Nota do editor: Ao longo de vários meses, Mad in Brasil está publicando uma versão seriada do livro de Sami Timimi, Insane Medicine [Medicina Insana]. A parte 1 deste capítulo foi publicada há quinze dias. Na Parte 2, ele contrasta as marcas registradas de psicologia popular como TCC e McMindfulness com quadros de empoderamento como o Diálogo Aberto e o Power Threat Meaning Framework. Ás quartas-feiras, quinzenalmente, uma nova parte do livro é publicada, e todos os capítulos são arquivados aqui.
As marcas registradas das terapias ocidentais são extensões da psicologia popular ocidental
Tal como na psicologia em geral, as “tecnologias” que estruturam modelos de psicoterapia são essencialmente construções culturais que foram desenvolvidas num contexto cultural ocidental específico e pesquisadas em sociedades predominantemente ocidentais, levantando questões sobre a sua adequação quando se trabalha com comunidades que vêm de outras origens.
Praticamente todos os modelos que utilizamos foram desenvolvidos em contexto ocidental. Alguns podem traçar as suas origens a culturas não ocidentais, por exemplo, a “mindfulness”[“atenção plena“], mas para se tornar uma “psicoterapia” tem de ser McDonaldisada. Mais sobre isto mais adiante.
A elevada taxa de abandono dos tratamentos de saúde mental para certos grupos, tais como os de baixa origem socioeconômica ou minorias étnicas, pode refletir um desajustamento entre os sistemas de significados empregados pelos profissionais de saúde mental e os mais comumente detidos por esses grupos.
Na verdade, chamar a estas psicoterapias “tecnologias”, está a conferir-lhes mais legitimidade do que merecem. Não tem havido avanços ou inovações que tenham melhorado os resultados da terapia. Na realidade, a maioria são simplesmente versões da psicologia popular ocidental. São basicamente o que constitui a ideia de senso comum da burguesia ocidental, com uma linguagem e regras exclusivas (para criar uma corporação com fronteiras) e a fachada para depois chamar seu modelo de “científico” (bem, elas têm que o fazer, a fim de se adaptarem à visão de mundo dominante do Ocidente.
Tomemos o rei das terapias, TCC. Procure no Google TCC e obterá algo como: “A Terapia cognitivo-comportamental (TCC) explora as ligações entre pensamentos, emoções e comportamento. É uma abordagem diretiva, limitada no tempo e estruturada, utilizada para tratar uma variedade de transtornos de saúde mental. O seu objetivo é aliviar o sofrimento, ajudando os pacientes a desenvolverem cognições e comportamentos mais adaptativos“.
A TCC concentra-se basicamente nos padrões de pensamento, e os pacientes são encorajados a analisar como o seu pensamento afeta os seus sentimentos e depois o seu comportamento. Procura exemplos de pensamentos “disfuncionais”, que resultam em piorar o sentimento do paciente e depois comportar-se de uma forma que não ajuda. Assim, se você estiver deprimido, pense em como as coisas não funcionam e repare em coisas que saem mal e interprete a maioria das coisas negativamente, o que confirma o quão mal se sente, e por isso se sente desesperado, e porque se sente desesperado não faz coisas que o possam fazer sentir-se
O tratamento, então, envolve ensinar-lhe a reconhecer estes pensamentos “disfuncionais” e desafiá-los. Retire todas as fantasias, linguagem, e rituais e isso resume-se a “parar de se concentrar no negativo“.
Mais do que isso, contém certas ideias populares concentradas no Ocidente. Considera as emoções como algo suspeito, a ser gerido e controlado através da promoção de uma abordagem racional, lógica e científica do pensamento, que pode depois ser utilizada para controlar as nossas emoções e o nosso comportamento. Melhorar o seu pensamento e lógica é como recuperar o controle dessas emoções irritantes e irracionais. Tem também um sabor gerencial, com a ideia de analisar os componentes do problema (os pensamentos) e essencialmente usar o seu poder de vontade para aplicar um melhor pensamento à situação.
Agora não há nada de errado, por si só, com a TCC. Como disse, as provas mostram que não é melhor nem pior do que outras terapias, mas os aspectos técnicos têm um impacto insignificante nos resultados. No entanto, não há nada mais do que uma forma “arrumada” de senso comum ocidental.
Tomemos outro exemplo popular – a terapia comportamental [behaviour therapy]. Esta é usada para medos, fobias, fenômenos obsessivos compulsivos, e outras ansiedades. Tal como a TCC, existem versões da mesma para a maioria das condições psiquiátricas. Se tiver uma fobia de cães, por exemplo, então duas formas de terapia comportamental poderiam ser usadas.
Uma chama-se “dessensibilização graduada (ou “sistemática”)” e envolve expor a pessoa a coisas a fazer com cães em etapas graduais, começando talvez com imagens, depois cães de brinquedo, depois olhando para um cão à distância, depois mais perto, até que se acaricie primeiro um pequeno cão tranquilo, etc. Cada passo no “tratamento” aproxima-se cada vez mais do objeto temido, de modo a adaptar-se gradualmente.
A outra abordagem é chamada “inundação”. Nas inundações, procura-se essencialmente tudo de uma só vez, expondo a pessoa ao objeto temido (neste caso um cão) e apoiando a pessoa para ficar ao redor do cão o tempo que for necessário para que o seu nível de medo desça. A terapia do comportamento, em poucas palavras, é um tratamento que não é mais profundo do que a frase comum “enfrente os seus medos“.
O aconselhamento envolve uma escuta empática. Muitas terapias têm uma ideia de catarse – uma extensão do confessionário. Despojadas do seu essencial, as nossas terapias mais usadas são apenas versões extravagantes da psicologia popular ocidental. Não contêm nada de especial. Não é, portanto, surpreendente que, nestes dias de terapia de massas, não estejamos assistindo nenhum avanço particular que mude radicalmente os resultados.
Isto leva-nos a “atenção plena” [mindfulness]. Não será este um exemplo de uma abordagem psicoterapêutica popular que vem da filosofia oriental? A “atenção plena” refere-se ao treino da mente para se distanciar do pensamento (como acerca do passado e do futuro) e, em vez disso, concentrar-se em atender plenamente à experiência do aqui e agora.
Como abordagem terapêutica, tornou-se popular como tratamento autônomo, como parte da promoção do “bem-estar”, como tratamento para o stress laboral, e como componente do que é referido como “terceira onda” TCC e outros modelos terapêuticos formais. Alega-se que foi pesquisada e considerada “eficaz” e “revolucionária” pelos seus defensores.
Qualquer coisa que ofereça sucesso na nossa sociedade injusta sem tentar mudá-la não é revolucionária. Pode ajudar algumas pessoas a lidar com isso, mas também pode, acidentalmente, piorar as coisas para outras. A “atenção plena” diz implicitamente que as causas do sofrimento estão desproporcionalmente dentro de nós e, como tal, junta-se ao mercado de reparadores da mente, alimentando a besta que nos implora que aceitemos que somos disfuncionais na forma como reagimos às nossas circunstâncias.
Não é que a prática da “atenção plena” não possa ajudar alguns. Ajustar a ruminação mental pode ajudar a reduzir o stress e permitir que as pessoas se sintam mais calmas e potencialmente mais amáveis. No entanto, na prudência, vemos o que acontece quando ideias que vêm de outra cultura são expropriadas. A mindfulnes deriva do budismo, mas tem sido despojada dos ensinamentos sobre ética, filosofia, e a espiritualidade que encarna que promove o propósito libertador de dissolver o apego a um falso sentido de si mesmo, ao mesmo tempo que decretando compaixão por todos os outros seres.
A mindfulness não existe como uma prática isolada no budismo, mas na sua forma terapêutica ocidental foi extraída das suas origens, foi-lhe dado um rótulo para permitir a marca registrada, e embalada numa forma fácil e discreta de ingerir “McDonaldised” e comercializada com fins lucrativos para permitir ao consumidor individual viver melhor. Nesta forma, nutre e refresca o ego individualista, em vez de o dissolver.
Ao praticar a mindfulness, a liberdade individual é supostamente encontrada dentro da “consciência pura”, não distraída por influências corruptoras externas. Tudo o que precisamos de fazer é fechar os olhos e observar a nossa respiração. Com o recuo para a esfera privada, a consciência torna-se uma religião do “eu”.
Ao contrário do ideal holístico budista de expandir o nosso sentido de conexão com o mundo em que estamos inseridos, a versão ocidental da “mindfulness” encoraja-nos a ser compassivos para com o nosso eu individual. A ocidentalização esvazia uma prática budista, separa-a das suas raízes, e coloca-a num paradigma da psicologia popular ocidental que enfatiza o indivíduo e desvaloriza o seu contexto e mundo social. A consciência, como muito da psicologia positivista e da indústria da felicidade em geral, despolitiza o stress.
O termo “McMindfulness” foi cunhado por Miles Neale, um professor budista e psicoterapeuta, que descreveu “um frenesi crescente de práticas espirituais que fornecem nutrição imediata, mas nenhum sustento a longo prazo” para descrever esta crassa mercantilização ocidentalizada de uma prática oriental.
É o último exemplo de como as tradições das culturas não ocidentais, particularmente asiáticas, têm sido sujeitas à colonização e mercantilização desde o século XVIII, produzindo uma espiritualidade altamente individualista perfeitamente acomodada aos valores culturais dominantes e não exigindo nenhuma mudança substantiva no estilo de vida. Uma espiritualidade tão individualista está ligada à agenda capitalista neoliberal da privatização, especialmente quando mascarada pela linguagem exclusiva e mística utilizada na literatura de “mindfulness”.
De acordo com a investigação, a mindfulness será melhor do que outras terapias, ou será que melhora os resultados quando adicionada como componente de outras terapias (como a CBT)? Não!
Os profissionais da saúde mental são guias filosóficos
A ciência diz-nos que os resultados da psicoterapia não melhoraram nas muitas décadas de investigação sobre a sua eficácia. Na verdade, alguns estudos descobriram que em ensaios formais de resultados de tratamentos, as terapias populares como a TCC tiveram melhores resultados nos experimentos realizados há várias décadas do que mais recentemente.
Na maioria dos campos da saúde, é possível ver uma melhoria gradual, e por vezes repentina, nos resultados. Há algumas décadas, cerca de metade das pessoas que sofriam um ataque cardíaco morriam no espaço de poucos dias. Hoje em dia, apenas cerca de 10% morrerão nestas fases iniciais, graças a uma maior compreensão da fisiologia, o que leva a melhores tratamentos. Os anos médios de sobrevivência ao câncer melhoraram para a maioria dos cânceres, e os programas de vacinação reduziram a prevalência e letalidade de muitas doenças. É o que acontece quando os aspectos técnicos dos cuidados são centrais para os resultados.
Os resultados em psicoterapia – na realidade, os resultados de todas as apresentações psiquiátricas – não melhoraram como resultado de avanços ou inovações técnicas. Uma interpretação razoável desta conclusão é que os tratamentos de saúde mental não devem ser construídos como pertencentes ao domínio da técnica. Por conseguinte, o diagnóstico, orientações de tratamento e normalização de processos encontrados no resto da medicina não é uma base racional ou baseada em provas sobre a qual conceber serviços para condições que rotulamos como saúde mental.
Então, o que estamos de fato a fazer quando “tratamos” aquilo a que chamamos problemas de saúde mental? Se os modelos que utilizamos não podem ser considerados técnicos, mas sim extensões da psicologia popular, que papel têm os profissionais da saúde mental a desempenhar?
No início deste capítulo propus que a psicologia não pertencesse ao campo das ciências naturais, mas sim à filosofia. A filosofia é geralmente definida como o estudo de questões gerais e fundamentais sobre a existência, conhecimento, valores, razão, mente e linguagem. Não será esta uma definição razoável daquilo em que aqueles de nós que trabalham no campo da saúde mental se empenham quando se deparam com uma pessoa que experimenta angústia mental ou mudança de comportamento?
Dado que não temos avanços técnicos que nos permitam ver o mecanismo da mente em ação e por isso não podemos empiricamente captar nada do que acontece entre o input (estímulos ambientais) e o output (comportamento e funcionamento), então tudo o que temos é a interpretação do que pode estar a acontecer e como a mudança pode acontecer. Tudo o que temos são estruturas de produção de significados.
Portanto, a forma mais apropriada de pensar sobre o que fazemos como profissionais da saúde mental é, na minha opinião, que agimos como guias filosóficos. Os nossos modelos de tratamento são estruturas de criação de sentido que usamos para interpretar a experiência de um doente e um sistema simbólico para imaginar como a mudança pode acontecer. Diferentes sistemas de criação de significados têm diferentes implicações.
Os sistemas filosóficos comuns que utilizamos, como a TCC, o modelo médico, e a mindfulness, são derivações de psicologias populares ocidentais carregadas com os pressupostos dessa filosofia, tais como individualização, racionalização, suspeita das emoções, controle das emoções, bem como significados superficiais. Estas abordagens moldam a investigação realizada e as terapias que fornecemos. Estão perfeitamente incorporadas numa economia de mercado orientada para as mercadorias. São boas para algum alívio a curto prazo, mas, como a maioria dos consumíveis “McDonaldisados“, proporcionam pouco sustento a longo prazo.
Uma economia de mercado requer uma contínua venda para se sustentar. Precisa que os consumidores se sintam um pouco melhor, mas não de uma forma sustentada, por isso continuam a voltar para mais. As terapias de psicologia popular ocidental fazem bem esta função. O mercado de medicamentos, psicoterapias, e produtos de bem-estar em geral, continua a expandir-se sem provas de melhorias sustentadas em toda a população. Isto é perfeito para mercados geradores de lucro.
Eu disse a maior parte das psicoterapias. Nem todos os sistemas filosóficos que utilizamos terapeuticamente estão em conformidade com as versões McDonaldizadas que descrevi.
As abordagens psicanalíticas mergulharam na psique humana, abrindo os grandes dramas em jogo no universo para além da nossa consciência quotidiana.
O pensamento psicanalítico influenciou a nossa cultura mais do que o contrário, sensibilizando-nos para camadas de significado que se podem se desenvolver à medida que os nossos instintos animais se chocam com as restrições impostas pelas nossas civilizações através dos nossos cuidadores, dando origem a conflitos e tensões internas.
Estas camadas mais profundas de significado são reveladas através da nossa linguagem, dos sonhos noturnos e diurnos que temos, e dos lapsos de linguagem que fazemos. As nossas primeiras relações e a nossa interpretação pessoal destas primeiras relações criam um “plano” que se situa para além da nossa consciência diária, mas que posteriormente estrutura os nossos sentimentos para com os outros e, consequentemente, os nossos pensamentos e comportamentos.
A terapia envolve uma profunda consciência de como estes dramas interpessoais, presentes desde a infância, continuam a repetir-se nas relações posteriores, incluindo a relação com o terapeuta. Como modelo filosófico, o trabalho é lento, possivelmente pontuado por epifanias (muitas podem ser falsas epifanias), envolvendo um “trabalho através” destes conflitos profundos a fim de desenvolver uma melhor percepção que lhe permita ter relações mais duradouras.
Onde eu poderia tropeçar com alguns psicanalistas é que, como todos os outros, eles não têm acesso especial ao funcionamento interior da mente. Trata-se de uma filosofia como qualquer outra, embora mais interessante do que as versões da psicologia popular ocidental.
A outra área da teoria que foi além da psicologia folclórica é a filosofia sistêmica. Começando nos finais dos anos 50 e influenciada pela antropologia, as teorias sistêmicas colocaram o sujeito humano num nexo de relações circunvizinhas que se deslocaram da família para as comunidades e sociedades. Influenciada por várias posições filosóficas, incluindo o construcionismo social, o marxismo e o pós-modernismo, estimulou vários modelos terapêuticos que têm em conta a influência do poder, do gênero, da raça, da sexualidade, e da política de forma mais ampla.
A teoria sistémica sugeriu que os sistemas de conhecimento que utilizamos são relativos e provêm daqueles que têm o poder em qualquer sociedade de influenciar as narrativas sociais comuns. Compreende que somos um produto das nossas amplas circunstâncias, desde o âmbito pessoal, à família, até às histórias e práticas comunitárias mais vastas. Isto significa que temos formas finitas de dar sentido às nossas experiências através das histórias que as nossas culturas nos proporcionam como veículos de criação de sentido.
Uma tal postura filosófica ressoa fortemente para mim, com a minha compreensão da evidência e uma ética que me parece apropriada, humana e capaz de se situar com a diferença. Nesta forma de imaginar, “tratamento” pode envolver ajudar os pacientes a olhar para além de um modelo consumista de cuidados ou cura que podem inadvertidamente encurralá-los na condição de pacientes, o que requer um consumo infinito de saúde mental. Também sensibiliza os profissionais para ajudar os doentes a localizar os males como sendo externos a eles e encoraja o envolvimento de uma rede social para ajudar a apoiar a melhoria.
Não tenho provas que sugiram que alguma das minhas filosofias preferidas melhore mais os resultados do que outras. Infelizmente, a própria teoria sistêmica tem sido transformada em “terapia familiar” ou “terapia sistêmica” e as formações específicas produzem “terapeutas familiares” que depois montam clínicas de terapia familiar, ou os pacientes recebem uma oferta de terapia familiar como uma marca da mesma forma que lhes pode ser oferecida a ” TCC”. A “terapia familiar” de marca não faz melhor ou pior na investigação do que outras terapias de marca.
Bem, talvez. Há uma exceção.
As Alternativas
O “Diálogo Aberto” é um modelo de cuidados de saúde mental que envolve uma abordagem de rede familiar e social onde o tratamento é realizado através de reuniões de todo o sistema/rede que incluem sempre o doente. É simultaneamente uma abordagem filosófica/teórica às pessoas que enfrentam uma crise de saúde mental e às suas famílias/redes, e um sistema de cuidados.
Foi desenvolvido pela primeira vez na Lapônia Ocidental, na Finlândia. Na década de 1980, os serviços psiquiátricos na região da Lapônia Ocidental estavam em mau estado – de fato, tinham uma das piores incidências de “esquizofrenia” na Europa. A equipe de saúde mental de lá, recorrendo a um modelo escandinavo de terapia narrativa, desenvolveu uma abordagem envolvendo toda a equipe para ajudar aqueles que se apresentavam em sofrimento mental, incluindo aqueles considerados como tendo uma apresentação psicótica.
Todos os membros da equipa: psiquiatras, psicólogos, enfermeiros e terapeutas, adotaram a filosofia de ver as experiências das pessoas através do prisma do humano e não dos desafios técnicos. O diagnóstico não era utilizado, os medicamentos eram utilizados com parcimônia e a maior parte a curto prazo, e a rede social significativa estava envolvida desde cedo no cuidado do paciente. A maioria das reuniões permitiu uma exploração aberta dos possíveis significados que surgiram das histórias contadas pelos pacientes e por aqueles que os rodeavam, para criar um esforço de colaboração para dar sentido ao que tinha acontecido e ao que poderia ajudar.
Após 20 anos de funcionamento do seu serviço regional de saúde mental utilizando estes princípios, documentaram os melhores resultados para a psicose no Mundo Ocidental. Por exemplo, cerca de 75% das pessoas com psicose tinham regressado ao trabalho ou ao estudo no espaço de dois anos e apenas cerca de 20% ainda estavam tomando medicação antipsicótica no acompanhamento de dois anos.
O que é particularmente único no Diálogo Aberto é que não é uma alternativa aos serviços psiquiátricos convencionais ou uma novidade (tal como ter uma clínica de Diálogo Aberto), é precisamente o serviço psiquiátrico na Lapônia Ocidental. Isto tem proporcionado uma oportunidade única de desenvolver uma abordagem abrangente com serviços de internamento e ambulatório bem integrados.
Trabalhando com as famílias e redes sociais, tanto quanto possível nas suas próprias casas, as equipas de Diálogo Aberto ajudam os envolvidos numa situação de crise a estarem juntos e a empenharem-se no diálogo. Tem sido a sua experiência que se a família/equipe puder suportar a emoção extrema numa situação de crise, e tolerar a incerteza, então, a seu tempo, pode surgir um significado compartilhado que seja útil para todos. Não há nenhuma tentativa de ensinar esta ou aquela estratégia didática e, por conseguinte, um risco muito menor de desmotivação do paciente e das suas famílias.
O incrível sucesso do Diálogo Aberto resultou na sua exportação com um portfólio crescente de formação e investigação em desenvolvimento em muitos países. Prevejo com confiança que não reproduzirão os resultados e o sucesso encontrados na Finlândia. Isto porque o Diálogo Aberto está a tornar-se uma marca registrada, e por isso as pessoas estão criando clínicas de Diálogo Aberto para receberem encaminhamentos ou serem pesquisadas. Não estão sendo criadas como um serviço. Não estão sendo criadas da mesma forma que na Lapônia como um serviço, de propriedade e autoria do pessoal desse serviço e com uma filosofia diferente do modelo de diagnóstico técnico que domina outros serviços de saúde mental.
Outra filosofia que vale a pena mencionar: O “Power Threat Meaning Framework”, publicado em 2018, foi desenvolvido ao longo de cinco anos por um grupo de psicólogos seniores e usuários dos serviços de apoio, com base no Reino Unido, para servir de alternativa aos modelos baseados no diagnóstico psiquiátrico.
O PTMF resume e integra uma grande quantidade de evidências sobre o papel de vários tipos de poder na vida das pessoas, os tipos de ameaças que o abuso de poder nos coloca, e as formas como aprendemos a responder a essas ameaças. O PTMF pode ser usado como uma forma de ajudar as pessoas a criar narrativas ou histórias mais esperançosas sobre as suas vidas e as dificuldades que enfrentaram ou ainda enfrentam, em vez de se verem a si próprias como censuráveis, fracas, deficientes, ou “doentes mentais”.
Realça e clarifica as ligações entre os fatores sociais mais amplos como a pobreza, discriminação e desigualdade, juntamente com traumas como o abuso e a violência, e o consequente sofrimento emocional ou comportamento perturbado que por vezes pode então emergir. Mostra também porque é que aqueles de nós que não têm uma história óbvia de trauma ou adversidade ainda podem lutar para encontrar um sentido de autovalorização, significado e identidade.
Como tal, é uma filosofia que se afasta radicalmente de abordagens medicalizadas e consumistas, criando significados que não são reduzidos a “sintomas” ou ” transtornos”. Em vez disso, procura compreender como fazemos sentido destas experiências e como as mensagens da sociedade em geral podem aumentar os nossos sentimentos de vergonha, autocondenação, isolamento, medo e culpa.
Há outras que criaram modelos de serviços abrangentes e viáveis que utilizam uma filosofia de orientação mais contextual e humano-relacional como alternativa às abordagens individualizantes e técnicas dominantes. Por exemplo, alguns serviços baseados no feedback, como o desenvolvido por Bob Bohanske no Arizona ou Birgit Valla na Noruega, eliminaram o diagnóstico e, em vez disso, utilizam um modelo que incorpora o feedback contínuo dos pacientes e famílias que encontram, para que o processo terapêutico seja constantemente coconstruído como um esforço conjunto entre o paciente, a sua rede, e o(s) seu(s) terapeuta(s).
Existem alternativas. As evidências estão aí. As filosofias técnicas de diagnóstico não funcionam na saúde mental. Elas tornam as coisas piores. Encurralam os doentes para se tornarem consumidores a longo prazo. Chegou a hora de as eliminar. Totalmente.
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