem por se envolver no episódio mais vergonhoso da sua história – o extermínio sistemático dos seus pacientes.

Os psiquiatras da era nazi foram defensores instrumentais e frequentemente entusiastas da instituição de um sistema de identificação, notificação, transporte e morte de dezenas, possivelmente centenas, de milhares de doentes mentais e de indivíduos “racialmente” ou “cognitivamente” comprometidos em ambientes que vão desde hospitais psiquiátricos centralizados a prisões e campos de morte. O papel deles foi fundamental para o sucesso da política, planos e princípios nazis.

Muitos dos envolvidos eram professores seniores do meio académico, que se sentavam nos comitês de planejamento para o desenvolvimento dos processos de eutanásia e que forneciam o apoio teórico para o que transpirava. Desenvolveram as primeiras câmaras de gás utilizadas para assassinatos em massa antes do plano de aniquilação dos judeus, ciganos, homossexuais e outros “indesejáveis” ter sido posto em prática. O assassinato de doentes psiquiátricos foi um mediador fundamental no desenvolvimento da lógica e tecnologia eugênica que facilitou o holocausto.

Este legado de racismo institucionalizado e institucional persiste ainda hoje em dia. Por exemplo, as taxas mais elevadas de diagnóstico de um transtorno psicótico, uso legal do poder psiquiátrico , tratamentos forçados e privações de liberdade, entre os doentes negros em países como os EUA e o Reino Unido continuam até hoje, apesar de taxas tão elevadas não serem vistas de forma semelhante em países de maioria negra no Caribe ou na África.

Não só os conceitos utilizados na psiquiatria são institucionalmente racistas, mas também, através do processo de “psicologização”, problemas que são sócio-políticos convertem-se em problemas psicológicos. As consequências devastadoras do racismo e da discriminação, juntamente com as desigualdades persistentes e generalizadas na sociedade, são transformadas em transtornos mentais que necessitam de “cuidados de saúde mental” em vez de ação política.

Durante as últimas quatro décadas, o complexo industrial da saúde mental continuou a oprimir as populações desfavorecidas, ao mesmo tempo que se beneficiando de milhares de milhões em receitas através da individualização e psicologia do sofrimento mental delas.

A homossexualidade foi um transtorno mental até 1973, quando por uma pequena margem de votos foi retirada do Manual de Diagnóstico Estatístico Americano (DSM). Das 17.910 pessoas elegíveis para votar nessa decisão, a votação foi de 32% a favor da retirada do DSM, 21% contra, e 47% sem voto.

A prevalência de transtornos psiquiátricos também mostra uma relação inversa com a classe social. Além disso, quanto maior for o nível de desigualdade em qualquer sociedade, maior será a prevalência de transtornos mentais. Ainda nem sequer comecei a falar do gênero.

Não podemos escapar à natureza socialmente construída do território que as ideologias da saúde mental de adultos e crianças esculpiram para si próprias. As teorias e práticas que se desenvolveram nas profissões dominantes da psiquiatria e da psicologia não surgiram de um esforço científico que tenha lançado uma nova luz sobre o funcionamento do cérebro e/ou da mente. São uma versão encapsulada e jargão da psicologia popular ocidental da época com imenso poder, como profissões socialmente respeitadas, para moldar a forma como entendemos tanto o normal como o problemático, com todas as consequências que decorrem das suas construções sociais preferidas.

Já não utilizo a linguagem enganosa destas pseudociências falsas. “Normal” e “portador de transtorno” são termos subjetivos e problemáticos. Na prática criamos, em vez de descobrir, um transtorno pela forma como escolhemos falar e classificar o que os pacientes nos trazem. Em vez disso, utilizo os dois termos, “normal” e/ou “compreensível”, como as minhas construções preferidas. Quase tudo o que vi durante os meus trinta anos de trabalho como psiquiatra pode ser facilmente sintetizado por estas duas palavras de ponto de partida.

Daqui a quinze dias, nós continuamos essa discussão com Parte 2 do Capítulo 2.

[trad. Fernando Freitas]