Reforma psiquiátrica Brasileira: alternativas ao diagnóstico psiquiátrico (1)

Este é o quarto de uma série de blogs’ onde estou propondo uma análise do processo de reforma psiquiátrica no Brasil. Há que se ter coragem para repensar e desaprender.

Iniciei a série formulando uma pergunta que considero desafiadora: “Por que no Brasil não há movimentos organizados de ex-usuários e/ou sobreviventes da psiquiatria?” No segundo ‘blog’ a questão principal foi “como é possível a reforma conviver com a ‘internação involuntária’ “?. Na semana passada comecei a colocar em questão o papel do diagnóstico psiquiátrico entre nós. Neste quarto eu darei continuidade à essa problemática do diagnóstico psiquiátrico. Desta vez irei trabalhar com a questão “que é possível substituir o diagnóstico psiquiátrico com estórias e narrativas de todos os tipos”. 

1. A reforma psiquiátrica e sua dependência ao modelo biomédico da psiquiatria

“Há como abandonar o DSM/CID?” Responder a essa pergunta é essencial. Porque não basta sermos críticos aos manuais de diagnóstico oficiais. Tampouco basta fazermos críticas à ‘medicalização’ ou à chamada ‘medicalização da vida’, sem oferecer alternativas seguras e eficazes ao papel da psiquiatria em nossa sociedade.

O que me chama a atenção é que décadas de reforma psiquiátrica no Brasil já se passaram e não construímos ainda um sistema alternativo ao diagnóstico psiquiátrico. Será que não seria porque a reforma nunca enfrentou com coragem o ‘modelo biomédico’ da psiquiatria? Esta é a minha hipótese.

Há uma grande quantidade de evidências de que as circunstâncias de vida das pessoas têm um enorme papel no desenvolvimento e na manutenção de problemas psicológicos, emocionais e comportamentais. Entre os fatores mais importantes estão: classe social e pobreza; desigualdade de renda, desemprego; habitação precária; negligência na infância e abuso sexual, físico e emocional; violência sexual e doméstica; pertencer a grupos sociais subordinados; viver em uma área de alta criminalidade ou áreas de guerra e conflito; sofrer assédio moral, perseguição e discriminação; ser um refugiado; sofrer perdas significativas tais como perda de um pai na infância; etc.

No entanto, ao mantermos o ‘modelo biomédico’ da psiquiatria como referência, a importância do contexto social e como ele pode ‘agir’ psicologicamente nas pessoas é reduzido à lógica da doença.

• As pessoas são alocadas nesta ou naquela categoria psiquiátrica. É usado o modelo biomédico de diagnóstico, ignorando os problemas de confiabilidade e validade do diagnóstico psiquiátrico amplamente criticamente analisados na literatura científica. O que cientificamente é um grande absurdo, para não empregarmos palavras mais fortes.
• Pelo ‘modelo biomédico’, o ‘contexto’ social é visto enquanto eventos negativos de vida ou fatores estressantes, traumas ou adversidades, segundo uma teoria de vulnerabilidade-estresse (mais adiante explicarei melhor em que isso implica). Para já ir adiantando o que estou querendo dizer, vou dar dois exemplos. O primeiro, é uma versão ‘biologicista’: uma adversidade na infância influencia o desenvolvimento do cérebro que por sua vez cria uma supersensibilidade aos estressores ambientais. O segundo, uma versão ‘psicologicista’: vulnerabilidade enquanto características psicológicas individuais—percepções, crenças, disposições ou déficits—adquiridas de uma adversidade anterior influenciam respostas posteriores.
• Ironicamente, o ‘contexto’ social é individualizado. O que ajuda a marginalizar as pessoas. O problema é do ‘indivíduo’. Os fatores do ambiente, como esses há pouco mostrados, ficam ‘fora’ do sujeito, como se fossem um vírus, um protozoário, um acidente.
• Ao se tomar como referência as categorias de diagnóstico psiquiátrico, com a sua enorme heterogeneidade e a sobreposição entre si, o problema é que ‘todo mundo sofre de qualquer coisa’ ou que ‘de perto ninguém é normal’.
• Logo, o contexto social pode ser caracterizado como ‘tudo causa tudo’, quer dizer, cada tipo de adversidade parece despertar o risco de toda uma gama de problemas e, de forma similar, cada tipo de fator mediador está associado a toda uma gama de problemas. Parece estar a se dizer muito, quando na prática se diz nada e não mais do que restos de nada.

Mas é possível se abordar os problemas psíquicos sem necessidade de recorrer às categorias de diagnóstico psiquiátrico.

É o que foi recentemente demonstrado pela Divisão Clínica da Sociedade Britânica de Psicologia. Trata-se do documento publicado em janeiro de 2018, com cerca de 412 páginas, com o título The Power Threat Meaning Framework, (PTMF), que em português seria a Abordagem Poder, Ameaça, Sentido (APAS).

Nós brasileiros tivemos a oportunidade de ter entre nós uma das autoras do documento do PTMF, a doutora psicóloga Lucy Johnstone, como palestrante do 3 Seminário Internacional A Epidemia das Drogas Psiquiátricas, promovido pelo LAPS, nas dependências da ENSP/FIOCRUZ. Quem tiver interesse em ter acesso ao seu conteúdo de uma forma mais sintética, há o livro recentemente publicado (Boyle & Johnstone, 2021). O que eu farei aqui será destacar alguns trechos que considero que melhor expressam o valiosíssimo conteúdo do PTMF.

2. “Problemas de saúde mental podem afetar qualquer um?”

Dizer que os problemas de saúde mental podem afetar qualquer um em algum momento das nossas vidas tem uma dimensão universal. Mas depende do significado que se está dando à afirmação. Pode significar que os ‘transtornos mentais’ existem separados de nós, que ‘acontecem’ para nós. Assim como pode significar que os ‘transtornos mentais’ são reações compreensíveis às experiências difíceis de nossas vidas. A perspectiva com a qual estou trabalhando é essa última.

Quer dizer, é inerente à condição humana (senão a de todos os seres sencientes) experimentar sofrimento emocional, experiências não usuais e comportamento perturbado ou perturbador, em momentos de nossas vidas. O que não quer dizer que isso seja alguma ‘doença’ — ‘doença mental’.

Não é universal que ‘qualquer um’ ingresse em serviços de saúde mental ou que seja diagnosticado psiquiatricamente. As chances para que os ‘transtornos mentais’ sejam abordados enquanto ‘objeto’ de saúde variam enormemente com as circunstâncias de nossas vidas—com o que aconteceu conosco.

Há uma enorme quantidade de evidências acerca das circunstâncias e eventos que estão mais fortemente ligados com as muitas formas de sofrimento e comportamento perturbador.

Os números são muito impressionantes. Selecionei alguns estudos. O próprio Mad in Brasil (MIB) vem sistematicamente apresentado evidências sistematicamente publicadas.

O primeiro estudo é o que relatou que pessoas que experimentaram qualquer uma da série de adversidades na infância, tais como abuso sexual, físico ou emocional, perda de um dos pais, haver sofrido assédio moral, têm quase que três vezes mais chances de receber um diagnóstico de ‘transtorno psicótico’ (Varese et al., 2012).

Sugiro esse outro estudo que mostra que a probabilidade que alguém receba um diagnóstico de ‘transtorno psicótico’ aumenta com a extensão e a gravidade do abuso e da adversidade (Janssen et al., 2004). Pessoas que sofreram três tipos de abusos tinham 18 vezes maior probabilidade para serem diagnosticadas como ‘psicóticas’, enquanto com aquelas que sofreram os mais graves tipos de abuso o risco cresceu 48 vezes.

Esse outro estudo relatou que pessoas que tiveram cinco ou mais ‘experiências adversas na infância’ tinham 10 vezes mais de chances de serem prescritas drogas ‘antipsicóticas’ e 17 vezes mais chances para a prescrição de drogas ‘estabilizadoras do humor’ (Anda, R et al., 2007).

Estudos das pessoas que são admitidas em unidades de assistência psiquiátrica sugerem que a maioria já experimentou algum tipo de abuso ou negligência na infância (McFetridge et al., 2015; John Read & Argyle, 2005).

E não se pode deixar de considerar que, em geral, a violência contra as meninas e as mulheres é reconhecida no mundo inteiro como sendo uma das causas líderes de danos psicológicos (UNFPA, n.d.).

3. As principais questões do PTMF

A proposta da Abordagem Poder, Ameaça e Significado é que ela seja feita a partir de algumas perguntas básicas, que são as seguintes:

• “O que aconteceu com você?” (Como o poder está operando em sua vida?)
• “Como ele afetou você?” (Que tipo de ameaças isso representa?)
• “Que sentido você fez disso?” (Qual é o significado dessas situações e experiências para você?)
• “O que você tem que fazer para sobreviver?” (Que tipos de respostas às ameaças você está usando?)
• “Quais são os seus pontos fortes?” (Que acesso às fontes de poder você tem?)
• … e para integrar todas as questões acima: “Qual é a sua história?”

 Observem que essas questões nos abrem portas para se ter acesso a outros contextos de abordagem dos ‘problemas psicológicos’ apresentados pelos pacientes (‘usuários’ da psiquiatria).

4. Os principais fundamentais da Abordagem Poder, Ameaça e Significado

Como eu já anunciei, nos próximos ‘blogs’ irei apresentar mais detalhadamente os principais componentes teórico-práticos dessa abordagem desenvolvida pelos colegas psicólogos britânicos. Para concluir este ‘blog’, apresento os seus princípios. Nós podemos ver que eles são fundamentalmente diferentes daqueles sustentados pelo modelo de diagnóstico. E os transcrevo na íntegra.

• O sofrimento emocional, como todas as experiências humanas, é experimentado e expressado em parte através dos nossos corpos. Mas, sendo verdadeiro que todas as nossas experiências têm aspectos físicos, nem todo o sofrimento é melhor entendido como uma doença médica com causas e tratamentos principalmente biológicos.
• Nós nunca seremos capazes de fazer simples ligações entre ‘isso aconteceu comigo’ e ‘isso é o resultado’. Isso porque, quando as coisas vão mal em nossas vidas, o resultado é moldado por uma multiplicidade de fatores, incluindo o suporte que recebemos e o significado que damos à situação. Ninguém está condenado a um sofrimento emocional ou ‘doença mental’ por toda a sua vida devido às experiências difíceis de vida.
• As origens das experiências que nós chamamos de ‘problemas de saúde mental’ são, quando rastreados de volta às suas raízes, sociais e políticos. É por isso que a abordagem proposta pelos colegas britânicos vai muito mais longe do que terapia e apoio indivíduo para indivíduo. Os julgamentos de como nós devemos pensar, sentir e comportar estão baseados em valores, não em critérios médicos objetivos, e esses valores baseiam-se em suposições profundamente arraigadas acerca dos tipos de pessoas nós deveríamos ser e o tipo de vidas que deveríamos ter. Sentir-se como incapaz para conformar a vida segundo as expectativas pode ser uma forte causa de sofrimento, mesmo que não se tenha experimentado óbvios traumas ou adversidade.
• Expressões e experiências de sofrimento serão sempre moldadas pela cultura na qual elas aparecem. Ao invés de exportar o modelo de diagnóstico pelo mundo afora, as sociedades ocidentalizadas têm muito o que aprender com os entendimentos não-ocidentais de sofrimento e cura.
• Os seres humanos são fundamentalmente seres sociais, não indivíduos separados fazendo as suas próprias jornadas puramente pessoais. O sofrimento surge e pode ser curado apenas através das nossas relações pessoais e sociais e em nossas comunidades mais amplas.
• Os seres humanos têm ’agência’ – em outras palavras, não são apenas passivamente agidos por forças externas, como no caso de uma infecção que (digamos) ataca seus pulmões e o faz tossir. Evidentemente, nós podemos enfrentar severas restrições, tais como não ter condições para uma boa moradia ou comida suficiente. Ao mesmo tempo, nós ainda conservamos a habilidade para fazer algumas escolhas em nossas vidas, ainda que as opções sejam muito limitadas.
• As respostas descritas na psiquiatria como ‘sintomas’ são na verdade a nossa melhor tentativa para sobreviver em situações difíceis, tanto no passado como no presente. Elas representam o que as pessoas fazem frente às dificuldades, conscientemente ou não, não são uma doença que elas têm.
• Os seres humanos são criadores de significados, e esses significados surgem de nossas experiências, nossas relações e nossos contextos sociais e culturais. Nós todos tentamos dar sentido às nossas circunstâncias, boas e ruins, e isso molda como nós somos afetados por elas e como respondemos a elas.
• Um dos efeitos mais nocivos do diagnóstico psiquiátrico é o de obscurecer os significados pessoais. Se ouvir vozes, ter mudanças de humor ou estar morrendo de fome são vistos como ‘sintomas’ de uma ‘doença’, então não há mais razão para se explorar as experiências de vida e o sentido que se dá a elas. A ‘Abordagem Poder, Ameaça e Sentido’, em contraste, argumenta que nós necessitamos nos mover para fora da abordagem médica e colocar como foco central o sentido, narrativa e experiência pessoal.
• Uma das implicações desses princípios fundamentais é que estórias e narrativas de todos os tipos podem substituir o diagnóstico psiquiátrico.

Na próxima semana darei continuidade. Estou fragmentando a apresentação do PTMF para facilitar a leitura. Reitero a importância de se ir às fontes de onde eu estou retirando todos esses ensinamentos. Algumas dessas fontes eu citei no começo deste ‘blog’. E sugiro mais esta outra: página oficial do PTMF.

Até a semana que vem!

REFERÊNCIAS:

Anda, R, F., Briwbm D, W., Felitti, V. J., Bremner, J. D., Dube, S. R., & Giles, W. H. (2007). Adverse childhood experiences and prescribed psychotropic medications in adults. American Journal of Preventive Medicine, 32, 389–394.

Boyle, L., & Johnstone, L. (2021). The Power Threat Meaning Framework. PCCS BOOKS.

Janssen, I., Krabbendam, L., Bak, M., Hanssen, M., Vollebergh, W., de Graaf, R., & van Os, J. (2004). Chidhood abuse as a risk factor for psychotic experiences. Acta Psychiatrica Sandinavica, 109, 38–45.

McFetridge, M. A., Milner, R., Gavin, V., & Levita, L. (2015). Borderline personality disorder: Patterns of self-harm, reported childhood trauma and clinical outcomes. British Journal of Psychiatry Open, 1(1), 18–20.

Read, J. (2005). The bio-bio-bio model of madness. The Psychologist, 18, 596–597.

Read, John, & Argyle, N. (2005). Childhood Trauma, Psychosis and Schizophrenia: A literature Review with Theoretical and Clinical Implication. Acta Psychiatric Scandinavica, 112(5), 330–350.

UNFPA. (n.d.). Gender-based violence.

Varese, F., Smeets, F., Drukker, M., Lieverse, R., Read, J., & van Os, J. (2012). Childhood adversities increase the risk of psychosis: a meta-analysis of patient-control, prospective- and cross-sectional cohort studies. Schizophrenia Bulletin, 38 (4), 661–671.